CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ESTANCIA EN

UNIDADES AMBULATORIAS PARA CIRUGÍA

DURANTE PANDEMIA DE SARS-CoV2 (COVID-19)

FECHA: Día: ____ Mes: ____Año: _____ CIUDAD: _____________________________

PACIENTE: ______________________________________________________________
NO. DOC: _________________________ TIPO DOC. C.C. ___ C.E. ___ T.I.___PS___
SEDE: ______________________________
Doctor _____________________________________ No. DOC. _______________________

Yo _______________________________________________ mayor de edad, identificado con

_________________________ número_____________________ de ___________________ en
calidad de paciente ( ) o en representación ( ) por menor de edad, incapacidad física y/o mental
del paciente_______________________________________________ identificado con
_____________ número _________________________ de ___________________, en pleno uso de
mis facultades mentales, de forma libre y voluntaria, manifiesto que:

1. He sido informado que la cirugía ambulatoria de ________________________________________

no constituye una urgencia vital ni tiene grave afección o riesgo sobre mi vida o complicaciones de
mis patologías y, en tal virtud, podía posponerse hasta que se superara la pandemia por SARS-
CoV2 (COVID-19) conforme a las recomendaciones y lineamientos de las autoridades de salud. No
obstante, pese al riesgo de contagio que me ha sido informado de forma clara y expresa, he
decidido de manera libre y voluntaria someterme al procedimiento ambulatorio.
2. He sido informado de forma clara por parte del personal de la institución que, pese a que se utilicen
todos los elementos de protección personal y se sigan a cabalidad todas las normas de
bioseguridad, persiste el riesgo de contagio por SARS-CoV2 (COVID-19) durante mi estancia en la
Institución Prestadora de Salud, riesgo que declaro asumir de forma libre y voluntaria con la firma
del presente documento.
3. He ingresado a las instalaciones de la Institución Prestadora de Salud de COMPENSAR de manera
libre y voluntaria, por mis propios medios y sin conocer si soy portador asintomático del SARS-
CoV2 (COVID-19).
4. NO____, SI____ tengo antecedentes médicos o comorbilidades de importancia que pueden
agravar mi situación en caso de contagio por SARS-CoV2 (COVID-19), tales como: edad mayor a
60 años, embarazo, hipertensión, enfermedades pulmonares crónicas, diabetes mellitus,
enfermedades cardiovasculares, enfermedad cerebrovascular, cáncer, enfermedad renal crónica,
inmunosupresión, entre otras.
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Igualmente, se me ha indicado que, presentando, o incluso sin registrar, antecedentes médicos o
comorbilidades, existe riesgo de complicaciones por SARS-CoV2 (COVID-19) que pueden implicar
tratamiento domiciliario, hospitalización, requerimiento de ventilación mecánica, traslado a UCI o la
muerte, razón por la cual autorizo desde ya cualquier atención médica adicional que llegase a requerir
para atender dichas complicaciones.
5. Se me ha informado que en caso de ser portador – sintomático o asintomático – de SARS-CoV2
(COVID-19) puedo presentar durante mi estancia institucional, o fuera de ella: síndrome de
dificultad respiratoria aguda, neumonía grave, cefalea, mialgias, mareo y fatiga, disfunción olfativa
y gustativa, encefalopatía, encefalitis, síndrome de Guillain Barré,  accidente cerebrovascular,
trombosis de los senos venosos, hemorragia cerebral, epilepsia, falla renal, coagulación
intravascular diseminada, falla multiorgánica, shock séptico, muerte, entre otros riesgos que
declaro asumir de forma libre y voluntaria con la firma del presente documento.
6. He permanecido aislado de los pacientes diagnosticados o sospechosos de SARS-CoV2 (COVID-
19) durante todo el tiempo de mi estancia institucional en COMPENSAR.
He leído la información aquí consignada, la cual me ha sido explicada de forma clara y sencilla,
comprendo su contenido y por tal razón otorgo mi consentimiento para la realización del procedimiento
ambulatorio durante la pandemia causada por el SARS-CoV2 (COVID-19).

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___________________________________ Nombre: ____________________________
Nombre: ____________________________ No. Doc.: ______________________
No. Doc.: __________________ Cargo: ______________________

FIRMA PACIENTE/REPRESENTANTE FIRMA PROFESIONAL DE LA SALUD

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