CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE

“ACTIVIDADES ACADÉMICAS/CURRICULARES PRESENCIALES”

EN EL CONTEXTO DE PANDEMIA POR COVID-19

Como estudiante de --------------año de la Carrera de ---------------------------------Campus ------------------------

declaro tener pleno conocimiento de la situación sanitaria que el país enfrenta, como consecuencia de
la pandemia del virus SARS-Cov-2 que causa la enfermedad COVID-19, la cual tiene un alto índice de
contagiosidad.

Declaro estar en conocimiento de que un eventual contagio con causa u ocasión de (indicar actividad a
realizar, taller, clases, prácticas, pasantías etc) está cubierto por el seguro escolar, “en los términos
generales del D.S. N°313 de 1972, del Ministerio del Trabajo y Previsión Socia l”, según dispone dictamen
complementario de la Superintendencia de Seguridad Social N° 3644/2020.

Declaro haber sido detalladamente informado(a) por parte ……………………………………, acerca de todas las
medidas de bioseguridad establecidas por la autoridad sanitaria y que se deben adoptar
obligatoriamente para disminuir el riesgo de contraer y/o transmitir virus SARS-Cov-2, durante el
desarrollo de las actividades académicas presenciales inherentes a mi formación profesional.

Debo considerar como costo personal, entre otras medidas:

 Uso obligatorio de EPP(mascarilla, alcohol gel)
 Distanciamiento físico entre personas.
 Lavado frecuente de manos con jabón líquido.
 Uso de desinfectante de manos en base a alcohol gel.

Declaro, asimismo, no tener alguna patología o condición crónica de salud que la autoridad sanitaria
haya declarado enfermedad de riesgo, las cuales declaro conocer.

Que además he sido debidamente informado de que existe riesgo de contraer la enfermedad durante mi
actividad curricular/académica aun cuando se hayan tomado todas las medidas para evitarlo.

Asimismo, declaro estar en pleno conocimiento que si durante mis actividades académicas a realizarse
entre el -----------------y el-------------------------, se presentan síntomas asociados a COVID 19, será
necesario informar tanto a la persona encargada de la actividad, sobre la presencia de síntomas
asociados a COVID-19 y abstenerme de asistir a mis actividades académicas, mientras se realizan los
exámenes correspondientes y el tratamiento, en caso de que corresponda.

1
Dado el conocimiento actual, entiendo que en caso de contagio por SARS-Cov-2 no es posible predecir el
curso de la enfermedad, pudiendo ser desde un paciente asintomático hasta un paciente que requiere
hospitalización prolongada con apoyo de terapias invasivas y que eventualmente pudiera tener un
desenlace fatal.

Declaro que he recibido información clara, completa y suficiente acerca de este consentimiento
informado he comprendido el contenido de este documento y acepto la puesta en práctica de las
medidas que se requieran y las consecuencias que de dichas acciones puedan generarse.

Declaro estar en conocimiento que, si deseo más información, puedo solicitarla.

Considerando las condiciones establecidas en el presente documento:

Declaro haber recibido la información de parte de:

Por tanto, CONSIENTO y ACEPTO: retomar mis actividades académicas de carácter presencial como
estudiante de la carrera---------------------, Campus---------------------, Universidad de Talca/realizar mi
práctica profesional en---------------------------------------------.

Nombre estudiante:

RUT:

Firma:

Talca,….. de ……. de 2021