LOGO DE LA EMPRESA DECLARACIÓN DE SALUD

Identificación de Grupos de Riesgo - COVID 19

FECHA

DECLARACIÓN DE SALUD

TRABAJADOR(A) EDAD
PUESTO / CARGO DNI
AREA
DOMICILIO

Por favor, contestar los datos solicitados

1.-INTERVENCIONES QUIRURGICAS ( Detallar, en caso no presente colocar NO CORRESPONDE)

AÑO TIPO DE CIRUGIA

2.-ENFERMEDADES CRONICAS :

SI NO TRATAMIENTO
DIABETES MELLITUS
HIPERTENSION ARTERIAL
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
CANCER
ASMA
ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
OTROS ( Detallar si padece otra enfermedad)

3.-TAMIZAJE NUTRICIONAL

PESO kg FC P/A
TALLA cm SAT IMC

4.-ALERGIAS A MEDICAMENTOS 5.- PRUEBAS DE COVID -19

SI NO RESULTADO :

CUALES :

5.-PERSONAL FEMENINO :

FUR: (Fecha de última regla)

N ° Gestaciones :

Metodo anticonceptivo actual :

FIRMA TRABAJADOR HUELLA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO