LISTA DE VERIFICACION PRE-OPERACIONAL DE OPERADORES

Y EQUIPOS

TIPO DE EQUIPO PLACA:

AREA A LABORAR: FECHA: HORA:

SI: NO: NO APLICA: NA

AUTO EVALUACION DEL OPERADOR

N° ESTADO FISICO DEL PERSONAL SI NO

1 He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones de operar el equipo.

Me siento en buenas condiciones físicas y no tengo ninguna dolencia o enfermedad que me impida operar el equipo en
2
forma segura.

Estoy tomando medicamentos recetados por un médico quien me ha asegurado que no son impedimento para operar un
3
equipo de forma segura.

Me encuentro emocional y personalmente en buenas condiciones para poder concentrarme en la operación segura de
4
este equipo

Estoy consciente de la responsabilidad que significa operar este equipo, sin poner en riesgo mi integridad, la de mis
5
compañeros ni el patrimonio de la empresa

Si algunas de las respuestas anteriores fue “NO”, contacte de inmediato a su supervisor para analizar la situación y tomar una buena decisión,
antes de operar el equipo

ELEMENTO CRITICOS QUE IMPIDEN EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DEL VEHICULO

N° ASPECTO BIEN MAL N.A OBSERVACIONES
1 Frenos
2 Llantas
3 Fijación turcas de las llantas
4 Dirección
5 Luces anteriores y direccionales
6 Luces posteriores
7 Espejos interior y exterior
8 Circulina
9 Pértiga
10 Cinturones de seguridad
ELEMENTO NO CRITICOS QUE IMPIDEN EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DEL VEHICULO
N° ASPECTO BIEN MAL N.A OBSERVACIONES
1 Orden y Limpieza
2 Estado de Lunas
3 Limpieza de Lunas
4 Estado general de la carroceria
5 Estado de la llanta de repuesto
6 Estado de la gata
7 Estado de la llave de rueda
8 Elemento de emergencia (Btiquin, Triangulo, extintor)
9 Bocina y alarma de retroceso

FECHA DE
N° ACCIONES CORRECTIVA FECHA DE CORRECCION
CUMPLIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

OBSERVACIONES:

ACCIONES CORRECTIVAS:

REALIZADO POR: FIRMA:

SUPERVISOR DE CAMPO SUPERVISOR DE SEGURIDAD

645809613.xlsx
645809613.xlsx
 CHECK LIST DE BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS

Botiquin bajo estandar de:

R.D. 1011-2010-MTC/2015

Ubicacion:

Responsable:

Fecha:

OPERATIVIDAD
DESCRIPCION 1 era 2 era 3 era 4 ta 5 ta
COMENTARIOS
Semana Semana Semana Semana Semana

1 Fco. Alcohol de 70° x 500 ml

1 Und. Jabon antiseptico

20 Und. Gasas esterilizadas de 10cm x 10cm

5 Und. Apositos esterilizados 10cm x 10 cm

2 Und. Esparadrapo 2.5cm x 5cm

2 Und. Vendas elastica de 4 x 5yardas

20 Und. Bandas adhesivas (curitas)

1 Und. Tijera punta roma de 3 pulgadas

1 Par Guantes quirurgicos esterilizados 7 1/2

(pares)

1 Und. Algodón x 50 gr.

1 Und. Agua Oxigenada de 60 ml

5 Und. Panadol

1 Und. Menthiolate incoloro de 60ml

1 pqt Aplicadores de algodón de 6"

1 Und. Vendas elastica de 3 x 5yardas

1 Und. Multifrost

FECHA:

NOMBRE:

FIRMA:

NOTA:
Los botiquines existentes en las diferentes areas o secciones son para simples curaciones de primeros Auxilios,
en ningun momento o circunstancia dicha curacion de primeros auxilios axime de la obligacion de notificar a su
supervisor, quien debera enviar al accidentado al Departamento Medico para el examen y tratamiento que fuese
necesario.