CARTA DE CONSENTIMIENTO

INFORMADO

Por este conducto DOY MI CONSENTIMIENTO para recibir la valoración y el tratamiento

Psicológico rehabilitatorio necesario, toda vez que el psicólogo responsable me explique
lo relacionado con mi padecimiento, el tipo de tratamiento que recibiré, as secuelas y
posibles riesgos que pudiera presentar como consecuencia de mi padecimiento y
tratamiento rehabilitatorio, así mismo autorizo que se hagan grabaciones durante las
sesione, de ser necesario mi caso puede ser presentado en congresos, conferencias,
clases, supervisiones, siempre protegiendo la integridad de mi identidad; tomando en
cuenta que toda la información proporcionada es confidencial.
Me comprometo a RESPETAR los horarios y días de las citas que se me otorguen y
acudir a todos los servicios donde me envíen. Así mismo, tengo el derecho a que se me
aclaren todas mis dudas respecto a la atención recibida en el consultorio y horarios
correspondientes.
En caso de requerir un informe del estado de mi atención este tiene que ser
solicitado de manera formal por escrito y a quien va dirigido. Este será entregado
en hojas membretadas y sobre sello.
Este documento obedece al cumplimiento de los principios éticos, profesionales que
enuncian A) Respeto el derecho y dignidad de las personas B) Cuidado responsable
C) Integridad en las relaciones D) Responsabilidad a la sociedad y la humanidad.

PACIENTE
NOMBRE:
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DIAGNOSTICO:
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EDAD: ____________ SEXO: ________________ NO DE EXPEDIENTE: _________
DOMICILIO:
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NOMBRE Y FIRMA DEL PSICOLOGO:
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NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR:
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