CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ESTANCIA EN

UNIDADES AMBULATORIAS PARA CIRUGÍA

DURANTE PANDEMIA DE SARS-CoV2 (COVID-19)

FECHA: Día: ____ Mes: ____Año: _____ CIUDAD: _____________________________

PACIENTE: ______________________________________________________________
NO. DOC: _________________________ TIPO DOC. C.C. ___ C.E. ___ T.I.___PS___
SEDE: ______________________________
DR. _____________________________________ No. DOC. _______________________

Yo _______________________________________________ mayor de edad, identificado con

_________________________ número_____________________ de ___________________ en
calidad de paciente ( ) o en representación ( ) por menor de edad, incapacidad física y/o mental
del paciente_______________________________________________ identificado con
_____________ número _________________________ de ___________________, en pleno uso de
mis facultades mentales, de forma libre y voluntaria, manifiesto que:

1. He sido informado que la cirugía ambulatoria de ____nombre de la cirugía______ no constituye una

urgencia vital ni tiene grave afección o riesgo sobre mi vida o complicaciones de mis patologías y,
en tal virtud, podía posponerse hasta que se superara la pandemia por SARS-CoV2 (COVID-19)
conforme a las recomendaciones y lineamientos de las autoridades de salud. No obstante, pese al
riesgo de contagio que me ha sido informado de forma clara y expresa, he decidido de manera libre
y voluntaria someterme al procedimiento ambulatorio.
2. He sido informado de forma clara por parte del personal de la institución que, pese a que se utilicen
todos los elementos de protección personal y se sigan a cabalidad todas las normas de bioseguridad,
persiste el riesgo de contagio por SARS-CoV2 (COVID-19) durante mi estancia en la Institución
Prestadora de Salud, riesgo que declaro asumir de forma libre y voluntaria con la firma del presente
documento.
3. He ingresado a las instalaciones de la Institución Prestadora de Salud de COMPENSAR de manera
libre y voluntaria, por mis propios medios y sin conocer si soy portador asintomático del SARS-CoV2
(COVID-19).
4. NO____, SI____ tengo antecedentes médicos o comorbilidades de importancia que pueden agravar
mi situación en caso de contagio por SARS-CoV2 (COVID-19), tales como: edad mayor a 60 años,
embarazo, hipertensión, enfermedades pulmonares crónicas, diabetes mellitus, enfermedades
cardiovasculares, enfermedad cerebrovascular, cáncer, enfermedad renal crónica, inmunosupresión,
entre otras.
Igualmente, se me ha indicado que, presentando, o incluso sin registrar, antecedentes médicos o
comorbilidades, existe riesgo de complicaciones por SARS-CoV2 (COVID-19) que pueden implicar
tratamiento domiciliario, hospitalización, requerimiento de ventilación mecánica, traslado a UCI o la
muerte, razón por la cual autorizo desde ya cualquier atención médica adicional que llegase a requerir
para atender dichas complicaciones.
5. Se me ha informado que en caso de ser portador – sintomático o asintomático – de SARS-CoV2
(COVID-19) puedo presentar durante mi estancia institucional, o fuera de ella: síndrome de dificultad
respiratoria aguda, neumonía grave, cefalea, mialgias, mareo y fatiga, disfunción olfativa y
gustativa, encefalopatía, encefalitis, síndrome de Guillain Barré, accidente cerebrovascular,
trombosis de los senos venosos, hemorragia cerebral, epilepsia, falla renal, coagulación intravascular
diseminada, falla multiorgánica, shock séptico, muerte, entre otros riesgos que declaro asumir de
forma libre y voluntaria con la firma del presente documento.
6. He permanecido aislado de los pacientes diagnosticados o sospechosos de SARS-CoV2 (COVID-
19) durante todo el tiempo de mi estancia institucional en COMPENSAR.
He leído la información aquí consignada, la cual me ha sido explicada de forma clara y sencilla,
comprendo su contenido y por tal razón otorgo mi consentimiento para la realización del procedimiento
ambulatorio durante la pandemia causada por el SARS-CoV2 (COVID-19).

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Nombre: ____________________________
No. Doc.: __________________
FIRMA PACIENTE/REPRESENTANTE
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Nombre: ____________________________
No. Doc.: __________________Cargo:
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FIRMA PROFESIONAL DE LA SALUD