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Acta Colomb Cuid Intensivo. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIÓN

Microangiopatías trombóticas en la unidad de cuidados

intensivos
Francisco Camargo Assis a,∗ , Guillermo Ortiz Ruiz b , Manuel Garay Fernández c ,
Juan Pablo Córdoba d , David Yepes e , Marco González A. f , Julio Durán g
y José Antonio Rojas-Suárez h

a
Clínica Zayma, Montería, Córdoba, Colombia
b
Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital Santa Clara, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
c
Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital Santa Clara, Bogotá, Colombia
d
Alexion Pharma, Bogotá, Colombia
e
UCI Clínica CES, Medellín, Colombia
f
Programa de Medicina Crítica, Universidad Pontificia Bolivariana, UCI Clínica Sagrado Corazón, Medellín, Colombia
g
UCI Instituto Cardiovascular del Cesar, Clínica Integral de Emergencias Laura Daniela, Valledupar, Cesar, Colombia
h
Grupo de Investigación en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO) de la Universidad de Cartagena, Clínica Gestión Salud,
Cartagena, Colombia

Recibido el 24 de febrero de 2017; aceptado el 28 de febrero de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen La microangiopatía trombótica son complejas entidades clínicas que se caracterizan
Microangiopatías por lesiones endoteliales y la consecuente formación de trombos a este nivel, de rápida progre-
trombóticas; sión y cuyas manifestaciones clínicas son generalmente severas por la presencia de disfunciones
Síndrome hemolítico orgánicas. Es importante conocer la enfermedad y entender que la etiología es multifactorial,
urémico atípico; que clínicamente se superponen y que existen muchos mecanismos de la enfermedad.
Púrpura El complejo de enfermedad de microangiopatía trombótica (MAT) implica una adecuada dife-
trombocitopénica renciación entre trombocitopenia primaria y secundaria, donde deben revisarse algunas causas
trombótica; subyacentes y reversibles con el manejo de soporte multisistémico en la UCI y con mejoría
Plasmaféresis; notable de los desenlaces de los pacientes. La clasificación actual se orienta de acuerdo a la
Eculizumab etiología y la asociación clínica, invitando a investigar las múltiples causas de MAT y lograr
tratar las causas subyacentes de cada una. Es fundamental un correcto diagnóstico diferencial
con las alteraciones fisiopatológicas que pueden ser confundidas o a su vez desencadenantes de
una MAT, como lo son: el embarazo, infecciones, medicamentos, entre otras. De igual manera
ante la presencia de una MAT tipo PTT por deficiencia de la proteína ADAMTS 13 el inicio de
plasmaféresis es fundamental y ante el diagnóstico clínico de síndrome hemolítico urémico

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: pcamassis@gmail.com (F. Camargo Assis).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.02.003
0122-7262/© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

Cómo citar este artículo: Camargo Assis F, et al. Microangiopatías trombóticas en la unidad de cuidados intensivos. Acta
Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.02.003
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2 F. Camargo Assis et al.

atípico, el inicio de eculizumab es prioritario y definitivo, pues un tratamiento temprano es

clave para cambiar el pronóstico y mejorar la morbimortalidad como lo muestran los estudios.
© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Thrombotic microangiopathy in intensive care units

Thrombotic
Abstract Thrombotic microangiopathy (TMA) is a clinical entity characterised by endothelial
microangiopathy;
lesions and the consequent formation of thrombi, with rapid progression and where clinical
Atypical haemolytic
manifestations are generally severe due to the presence of organic dysfunctions. It is important
uraemic syndrome;
to know and understand that the aetiology is multifactorial and clinically overlaps and that there
Thrombotic
are many mechanisms of the disease.
thrombocytopenic
The TMA disease complex requires an adequate differentiation between primary and secon-
purpura;
dary thrombocytopenia. This requires reviewing any underlying and reversible causes with the
Plasmapheresis;
management of multisystem support in the ICU, leading to a marked improvement in patient
Eculizumab
outcomes. The current classification is determined by the aetiology and clinical association,
requiring the multiple causes of TMA to be investigated and to treat the underlying causes of
each. A correct differential diagnosis is essential as the pathophysiological changes, such as
pregnancy, infections, medications, etc., can be confusing or, in turn, trigger a TMA. Similarly,
in the presence of a thrombotic thrombocytopenic purpura due to ADAMTS 13 protein deficiency,
the starting of plasmapheresis is fundamental. Also, in view of the clinical diagnosis of atypical
haemolytic uremic syndrome, the prescribing of eculizumab is a priority and definitive, since
early treatment is key to changing the prognosis and improving the morbidity and mortality
reported in the studies.
© 2017 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción sangrado que amenaza la vida, predominantemente en el

La microangiopatía trombótica (MAT) es un síndrome clínico
caracterizado por una lesión endotelial y la formación de
trombos en la microvasculatura. Como resultado de la trom-
bosis microvascular se puede presentar: isquemia aguda
renal, cerebral y de otros órganos vitales con la consecuente
disfunción orgánica múltiple, acompañado de trombocito-
penia e incremento de la deformación por estrés de los
eritrocitos. Los hallazgos más frecuentes son la trombo-
citopenia, hemólisis y deformidad eritrocitaria. Por otro
lado, las manifestaciones clínicas comprenden falla orgá-
nica múltiple y puede dar lugar a un amplio espectro de
diagnósticos o enfermedades diferenciales. En ausencia de
una prueba diagnóstica específica, la MAT puede ser diag-
nosticada por una combinación de hallazgos clínicos y de
laboratorio. Los dos subgrupos más frecuentes de MAT pri-
marias son la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y
el síndrome urémico hemolítico (SUH). Puede existir sobre-
posición entre ambos y algunos pacientes pueden presentar
PTT y SUH, algunos hallazgos fisiopatológicos han mejorado
la diferenciación de estos subtipos de MAT1 .
Las manifestaciones clínicas de MAT pueden presentarse
de acuerdo a los órganos afectados por isquemia: infarto de
miocardio, isquemia mesentérica e isquemia de las extremi-
dades periféricas, síndrome de dificultad respiratoria aguda,
pancreatitis aguda e insuficiencia hepática. Además de la
isquemia, algunas complicaciones asociadas a MAT son el
sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal. Algunas
infecciones graves pueden estar relacionadas con el desarro-
llo de MAT por trastornos del complemento.
Epidemiología
La incidencia de las MAT primarias es baja, sin embargo esto
parece ser solo parte del problema, pues existe mucho sub-
diagnóstico de esta entidad, la cual es poco reconocida y
buscada clínicamente en los pacientes críticamente enfer-
mos.
La identificación tardía o inadecuada de MAT puede deri-
var en mal tratamiento e incremento de la mortalidad que
puede llegar a ser hasta del 90%2,3 .
Estudios en cuidado intensivo como el publicado por Mira
et al.4 , mostró una alta mortalidad en los pacientes con
PTT y SHU, del 35% (22/63) con factores determinantes en
la mejoría de la supervivencia como la implementación de
medidas terapéuticas, el uso de plasmaféresis mejora la
sobrevida a los 90 días. Mortalidad del 22% en el grupo de
plasmaféresis vs. 59% de mortalidad en el grupo de pacientes
sin plasmaféresis.
En la publicación del año 2012 de Azoulay et al.5 ,
se documenta la aparición de peores desenlaces en los
pacientes con manifestaciones cardiacas y neurológicas,
además nuevamente en quienes no habían contado con
soporte de recambio plasmático se presentó aumento de

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Microangiopatías trombóticas en la unidad de cuidados intensivos
Tabla 1 Clasificación de SUH, PTT y trastornos
relacionados
Parte 1. Etiología avanzada
1.1 Infección inducida
(A) Shiga (toxina similar a Shiga) la producción de
bacterias; Escherichia coli enterohemorrágica, Shigella
tipo 1, Citrobacter
(B) Streptococcus pneumoniae, neuraminidasa y la
exposición del antígeno T
1.2 Trastornos de regulación del complemento
(A) Los trastornos genéticos de la regulación del
complemento
(B) Trastornos adquiridos de la regulación del
complemento, por ejemplo anticuerpos anti-FH
1.3 Proteinasa von Willebrand, la deficiencia de
ADAMTS13
(A) Los trastornos genéticos de ADAMTS13
(B) La deficiencia adquirida proteinasa de von
Willebrand; autoinmune inducida por fármacos
1.4 Metabolismo de cobalamina defectuoso
1.5 Inducida por quinina
Parte 2. Asociaciones clínicas: etiología desconocida
2.1 VIH
2.2 Malignidad, la quimioterapia y la radiación ionizante
2.3 Inhibidores de la calcineurina y trasplante
2.4 Embarazo, síndrome de HELLP y la píldora
anticonceptiva oral
2.5 Lupus eritematoso sistémico y síndrome anticuerpos
antifosfolípidos
2.6 Glomerulopatía
2.7 Familiar, no incluido en la parte 1
2.8 Sin clasificación
Adaptada de Besbas et al.6 .
la mortalidad frente a quienes recibieron plasmaféresis (92
vs. 60% p 0,004).
La detección rápida de MAT y su etiología son esenciales
para iniciar tratamiento temprano, eficaz y específico para
cada subtipo de MAT, con la meta de mejorar los desenlaces
relacionados con esta patología.
Clasificación de microangiopatías trombóticas
Las MAT, son un complejo de trastornos clínicos caracteri-
zados por la presencia de trombocitopenia (<150.000 cel./
mm3 o disminución > 25% del conteo inicial) más la pre-
sencia de anemia hemolítica microangiopática, la cual se
puede evidenciar por esquistocitosis en el extendido de san-
gre periférica y/o elevación de la láctico deshidrogenasa
(LDH), sumado a la aparición de trombos intravasculares
por oclusión de pequeños vasos con afectación de órganos y
en ocasiones la haptoglobina sérica baja. Estas enfermeda-
des tienen diversos mecanismos, pero en un gran número
de casos se superponen, cuya etiología es multifactorial,
teniendo en cuenta la predisposición constitucional y los
factores externos. La heterogeneidad en la fisiopatología
genera que la terapia de las microangiopatías trombóticas
sea individualizada y teniendo en cuenta que una paciente
puede exhibir múltiples mecanismos de la enfermedad7 .
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3
En la literatura se encuentran descripciones de casos
y revisiones clínicas que incluyen complejos de enferme-
dad de MAT de origen secundarios a diversas patologías,
histológicamente indistinguibles, con evidencia de lesión
endotelial y formación de trombos a nivel renal, tanto
intraglomerular e intravascular, desencadenando obstruc-
ción vascular y progresiva disfunción orgánica8 (tabla 1).
El término secundarias el cual implicaba otra causa sub-
yacente de aparición de MAT, es cada vez menos usado
dado la sobreposición de factores que no permite una fácil
identificación por este criterio. La diferencia entre trombo-
citopenia primaria y secundaria es clínicamente relevante
por la historia natural de la enfermedad, las condiciones
médicas subyacentes del paciente y los diferentes trata-
mientos que se instauran9 .
Diferentes fármacos, infecciones sistémicas, cáncer,
preeclampsia severa y síndrome de HELLP, hipertensión
maligna, desórdenes autoinmunes (LES, esclerodermia,
síndrome antifosfolípidos), trasplante de médula ósea,
trasplante de órganos están asociados a la presencia de
microangiopatías trombóticas. En la cohorte de Dalhan
et al., la mitad de los pacientes tiene causas no identifica-
bles, mientras que la otra mitad se encontraron condiciones
médicas asociadas a MAT9,10 . En los pacientes hospitaliza-
dos en UCI, los reportes de MAT con disfunciones orgánicas
severas están asociados con alta mortalidad; en orden de
frecuencia los factores desencadenantes son la infección
y la administración de fármacos. Las infecciones virales,
bacterianas y por micobacterias son las que más frecuen-
temente se relacionan con MAT, continúan la infección por
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus de hepatitis
C, enfermedad autoinmune y cáncer4 .
Los recientes avances en los conceptos fisiopatológicos de
la PTT y SUH se han traducido en una clasificación orientada
a la etiología y la asociación clínica1 .
Nuevos conceptos de causalidad sugieren una clasifica-
ción diagnóstica mejorada del SUH y PTT, dos síndromes
clínicamente definidos con la patología compartida de MAT.
En términos generales, los subgrupos de SUH/PTT se puede
diagnosticar en dos niveles. El primero mediante la etio-
logía, el segundo por las características clínicas y sus
asociaciones (tabla 1).
Microangiopatías trombóticas inducidas por
infección
Además de la MAT inducida por la Shiga toxina, la cual tiene
buen pronóstico, las infecciones por neumococo graves pue-
den causar MAT en la infancia. Estas últimas son raras y el
pronóstico no tan favorable. La mortalidad en la fase aguda
de esta condición es de aproximadamente 25%. La muerte es
por lo general causada por la severidad de las infecciones. El
diagnóstico se realiza por detección del antígeno Thomsen-
Friedenreich en eritrocitos y una prueba positiva de Coombs,
que es única para este tipo MAT. El intercambio de plasma
(PE) ha sido utilizado sin buenos resultados.
El VIH, malaria, la tuberculosis, aspergilosis, citome-
galovirus, enfermedad de legionarios y otras infecciones
sistémicas pueden causar MAT posiblemente como resultado
de lesión endotelial. Este grupo de MAT tiene caracterís-
ticas predominantemente de SUH. Los pacientes con VIH
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4 F. Camargo Assis et al.
tienen aclaramiento acelerado de plaquetas secundarias a
complejos inmunes, la presencia de anticuerpos antiplaque-
tarios y anticuerpos anti-VIH que hacen reacción cruzada
con las glicoproteínas de la membrana plaquetaria. Ade-
más, describen un defecto en la producción de plaquetas por
infección directa de los megacariocitos, lo cual condiciona
a la apoptosis de estas células. En pacientes VIH positivos
sin enfermedad, pero con trombocitopenia asociada, esta
es secundaria a la destrucción periférica, mientras que los
que están en estadio sida (conteo de CD < 200/uL) tienen
trombocitopenia atribuible a disminución en la producción
plaquetaria y hematopoyesis inefectiva11 .
Otra patología que se relaciona con MAT es la infección
por virus de hepatitis C. El secuestro de plaquetas por el
bazo aumentado de tamaño secundario a la hipertensión
portal (hiperesplenismo) y a la producción inadecuada de
trombopoyetina, con consecuente disminución en el con-
teo plaquetario, especialmente en estadios avanzados de la
enfermedad. Además, se describe una posible infección de
las plaquetas y megacariocitos por virus de hepatitis C. La
disregulación de los sistemas inmunes del huésped producen
anticuerpos contra las glicoproteínas de las plaquetas, hipó-
tesis que soporta la alta prevalencia de trombocitopenia y de
anticuerpos antiplaquetarios en pacientes con enfermedad
hepática causada por virus de hepatitis C12 .
Las infecciones característicamente preceden la apari-
ción de MAT. Por lo tanto, la búsqueda de infecciones es
crítica en su diagnóstico. El desenlace clínico es variable y
depende de la severidad de la infección subyacente.
Trastornos en la regulación del complemento
Las mutaciones genéticas para el factor de complemento
B, H y I, y proteína de cofactor de membrana, y autoanti-
cuerpos del factor H también causan MAT. Las mutaciones y
anticuerpos conducen a la activación del complemento que
se traduce en el ataque y lesión de las superficies de la célula
huésped. Estas condiciones habitualmente se presentan con
lesión renal aguda, con formas hereditarias que se mani-
fiestan durante la infancia. Especialmente mutaciones de
factor de complemento H e I están asociados con pobres res-
puestas a plasmaféresis, con alta tasa de enfermedad renal
en etapa terminal y de recurrencia después del trasplante
renal13 .
La mortalidad es elevada debido al compromiso orgánico
múltiple por microangiopatía trombótica e infecciones gra-
ves con constante activación de factores del complemento,
con su consiguiente disminución progresiva. Ejemplo de este
comportamiento es el factor del complemento C3, el cual
puede estar bajo, pero el diagnóstico definitivo requiere un
análisis genético para evaluar un defecto funcional.
Deficiencia de ADAMTS13
ADAMTS13 es una proteasa que escinde el factor de von-
Willebrand (FvW). La deficiencia de ADAMTS13 produce
grandes multímeros de FvW, lo que resulta en agregación
plaquetaria y microtrombosis.
En cuidados intensivos, la deficiencia de ADAMTS13 por
autoanticuerpos se encontró con más frecuencia que las
formas hereditarias. El primero se caracteriza por déficit
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neurológico agudo y grave, mientras que la deficiencia de
ADAMTS13 adquirida puede estar relacionada con ticlopi-
dina y/o clopidogrel. El diagnóstico se confirma mediante la
medición de ADAMTS13 y sus autoanticuerpos, y por el his-
torial de consumo de este tipo de medicamentos. Si reciben
un tratamiento inadecuado, PTT puede extenderse a otros
órganos, que puede causar fallo multiorgánico.
Los pacientes no tratados han demostraron una mortali-
dad cercana al 90%, y la plasmaféresis reducido a menos de
20%14 . Cuando la plasmaféresis es ineficaz, la inmunosupre-
sión (glucocorticoides, ciclofosfamida, rituximab) pueden
ser una alternativa adicional. TTP recidivante puede ser tra-
tada con esplenectomía. La PTT recidivante por ticlopidina
y clopidogrel responden mucho menos con frecuencia a PE.
Quinina, inhibidores de la calcineurina y trasplante
La quinina es la droga más comúnmente asociado con MAT.
Su etiología es la formación de autoanticuerpos contra
plaquetas y endotelio. La MAT se produce después de la
administración del fármaco y se presenta como PTT severa y
síndrome urémico hemolítico. Este tipo de MAT está asociada
con una tasa considerable de mortalidad (25%) y enfermedad
renal crónica (60%), y solo en parte responde a la interrup-
ción quinina y plasmaréresis15 .
MAT después de trasplante de órganos sólidos y células
madre hematopoyéticas (HSCT) es una complicación grave.
La ciclosporina A y tacrolimus son los agentes más comu-
nes asociados con MAT en el trasplante, aunque la recaída
debida a trastornos hereditarios en complemento en tras-
plante renal, la radiación, la quimioterapia y la enfermedad
huésped-injerto son riesgos adicionales.
La ciclosporina A puede estar asociada con una mayor
tasa de MAT que tacrolimus. Las manifestaciones clínicas
varían, pero a menudo incluye déficit neurológico, insufi-
ciencia renal aguda y disfunción de múltiples órganos. La
reducción de la dosis o el cambio de los inhibidores de cal-
cineurina rara vez resultan en la recuperación de la MAT, y
el beneficio de la plasmaféresis es improbable.
Malignidad, quimioterapia y radiación ionizante
El carcinoma gástrico, de mama o adenocarcinoma de colon,
se han asociado con MAT. Por lo general se presenta prece-
diendo el cáncer o durante la recaída se diagnostican los
cambios compatibles con MAT.
No queda claro si se trata de una asociación directa con
malignidad o con su tratamiento. La mayoría de los pacien-
tes reciben mitomicina C, gemcitabina o radiación, que a su
vez se han asociado con microangiopatía trombótica. Estas
formas de MAT son predominantemente resistentes a plas-
maféresis y el resultado se determina por la respuesta de la
malignidad subyacente16 .
Microangiopatía trombótica asociada al embarazo
En las pacientes obstétricas, las complicaciones hipertensi-
vas del embarazo están asociadas a diferentes mecanismos
patogénicos que tiene como base la microangiopatía
trombótica. Pueden presentarse con síndrome hemolítico
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Microangiopatías trombóticas en la unidad de cuidados intensivos 5

urémico o púrpura trombocitopénica trombótica, recla-
sificado en cuatro subtipos: deficiencia de ADAMTS 13,
disregulación del complemento, MAT secundarias (drogas
antiangiogénicas) y MAT de mecanismos no determinados17 .
El síndrome de HELLP se considera un simulador de MAT,
con presencia de hemólisis mecánica, trombocitopenia y
lesión renal aguda. Las biopsias renales en este grupo de
pacientes reportan endoteliosis glomerular, formación de
trombos y hemorragias periportales17 . En las series en los
pacientes con síndrome de HELLP se encontraron que cua-
tro pacientes tienen mutaciones del complemento y tres
disregulaciones del mismo18 .
Otra entidad que puede representar MAT es el síndrome
antifosfolípidos por la presencia de trombocitopenia y dis-
funciones orgánicas concurrentes19 . Sin embargo, los títulos
de la enfermedad de base son más altos durante la exa-
cerbación que durante la remisión, lo que puede ayudar
a tener un diagnóstico más claro. La activación y daño se
produce al unirse los fosfolípidos aniónicos a la superficie
plaquetaria19,20 . Muchos estudios indican que la trombocito-
penia es mediada por inmunidad, por anticuerpos dirigidos
a las glicoproteínas plaquetarias que se encuentran en los
pacientes con síndrome antifosfolípidos y que se asocia a
trombocitopenia. En conclusión, el síndrome antifosfolípi-
dos juega un rol en mediar la actividad plaquetaria y la
agregación por sí mismas y otros agonistas, lo que lleva a
disminución del conteo plaquetario21 .
Aproximación diagnóstica al SHUa dentro de
las posibles MAT en la UCI
Como hemos venido comentando, la gravedad en que se
constituye una microangiopatía trombótica, requiere cele-
ridad en el diagnóstico para poder establecer un manejo
adecuado. Para esto han existido criterios característicos,
sin embargo han venido modificándose de acuerdo a la expe-
riencia clínica adquirida.
El dato inicial más importante es la aparición de trombo-
citopenia menor a 150.000 o descenso mayor a 25% desde el
inicio13 , situación que previamente hemos expuesto. Adicio-
nal al consumo de plaquetas, es fundamental documentar la
presencia de anemia hemolítica con caída de la hemoglobina
menor de 10 g/dl y presencia de Coombs directo negativo,
sumado a algún otro parámetro de hemólisis intravascular
como puede ser: LDH aumentada, el descenso de la hapto-
globina, la reticulocitosis y la presencia de esquistocitos en
el frotis de sangre periferica22 (fig. 1).
El síndrome hemolítico urémico atípico, es una MAT con
una muy alta morbimortalidad, compromiso multisistémico

Abordaje diagnóstico de microangiopatías trombóticas en UCI

Trombocitopenia • Anemia
(< 150.000 cel/mm3 ó disminución
• Hemólisis
> 25%)

Neurológica Renal

Cardiovascular Gastrointestinal
Disfunción
multiorgánica

Enf. Infecciones Hipertensión Post-

Sepsis Malignidad Embarazo Fármacos
autoinmunes crónicas maligna trasplante

(–) (+)

Trate la causa
subyacente

Persiste la MAT

Sí No

Continúe Dx diferencial
de MAT

Figura 1 Algoritmo para el abordaje diagnóstico en pacientes críticos con trombocitopenia, datos de hemólisis y disfunciones
orgánicas, en quienes deben considerarse las causas secundarias de MAT.

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6 F. Camargo Assis et al.

MAT Considere plasmaféresis

ADAMTS 13 > 5% oct (–)

ADAMTS 13 STEC Test

SHU ATÍPICO

ADAMTS 13 < 5% oct Inicie tratamiento

adecuado
PTT SHU - STEC (TÍPICO)

Figura 2 Ante la persistencia de MAT (microangiopatía trombótica) y después de tratar las posibles causas adicionales, debe rea-
lizarse medición de ADAMTS 13 (A disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type 1 motif N.o . 13) para diagnóstico
de púrpura trombocitopénica trombótica. Si tiene historia de diarrea debe solicitarse la toxina Shiga (ST-EC). Si estos resultados
son negativos, hay que tener en cuenta el diagnóstico de síndrome hemolítico urémico atípico (SHUa) e iniciar el tratamiento
adecuado.

y en donde el sistema de complemento desregulado es su se constituye un diagnóstico diferencial importante en estos

causa. La mayoría de los pacientes con síndrome urémico
hemolítico atípico (SHUa) cursan con:
- Hemólisis microangiopática.
- Alteración plaquetaria.
- Daño de órgano blanco:
• Alteración renal: lo cual frecuentemente implica alte-
ración en su función.
• Neurológicos: convulsiones, irritabilidad, ceguera.
• Gastrointestinales: diarrea, colitis, náusea, vómito.
• Cardiovasculares: infarto agudo de miocardio, muerte
súbita.
• Falla multiorgánica.
• Aumento de la permeabilidad vascular.
Los niveles elevados de creatinina, la presencia de pro-
teinuria o hematuria hablan de compromiso renal23,24 , en
pacientes con deterioro renal la biopsia renal puede ser un
recurso para determinar la etiología del deterioro renal, sin
embargo, en el contexto de MAT no se recomienda su rea-
lización por el riesgo de sangrado, más aún en el contexto
del paciente críticamente enfermo.
En la evaluación inicial se debe realizar historia clí-
nica completa, donde se revisen todos los posibles factores
desencadenantes, entender que la manera de presentación
no es exclusiva para una entidad u otra; así mismo el com-
promiso orgánico renal y del sistema nervioso central puede
presentarse tanto en SHUa como en PTT.
Igualmente en muchos casos no es posible diferenciar
entre STEC-SHU y SHUa porque estos últimos hasta en el
30% de los casos pueden tener antecedente de diarrea25 .
La coagulación intravascular diseminada que tiene en
general múltiples causas tales como infecciones, trauma o
tumores, puede tener hallazgos similares a la MAT por lo que
pacientes26 .
Es importante, por lo tanto, tener dentro de las posibili-
dades diagnósticas, todas las causas de MAT que pueden ser
secundarias o desenmascaradas por cierto tipo de patologías
(fig. 2). El SHUa y PTT, se identifican en el contexto de una
condición coexistente hasta en el 70% de los pacientes27 ,
existen varias condiciones que se pueden presentar en el
contexto de MAT y desenmascarar una enfermedad del com-
plemento subyacente:
• Estado de embarazo o posparto, síndrome HELLP.
• Enfermedades autoinmunes: lupus, escleroderma sín-
drome antifosfolípido.
• Infecciones VIH, H1N1, neumococo.
• Hipertensión arterial maligna.
• Glomerulopatías.
• Neoplasias.
• Acidemia metilmalónica u homocistinuria.
• Trasplante de médula ósea.
• Medicamentos: quinina, mitomicina C, cisplatino, inter-
ferón, clopidrogel.
Epidemiología, predicción de desenlaces
y estrategias terapéuticas de MAT en UCI
Los datos de MAT en la unidad de cuidados intensivos es
limitada28,29 . Se describe en la literatura una alta mortali-
dad en los pacientes con esta condición. En este escenario
se documenta beneficio de la plasmaféresis con reducción
notable de la mortalidad. La mortalidad es alta durante las
primeras 48 h de ingreso en la UCI, y las principales cau-
sas de muerte son la insuficiencia multiorgánica, seguida de
muerte súbita, debido a la isquemia miocárdica30 .
La presencia de infección grave que con frecuencia se
asocia con MAT puede dar origen a disfunción orgánica

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Microangiopatías trombóticas en la unidad de cuidados intensivos
múltiple. Sin embargo, a menudo no es posible distinguir
si la infección desencadena MAT o si ambas ocurren de
manera simultánea5,28 .
Varios índices pronósticos se han propuesto para iden-
tificar los casos graves de MAT, de esa manera predecir la
mortalidad y la respuesta a plasmaféresis30,31 . Estos índi-
ces pueden ayudan a guiar intensidad de la plasmaféresis,
los volúmenes a utilizar y la frecuencia del procedimiento
que pueden optimizar los resultados. Un índice fácil de apli-
car es la proporción de LDH, calculado por la LDH sérica
antes de la tercera plasmaféresis dividido por LDH antes de
la primera PE30 . Un índice <0,6 indica buena respuesta a la
plasmaféresis.
El recuento de plaquetas es un marcador común y simple
de seguimiento a la respuesta a plasmaféresis.
El tratamiento en cuidado intensivo de MAT y su inten-
sidad, deben ser guiados por la etiología subyacente y la
evaluación del pronóstico predicho, mediante las escalas de
severidad. A menudo se requerirá una gama completa de
intervenciones disponibles en la UCI, teniendo como obje-
tivo terapéutico principal, evitar la disfunción orgánica por
isquemia de órganos vitales, así como la reversión de la
causa primaria de MAT.
La plasmaféresis disminuye sustancialmente las secuelas
graves y la mortalidad en algunos tipos de MAT y es superior
a la infusión de plasma32 .
Tanto la sustitución de factores (ADAMTS13) y la elimina-
ción de autoanticuerpos pueden revertir la causa de MAT.
A pesar de la evidencia existente, la plasmaféresis es ine-
ficaz o de dudoso beneficio en la mayoría de las MAT de
etiología desconocida.
De uno a 1,5 veces de volumen de plasma se intercambian
durante una sesión de tratamiento; la plasmaféresis debe
realizarse en las primeras 24 h de presentación y todos los
días o al menos 5 veces a la semana33 . Plasma fresco con-
gelado se utiliza como fluido de reemplazo. Los datos son
insuficientes para favorecer criosobrenadante o crioprecipi-
tado de plasma con bajo contenido de FvW a pesar de sus
ventajas teóricas. El citrato es el anticoagulante de elec-
ción. Se logra la remisión de MAT y la plasmaféresis puede
ser interrumpida cuando el recuento de plaquetas es supe-
rior a 150.000/mL. Este límite de plaquetas no es absoluto y
puede variar de acuerdo a las metas establecidas de acuerdo
a la patología subyacente.
Puede implementarse al mismo tiempo tratamiento de
apoyo para MAT e incluye a menudo uso de líquidos intra-
venosos con monitoreo de balances, trasfusión de glóbulos
rojos empacados, tratamiento del shock con uso de vaso-
presores, ventilación mecánica y terapia de reemplazo
renal. Considerando que las transfusiones de plaquetas
pueden agravar la MAT, debe restringirse a hemorragias
potencialmente fatales o procedimientos invasivos34 . No
hay evidencia para apoyar el uso de medicamentos anti-
plaquetarios. Sin embargo, los fármacos antiplaquetarios
pueden ser beneficiosos en gran actividad o MAT severa
(LDH > 1.000 U/l o disfunción de ≥ 2 órganos)35 .
En resumen, la MAT es potencialmente fatal, conduce
a falla orgánica múltiple con alto riesgo de hemorra-
gia severa, condición que en muchas ocasiones requiere
ingreso en la UCI. La detección temprana, clasificación
correcta e inmediata, con énfasis en el tratamiento etio-
lógico y la causa subyacente son esenciales para limitar
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Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.02.003
7
microtrombosis y mejorar el desenlace en este grupo de
pacientes.
Rol de las pruebas genéticas
La genética del complemento ha contribuido enormemente
a la caracterización de los pacientes con SHUa, se ha encon-
trado que entre el 40 y 60% de los pacientes con SHUa son
portadores de mutaciones genéticas del complemento27 , las
mutaciones descritas hasta la fecha involucran el factor H
(20-30%), MCP (5-15%), factor I (4-10%), C3 (2-3%) factor B (1-
4%), THBP(3-5%), la penetración es incompleta y muchos de
los pacientes con mutaciones no desarrollan la enfermedad.
Las pruebas genéticas y las pruebas de complemento en
suero no son indispensables para hacer el diagnóstico de la
enfermedad, debido a que hasta el 30 al 50% de los pacientes
con SHUa no tiene una mutación identificable.
Tratamiento de la púrpura trombocitopénica
trombótica adquirida y congénita
Púrpura trombocitopénica trombótica adquirida
Plasmaféresis
La plasmaféresis o recambio plasmático (RP), se constituye
en la base del tratamiento de la PTT, con una reducción
de la mortalidad de más de un 90% al 10-20%. A través de
este tratamiento se logra la eliminación de los anticuer-
pos dirigidos contra el ADAMTS13 y mediante la solución de
reposición con plasma fresco, se restituyen los niveles de
la metaloproteasa deficitaria36 . Estudios previos, han com-
parado la plasmaféresis con reposición de plasma fresco
versus transfusión de plasma solamente, han mostrado una
mejor respuesta (mayor aumento en el conteo plaqueta-
rio y menor mortalidad incluso a largo plazo) en el grupo
manejado con plasmaféresis. Adicionalmente, se requirió un
menor volumen de plasma en el grupo de plasmaféresis14 .
Por esta razón, se recomienda el tratamiento con plasma-
féresis sobre la transfusión de plasma para el manejo de
pacientes con PTT, quedando esta última solo para esce-
narios donde no es posible la plasmaféresis, teniendo en
cuenta que la sobrecarga de volumen podría requerir igual
un recambio plasmático posterior37 .
Por sus características, la PTT debe ser considerada
una urgencia hematológica y el RP debe iniciarse lo antes
posible38 . Por esto, ante una anemia hemolítica microan-
giopática y trombocitopenia, en ausencia de otras causas,
debe sospecharse una PTT y considerar el RP inmediata-
mente, preferiblemente antes de transcurridas 4-8 h desde
el diagnóstico39 . Solo en el caso de que no se pudiera realizar
el RP se iniciaría la infusión de plasma a dosis de 15-30 ml/kg
o tratamiento con metilprednisolona 10 mg/kg38 .
No se ha establecido un régimen óptimo de plasma-
féresis. En la mayoría de las propuestas, se recomiendan
1,5 recambios plasmáticos los 3 primeros días, seguidos por
1,0 recambios plasmáticos40 . Se pueden plantear esquemas
de recambios más intensos como puede ser dos sesiones de
plasmaféresis por día, en el contexto de casos resistentes
y con lesiones neurológicas o síntomas cardiovasculares41 .
Se recomienda mantener los recambios diarios por dos días
+Model
ACCI-121; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS
8 F. Camargo Assis et al.
después de la remisión completa (definida como un conteo
plaquetario normal> 150,000)38 .
Solución de reposición
Se han utilizado diversos tipos de plasma como solución de
reposición: plasma fresco congelado (PFC) no modificado,
sobrenadante de crioprecipitado o plasma inactivado por
diversos métodos (solvente detergente, azul de metileno,
amotosaleno). El nivel de actividad de ADAMTS13 es similar
en todas las soluciones de reposición, aunque ligeramente
superior en el plasma no modificado y en el sobrenadante
de crioprecipitado. A la vista de los conocimientos actua-
les, no se puede afirmar la superioridad de una solución de
reposición en relación con las otras40,42 .
Corticoides
El fundamento de su uso en el tratamiento de la PTT adqui-
rida radica en la supresión de la producción de anticuerpos
anti-ADAMTS13. Aunque su uso se ha generalizado, el único
estudio clínico que sustenta la utilización de corticoides es
el publicado por Bell et al., en 1991. Los autores describie-
ron la experiencia en el tratamiento de pacientes con PTT.
Aunque los resultados fueron superiores en el grupo de RP
más corticoides, más de la mitad de los pacientes que reci-
bieron únicamente tratamiento con corticoides alcanzó la
remisión, pero estos pacientes mostraban formas leves de
la enfermedad43 .
La dosis de prednisolona combinada con los RP general-
mente recomendada es de 1 mg/kg/día, aunque un estudio
aleatorizado comparativo encontró que dosis mayores
(metilprednisolona 10 mg/kg/día durante 3 días y posterior-
mente 2,5 mg/kg/día) a los 23 días de tratamiento consiguen
mayores tasas de respuesta (46,6% frente a 32%)44 . El incre-
mento del uso de los corticoides en el tratamiento de las
MAT se asocia con una reducción del número de sesiones de
plasmaféresis necesarios para alcanzar la remisión y, como
consecuencia de este hecho, con una menor morbilidad aso-
ciada a los RP45 .
Rituximab
Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20, una fos-
foproteína transmembrana no glucosilada que se expresa en
los linfocitos pre-B y B maduros, llevando a la eliminación
de los linfocitos B en la sangre periférica. Aunque su indica-
ción principal es en el tratamiento del linfoma no Hodking
y otros procesos linfoproliferativos de estirpe B, ha demos-
trado su eficacia en el tratamiento de enfermedades con
base autoinmunitaria, como: artritis reumatoide, púrpura
trombocitopénica inmune, anemia hemolítica autoinmune y
hemofilia adquirida46 . Por este motivo, se ha propuesto su
utilización en el tratamiento de la PTT.
Estudios prospectivos han indicado que el uso de rituxi-
mab es efectivo y seguro en el tratamiento de PTT de origen
inmune, especialmente cuando se presenta falla de res-
puesta a plasmaféresis diaria junto con metilprednisolona
y en recaídas de PTT idiopática aguda47,48 .
En el estudio de Fakhouri49 se encontró que pacientes
con PTT tanto aguda como aquellos con recaídas, tratados
con rituximab tuvieron una remisión clínica significativa.
En todos los pacientes, los anticuerpos anti-ADAMS13 des-
aparecieron y se obtuvo un aumento significativo de la
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Colomb Cuid Intensivo. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2017.02.003
actividad del ADAMS13 entre un 18 a 75%. Adicionalmente,
en estudios como el de Scully et al., regímenes de rituxi-
mab de 375 mg/m2 por semana por 4 semanas en pacientes
con PTT aguda, mostraron un aumento del conteo plaque-
tario > 50 × 109 /l en 68% de los casos y > 150 × 109 /l en el
38%, así como una disminución de 7 días en la estancia
hospitalaria y en las tasas de recaídas (10 vs. 57%), sin
demostrarse aumento en la tasa de infecciones o eventos
adversos mayores50 .
Con base en la evidencia existente, se recomienda el uso
de rituximab en PTT idiopática aguda con síntomas neu-
rológicos y/o cardiacos, los cuales se asocian a una alta
mortalidad, recomendándose su uso desde el inicio junto
al manejo con plasmaféresis y esteroides36 .
Antiagregantes plaquetarios
En la actualidad la evidencia científica ha mostrado resulta-
dos contradictorios, con algunos estudios que muestran una
tendencia a una menor mortalidad cuando se combina su
uso con plasmaféresis y esteroides51 . Sin embargo, también
se ha descrito un incremento en el riesgo de sangrado aso-
ciado a su uso, por lo que su nivel de recomendación es muy
discutido actualmente52 .
Esplenectomía
Aunque en el pasado su uso estuvo más generalizado, en la
actualidad se ha propuesto esta intervención con el objeto
de disminuir las recidivas, aunque no está clara su eficacia53 .
Otros inmunosupresores
Se han utilizado diversos agentes inmunosupresores, como
la vincristina, la azatioprina o la ciclofosfamida en pacientes
refractarios, con buenos resultados en algunos casos54 . Aun-
que el uso de ciclosporina se ha relacionado con el desarrollo
de MAT, se ha demostrado su eficacia en casos refractarios
al tratamiento con plasmaféresis con recuperación de los
valores de actividad de ADAMTS13, desaparición de inhibido-
res y una cierta eficacia previniendo las recaídas55 . La dosis
propuesta es de 2-3 mg/kg/día en 2 dosis por vía oral56 .
Otras estrategias terapéuticas
ADAMTS13 recombinante: el fundamento sería restaurar la
actividad ADAMTS13 y actualmente está en fase de uso
experimental. Ensayos en laboratorio y en animales de
experimentación han demostrado la eficacia del uso de
ADAMTS13 recombinante en PTT congénitas y adquirida40,57 .
N-acetilcisteína: el uso de N-acetilcisteína se ha pro-
puesto debido a su acción reductora de los puentes
disulfuros de los multímetros del FvW, dada su estructura
molecular similar a la mucina, es por esto que algunos repor-
tes de casos han demostrado su utilidad clínica en casos
catastróficos o refractarios al manejo convencional58 .
Caplacizumab: esta inmunoglobulina humana dirigida
contra el FvW, inhibiendo la agregación plaquetaria en
pacientes con PTT adquirida, ha mostrado en estudios
recientes una reducción en el tiempo de recuperación pla-
quetaria comparada con placebo, pero así mismo también
una mayor tendencia a episodios de sangrado, por ahora su
recomendación está aún limitada59 .
+Model
ACCI-121; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS
Microangiopatías trombóticas en la unidad de cuidados intensivos
Tratamiento de soporte
Transfusión de plaquetas: a pesar de la marcada trombo-
citopenia presente en los pacientes con PTT, su tendencia
es más hacia los fenómenos trombóticos que hemorrágicos,
sin embargo, estos podrían presentarse en algunas situacio-
nes, por lo que su indicación solo debe reservarse ante la
presencia de hemorragia que compromete la vida o para pre-
venir la pérdida de sangre antes de maniobras diagnósticas
o terapéuticas con alto riesgo hemorrágico60,61 .
Púrpura trombocitopénica trombótica congénita
Para estos casos está indicada la transfusión de plasma. En
estos casos, se puede administrar plasma a una dosis de
10-15 ml/kg o concentrados de factor VIII de pureza inter-
media, donde se ha demostrado la existencia de actividad
de ADAMTS13. La frecuencia y dosificación varía según el
fenotipo del paciente40 .
Tratamiento del síndrome urémico hemolítico
atípico y otras microangiopatías trombóticas
Durante mucho tiempo la única opción terapéutica a con-
siderar ante el diagnóstico de un SHUa, fue la infusión
plasmática o la plasmaféresis. Sin embargo, después de la
aparición del compuesto eculizumab (Alexion)62 , la plas-
maféresis deja de ser considerada como tratamiento de
elección en SHUa y se limita su utilidad como terapia
empírica para cualquier MAT mediada por complemento,
mientras que se aclara la etiología40 .
En 1995 se identificó un anticuerpo monoclonal murino
capaz de inhibir la conversión de C5 a C5a. Después de
la modificación para reducir su inmunogenicidad y las fun-
ciones efectoras, dicho anticuerpo, eculizumab (Soliris,
Alexion), fue aprobado en 2007 en Europa y EE. UU. para el
tratamiento de los pacientes con hemoglobinuria paroxística
nocturna63 .
Eculizumab fue autorizado para el tratamiento del SHUa
en primera línea por la FDA y por la EMEA en septiembre y
noviembre de 2011, respectivamente64 .
En el análisis de reportes de casos, eculizumab logró
la remisión de la enfermedad en 21 pacientes con SHUa
activo, mostrando mejoría de las alteraciones hematoló-
gicas relacionadas con la enfermedad y manifestaciones
severas extrarrenales, incluyendo gangrena de dedos de los
pies y compromiso cerebral. En pacientes que estaban en
hemodiálisis durante el tratamiento con eculizumab se logró
suspender esta terapéutica, incluso con recuperación com-
pleta de la función renal. Es de anotar que el grado de
recuperación de la función renal es inverso al periodo de
tiempo entre el inicio de los síntomas del SHUa y el ini-
cio de la terapia con eculizumab65 . Estudios prospectivos en
centros hospitalarios de Europa y Norte América, en pacien-
tes mayores de 12 años y mayores de 40 kg de peso, con
conteo plaquetario bajo y daño renal y pacientes con daño
renal, pero sin disminución en el conteo plaquetario, el tra-
tamiento con eculizumab produjo un incremento del conteo
plaquetario, logrando que hasta un 80% de los pacientes se
mantuvieran libres de microangiopatía trombótica. El uso
de eculizumab se asoció con una mejoría significativa de
todos los puntos secundarios, incluyendo un aumento en
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la tasa de filtración glomerular estimada, por lo que se
recomienda el inicio temprano, dado el mayor beneficio en
cuanto a aumento de la tasa de filtración glomerular. Adicio-
nalmente se encontró una mejoría significativa en la calidad
de vida. No se reportaron eventos secundarios o de toxici-
dad de medicamentos ni infecciones por meningococos en
estos estudios65 .
Estudios recientes han mostrado cómo después de la
administración de eculizumab, se logró suspender el trata-
miento con PFC de los pacientes, con la desaparición de
signos de actividad de la enfermedad (trombocitopenia o
signos de anemia microangiopática), que además de la recu-
peración de la función renal, es lo que permite interrumpir
el manejo con terapias de reemplazo renal. El tratamiento
prolongado con eculizumab no se asoció a episodios adver-
sos mayores66 . Es importante destacar que previamente al
inicio del tratamiento con eculizumab, el paciente debe ser
vacunado contra Neisseria meningitidis67 .
El diagnóstico de SHUa en un adulto que presenta un pri-
mer episodio de MAT es un reto y requiere diferentes pruebas
para alcanzar el diagnóstico. En general se recomienda ini-
ciar plasmaféresis con PFC como solución de reposición
mientras se completa el diagnóstico40 . Si tras el tratamiento
inicial se han descartado otras formas de MAT y no hay res-
puesta (definida como persistencia de la trombocitopenia
y/o persistencia de LDH elevada y/o no disminución de la
creatinina sérica en más de un 25%) se debe iniciar eculizu-
mab (fig. 1)39 .
El esquema de manejo sugerido con eculizumab en gene-
ral es el siguiente: una fase inicial de 4 semanas seguida de
una fase de mantenimiento. La fase inicial comprende las
primeras 4 semanas, donde se administran 900 mg de ecu-
lizumab cada 7 días mediante una infusión intravenosa de
25---45 min de duración. La fase de mantenimiento empieza
a partir de la 5.a semana en donde se administra una dosis
de 1.200 mg de eculizumab en infusión de 25---45 min, luego
se continúa con una dosis de 1.200 mg cada 2 semanas64 .
Un aspecto pendiente de definir con claridad es si se
debe interrumpir el tratamiento con eculizumab en algún
momento de la evolución de la enfermedad. Algunos auto-
res preconizan no interrumpirlo para minimizar el riesgo de
recaídas68 . Si se interrumpe el tratamiento, se recomienda
extremar los controles para la detección precoz de una posi-
ble aparición de un nuevo episodio de SHUa69 .
El tratamiento de otras formas de MAT se basa funda-
mentalmente en tratar la causa subyacente. Así, puede
requerirse desde tratar la infección por el VIH, hasta tratar
el cáncer metastásico subyacente o incluso administrar vita-
mina B12 para tratar la anemia perniciosa excepcionalmente
asociada a MAT39 .
Síndrome hemolítico urémico atípico y embarazo
El embarazo es considerado una condición amplificadora
del complemento, en donde se presenta (usualmente en
el posparto), una mayor susceptibilidad a desarrollar un
SHUa entre las personas con la mutación genética que con-
lleva a la desregulación de la actividad del mismo70 . Este
cuadro es muchas veces indistinguible de la más común
de las microangiopatías trombóticas durante la gestación
como es el síndrome HELLP (del acrónimo de sus siglas
+Model
ACCI-121; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS
10
en inglés que significa hemólisis, aumento enzimas hepá-
ticas y trombocitopenia), situación que se presenta hasta
en un 10% de los embarazos complicados con preeclamp-
sia o eclampsia71 . El SHUa en el embarazo comparte con
otras entidades tales como la PTT, el hígado graso agudo
del embarazo entre otras, el calificativo de imitador de la
preeclampsia72 . Por esta razón es fundamental considerar
este diagnóstico en toda paciente en la cual se presente un
síndrome microangiopático en el puerperio, o que no mejora
con el tratamiento estándar del síndrome HELLP como es el
desembarazar73 .
En cuanto al manejo en el embarazo y el puerperio, las
recomendaciones en general son iguales que en la población
no obstétrica, en las que la terapia de primera línea la cons-
tituye el eculizumab a las mismas dosis indicadas para otras
poblaciones64 .
Conclusiones
En esta revisión se dan las herramientas para conocer el
complejo sindromático de las microangiopatías trombóticas,
la superposición de los signos y síntomas, la importancia
de conocer algoritmos de manejo para instaurar terapias
que impactan notablemente los resultados de los pacientes,
recomendando iniciar plasmaféresis tempranamente y eva-
luando los resultados clínicos y paraclínicos. En caso de no
presentar mejoría y después de haber aclarado todas las cau-
sas secundarias de MAT, debe considerarse la presencia del
síndrome hemolítico urémico atípico cuyo tratamiento con
eculizumab ha logrado mostrar remisión de la enfermedad,
con mejoría en la sobrevida y revirtiendo las disfunciones
orgánicas.
Conflicto de intereses
Alexion apoyó la posibilidad de las reuniones del equipo, sin
influir en su construcción redacción o análisis.
El Dr. Juan Pablo Córdoba trabaja en Alexion Pharma
Colombia.
El Dr. Guillermo Ortiz ha trabajado como speaker de Ale-
xion.
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