Sariana Pérez Salgado

SEGUNDA MITAD: + 20 semanas

Las patologías que tienen la mayor morbimortalidad en las pacientes embarazadas:

1. hemorragias obstétricas → es la primera causa de muerte materna directa a nivel
mundo
● Aprox 14 M de mujeres en el mundo la sufren y 125k mueren, ppalmente
por HPost parto
2. trastornos hipertensivos del embarazo
3. sepsis

Todas estas son prevenibles. Una muerte de una embarazada es una catástrofe

Todo sangrado en la embarazada despues de las 20 w → ES UN SANGRADO

PATOLÓGICO → motivo de consulta urgente y de estudio- NO DEBE EXISTIR NINGÚN
MANCHADO

Se dividen en hemorragias Pre parto y post parto - Las de ahora comprenden las pre
parto, las post parto las veremos luego

1. DPPNI 3. Ruptura uterina

2. Placenta acreta 4. Vasa previa
 Sariana Pérez Salgado

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA

(DPPNI)

Es la separación de la placenta de la decidua después de 20w y antes del parto

Abruptio: desgarro a pedazos

El dx debe ser con nombre completo, pues puedo tener desprendimiento de placenta que no está
normalmente inserta

La placenta comienza a desprenderse y los vasos sangran → lo que puede detener esto
es una contracción uterina pero esta no ocurre efectivamente pues la cavidad está
ocupada por el producto de la gestación → esto hace que se desgarren más y más vasos
→ aumenta la superficie de desprendimiento → ciclo vicioso

En condiciones comunes lo primero que ocurre es la hemorragia PERO no siempre está

presente, estas son las situaciones en las que hay DPPNI sin salida de sangre:

1. Cuando se desprende solo un pedazo y el borde sigue

adherido, la hemorragia queda oculta entre la placenta
despegada y el útero → peor pronóstico
2. Puede ocurrir que se desprenda por completo la placenta
pero no las membranas → no sale sangre
3. Presentación muy encajada → no permite la salida de
sangre
4. Ingreso a amnios → la sangre en busca de salida → puede
atravesar las membranas e ingresar a las cavidades
amnióticas → pero sin salida de sangre

Estos casos en los que no hay salida de sangre, son de peor pronóstico ya que tardaremos
más en dar el dx y a medida que la sangre sigue aumentado de volumen sin poder salir →
infiltra el miometrio y los VS maternos → Entonces la tromboplastina que produce la
placenta va a pasar a la circulación materna → activando factores que inhiben la
formación del coágulo → favoreciendo CID

Este escenario de DPPNI es muy grave ya que las pérdidas sanguíneas son altísimas
● Los vasos uterinos en la no gestante es de ~ 50 mL
● En el embarazo el trofoblasto invade la capa muscular (la que me da la resistencia)
→ los vasos se convierten en vasos de mayor capacidad y menor resistencia → ~
500 mL
○ La embarazada está perdiendo mucha sangre por minuto
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CAUSAS Y FR
● Menores de 20 y mayores de 35
● paridad aumentada → con cada embarazo la decidua se va dañando, generando un

⭐
desprendimiento
● preeclampsia y HTA → 40% de los DPPNI
● RPM → factor mecánico, útero distendido con líquido, si se rompen las bolsas el
útero se achica → disminuye la superficie de inserción de la placenta
● embarazos múltiples→ después de la salida del primer gemelo → disminuye la
superficie de inserción
● polihidramnios
● tabaquismo y cocaína → daño endotelial y necrosis a nivel de la decidua
● DPPNI previo→ aumenta el riesgo hasta el 17% - si ha tenido 2 DPPNI → riesgo
aumenta hasta el 25%
● miomas → cambio anatómico que genera daño en decidua

FISIOPATOLOGÍA
Hemorragia por DPPNI → se forma ahí un hematoma que daña la superficie subyacente de
la decidua
En histopatología se ve el daño a nivel de la placenta, incluso a nivel macroscópico se
pueden observar las lesiones de tejido destruido (lesiones en sacabocados)
 Sariana Pérez Salgado

CLASIFICACIÓN
meramente clínica (ayuda de algunos labs - no nos sirve la ecografía)
SANGRADO → ROJO EN CUNCHO DE CAFÉ

GRADO 1 Se desprende ⅓ o menos ● Sangrado genital escaso y algún grado de

irritabilidad uterina
Se encuentra en el 40% de los ● Presión arterial materna normal, fibrinógeno y
casos frecuencia cardiaca fetal normal

GRADO 2 Separación de 2/3 o menos ● Irritabilidad uterina, tetania o Polisistolia puede

Se encuentra en el 45% de los
casos
Sangrado está entre 30 y 150 cc
estar presente
● PA normal - FC ⬆
● El fibrinógeno puede estar disminuido, entre
150-300
● La frecuencia cardiaca fetal puede mostrar
compromiso fetal pero no tan importante

GRADO 3 Separación de más de 2/3 ● Útero tetánico o hipertonía uterina → no se relaja

nunca y doloroso
Se encuentra en el 15% de los ● Se asocia frecuentemente con signos de
casos hipovolemia materna y muerte fetal
● El fibrinógeno está disminuido en menos de 150
El sangrado es de moderado a mg/dl y se asocia a otras anormalidades de la
severo coagulación

*Vamos a clasificar según el peor hallazgo: si la px sin compromiso de signos vitales pero
con fibrinógeno disminuido al 200 → la clasificamos como grado 2
Fibrinógeno: 300-400 . max 700

DIAGNÓSTICO

● hemorragia vaginal
● Hipersensibilidad uterina
● dorsalgia
● sufrimiento fetal
● hiperdinamia
● hipertonía uterina

COMPLICACIONES
● Shock
● Coagulopatía de consumo: por disminución de fibrinógeno (en ⅓ de px está por
debajo de 150)
○ Aumentan los productos de degradación del fibrinógeno (fibrina, dímero D)→
se forma coágulo y en contraposición cuando entra la tromboplastina
placentaria → se lisa el trombo
 Sariana Pérez Salgado

● Insuficiencia renal
○ Vasoconstricción renal- Hipoperfusión: HAY QUE REPONER CON
LÍQUIDOS Y PLASMA
■ Necrosis tubular aguda → se instaura rápidamente y es reversible
■ Necrosis cortical → mal pronóstico pero reversible
● Sx de sheehan
○ El shock hipovolémico → me lleva a insuficiencia hipofisaria por infarto de la
hipófisis
○ Hacen imposibilidad para lactar, atrofia mamaria, pérdida de vello pubico y
axilar
● Útero de couvelaire: apoplejía uterina
○ El miometrio después del alumbramiento se
contrae con la finalidad de cerrar los vasos de
la decidua y controlar el sangrado
○ si la sangre del DPPNI se filtra al miometrio →
este no se puede contraer → se produce la
apoplejía : extravasación de la sangre en el
miometrio hasta la serosa → no permite la
contracción adecuada del útero → siguen
sangrando los vasos
○ estos úteros responden bien a oxitocina

TRATAMIENTO
Se debe establecer EG, condición fetal y estado materno

● Feto muerto + estabilidad materna → parto vaginal

● Feto muerto + inestabilidad materna → cesarea
● Feto vivo a término sin parto vaginal inminente → cesárea + Sangre y cristaloides

PLACENTA PREVIA
Placenta implantada cerca o en el OCI - Esta definición aparece después del 3er
trimestre, pues el útero va creciendo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Hemorragia roja rutilante INDOLORA
● el primer sangrado generalmente es entres semana 29-32w → en esa semana
comienzan las braxton hicks → no duelen pero si se perciben (estas se hacen con
el único fin de formación del segmento)
● no todos los sangrado son indicación para desembarazar → depende de EG y
cuadro clinica
○ los primeros sangrados son autolimitados
● tiene alta asociación con acretismo placentario
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FR
● Edad materna: menores de 20 - mayores de 35
● Multiparidad
● Antecedente de cesárea anterior → la placenta va a querer adherirse sobre esta
inserción
● Consumo de tabaco
● Tumores
● Malformación müllerianas ( útero septado, bicorne, unicorne, hipoplasia uterina)
● Niveles elevados de alfafetoproteína sérica materna → se relacionan con el daño
de la decidua
● Alteraciones en la membrana de Nitabuch
● Instrumentación en el utrero que genere daño en la decidua: legrado,
miomectomías

CLASIFICACIÓN

Placenta Previa Total Placenta Previa Placenta previa marginal Implantación baja de la
Parcial placenta

El orificio cervicouterino Cubre el OCI en forma El borde de la placenta Está implantada en el

está cubierto por parcial está al margen del OCI - segmento uterino inferior , no
completo por la placenta eco: 2cm o menos llega
al OCI pero está próximo a el
- eco: 2 -3.5 cm

DIAGNÓSTICO
● Ecografía !!! por vía abdominal - S 98%
○ La transvaginal se recomienda para placentas grandes ubicadas en el
fondo pero que pueden extenderse hasta el OCI, variaciones anatómicas de
la placenta
● NO HACER TACTO → vas a chuzar → sangrado
● Se puede hacer especuloscopia
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● cesárea siempre
○ no hacer incisión en el segmento, me lo llevo
○ incisión transversa del útero (histerotomía de kerr)

COMPLICACIONES
● Se quita la placenta del segmento, una pared con poca contractibilidad→ sangrado
profusa, hay técnicas para evitar esto
○ Sutura del lecho placentario
○ Ligadura de arterias uterinas
○ Sutura hemostática de belinch
○ Si no podemos → toca histerectomía
● Muerte neonatal
● retención de placenta
● hemorragia obstetrica

TRATAMIENTO
● si está a término aunque sea un sangrado autolimitado y mínimo→ desembarazar
● antes de término (antes 37 semanas)→ reposos físico y sexual (el semen contiene
PGs que pueden generar contracciones)
○ sangrado profuso, compromiso materno y fetal → desembarazar aunque
esté antes de término

ACRETISMO PLACENTARIO

Es la adherencia extraordinaria de la placenta

La placenta previa se puede relacionar con el acretismo ya que en ambas hay
daños previos en la decidua y la membrana de nitabuch
 Sariana Pérez Salgado

CLASIFICACIÓN

ÁCRETA ÍNCRETA PERCRETA

Penetra el endometrio pero Penetra endometiro, Penetra endometrio,

no lo supera sobrepasa miometrio pero miometrio y pasa más allá
no serosa de la serosa - puede
invadir tejido vecinos

Toda px con placenta previa y cualquier # de cesárea previa → debo

sospechar acretismo

DIAGNÓSTICO
Hacer doppler color
● Invasión miometrial → distancia menor de 1 mm entre la interfaz entre vejiga y
serosa del útero + vasos retro planetario
● identificación de lagunas intraplacentarias
Para estratificar se debe hacer RMN

TTO
Intervención de equipo multidisciplinario : ginecólogo, urólogo , cirujano vascular,
oncólogo, banco de sangre
Cesárea + histerectomía
 Sariana Pérez Salgado

RUPTURA UTERINA
Separación de las capas del útero
Mortalidad fetal se acerca al 70% con la rotura espontánea o traumática del útero

ORIGEN ● Espontáneo → por inicio de TDP

● Provocado → por uso indiscriminado de oxitocina o por
trabajo externo

MOMENTO ● Durante el embarazo → or el crecimiento del segmento

● Durante el parto → por las contracciones

PROFUNDIDAD ● Completa → se rompen 3 capas y queda expuesto el feto en

cavidad abdominal
● Incompleta* → se rompe la capa muscular, la decidua y
queda el feto cubierto por el peritoneo

*Incompleto → la que solemos ver en px con cesárea anterior (esa cesárea está en el
segmento)
● En el segmento hay una sutura
● Si hay un nuevo embarazo el segmento se empieza a elongar, a separar y
solo queda cubierto por la serosa, puede pasar asintomática
● Una paciente que tuvo cesárea anterior y tiene actualmente condiciones
obstétricas para el parto → vamos con parto, PERO si la paciente tiene un
segmento delimitado y arranca un trabajo de paeto → se rompe

CAUSAS Y FR
● trabajo de parto → es donde generalmente se rompen por el aumento de la
intensidad de las contracciones
● traumas externos
● sobreestimulación iatrogénica de oxitocina (no haber colocado dosis controladas →
muchas contracciones con aumento de intensidad
● cualquier incisión quirúrgica uterina (legrado, perforación o miomectomía)
● anomalías uterinas congénita

CRITERIOS PARA PARTO

● 2 años desde la cesárea
● incisión segmentaria (si se hizo en el cuerpo, que tiene la mayor
contracción → se rompe)
● Condiciones obstétricas (presentación, pelvis, tamaño fetal, pelvis,
etc)
● Encontrarnos en un buen nivel, que si llegamos a tener
complicaciones las podamos atender

LO IMPORTANTE ES SOSPECHARLA CON LOS SIGNOS DE PRE RUPTURA PARA

INTERVENIR !!!
 Sariana Pérez Salgado

● Generalmente se sospecha y presenta en pacientes que tiene antecedentes e

instrumentación quirúrgica del útero
● El aumento del volumen intrauterino, el TDP y la contracción → aumenta el riesgo
de que se separan estas capas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS - Distocias dinámicas (hiperdinamias)

1. Contracciones intensas con dolor acentuado que distiende en

el segmento
● Si no tengo un segmento por el que se baje la
contracción → el anillo de contracción se abomba y se
vuelve patológico → signo de Bandl
2. Elevación del anillo de contracción
3. Tensión de ligamento redondos - de orientación (signo de
Frommel)
● Marcación de los ligamentos redondos en la pared
abdominal
4. Feto difícilmente palpable
5. Edema del cuello que se extiende más tarde a la región
vulvovaginal
6. Pérdida de sangre violacea por el estasis venosos de los vasos
que se están desgarrando (Signo de Pinard)
7. Agitación, inquietud, shock sin anemia aguda

TRATAMIENTO: cesárea – cesárea/histerectomía

VASA PREVIA

Recordar … En el cordón umbilical hay gelatina de wharton que

protege y estabiliza los vasos del cordón umbilical

En la vasa previa los VS tienen una inserción velamentosa, no

están está protegidos y están por delante de la presentación
sobre el OCI
● Velamentosa: una inserción no central del cordón umbilical,
el cual aparece sin la protección de la gelatina de Wharton
No es común - Mortalidad +75%
 Sariana Pérez Salgado

FR: Las mujeres con terapia in vitro tienen más riesgo - Aquellas con anomalías
placentarias , placentas bilobuladas

DIAGNÓSTICO: ecográfico + cervicometría (que no tenga vasos sin gelatina o vasos por
encima del OCI)

TRATAMIENTO: cesárea al término del embarazo

● ligadura de arteria uterinas - ilíacas internas
● puntos de sutura B lynch, de compresión del útero: Ligadura
de puntos verticales, abrazaderas
● empaquetamiento uterino → para conservar la fertilidad
● histerectomía es lo último