Código: FT- 013 SGSST JC

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Versión: 01
Fecha: 10/02/2022
PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
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Este permiso se debe presentar en conjunto con el Procedimiento de Trabajo y matriz IPER
1.- Indique específicamente la ubicación y tipo de Espacio Confinado al que se pretende Ingresar:

2.- Indique el Tipo de Trabajo que se realizará en el interior del Espacio Confinado:

3.- Fecha solicitud: Fecha en que se realizarán el Ingreso:

Desde: hrs. hasta hrs.

4.- Elementos de Protección y Precauciones que se tomarán

El Supervisor debe verificar que tiene todos los permisos y procedimientos requeridos

Elementos de Protección
Si N/A Precauciones y Medidas de Control Si N/A
Personal
Arneses Medición y Monitoreo de Atmósfera
Líneas Retráctiles Bloqueo - Desenergización
Trípode para Líneas Retráctiles Cañerías Bloqueadas y Cerradas con Flanges
Respiradores Cañerías y Estanques Vaciados y Limpiados
Equipo de Respiración Asistida/Autónoma Cañerías y Estanques Purgados y Ventilados
Ventiladores Iluminación Interior de 12V,
Ropa de Trabajo Protección Diferencial en Tableros
Detectores sonoros individuales deficiencia de
OTROS:__________________
O2, SO2 y CO
OTROS:_______________

5.- Entrenamiento: Verifique que todos los trabajadores involucrados han asistido y aprobado el Curso de Ingreso a Espacios Confinados. Ningún trabajador
puede participar en trabajos en Espacios Confinados si no ha asistido y aprobado este curso.
Si No

6.- Indicar Equipos, Tanques y Cañerías específicos a ser bloqueados - desenergizados para efectuar el Trabajo de Espacio Confinado. Cada Bloqueo
requiere su propio Permiso de Bloqueo

a.-
b.-
c.-
d.-
e.-

7.- Monitoreo de Atmósfera

Nombre y Firma de Supervisor que

Medición Inicial Equipos de Medición Calibrados según procedimiento
realiza las Mediciones

O2 % Si No
CO ppm
SO2 ppm Se realizará Monitoreo Periódico durante los trabajos?
Hora de medición:
LEL % Si No Indique Lapso:

Condiciones de Visibilidad:
 Codigo: FT- 006 SGS JC
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Version: 01
Fecha: 10/02/2022
PERMISO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
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8.- Indique Sistema de Comunicación entre el Vigía y los Trabajadores Autorizados en el interior del Espacio Confinado

Contacto Visual:
Voz:
Señales:

9.- Requerimientos de Seguridad Adicionales

Si No N/A
a.- Se ha colocado aviso preventivo de PERSONAL TRABAJANDO EN ESPACIOS CONFINADOS.
b.- Se cuenta con escalera para el ingreso/ salida de los trabajadores.
c.- Cuenta con iluminación suficiente.
d.- Cuenta con ventilación suficiente.
e.- El personal conoce la tarea a realizar, mediante charla especifica a inicio de actividad (registro).
f.- Se ha realizado el procedimiento de Bloqueo y Etiquetado de forma correcta.
g.- Se ha coordinado con otras áreas involucradas en el trabajo.
h.- Se cuenta con una persona fuera del EECC en contacto permanente con los ingresantes.
i.- El personal en el interior cuenta con una línea de vida enganchada desde el exterior.

10.- Individualización de los Trabajadores que ingresarán al Espacio Confinado

NOMBRE DNI EMPRESA

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-

11.- FIRMAS DE APROBACIÓN Y FECHAS

Vigía Asignado (Nombre y Firma) Supervisor o Capataz de Ingreso (Nombre y Firma)

Fecha: Fecha:

Ingeniero Responsable (Nombre y Firma) Jefe de SSOMA (Nombre y Firma)

A<

Fecha: Fecha:

No se podrá ingresar al Espacio Confinado hasta no haber cumplido con todas las condiciones y haber obtenido todas las firmas correspondientes

Junto a este Permiso de Ingreso, se debe presentar un Procedimiento de Trabajo Seguro para el ingreso y la ejecución de las tareas en el interior del Espacio
Confinado.