VACUNACIÓN TRANSFRONTERIZA ANTICOVID-19

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE

LA VACUNA CONTRA EL VIRUS SARS-CoV-2

Ramos Arizpe Coahuila 5 de abril 2022

El/la suscrita,___________________________________________________________________, bajo

protesta de decir verdad manifiesto que soy el/la (padre/madre o tutor) ______________________, del
menor ___________________________________________________________________, del 6°GRADO de
la ESCUELA PRIMARIA SOR JUANA INÉS DE LA CRUZ , del municipio de RAMOS ARIZPE COAHUILA y que
cuento con las suficientes capacidades legales para consentir la administración de la vacuna Pfizer, contra
COVID-19 y sus correspondientes traslados.

COVID-19 es una enfermedad infecciosa aguda producida por el virus SARS-CoV-2 y que ha sido declarada
pandemia por la Organización Mundial de la Salud y como una emergencia sanitaria de fuerza mayor por el
Consejo de Salubridad General de México. La infección se adquiere por vía respiratoria y ocular,
comportándose de forma variada, desde no generar síntomas hasta provocar leves o graves que requerirá
de atención médica hospitalaria con la eventual necesidad de intubación endotraqueal y estancia en la
unidad de cuidados intensivos.

Conozco los beneficios, las contraindicaciones y efectos adversos de la vacuna, así como los posibles riesgos
temporales asociados a la vacunación como: dolor en el sitio de aplicación, fatiga, dolor de cabeza, dolores
musculares y de articulaciones, escalofríos, fiebre, vómito, dolor faríngeo, tos, náuseas y diarrea, que fueron
reportados como eventos ligeros o moderados en los ensayos clínicos Fase II y su duración promedio fue de
48 horas. También puede presentarse alergia severa en personas con antecede de alergia grave, la mayoría
de estos casos se presentaron en los 30 minutos posteriores a la aplicación de la vacuna.

Las personas que sufren de alguna enfermedad, que contrajeron COVID-19 y que aún no se recuperan o
quienes sin presentar síntomas siguen dentro del periodo de infección y/o se encuentren bajo tratamiento,
deberán solicitar asesoría de su médico tratante, para considerar la posibilidad de la vacunación después de
realizar una evaluación individual del riesgo-beneficio y solicitar que se les aplique la vacuna.

Entiendo cuáles son los beneficios, los riesgos de la vacunación y traslados al centro de vacunación, por lo
que autorizo para que mi (hijo(a) o pupilo(a) _________________ sea trasladado al centro de vacunación
ubicado en el Puente Internacional Acuña-Del Río y le sea aplicada la vacuna Pfizer.

_________________________________________________________
Nombre y firma de (padre/madre o tutor)

Teléfono de contacto:________________________________