UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
POSGRADO EN ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

HISTIOCITOSIS DE
CÉLULAS DE
LANGERHANS:
manejo
odontopediátrico

Presenta: Efraín Ramos Gutiérrez

Asesor: Doctor Francisco Alejo González

Co Asesor: Doctora María del Socorro Ruiz Rodríguez

San Luis Potosí, SLP. 12 Marzo 2014

 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

Índice
Introducción ........................................................................................................................................ 3
Histiocitosis ......................................................................................................................................... 3
Clasificación de las Histiocitosis .......................................................................................................... 3
Histiocitosis de células de Langerhans ................................................................................................ 4
Antecedentes históricos .................................................................................................................. 5
Células de Langerhans ..................................................................................................................... 6
Epidemiología .................................................................................................................................. 6
Etiología ........................................................................................................................................... 7
Manifestaciones clínicas ................................................................................................................. 8
Lesiones óseas ............................................................................................................................. 8
Lesiones cutáneas ....................................................................................................................... 8
Medula ósea y sangre periférica ................................................................................................. 9
Hígado y Bazo .............................................................................................................................. 9
Pulmones ..................................................................................................................................... 9
Aparato gastrointestinal............................................................................................................ 10
Ganglios linfáticos ..................................................................................................................... 10
Alteraciones endocrinológicas .................................................................................................. 10
Afecciones al Sistema Nervioso Central .................................................................................... 10
Manifestaciones bucales ............................................................................................................... 11
Diagnostico .................................................................................................................................... 11
Diagnóstico Diferencial ............................................................................................................. 12
Tratamiento................................................................................................................................... 13
Trasplante de medula ósea ....................................................................................................... 14
Tratamiento odontológico ............................................................................................................ 14
Pronóstico ..................................................................................................................................... 14
Manejo odontológico del paciente pediátrico con HCL .................................................................... 15
Mucositis: ...................................................................................................................................... 16
Xerostomía: ................................................................................................................................... 16
Infecciones: ................................................................................................................................... 17
Hemorragia: .................................................................................................................................. 17

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

Desenvolvimiento dentario anormal: ........................................................................................... 17

Caries rampante y desmineralización: .......................................................................................... 18
Alteración de la coloración dental: ............................................................................................... 18
Neurotoxicidad: ............................................................................................................................. 18
Presentación caso clínico .................................................................................................................. 19
Conclusiones ..................................................................................................................................... 26
Bibliografía ........................................................................................................................................ 27

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

HISTIOCITOSIS
Introducción
Las histiocitosis son enfermedades del sistema histofagocítico que se presentan más
frecuentemente en los niños. El histiocito es una célula del sistema inmune que incluye,
entre otros, a los macrófagos y a las células dendríticas o dendrocitos. Los macrófagos
son los encargados de procesar el antígeno y células dendríticas de presentarlo a los
linfocitos T. Una de las células dendríticas más importante es la célula de Langerhans
que tiene su origen en la médula ósea y reside, en condiciones normales, en la piel,
mucosas malpighianas y pulmón; representa del 1 al 2% de la epidermis y es
importante en la vigilancia inmunológica cutánea. 1

Histiocitosis
Endentemos por histiocitosis un grupo heterogéneo de enfermedades de causa
desconocida que se caracterizan por la proliferación de células del sistema
mononuclear fagocítico (monocitos, macrófagos, células dendríticas) en diferentes
órganos y sistemas. Dicha proliferación puede ser localizada (lesión afectando
únicamente piel o una lesión aislada en hueso) o bien generalizada, afectando varios
órganos y sistemas. 2,3

Son enfermedades poco frecuentes, de predominio en la edad infantil, con gravedad

muy diversa y con características biológicas limítrofes entre el campo de la
Hematología, Inmunología, Oncología y Dermatología. 2

Existen múltiples grupos que han estudiado las histiocitosis y en la actualidad se ha

consolidado la Sociedad del Histiocito (HS) que reúne a diversos investigadores de
varias partes del mundo, principalmente Norteamérica y Europa, sin embargo existe
poca información acerca del comportamiento de esta entidad en la población de
origen latino. 3

Clasificación de las Histiocitosis

Esta diversidad clínica da lugar a múltiples cuadros, la mayoría de ellos con expresión
cutánea precoz que permite orientar el diagnóstico.

La última clasificación internacional del cáncer infantil publicada es del 2005 y es la

tercera edición de la “International Classification of Childhood Cáncer” (ICCC-3),
divide los tumores infantiles en 12 grupos, con 47 subgrupos. Se trata de una

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

clasificación basada en la morfología histológica, a diferencia de las de adultos que se

centran en el lugar de origen tumoral.

I. Leucemias, enfermedades mieloproliferativas y enfermedades mielodisplásicas

II. Linfomas
a. Miscelánea de neoplasias linforreticulares
1. Histiocitosis
III. Tumores del Sistema Nervioso Central
IV. Tumores del Sistema Nervioso Simpático
V. Retinoblastoma
VI. Tumores renales
VII. Tumores hepáticos
VIII. Tumores óseos
IX. Sarcomas de partes blandas
X. Tumores de células germinales
XI. Tumores epiteliales
XII. Otros

Clásicamente la Sociedad Internacional del Histiocito clasifica la Histiocitosis en tres

grandes grupos. 1

Histiocitosis de células de Langerhans

Conocida anteriormente como Histiocitosis X, tiene un espectro clínico muy amplio,
que va desde una lesión osteolítica que cura espontáneamente hasta una enfermedad
letal semejante a la leucemia. Su evolución es extremadamente variable; indolente
durante mucho tiempo o rápidamente progresiva y fatal. También una lesión única
puede evolucionar hacia una forma diseminada o hacia la cronicidad. 1

Se caracteriza por la proliferación en diferentes tejidos de histiocitos.

En 1953, Linchtenstein agrupó bajo el nombre de Histiocitosis X una serie de

trastornos hasta entonces considerados entidades distintas: granuloma eosinófilo,

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

enfermedad de Abt-Letterer-Siwe y enfermedad de Hand-Schüller- Christian.

Posteriormente se abandonó este término al ser identificadas las células implicadas, y
se acuño el nombre de histiocitosis de células de Langerhans (HCL). 4, 5

La característica más común de estas entidades es la proliferación de células de

Langerhans y su infiltración en diferentes tejidos. 5

Antecedentes históricos
La HCL fue descrita en 1893 por Alfred Hand, residente del Hospital de Niños en
Filadelfia en un niño de tres años con exoftalmos, poliuria, linfadenopatías,
hepatoesplenomegalia y destrucción ósea. Se tituló “poliuria y tuberculosis”. Años
después, el mismo Hand planteó que la causa era probablemente neoplásica. Schuller
en 1915 y Christian en 1920 también describieron las lesiones osteolíticas y afección
de las encías. Desde entonces ha existido confusión acerca de la historia natural de la
enfermedad y de su fisiopatología.

En 1924 Letterer y en 1933 Siwe usaron el término reticuloendoteliosis refiriéndose a

la forma grave caracterizada por fiebre, alteraciones dermatológicas como seborrea,
pápulas y lesiones purpúricas por trombocitopenia, otitis media purulenta,
linfadenopatías y hepato-esplenomegalia con afectación sistémica y evolución
progresiva fulminante hacia la muerte a edad temprana. El peor pronóstico lo
observaron en menores de seis meses, con lesiones viscerales y mínima afección ósea.
Las autopsias de estos casos mostraron infiltración tisular difusa de histiocitos
especialmente en hígado, bazo, ganglios linfáticos, pulmón y hueso.

En 1941, Sidney Farber notó la similitud del infiltrado celular en estas patologías. En
1940 Lichtenstein y Jaffe presentaron dos pacientes con lesiones líticas similares
formadas por histiocitos y un denso infiltrado de eosinófilos denominado granuloma
eosinofílico del hueso. Las lesiones óseas se hallaban preferentemente en cráneo,
fémur, costillas, vértebras y mandíbula. Los síntomas principales eran dolor e
inflamación. También se presentaban fracturas, problemas dentales y otitis media.

Lichtenstein en 1953 reunió al granuloma eosinofílico (caracterizado por HCL óseo

solitario o múltiple), a la enfermedad de Hand-Schüller-Christian (caracterizada por
lesiones óseas, exoftalmos y diabetes insípida) y a la enfermedad de Abt-Letterer-Siwe
(HCL multi-orgánica generalmente en edad temprana) en una entidad patológica
denominada histiocitosis X (la X por lo desconocido de su origen). En 1973, Christian
Nezelof finalmente propone a la célula de Langerhans como el origen de la HCL y
suplanta el término histiocitosis X por histiocitosis de células de Langerhans. 6

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

Células de Langerhans
Las células de Langerhans (CL) pertenecen a la familia de las células dendríticas, un
grupo de células presentadoras de antígeno que se originan en la médula ósea a partir
de un antecesor CD34+, común en el sistema fagocítico mononuclear. Las células
dendríticas comparten propiedades con monocitos y macrófagos, pero poseen
distintiva citomorfología, inmunohistoquímica, ultraestructura e inmunofenotipo, lo
que permite su identificación. Las CL se encuentran localizadas habitualmente en la
epidermis, los ganglios linfáticos, el bazo, el timo, las mucosas del epitelio intestinal y
respiratorio y el cérvix. En la epidermis se sitúan sobre la capa basal, lo cual las
diferencia habitualmente de los melanocitos. 5

Ultraestructuralmente poseen en el citoplasma unas organelas características con

forma de raqueta de tenis llamadas gránulos de Birbeck. Son invaginaciones de la
membrana plasmática, implicadas en el procesamiento antigénico. El Lag es un
antígeno presente en la membrana de los gránulos de Birbeck, y su identificación
puede utilizarse para confirmar la presencia de células de Langerhans en los tejidos.
Son las principales células presentadoras de antígeno presentes en la epidermis
(constituyendo un 2% del total celular) y son esenciales para la integridad del sistema
inmunitario cutáneo. Después de un contacto con un antígeno, estas células migran a
los ganglios linfáticos regionales, donde presentan el antígeno a los linfocitos T CD4+
en la región paracortical. Desempeñan un papel importante en la patogenia de la
dermatitis alérgica de contacto y un papel menor en otras dermatosis inflamatorias
como el liquen ruber (rojo) plano. Constituyen las células diana en el rechazo a los
injertos, y en la enfermedad injerto contra huésped. Con frecuencia aparecen
aumentadas en número en la epidermis que recubre numerosos tumores. Se destruyen
por la irradiación o por la luz ultravioleta. En la HCL, las células de Langerhans
mantienen el perfil antigénico de superficie de las células dendríticas normales. Según
algunas publicaciones también mantienen su función como células presentadoras de
antígeno, mientras que para otras esta función se encuentra atenuada.5

Epidemiología
La incidencia anual estimada de HCL se ha informado de 4 a 8 pacientes por millón
en niños y adultos; sin embargo, puede aparecer a cualquier edad, desde el periodo
neonatal a la edad adulta. El pico de incidencia es entre el primer y tercer año de
vida. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres, en relación
2:1,22. 9

El Instituto Nacional de Pediatría reporta un total de 224 pacientes atendidos entre

1970 y 1999. Su frecuencia es de 1 entre 200,000 niños menores de 15 años de edad.

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

El pico de incidencia está entre 1 y 3 años y la edad media de los pacientes es de 5 a

6 años de edad. Suele existir un predominio general en varones. Las formas agresivas
ocurren sobre todo en niños pequeños. 7

Etiología
Las teorías sobre etiología y patogénesis de esta entidad son múltiples y ninguna
satisface plenamente su origen. La proliferación no organizada de células de
Langerhans, además de una proliferación monoclonal, apoya un origen neoplásico.
Esta monoclonalidad se ha demostrado en enfermedad local y multisistémica. Por
otro lado, se han descrito algunos virus como probable causa: Epstein-Barr, virus de
la inmunodeficiencia humana, adenovirus, citomegalovirus, parvovirus y herpes
simple. Estas asociaciones son estadísticas ya que no se ha demostrado una relación
causa-efecto. Por ejemplo, se ha demostrado la presencia de herpes virus tipo 6 en la
mayoría de las biopsias con lesión ósea única o afección sistémica, lo que no indica
una relación causal. En los aspectos genéticos de le etiología, la información es escasa.

Algunos estudios señalan que la HCL no es una enfermedad genética; sin embargo,
recientemente se han encontrado familias con más de un miembro afectado. Además
existen gemelos monocigóticos con HCL, lo que sugiere que puede existir una
mutación cromosómica somática. La frecuencia de HCL familiar es de menos del 2%.
Múltiples estudios demuestran la clonalidad y señalan que la HCL es el resultado de
la proliferación desordenada de una sola célula. Esto no significa necesariamente que
se trata de una enfermedad maligna.

Recientemente se describió una translocación t(7;12) en un paciente con HCL. Esto es

probable que involucre el gen tel en el cromosoma 12, que puede tener un papel
importante en el desarrollo de enfermedades malignas linfoides y mieloides.
Finalmente, el aspecto inmunológico como única causa, nunca se ha demostrado.

Existe un consenso en que existen defectos inmunológicos como actividad disminuida

de los linfocitos T supresores, aumento en la síntesis de inmunoglobulinas y
disminución de la actividad tímica. Las lesiones óseas han demostrado tener
cantidades elevadas de interleucina 1 y prostaglandina E2. Asimismo, se ha observado
que las CL patológicas tienen receptores para interleucina 2 y expresan gamma
interferón a diferencia de las células sanas. También se ha observado aumento del
factor de necrosis tumoral que pudiera ser responsable de síntomas como la fiebre, la
lisis ósea, la disfunción hematológica y hepática. 6,8

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

Manifestaciones clínicas
La presentación clínica de la HCL puede ocurrir a cualquier edad y puede ser muy
variable, con casi todos los órganos en riesgo de afectación. En algunos pacientes la
enfermedad puede aliviarse espontáneamente, mientras que en otros individuos, la
enfermedad puede ser implacablemente progresiva y fatal. 9

Las enfermedades localizadas, en general se manifiestan después de los cinco años

mientras que las sistématicas lo hacen antes. No existe predilección geográfica o
climática. 5, 6

Manifestaciones en orden de frecuencia

Hueso 80 %
Piel 60 %
Hígado, bazo y ganglios 33 %
Médula ósea 30 %
Pulmones 25 %
Exoftalmos 25 %
Gingivoestomatitis 20 %
Diabetes Insípida 15 %
Sistema Nervioso central 5%
Atresia biliar 5%
Síndrome de la vena cava superior 5%

Lesiones óseas
Se encuentran en casi todos los pacientes con enfermedad localizada y son muy
frecuentes en las multisistémicas. El signo inicial suele ser un aumento de tamaño
indoloro de las partes blandas. En el cráneo es el sitio más afectado, en segundo lugar
los huesos largos de los miembros superiores y luego los planos: costillas, pelvis,
mandíbula y vertebras.1

En las radiografías se pueden observar lesiones líticas irregulares, únicas o múltiples, y

esclerosis periférica que suelen ser un signo inicial de resolución.10

Lesiones cutáneas
Las manifestaciones cutáneas son muy frecuentes y a menudo el primer signo de la
enfermedad; son lesiones eritematosas y escamosas parecidas a la dermatitis
seborreica. Se localizan en la piel del cráneo, cara, regiones retroauriculares, pliegues
y región perianal. En el lactante sin localizaciones de HCL en otros sitios, pueden
cursar espontáneamente.1

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

Por lo general se presenta en hombres menores de un año, con lesiones atípicas como
vesículas, pústulas, o púrpuras. Cabe destacar el compromiso frecuente del cuero
cabelludo con lesiones escamo-costrosas que al ser removidas producen sangrado
local. De igual manera, el compromiso del conducto auditivo externo, manifestado
como un eczema crónico y asociado a cuadros de otitis media recurrente, debe llevar
a sospechar la enfermedad. 10

Medula ósea y sangre periférica

La anemia y la trombocitopenia no son raras, menos frecuente es la leucopenia. Estas
alteraciones se atribuyen a una disfunción de la médula ósea, pero su patogenia no es
clara. En la médula ósea normal no pueden existir CL, aunque si otros tipos de células
dendríticas. El aumento de histiocitos no es diagnóstico y no es frecuente que se
encuentre infiltración, por lo que su estudio ni es concluyente. Cuando se demuestra
infiltración se acompaña casi siempre de gran hepatoesplenomegalia, lesiones de la
piel y fiebre, y tiene valor pronóstico desfavorable.1

Hígado y Bazo
El hígado puede estar aumentado de tamaño por infiltración de CL o debido a la
compresión de la vena porta por ganglios linfáticos. La hepatomegalia puede también
relacionarse con la hiperplasia e hipertrofia de células de Kupffer, como resultado de
la activación generalizada del sistema inmunológico celular sin infiltración por CL ni
hepatopatía obstructiva. Las alteraciones histopatológicas oscilan desde colestasis
moderada hasta la severa infiltración por CL, CD1a+, pero sin gránulos de Birbeck. Se
presenta ictericia, edemas por hipoalbuminemia y alteraciones de la coagulación. El
aumento del tamaño del bazo puede ser un factor adicional en las citopenias
producidas por el hiperesplenismo secundario. 1

Pulmones
El compromiso pulmonar afecta hasta un 50% de los niños, aunque es más frecuente
en la tercera década de vida, y se manifiesta por taquipnea, disnea, tos, fiebre y
caquexia. Los estudios radiológicos del tórax muestran infiltrados intersticiales
micronodulares difusos en etapas tempranas, y un patrón en panal de abeja con
grandes bulas, e incluso neumotórax, en etapas más avanzadas; en etapas tardías hay
cambios de enfisema y fibrosis intersticial. 10

Las lesiones pulmonares ocurren a cualquier edad, pero son más frecuentes en la
tercera década de la vida.1

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

Aparato gastrointestinal
Las lesiones en el aparato gastrointestinal son raras. Se evidencian por un síndrome
de mal absorción con detección del crecimiento, diarreas con o sin sangre o
enteropatía exudativa. En el estudio radiológico se observan segmentos de dilatación
del intestino delgado alternan con otros de estenosis. Para el diagnóstico es necesario
realizar una endoscopia y biopsia de la mucosa intestinal. El compromiso
gastrointestinal es infrecuente en niños. 1, 10

Ganglios linfáticos
El compromiso ganglionar puede presentarse en las formas óseas y cutáneas
localizadas o en las formas diseminadas; el 10% de los niños cursan con adenopatías
desde el inicio de la enfermedad y los ganglios cervicales son los más afectados. La
localización más frecuente es la cervical. 7, 10

Alteraciones endocrinológicas
La más frecuente es la diabetes insípida, se puede diagnosticar en el 17.5% de los
pacientes la cual puede presentarse anterior, simultánea o posterior a las lesiones
extracraneales, pero la mayoría de los casos ocurre un año después del inicio de la
enfermedad y es más frecuente en pacientes con lesiones líticas del cráneo y
enfermedad multisistémica. La presencia de poliuria y polidipsia en los niños debe
hacer sospechar una diabetes insípida secundaria a una HCL, el diagnostico debe
confirmarse mediante un prueba de deprivación hídrica y la medición plasmática o
urinaria de vasopresina. La diabetes insípida se presenta por afectación hipotálamo-
hipofisiaria. 1, 7, 10

En orden cefalocaudal la afectación más común es la diabetes insípida, Es una

manifestación irreversible, a pesar del tratamiento administrado para la enfermedad.
En un estudio internacional se vio que la mayoría de los pacientes con diabetes
insípida no mejoran y persiste, aunque desaparezcan el resto de las manifestaciones
de la histiocitosis. 9

Afecciones al Sistema Nervioso Central

Pocos pacientes presentan alteraciones al sistema nervioso central, su frecuencia
exacta se desconoce. Además de las lesiones del hipotálamo con la consecuente
diabetes insípida, que suele ser la más frecuente como se describió anteriormente, se
presentan alteraciones del cerebelo, tallo cerebral, hemisferios cerebrales y médula
espinal.1

Algunos signos que presentan los pacientes son: hipertensión intracraneal, temblores,
disartria, hiperreflexia, hemiplejia, cuadriplejia y disfagia, con o sin déficit intelectual.

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

La alteración característica es la diabetes insípida por afectación hipotálamo-

hipofisiaria. 7

Secundario la diabetes insípida puede haber alteraciones electrolíticas, principalmente

hiponatremia, que se puede manifestar por crisis convulsivas.

Manifestaciones bucales
La lesión de las encías y órganos dentales ocurre casi en la mitad de los pacientes.
Suele comenzar en la región periapical del diente. La región más afectada es la zona
posterior de la mandíbula causando erosión de la lámina dura, esta erosión puede
conducir a una disminución en la altura de la rama mandibular. Existe dolor e
inflamación de las encías, encontrando a la palpación una tumefacción que
corresponde a la acumulación de CL provocando una ulceración oral con la
posibilidad de producir pérdida dental. En las proyecciones radiológicas se observan
los órganos dentarios como “dientes flotantes” siendo una lesión típica de forma lítica,
de bordes bien delimitados ya que están rodeados de un material granulomatoso
radiolúcido sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, desplazando a los
gérmenes de los dientes en formación.

Las lesiones orales pueden ser la primera y única manifestación de la enfermedad,

ocurriendo esto en un 35% de los casos. Se ha informado que el 30% de los casos de
HCL con afectación oral o perioral cursan con linfadenopatías cervicales. La pérdida
prematura de los dientes deciduos asociada a la destrucción ósea es un dato muy
sugestivo de la histiocitosis. La implicación de los dientes anteriores es infrecuente e
indica mal pronóstico. En ocasiones se produce pérdida de dientes deciduos, con
recambio precoz y erupción anticipada de dientes permanentes como consecuencia
de la enfermedad periodontal prepuberal asociada a el patógeno Actinobacillus
Actinomicetemcomitans que suele conducir a movilidad y pérdida dentaria alrededor
de los tres años.7

Diagnostico
La variedad de síntomas y la escasa frecuencia de la HCL pueden hacer difícil el
diagnóstico si no se piensa en ella. Los criterios clínicos pueden hacer sospechar la
enfermedad, pero es necesaria la confirmación histológica. El diagnóstico definitivo
se lleva a cabo mediante biopsia de la lesión (incisional, excisional, etc) y es requisito
observar la presencia de gránulos de Birbeck intracelulares (estructuras celulares en
forma de bastón) al microscopio electrónico o positividad en la prueba
inmunohistoquímica de los marcadores CD1A y proteína S100 (inmunoglobulinas
presentadoras de antígenos) en la membrana de las células encontradas en las lesiones.

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

En las formas de compromiso sistémico el estudio radiológico simple, tomografía axial

computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM) confirman la presencia de las
lesiones pulmonares y óseas. 7

Evaluación
Conteo total de sangre
Hemoglobina
Células blancas
Conteo de plaquetas
Química Sanguínea
Proteína Total
Albumina
Bilirrubina
Creatinina
Electrolitos
Velocidad de sedimentación globular
Ultrasonido abdominal
Tamaño y estructura de hígado y bazo
Nódulos Linfoides abdominales
Estudios de coagulación
TP
TTP
Fibrinógeno/Factor I
Radiografía de Tórax
Estudios radiográficos de esqueleto

Diagnóstico Diferencial
Las lesiones óseas pueden ofrecer una imagen radiológica similar a tumores óseos y
osteomielitis. Las lesiones cutáneas se confunden a menudo con dermatitis seborreica.
Los cuadros sistémicos, con sintomatología general, hepato y esplenomegalia, etc.,
hacen pensar en leucemias y linfomas. El signo clásico de la HCL en los maxilares es
la pérdida o exfoliación prematura de los dientes. En estas condiciones, el diagnóstico
diferencial debe incluir periodontitis juvenil o diabética, hipofosfatasia, neutropenia
clínica, agranulocitosis y tumores malignos primarios o metastáticos, pero la vitalidad
de la pulpa en dientes afectados excluye la posibilidad de quiste o granuloma apical.
Las lesiones radiolúcidas centrales y solitarias de los maxilares deben diferenciarse de
tumores y quistes odontógenos; cuando son múltiples pueden sugerir mieloma

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

múltiple pero éste se presenta en pacientes de mayor edad. En cualquier caso siempre
será la histología quien establezca el diagnóstico. 7

La HCL tiene como diagnóstico diferencial las siguientes enfermedades: 8

 Leucemia linfocítica aguda.

 Leucemia mielocítica aguda.
 Anemias crónicas o refractarias que no respondan al tratamiento.
 Dermatitis atópica.
 Craneofaringioma.
 Diabetes insípida.
 Linfadenopatia.
 Desórdenes linfoproliferativos.
 Mastoiditis.
 Linfoma No Hodking.
 Osteomielitis.
 Otitis media.

Tratamiento
El tratamiento de la HCL depende de la extensión, del número de órganos afectados
y de la repercusión clínica. En casos de lesión dermatológica única, puede no ser
necesario el tratamiento, ya que en ocasiones remiten espontáneamente;
tradicionalmente la forma neonatal que se presenta únicamente en piel es
autolimitada. Se pueden aplicar esteroides tópicos, mostaza nitrogenada tópica o
radiación y finalmente quimioterapia si fallan otros tratamientos. Se recurre al
tratamiento quirúrgico en lesiones óseas, fracturas, pérdida de la audición, pérdida de
dientes. Se han usado esteroides intralesionales como terapia adyuvante. La radiación
a bajas dosis se utiliza como han fallado otras medidas.1, 6, 9,11

Para el tratamiento sistémico, se han utilizado una gran variedad de fármacos:

esteroides, agentes alquilantes y alcaloides de la Vinca con resultados variables. En
casos de infiltración ganglionar se tendrá que utilizar quimioterapia. En cambio, en la
enfermedad generalizada requiere tratamiento sistémico agresivo.6

La sociedad del histiocito unificó los criterios y estableció un protocolo de tratamiento

estandarizado basado en etopósito, vinblastina y prednisona por un periodo de 24
semanas. 11

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

La diabetes insípida central se produce por la secreción disminuida de hormona

antidiurética por la neurohipófisis en pacientes con histiocitosis sistémica. Esta falta de
la hormona antidiurética lleva al inicio de poliuria porque el paciente es incapaz de
concentrar la orina. Si la ingestión de agua es insuficiente puede llevar a encefalopatía
hipertónica debido a la hipernatremia, al colapso circulatorio debido a la pérdida de
volumen o ambos. En estas condiciones hay que reponer el déficit de agua libre,
lentamente, y administrar vasopresina acuosa por vía intravenosa. 9

Trasplante de medula ósea

En los casos refractarios a los fármacos, se preconiza el trasplante alogénico de médula
ósea, al disponer de un HLA compatible. Se han publicado casos con remisiones
duraderas, a pesar de que el procedimiento tiene alta mortalidad, al tener en cuenta
que los pacientes sometidos a este se encuentran con enfermedad activa. El
autotrasplante solo se realiza en caso de que no haya compromiso medular. Los
ensayos al autotrasplante de progenitores hematopoyéticos han tenido escasos
resultados. No obstante, estas últimas opciones siguen en estudio.8

Tratamiento odontológico
A nivel oral existe un acuerdo en que el curetaje quirúrgico es el método ideal para
el tratamiento de las lesiones óseas aisladas de los maxilares y que la radio y
quimioterapia deben reservarse para las lesiones que no son accesibles a la cirugía.
Respecto a los órganos dentales, es importante seleccionar cuidadosamente los dientes
afectados que deban ser extraídos ya que no todos los dientes deben ser tratados de
manera agresiva. Únicamente los que tienen movilidad severa y lesiones líticas
extensas deberán ser extraídos.7

Pronóstico
La HCL se asocia con un espectro clínico muy amplio y, por lo tanto, con una
evolución muy variable. La enfermedad que afecta a un único sistema en general se
asocia con un buen pronóstico, que en las formas multisistémicas puede ser fatal. Es
aconsejable realizar un seguimiento a largo plazo, incluso tras una resolución inicial.
Las causas más frecuentes de muerte son por compromiso pulmonar, medular y las
infecciones. La mayoría de los niños con afección cutánea localizada evolucionan
bien, pero un pequeño porcentaje puede evolucionar a una afectación multisistémica.
El principal factor pronóstico lo constituye la disfunción de los órganos vitales
involucrados, sobre todo el hígado, pulmón y el sistema hematopoyético. También
son relevantes:

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

1. La edad del paciente en el momento del diagnóstico, puesto que los niños
menores de 2 años, con enfermedad diseminada, tienen una mortalidad de
más de 50%.
2. El número de órganos afectados.
3. La velocidad de extensión de lesión.
4. La rapidez de respuesta al tratamiento.

Resulta imposible atribuir una importancia pronostica a un signo aislado, pero la

ictericia, anemia o insuficiencia hepática se consideran signos pronósticos
desfavorables, mientras que las lesiones de tipo nodular aportan un pronóstico
desfavorable. 5

Existe una correlación lineal entre la mortalidad y el número de órganos afectados;

cuando 1 o 2 están tomados, la mortalidad es del 10%, cuando son más de dos, la
mortalidad alcanza el 90%. Los pacientes con enfermedad localizada en hueso tienen
un excelente pronóstico, con mortalidad casi nula. 6, 7

Manejo odontológico del paciente pediátrico con HCL

El esquema de tratamiento odontológico del paciente con HCL debe tener en cuenta
que la alteración de las células sanguíneas y la quimioterapia pueden provocar
manifestaciones bucales importantes y complicar las lesiones estomatológicas ya
existentes. De esta forma, el objetivo es identificar los aspectos importantes de la HCL
para el cirujano dentista, en especial el significado de las fases del tratamiento
quimioterápico, las combinaciones de drogas utilizadas, las principales
manifestaciones odontológicas precoces y tardías, así como las conductas apropiadas
para cada una de estas complicaciones.12

Antes del diagnóstico de HCL, se deben identificar las manifestaciones bucales, las
cuales son palidez de mucosa, sangramiento gingival, candidiasis, ulceraciones e
hiperplasia gingival. Las radiografías panorámicas de niños con HCL normalmente
indican alteraciones en el desenvolvimiento en las criptas dentarias, destrucción de la
lámina dura, migración de dientes y poca definición radiográfica del hueso alveolar.
Las primeras manifestaciones se observan en la región apical en las áreas de molares
del hueso alveolar.13

Durante el tratamiento de la quimioterapia (QT) producen varios efectos colaterales

que se manifiestan también en la cavidad bucal. El tipo y el grado de malignidad, la
dosis de las drogas utilizadas, la duración de la QT, la edad y el nivel de higiene bucal
antes y durante la terapia, son factores determinantes para la severidad de las

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

complicaciones bucales. Estas están directamente relacionadas con el grado y el tipo

de comprometimiento sistémico. Los efectos colaterales de la QT son variables. Los
efectos precoces más comunes son náuseas, vómitos, caída de cabello, parada de la
hematopoyesis, lo que aumenta el riesgo de infecciones, anemia y hemorragias. Las
complicaciones bucales asociadas con la QT resultan en una interacción compleja con
múltiples factores y pueden ser: mucositis, xerostomía, infecciones y hemorragias.

Mucositis:
La mucositis es una inflamación y ulceración de la mucosa, frecuente y dolorosa, que
aparece de 3 a 7 días después del inicio de la QT y con una duración de varios días.
La primera señal es el eritema en el paladar blando, mucosa yugal, vientre de la lengua
y piso bucal, seguido de edema, ulceración con posible sangramiento y/o exudado.
Como consecuencia, existen tanto posibilidades de infecciones secundarias y
oportunistas, principalmente por Candida albicans, como perjuicio serio en la
condición nutricional del paciente, que puede llegar a anorexia, deshidratación y
desnutrición evidente.

Todo enjuagatorio que contenga alcohol o fenol es contraindicado, pues provoca

descamación e irritación de la mucosa. Una de las alternativas de tratamiento para la
mucositis es mediante láser de baja intensidad, agua bicarbonatada, clorexidina al
0,12%. 13

Xerostomía:
Es una complicación frecuente en la mayoría de los tratamientos antineoplásicos, pues
la acción de drogas altera temporalmente el mecanismo cuantitativo y cualitativo de
la saliva, reduciendo la amilasis salival e IgA, aumentando la viscosidad salival; en
consecuencia los pacientes se quejan de ardor y dolor en la boca, dificultad de deglutir
alimentos secos, dificultad de hablar, disminución del gusto y aumento de consumo
de líquidos.

Cuando está asociada con la mucositis, la xerostomia, puede llevar a ulceraciones,

intensificando el dolor además de favorecer las infecciones oportunistas. Como
alternativa, el flujo salival podrá ser estimulado por la ingestión de gomas de mascar
sin azúcar. Podrán ser también usados sustitutos de saliva y sialogogos, paliativos. La
saliva artificial es un lubrificante formulado a partir de enjuagatorios bucales a base
de carboximetilcelulosas, disponibles en forma de gel y spray, con la finalidad de
reducir la tensión superficial, lubricar e hidratar la mucosa bucal, posibilitando al
paciente sensación de confort.12

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

Infecciones:
Pueden ser consecuencias de la supresión de la médula ósea por la QT, que lleva a
modificaciones cuantitativas y cualitativas de la microflora bucal, o pueden surgir por
comprometimiento de la barrera epitelial causada por la mucositis y por la
xerostomía. Las infecciones más frecuentes según el agente etiológico son:

- Bacterianas: las más comunes son las gramnegativas, afectan dientes, encía y mucosa,
y la sintomatología habitual está enmascarada por la mielosupresión.

- Fúngicas: la más frecuente es la candidiasis, que puede ocurrir en la forma

pseudomembranosa caracterizada por placas, o en las formas eritematosa, atrófica
crónica y queilitis angular. En casos más graves, puede haber sepsis por la diseminación
hematógena.

- Viral: normalmente ocurren lesiones herpéticas por el herpes simple y por el herpes
zóster, comprometiendo la mucosa intrabucal o peribucal, acompañada de
linfadenopatía y fiebre.12

Hemorragia:
Las hemorragias gingivales se deben a la plaquetopenia. También pueden aparecer
lesiones púrpuras en la mucosa bucal, semejantes a equímosis cutáneas. Cada
intervención en los pacientes bajo quimioterapia debe ser analizada individualmente
considerándose el estado general del individuo, tipo de medicación y posología, pero
como guía general para realizar cualquier procedimiento quirúrgico odontológico, los
valores hematológicos deben ser: leucocitos: 2000/mm³; neutrófilos: 500/mm³ ;
plaquetas: 100 000/mm³.

Después del tratamiento las manifestaciones odontológicas se originan por el cese de

división celular impuesta por el tratamiento quimio y radioterápico durante la fase de
crecimiento infantil, hoy pueden observarse debido a la mayor sobrevida de los
pacientes con cáncer infantil. Estos efectos se intensifican cuanto menor es la edad de
inicio de la terapia antineoplásica, si hay asociación de QT y RxT o dependiendo del
régimen de QT utilizado. Las alteraciones más frecuentes son:

Desenvolvimiento dentario anormal:

Se puede observar: encortamiento radicular, raíces conoides, coronas pequeñas,
hipoplasia del esmalte, hipocalcificación del esmalte, dilaceración apical de la raíz,
inhibición del crecimiento del diente permanente por completo o solamente de la
raíz, erupción prematura de los dientes permanentes, obliteración precoz de los ápices

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permanentes, ensanchamiento de la cámara pulpar, afinamiento de raíces, anodoncia,

microdoncia, retardo en la odontogénesis, encortamiento dental.14

Caries rampante y desmineralización:

Formación rápida de la caries o erosión de los dientes. Puede ocurrir debido a la
alteración del flujo salival y a la consistencia y calidad de la alimentación, que tiende
a ser pastosa o líquida en presencia de xerostomía o mucositis.

Alteración de la coloración dental:

La tetraciclina torna las estructuras dentales calcificadas irreversiblemente cambiando
el color de las mismas, cuando se administra esta durante el estadio de calcificación
de formación del diente.

Neurotoxicidad:
Representa el 6 % de las complicaciones bucales, causando malestar y dolor semejante
a la pulpitis, constante y usualmente de comienzo agudo. Es un dolor profundo que
imita dolor de diente, o sensación de ardor, sin que se encuentre una causa probable
en los dientes o en la mucosa. Ocurre porque compromete los nervios bucales, con
mayor incidencia en los molares inferiores. Al examen clínico no encontramos nada
importante, ya en el radiográfico podemos observar espesamiento del ligamento
periodontal en dientes con pulpa viva.13

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CASO CLÍNICO
Presentación caso clínico
Nombre: OEGO

Edad: 2 años

Fecha de nacimiento: 29 agosto 2011

Lugar de nacimiento: San Luis Potosí

Fecha de ingreso a clínica: 22 octubre 2013

Motivo de consulta: “Tiene todas sus muelas podriditas”

Antecedentes heredofamiliares:

 Madre de 30 años de edad, aparentemente sana con ocupación al hogar, y

escolaridad secundaria.
 Padre de 32 años de edad, aparentemente sano con ocupación ayudante en
vulcanizadora y escolaridad primaria.
 Tres hermanos de 9, 7, 4 años de edad, aparentemente sanos.
 Bisabuela materna, diabetes mellitus.
 Abuela materna, hipotiroidismo.

Antecedentes no patológicos:

 Habita en una casa de medio rural con 4 habitaciones, 9 personas, cuenta con
todos los servicios intradomiciliarios, fosa séptica, cuenta con todas sus
inmunizaciones a la edad.

Antecedentes perinatales:

 Producto de la cuarta gesta, normoevolutivo, adecuado control prenatal,

producto eutócico, peso 2,300kg al nacer y sin complicaciones, lactancia
materna hasta los 6 meses y ablactación a los 6 meses.

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Antecedentes personales patológicos:

 Diagnóstico de base: Histiocitosis de Células de Langerhans desde diciembre de

2012 y diabetes insípida.
 Recibe tratamiento de desmopresina ½ tableta cada 24 horas para diabetes
insípida.
 Quimioterapia a base de vinblastina, prednisona, etoposido y purintol.
 Internamiento en julio de 2013 por fiebre, neutropenia, gastroenteritis,
hiponatremia asintomática con crisis convulsivas, por lo que su tratamiento es
levetiracetam (keppra) para el control de las mismas, sin crisis desde julio de
2013.
 Múltiples transfusiones sanguíneas.

Radiografías iniciales de cráneo para diagnóstico

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Radiografías de vertebras

Tomografía

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Somatometría

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Análisis Facial

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Odontograma:

Diagnóstico:

 Pulpitis irreversible en órganos dentales 5.5, 5.3, 6.4, 7.4, 8.4

 Necrosis pulpar en órgano dental 5.4

Tratamiento:

 Pulpotomía y corona acero cromo en órganos dentales 5.5, 5.3, 6.4, 7.4, 8.4
 Extracción órgano dental 5.4

La rehabilitación bucal se realizó bajo anestesia general, debido a las múltiples

quimioterapias que recibe, por lo que se buscó estabilizarla sistémicamente y así poder
realizar el tratamiento en una sola intención, para que la paciente continuara con su
tratamiento quimioterapéutico sin que se viera afectado o retrasado.

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Imágenes posoperatorias:

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Conclusiones
La histiocitosis de células de Langerhans es una enfermedad que puede tener diferentes
manifestaciones clínicas, según la extensión de la lesión y la severidad del compromiso
orgánico el diagnóstico se puede complicar.

Para el odontólogo es de gran importancia conocer más acerca de la HCL, haciendo

énfasis en las lesiones orales que esta presenta ya que pueden ser la primera y única
manifestación de la enfermedad, además que la cavidad oral puede ser el único lugar
afectado.

Por no ser una enfermedad tan frecuente, suele ser mal diagnosticada, por lo que se
sugiere un minucioso examen clínico, radiográfico e histológico, siendo este último el
que da el diagnóstico definitivo.

Es de suma importancia tener en cuenta el estado sistémico del paciente para poder
llevar a cabo el tratamiento odontológico, ya que esto pude ser una gran limitante
para realizarlo, por lo que es necesario estar en contacto con el médico tratante.

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 HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS: MANEJO ODONTOPEDIÁTRICO

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