CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES DE 12 AÑOS

ARTÍCULO 36 DE LA LEY 1090 DE 2006

DATOS GENERALES
NOMBRE T.I EDAD
FECHA DE NACIMIENTO CIUDAD  
ESCOLARIDAD: COLEGIO:  
DIRECCION/TELEFONO BARRIO/CIUDAD
MADRE: PADRE:  
CONVIVE CON:  
LUGAR DE INTERVENCION FECHA  
SOLICITANTE # N. DE HISTORIA CLINICA  

Nosotros, obrando en calidad de representantes legales del (la) menor

____________________________________, identificado (a) con la T.I. No.___________________ , y en
conjunto con él (ella), certificamos que hemos comprendido que la informació n que
reciba la psicó loga es de cará cter confidencial y que la podrá revelar si durante la
evaluació n o el tratamiento, la profesional detecta de manera clara que hay un
evidente dañ o para la menor consultante o para terceros explicando así el
destinatario potencial de la informació n en caso de verse la necesidad de
revelarla,______________________________________ y el manejo de la informació n y las
consecuencias de la misma. En caso de ambientes legales, se hará especial énfasis en la
no autoincriminació n y la no observancia del secreto profesional. Se nos indicó que el
procedimiento a seguir es:

Como producto del proceso de asesoría que va a iniciar, puede presentar síntomas de
angustia o tristeza, al relatar eventos de su vida que puedan ser dolorosos. Relatar
estos eventos, puede ayudar a que el paciente adopte estrategias de afrontamiento
individual y familiar. Cada asesoría durará entre 45 y 50 minutos.

Antes de la intervenció n terapéutica, se hará una evaluació n mediante la aplicació n de

pruebas; las cuales se nos enunciaran aclarando el objeto de cada una de ellas.
Asimismo, se nos indicara la impresió n diagnó stica, si ello fuere del caso.

Cuando exista una impresió n diagnó stica en los términos del DSM o de la CIE, así sea
tentativo, y que se da como consecuencia de la evaluació n, se nos notificara
indicá ndonos qué tipo de tratamiento se llevará a cabo, explicá ndonos en qué consiste
este: desensibilizació n sistemá tica, restructuració n cognoscitiva, habilidades sociales
y comunicació n asertiva, etcétera, y el posible tiempo que lleve el tratamiento.
También se nos indicó que nosotros podemos revocar el consentimiento o dar por
terminada en cualquier momento la relació n entre la psicó loga y nosotros, cuando lo
consideremos pertinente, dando previo aviso, sin que ello implique ningú n tipo de
consecuencia para nosotros. Al igual que la Psicó loga podrá suspender el proceso
cuando considere que debe ser remitido a otro tipo de profesional, informando al
paciente las razones.

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá , se firma el presente

consentimiento el día _______ del mes ______del añ o ______, en la ciudad de
_________________.

Firma del usuario

C.C. No

Firma Psicóloga

C.C.

T.P.

Nú mero de Registro