AUTORIZACIÓN

Vacunación Influenza y SARS - CoV2

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Antofagasta, Mayo del 2023

Vacunas que se aplicarán

Vacuna contra la Influenza (OBLIGATORIA)

SARS-CoV-2 desde los 3 A 4 AÑOS vacuna SINOVAC

SARS-CoV-2 desde los 5 A 11 AÑOS vacuna PFIZER PEDIÁTRICA

SARS-CoV-2 desde los 12 AÑOS Y MÁS vacuna PFIZER BIVALENTE

Para realizar un proceso de vacunación, solicitamos que previo a la vacunación, cada estudiante
debe contar con el documento de autorización firmada por su padre o madre/tutor, sin este
documento el alumno no será vacunado.

Autorizo al estudiante (Nombre completo): _____________________________________________

rut: ____________________ nacido el: ________________________, quien tiene _____ años,
perteneciente al curso: _________ a ser vacunado según se indica a continuación.

Vacuna contra la Influenza SI NO

Vacuna SARS-CoV-2 SI NO

Por lo cual, yo: __________________________________________ apoderado del estudiante, estoy

informado sobre el proceso de la vacunación y declaro conocer las indicaciones y contraindicaciones
descritas por el Ministerio de Salud al respecto. El colegio, a través de un comunicado ha explicado
este proceso que se llevará a cabo el _____________________________

Mi teléfono de contacto es: ____________________

Rut: ________________________

Firma: ______________________