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PARTE 13 VASCULITIS
CAPITULO 87

Clasificación y Epidemiología de
vasculitis sistémica
John H piedra

PUNTOS CLAVE arteriales musculares, ha servido como punto de referencia

para clasificar muchas formas de vasculitis reconocidas posteriormente.
La vasculitis es un grupo heterogéneo de trastornos vinculados
Debido a la importancia de ese primer reporte en la comprensión
por el hallazgo primario de inflamación dentro de las paredes de
y clasificación de las vasculitis, el caso se describe en detalle a
los vasos sanguíneos. Actualmente se reconocen cerca de 30
continuación.
formas de vasculitis sistémica.

Las diferentes formas de vasculitis tienen perfiles muy divergentes

con respecto a la edad, el sexo y el origen étnico.
Primer Caso Moderno: “Periarteritis Nodosa”
Las vasculitis se clasifican primero por el tamaño del vaso En 1866, Kussmaul y Maier comunicaron el caso de un sastre
sanguíneo afectado: pequeñas (capilares y vénulas poscapilares), de 27 años que falleció durante una estancia hospitalaria de un mes3,4.
medianas (arterias musculares y arteriolas) o grandes (la aorta y sus En el momento de la presentación, el paciente era lo
principales ramas). suficientemente fuerte como para subir dos tramos de escaleras
Las consideraciones en el diagnóstico clínico de vasculitis incluyen hasta la clínica, pero “después se sintió tan débil que tuvo que
la demografía del paciente, el tropismo de órganos, la presencia o irse a la cama de inmediato”. Informó entumecimiento en la cara
ausencia de inflamación granulomatosa, la participación (o no) de volar del pulgar y los dos dedos vecinos de la mano derecha.
complejos inmunes, el hallazgo de autoanticuerpos, la detección de Durante los días siguientes, “la debilidad general aumentó tan
infecciones asociadas con algunas vasculitis y la identificación de
rápidamente que no podía levantarse de la cama, [y] también
otras causas probables. ej., síndromes de vasculitis inducidos por
apareció la sensación de entumecimiento en la mano izquierda”.
fármacos).
La parálisis muscular progresó rápidamente: “Ante nuestros
Las asociaciones entre genes y vasculitis se han reconocido ojos, un joven desarrolló una parálisis general de los músculos
cada vez más en los últimos años. También se han logrado voluntarios... [Él] tuvo que ser alimentado por asistentes, y en
avances en el área de las interacciones gen-ambiente. pocas semanas se le privó del uso de la mayoría de sus músculos”. 3,4
La debilidad del paciente, causada por una neuropatía
vasculítica (mononeuritis múltiple), se acompañaba de
taquicardia, dolores abdominales y aparición de nódulos
CLASIFICACIÓN
cutáneos en el tronco. Su muerte fue descrita de la siguiente
Pocos trastornos en medicina son más difíciles de diagnosticar manera: “Apenas podía hablar, yacía con fuertes dolores
y tratar que las vasculitis sistémicas. Estos trastornos abdominales y musculares persistentes, estirado con opistótono,
heterogéneos están vinculados por el hallazgo común de gimiendo, y suplicaba a los médicos que no lo dejaran…. La
inflamación destructiva dentro de las paredes de los vasos muerte ocurrió… a las 2 de la mañana”. En la autopsia, había
sanguíneos. La nomenclatura y los esquemas de clasificación nódulos visibles macroscópicamente a lo largo de las arterias de
actuales reconocen casi 30 formas primarias de vasculitis y tamaño mediano del paciente. Kussmaul y Maier3 sugirieron el
varias categorías importantes de vasculitis secundaria (p. ej., nombre de “periarteritis nodosa” para esta enfermedad debido a
otras enfermedades reumatológicas, malignidad e infección; la aparente localización de la inflamación en las vainas
cuadro 87-1). En 2013 se publicó un esquema de nomenclatura perivasculares y las capas externas de las paredes arteriales, lo
ampliamente aceptado conocido como la Conferencia de que lleva al engrosamiento nodular de los vasos. Posteriormente,
Consenso de Chapel Hill (CHCC).1 Durante el último medio siglo, el nombre se revisó a poliarteritis nodosa (PAN), para reflejar la
afectación
sin embargo, se han ideado otros esquemas de clasificación.2 Ninguno, incluido arterial
el CHCC, generalizada de esta enfermedad y el hecho
ha sido enteramente satisfactoria porque la comprensión de de que la inflamación en la PAN generalmente se extiende por
estas condiciones continúa evolucionando. Cualquier esquema todo el espesor de la pared del vaso.5,6
de clasificación de vasculitis cambiará a medida que surja nueva información.
Los esquemas de clasificación actuales se entienden mejor a
Poliarteritis nudosa como punto de referencia
la luz de sus predecesores nosológicos. El primer caso
“moderno” de vasculitis sistémica fue reconocido en la década Varias características de PAN lo convierten en un punto de
de 1860 por Kuss maul y Maier.3 Ese caso, que involucró a medianos, referencia lógico para la clasificación de la enfermedad vascular inflamatoria, en

1512
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CAPÍTULO 87 CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA VASCULITIS SISTÉMICA 1513

CUADRO 87-1 Nombres para las vasculitis Adoptado por la Conferencia CUADRO 87-2 Manifestaciones clínicas típicas de la afectación
internacional de consenso de Chapel Hill de 2012 sobre la nomenclatura de vasos grandes, medianos y pequeños por vasculitis
de las vasculitis
Largo
claudicación de extremidades
Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de Takayasu Presiones arteriales asimétricas
arteritis de células gigantes Ausencia de pulsos
soplos
Vasculitis de vasos medianos
dilatación aórtica
Poliarteritis nodosa
Hipertensión renovascular
enfermedad de kawasaki
Medio
Vasculitis de vasos pequeños
Nódulos cutáneos
Vasculitis asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos
úlceras
poliangitis microscópica
livedo reticularis
granulomatosis con poliangeítis
gangrena digital
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis
mononeuritis múltiple
Vasculitis de vasos pequeños por complejos inmunes microaneurismas
Enfermedad antimembrana basal glomerular Hipertensión renovascular
Vasculitis crioglobulinémica
Pequeña
vasculitis igA (púrpura de Henoch-schönlein)
Vasculitis urticariana hipocomplementémica Púrpura
Lesiones vesiculoampollosas
Vasculitis de vasos variables
urticaria
enfermedad de Behçet
glomerulonefritis
síndrome de Cogan
hemorragia alveolar
Vasculitis de un solo órgano Granulomas necrosantes extravasculares cutáneos
Vasculitis leucocitoclástica cutánea hemorragias en astilla
Arteritis cutánea uveítis/episcleritis/escleritis
Vasculitis primaria del sistema nervioso central
aortitis aislada Síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de peso, malestar general, artralgias/artritis
(común a las vasculitis de todos los tamaños de vasos).
Vasculitis asociada a enfermedad sistémica
vasculitis lúpica
vasculitis reumatoide
vasculitis sarcoide Clasificación por tamaño de embarcación
otros (p. ej., aortitis relacionada con igg4)
Debido a que se desconocen las causas de la mayoría de las
Vasculitis asociada a probable etiología
formas de vasculitis, la base más válida para clasificar las
Vasculitis crioglobulinémica asociada al virus de la hepatitis C
Vasculitis asociada al virus de la hepatitis B vasculitis es el tamaño de los vasos sanguíneos predominantes
aortitis asociada a sífilis involucrados. Bajo tales esquemas de clasificación, las vasculitis
Vasculitis por inmunocomplejos asociada a fármacos se clasifican inicialmente según si los vasos afectados son
Vasculitis asociada a AnCA asociada a fármacos
Vasculitis asociada al cáncer
grandes, medianos o pequeños ( cuadro 87-1 y figura 87-1).
otros Grande generalmente denota la aorta y sus ramas principales (y
los vasos correspondientes en la circulación venosa en algunas
ANCA, Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos. formas de vasculitis, por ejemplo, la enfermedad de Behçet).
Medio se refiere a los vasos que son más pequeños que las
principales ramas aórticas pero aún lo suficientemente grandes
además de que fue la causa del primer caso de vasculitis como para contener cuatro elementos: (1) una íntima, (2) una
“moderna”. Otras formas de vasculitis generalmente se pueden lámina elástica interna continua, (3) una media muscular y (4) una
diferenciar de la PAN a través de sus contrastes con una o más adventicia. . En términos clínicos, la vasculitis de vasos medianos
de las siguientes características de la PAN: ( cuadro 87-1) por lo general es macrovascular (es decir, afecta
• El confinamiento general de la PAN a los vasos medianos* en vasos lo suficientemente grandes como para observarse en
oposición a los capilares y las vénulas poscapilares (pequeños muestras anatomopatológicas macroscópicas o visualizarse
vasos) y la aorta y sus principales ramas (grandes vasos) mediante angiografía). Una forma útil de pensar en esta
construcción es que una arteria grande se convierte en una arteria
• La afectación exclusiva de arterias por PAN, con preservación de tamaño mediano cuando penetra en una víscera. Por lo tanto,
de venas la arteria renal se considera una arteria grande, pero una vez que
• La tendencia de PAN a formar microaneurismas ingresa al riñón y se separa en las arterias arqueadas e interlobulillares más pequ
• La ausencia de compromiso pulmonar en PAN La vasculitis de vasos pequeños , que incorpora todos los
• La falta de inflamación granulomatosa en PAN vasos por debajo de la enfermedad macroscópica, incluye
• La ausencia de autoanticuerpos en PAN (p. ej., anticuerpos capilares, vénulas poscapilares y arteriolas. Dichos recipientes
anticitoplasma de neutrófilos [ANCA], anticuerpos suelen tener todos menos de 500 µm de diámetro exterior. Debido
antimembrana basal glomerular [anti-GBM] o factor reumatoide) a que los glomérulos pueden verse simplemente como capilares
diferenciados, las formas de vasculitis que causan glomerulonefritis
• La asociación de algunos casos de PAN con la infección por el se consideran vasculitis de vasos pequeños. El cuadro 87-2
virus de la hepatitis B (VHB) presenta las manifestaciones clínicas típicas asociadas con
vasculitis de vasos pequeños, medianos y grandes.

*La superposición del tamaño de los vasos en los síndromes de vasculitis se reconoce y Dos puntos son relevantes para una comprensión completa
analiza posteriormente. del uso del tamaño del buque como base fundamental para clasificar el
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1514 PARTE 13 VAsCuliTis

Aorta Arteritis de células gigantes

Arteritis de Takayasu

Grande a
talla media
Poliarteritis nodosa
artería enfermedad de kawasaki

tamaño pequeño
artería

Arteriola Púrpura de Henoch-Schönlein

Vasculitis crioglobulinémica Vasculitis asociada a ANCA:
poliangeítis microscópica

Leucocitoclástico Anti-GBM
Vasculitis asociada a ANCA:
Capilar vasculitis
Granulomatosis con
poliangitis
Granulomatosis eosinofílica
Vénule
con poliangitis

Vena

Figura 87-1 Clasificación por tamaño de vaso sanguíneo. AnCA, Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos; gBm, membrana basal glomerular.

vasculitis. La primera es que, aunque las vasculitis de vasos CUADRO 87-3 Consideraciones en las clasificaciones de sistémico
grandes afectan a las arterias más grandes con más frecuencia vasculitis
que las vasculitis de vasos medianos o pequeños, la vasculitis tamaño de los vasos sanguíneos predominantes afectados
de vasos medianos afecta principalmente a las arterias de
Características epidemiológicas
tamaño mediano y la vasculitis de vasos pequeños afecta
Años
principalmente a las arterias pequeñas y otros vasos pequeños. , sexo
las tres categorías principales de vasculitis (grande, mediana y Origen étnico
pequeña) pueden afectar arterias de cualquier tamaño. Es crucial Patrón de afectación de órganos
reconocer que las vasculitis de vasos medianos e incluso de
Características patológicas
vasos grandes pueden afectar las arterias pequeñas. Un ejemplo inflamación granulomatosa
claro de este fenómeno ocurre en la arteritis de células gigantes, depósito de inmunocomplejos versus histopatología
la vasculitis prototípica de "vasos grandes": la manifestación pauciinmune
clínica de esta enfermedad más temida por los pacientes, la tinción lineal a lo largo de la membrana basal glomerular
neuropatía óptica isquémica anterior, es causada por pequeñas ramasPresencia
de las arterias
de AnCA, ciliar y retinalanti-gBm
anticuerpos posteriores.
o factor reumatoide en
El segundo punto, pero relacionado, se refiere al concepto suero
de que algunas vasculitis no se encasillan fácilmente como demostración de una infección asociada específica (hepatitis B o
enfermedades primarias de vasos grandes, medianos o hepatitis C)
pequeños. De hecho, el esquema de nomenclatura CHCC más
actual incluye una categoría denominada “vasculitis de vasos ANCA, Anticuerpo anticitoplasma de neutrófilos; GBM, membrana basal
glomerular.
variables”. Las clásicas vasculitis de vasos variables son la
enfermedad de Behçet y el síndrome de Cogan. A pesar de la
posibilidad de que el tamaño de los vasos se superponga en
casos individuales y de la existencia de formas de vasculitis que suero (p. ej., ANCA, anticuerpos anti-GBM o factor reumatoide),
habitualmente afectan vasos de tamaño variable, la categorización y (6) la detección de ciertas infecciones que se sabe que causan
de la vasculitis de un paciente como vaso principalmente grande, formas específicas de vasculitis.
mediano o pequeño sigue siendo de gran utilidad para enfocar el diagnóstico diferencial
Los tropismos dee órganos
iniciar planes de tratamiento.
de estos trastornos se ilustran
con los siguientes ejemplos. La granulomatosis con poliangeítis
(GPA) clásicamente involucra los riñones, las vías respiratorias
Consideraciones adicionales en la clasificación
superiores y los pulmones. Por el contrario, la vasculitis IgA/
Muchas otras consideraciones son importantes en la púrpura de Henoch-Schönlein (HSP) suele afectar a los riñones,
clasificación de la vasculitis (cuadro 87-3): (1) el perfil pero nunca a la nariz o los senos paranasales y casi nunca a los
demográfico del paciente (véase la sección de Epidemiología ), pulmones. A diferencia de estas dos formas de vasculitis, el
(2) el tropismo de la enfermedad por órganos particulares, (3) la síndrome de Cogan se define por la aparición simultánea de
presencia o ausencia de inflamación granulomatosa, (4) la inflamación ocular causada por vasculitis de vasos pequeños
participación de complejos inmunes en la fisiopatología de la (más a menudo queratitis intersticial) e hipoacusia neurosensorial
enfermedad, (5) el hallazgo de autoanticuerpos característicos en los (y, en el 10 % de los casos, una vasculitis de vasos grandes). vasculitis). Los hal
pacientes
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CAPÍTULO 87 CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA VASCULITIS SISTÉMICA 1515
CUADRO 87-4 Formas de vasculitis asociadas con
inflamación granulomatosa
arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
síndrome de Cogan
granulomatosis con poliangeítis
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis
Vasculitis primaria del sistema nervioso central*
vasculitis reumatoide
*A veces granulomatosa.
tres trastornos son igualmente distintivos, que van desde la
inflamación granulomatosa de los vasos pequeños a medianos
(GPA) hasta el depósito de IgA en los vasos pequeños (HSP) y la
vasculitis de los vasos grandes centrada en la adventicia (síndrome dedesempeñan
Las características granulomatosas de algunas formas de
vasculitis se asemejan a infecciones crónicas (p. ej., infecciones
causadas por hongos o micobacterias) o la inflamación inducida
por la presencia de un cuerpo extraño. La inflamación
granulomatosa es más probable que se encuentre en algunos
órganos (p. ej., el pulmón) que en otros (p. ej., el riñón o la piel). desconocen las causas de la mayoría de las formas de vasculitis,
Algunos pacientes sin evidencia de inflamación granulomatosa
en puntos tempranos de su curso luego exhiben tales
características a medida que se desarrollan sus enfermedades.
Los pacientes inicialmente diagnosticados con angeítis
leucocitoclástica cutánea o poliangeítis microscópica pueden
reclasificarse como pacientes con GPA si las manifestaciones de
la enfermedad aparecen en órganos nuevos y se encuentra
inflamación granulomatosa en las muestras de biopsia. El cuadro 87-4 lapresenta
Los complejos inmunes son esenciales para la fisiopatología
de algunas vasculitis de vasos pequeños y medianos. La lesión
tisular mediada por inmunocomplejos no produce un único
síndrome clínico único, sino que se aplica a muchas formas de
vasculitis y se superpone con lesiones causadas por otros
mecanismos inmunitarios. La enfermedad anti-GBM (enfermedad
de Goodpasture) es una forma única de enfermedad por complejos
inmunitarios en la que los complejos inmunitarios se forman in
situ en lugar de en la circulación.7 Los complejos de IgA1 se encuentran
Los complejos inmunes que comprenden IgG, IgM, componentes
del complemento y el virión de la hepatitis C caracterizan la
mayoría de los casos de crioglobulinemia mixta. antígeno de superficielosdelhallazgos
los complejos de anticuerpos están presentes en la circulación y
en los tejidos involucrados de pacientes con vasculitis asociada
con HBV, una condición que a menudo se parece mucho al caso
“idiopático” de PAN descrito por Kussmaul y Maier. El factor
reumatoide y las proteínas del complemento se encuentran dentro
de los órganos afectados por la vasculitis reumatoide. El complejo inmune–
las vasculitis mediadas se analizan con más detalle en el capítulo 91.
Por el contrario, otras vasculitis de vasos pequeños y
medianos como la GPA, la poliangeítis microscópica y la
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (síndrome de Churg-
Strauss) son trastornos asociados con inflamación “pauciinmune”.
“Pauciinmune” no se refiere a la falta de participación
inmunológica en estos trastornos, sino a la ausencia relativa (en
comparación con las condiciones consideradas mediadas por
complejos inmunes) de depósito de inmunoglobulina o
complemento dentro de los tejidos enfermos. Muchos (pero no
todos) los pacientes con formas pauciinmunes de vasculitis
tienen ANCA en el suero. Tres décadas antes de la descripción
ción de ANCA, Godman y Churg8 observaron vínculos patológicos
entre estas tres entidades, señalando que los trastornos “se
agrupan en una brújula, [que van desde] procesos necrosantes y
granulomatosos con angeítis, pasando por formas mixtas, hasta
vasculitis sin granulomas”.
Los ANCA (ver Capítulo 91) están dirigidos contra antígenos
que residen dentro de los gránulos primarios de neutrófilos y
monocitos.9 Dos tipos de ANCA parecen ser relevantes para la
vasculitis: (1) ANCA dirigidos contra la proteinasa 3 (PR3), una
serina proteasa que se encuentra dentro los gránulos primarios
de neutrófilos y monocitos; y (2) ANCA dirigidos contra la
mieloperoxidasa y otra serina proteasa que se encuentra dentro
de los mismos gránulos. Aunque los ensayos serológicos
rigurosos para estos anticuerpos son útiles en el diagnóstico,
todavía falta evidencia de un papel etiológico primario de estos
anticuerpos en formas humanas de vasculitis pauciinmune. Por
el contrario, se ha demostrado que los anticuerpos anti-GBM
Cogan). un papel importante en la patogenia de la enfermedad
de Goodpasture.10 En la artritis reumatoide (AR), la vasculitis
reumatoide sistémica ocurre solo en pacientes con factor
reumatoide positivo. Se cree que el factor reumatoide desempeña
un papel esencial en la naturaleza del complejo inmunitario de
esa complicación de la enfermedad. Finalmente, aunque se
varias infecciones se han relacionado definitivamente con formas
específicas de estas enfermedades (p. ej., HBV con algunos casos de PAN y hep
Esfuerzos históricos en clasificación y
nomenclatura
Durante décadas después de esta descripción inicial de vasculitis,
mayoríaformas
de las de
formas
vasculitis
de enfermedad
que suelenvascular
asociarse
inflamatoria
con inflamación granulomato
sistémica se denominaron periarteritis nodosa debido al caso
índice informado por Kussmaul y Maier. En la década de 1900,
dos factores principales llevaron al reconocimiento de nuevas
formas de vasculitis: (1) el uso de microscopía en la evaluación
de muestras patológicas se volvió rutinario, y (2) el suero de
caballo y las sulfonamidas llegaron a usarse en el tratamiento de
muchos condiciones médicas. Estas nuevas terapias
frecuentemente inducían vasculitis de pequeños vasos sobre la base del depósit
Además,
en la HSP.
los fenómenos de la enfermedad del suero o
“hipersensibilidad” se podían observar fácilmente en muestras
de biopsia de tejido a través del microscopio. En algunos casos,
VHB/ histopatológicos de reacciones de hipersensibilidad
se confundieron con periarteritis nodosa. El reconocimiento
gradual de que estos síndromes representaban desviaciones del
PAN descrito por Kussmaul y Maier estimuló el interés en el
primer esquema de clasificación para la angeítis necrosante.
La clasificación Zeek
En 1952, Zeek11 identificó cinco categorías principales de
angeítis necrosante. La clasificación de Zeek incluía (1) angeítis
por hipersensibilidad, (2) angeítis granulomatosa alérgica
(síndrome de Churg-Strauss), (3) arteritis reumática (vasculitis
asociada con fiebre reumática fulminante), (4) periartritis nodosa
y (5) Arteritis de células gigantes. Este esquema de clasificación
omitió varias formas de vasculitis sistémica que se conocían pero
que aún no se habían descrito en la literatura médica inglesa (p.
ej., GPA y arteritis de Takayasu). El número de enfermedades
incluidas en los esquemas de clasificación y nomenclatura de
vasculitis ha seguido creciendo a través de
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1516 PARTE 13 VAsCuliTis
varios intentos posteriores de definir sistemas más completos para
catalogar estas enfermedades.
Los criterios del Colegio Americano de Reumatología para la
Clasificación de las Vasculitis
En 1990, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) realizó un
estudio diseñado para establecer criterios para la clasificación de
vasculitis.12,13 El estudio fue diseñado para identificar características
que distinguieran una forma de vasculitis de otras. Una advertencia
importante es que el estudio no fue diseñado para establecer criterios
para el diagnóstico, sino para facilitar la investigación al permitir la
inclusión de tipos similares de pacientes en los estudios. En este
estudio se incluyeron pacientes con arteritis de células gigantes,
arteritis de Takaya su, PAN, GPA, granulomatosis eosinofílica con
poliangitis (síndrome de Churg-Strauss), HSP y vasculitis por
hipersensibilidad.14-20 Los hallazgos del estudio ACR siguen siendo
útiles para los propósitos de la intención original del estudio: la
garantía de criterios de inclusión uniformes para pacientes en
estudios de investigación.
El paso del tiempo y el desarrollo de nuevos conocimientos
relacionados con las vasculitis han demostrado la necesidad de
actualizar los criterios de clasificación ACR. En primer lugar, debido
a que el estudio se realizó antes de los días de análisis confiables y
ampliamente disponibles para ANCA, la positividad de ANCA no se
consideró como un posible criterio de clasificación. En segundo
lugar, el estudio de criterios de clasificación de ACR no incluyó la
poliangitis microscópica como una enfermedad separada, sino que
agrupó a estos pacientes bajo el título de PAN.17 En tercer lugar, el
estudio no definió los criterios de clasificación para formas más raras
de vasculitis, como el síndrome de Cogan y el síndrome de Behçet.
enfermedad. Los criterios de clasificación para la enfermedad de
Behçet se formularon en 1990 en una conferencia separada.21
El primer y segundo consenso de Chapel Hill
Conferencias sobre Nomenclatura
La primera Conferencia de Consenso de Chapel Hill, convocada en
1992, revisó la nomenclatura de las vasculitis sistémicas.22
No se intentaron criterios diagnósticos formales, pero se crearon
definiciones para 10 formas de vasculitis. Además de las siete formas
de vasculitis incluidas en el estudio ACR, se definieron la poliangeítis
microscópica, la enfermedad de Kawasaki y la vasculitis
crioglobulinémica “esencial”. El CHCC enfatizó el importante papel
que juegan los ANCA en el diagnóstico de vasculitis de vasos
pequeños a medianos y distinguió la poliangeítis microscópica de la
PAN clásica. La conferencia definió la PAN clásica como la inflamación
necrosante de las arterias de tamaño mediano o pequeño sin
glomerulonefritis.22 La poliangeítis microscópica se definió como
una vasculitis necrosante con pocos o ningún depósito inmunitario
que (1) afecta a los vasos sanguíneos pequeños (p. ej., capilares,
vénulas o arteriolas), (2) a menudo incluye glomerulonefritis y capil
laritis pulmonar, y (3) a menudo se asocia con mieloperoxidasa
(MPO) o PR3-ANCA.
En los años posteriores al primer CHCC, quedó claro que la
hepatitis C desempeña un papel importante en el 90 % de los casos
que antes se denominaban crioglobulinemia mixta esencial. Sin
embargo, algunos casos de este síndrome no están asociados con
infecciones por hepatitis C y probablemente tengan alguna otra
etiología infecciosa. Del mismo modo, con la disponibilidad de la
vacuna contra el VHB, cada vez menos casos de PAN se asocian con
esta infección La mayoría de los casos de PAN no tienen una causa
conocida. Como resaltó Churg,23 los casos de PAN actualmente
denominados idiopáticos no representan una sola entidad, sino que
casi con seguridad incluyen varios trastornos diferentes. Algunos de
estos trastornos, como lo indican los niveles bajos de complemento
sérico y los inmunocomplejos medibles en la sangre, están mediados
por el depósito de inmunocomplejos. Otros parecen ser independientes
de este mecanismo.
Fuentes de confusión en la clasificación
Dos formas de vasculitis, ahora denominada poliangeítis microscópica
y la angeítis leucocitoclástica cutánea, han sido fuentes constantes
de confusión en la nosología de las vasculitis. En la comprensión
actual de las vasculitis sistémicas, estas dos condiciones son
entidades separadas. La poliangeítis microscópica afecta los
capilares, las venas y las arterias (a diferencia de la PAN) y se asocia
con los ANCA, más a menudo dirigidos contra la MPO, en al menos
el 70 % de los casos.24 Davson y colegas25 comentaron sobre dos
formas de “periarteritis nodosa” con efectos diferenciales sobre el
riñón, uno con predilección por las arterias musculares de tamaño
mediano y el otro con predilección por los vasos más pequeños,
incluidos los glomérulos. Davson et al.25 denominaron a esta última
forma periarteritis nodosa microscópica. Influenciado por modelos
humanos y animales de hipersensibilidad que mostraban enfermedad
de vasos pequeños que afectaba a los riñones, los pulmones y otros
órganos,26,27 Zeek optó por agrupar la periarteritis nodosa
microscópica bajo el título de vasculitis por hipersensibilidad.
11
Durante las siguientes décadas, la vasculitis por hipersensibilidad
llegó a referirse a una pequeña vasculitis de la piel mediada por
complejos inmunitarios que no afectaba a los órganos internos y, a
menudo, seguía a la exposición a fármacos.14 El primer CHCC22 en
1992 recomendó eliminar el término hipersensibilidad por completo
porque la evidencia de falta en muchos casos. Los participantes en
el CHCC prefirieron el término angeítis leucocitoclástica cutánea
debido al confinamiento típico del trastorno en la piel y al tipo de
célula predominante habitual: los neutrófilos. Aunque la angeítis
leucocitoclástica cutánea puede simular las características cutáneas
de la poliangeítis microscópica, la angeítis leucocitoclástica cutánea
no afecta los riñones, los pulmones, los nervios periféricos y otros
órganos internos y no se asocia con ANCA.
Aunque la angeítis leucocitoclástica cutánea puede ser preferible
a la vasculitis por hipersensibilidad para describir la vasculitis de
vasos pequeños confinada a la piel, el término no reconoce los pocos
casos en los que predominan los infiltrados linfocíticos y se usa el
término inespecífico “vasculitis linfocítica”.
Por lo tanto, el término vasculitis por hipersensibilidad sigue teniendo
utilidad, en particular cuando se conoce el evento desencadenante
(p. ej., un fármaco o una infección). La vasculitis por hipersensibilidad
se analiza con más detalle en el capítulo 91.
EPIDEMIOLOGÍA
Desarrollar una definición precisa de la epidemiología de la vasculitis
implica los siguientes desafíos: (1) la naturaleza poco común de
algunas formas de vasculitis; (2) las frecuentes dificultades para
hacer el diagnóstico correcto de vasculitis (y para distinguir una
forma de vasculitis de otra); (3) el hecho de que se desconocen las
causas de la mayoría de los tipos de vasculitis; y (4) incertidumbre
histórica con respecto a la
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CAPÍTULO 87 CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA VASCULITIS SISTÉMICA 1517
CUADRO 87-5 Epidemiología de formas seleccionadas de vasculitis
Enfermedad Estados Unidos
arteritis de células gigantes 240/1 millón
Arteritis de Takayasu 3/1 millón
enfermedad de Behçet 3/1 millón
Poliarteritis nodosa 7/1 millón
enfermedad de kawasaki 100/1 millón*
granulomatosis con poliangeítis 4/1 millón
Púrpura de Henoch-Schönlein en niños: 135-180/1 millón; en adultos: 13/1 millón
*Entre niños menores de 5 años.
De Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C: Epidemiología de las vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 27:729–750, 2001.
clasificación de estas condiciones. No obstante, en los últimos años
se ha definido con razonable precisión la epidemiología de algunas
formas de vasculitis. El cuadro 87-5 presenta las principales
características epidemiológicas de varias formas de vasculitis
sistémica.
Geografía
Las características epidemiológicas de la vasculitis sistémica
varían enormemente según la geografía. Esta variación puede
reflejar la genética, las diferencias en las exposiciones ambientales
dictadas por el continente y la latitud, y la prevalencia de otros
factores de riesgo de enfermedades. Aunque la enfermedad de
Behçet es rara en América del Norte (afecta solo a aproximadamente
1 de cada 300 000), la condición es sustancialmente más común
entre los habitantes de los países que bordean la antigua Ruta de la
Seda.21,28 De manera similar, aunque la arteritis de Takayasu es rara en los
del orden de tres nuevos casos por 1 millón de personas por año;
se informa que la enfermedad es la causa más común de estenosis
de la arteria renal en la India, donde la incidencia puede ser de 200
a 300 por millón por año. Varios estudios indican que la prevalencia
de la arteritis de células gigantes en el condado de Olmsted,
Minnesota, es similar a la de los países escandinavos, con una tasa
de incidencia anual de aproximadamente 240 casos por cada millón
de personas mayores de 50 años.29 Los cálculos de prevalencia
similares en estos Los países probablemente reflejen factores de
riesgo genéticos compartidos para esta afección, porque muchos
de los habitantes actuales del condado de Olmsted descienden de
Escandinavia y el norte de Europa. Según los datos del censo de
EE. UU. de 2010, la prevalencia de la arteritis de células gigantes en
los Estados Unidos es del orden de 200 000 casos.
Edad, sexo y etnia
La edad es una consideración importante en la epidemiología de la
vasculitis. Entre los pacientes con la enfermedad de Kawasaki, el
80% son menores de 5 años.30 Por el contrario, la arteritis de células HLA-B51 aumenta la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con
gigantes prácticamente nunca ocurre en pacientes menores de 50
años, y la edad media de los pacientes con esa enfermedad es de
72 años. La edad también puede afectar la gravedad y el resultado
de la enfermedad. En HSP, la mayoría de los casos en niños (90%
de todos los casos ocurren en niños) tienen cursos autolimitados que se alelos
En adultos, la PSH tiene una mayor probabilidad de cronicidad y
una mayor probabilidad de mala evolución renal31.
INCIDENCIA
En otra parte Edad/Sexo/Predisposiciones étnicas
240/1 millón (escandinavia) Edad >50 años, edad media 72 años; hembras 3 : 1/norte
ascendencia europea
200-300/1 millón (india) Edad <40 años; hembras 9 : 1/asiático
3000/1 millón (Turquía) países de la ruta de la seda
7/1 millón (españa) ligero predominio masculino
900/1 millón (Japón) Hijos de ascendencia asiática
8,5/1 millón (Reino Unido) Blancos ÿ negros
solo el 10% de los casos ocurren en adultos
La distribución del sexo varía en muchas formas de vasculitis.
La arteritis de Takayasu tiene una tendencia abrumadora a ocurrir
en mujeres (una proporción de 9:1 de mujeres a hombres), un hecho
que actualmente no tiene explicación. Las formas pauciinmunes de
vasculitis, como la GPA, ocurren en hombres y mujeres con
aproximadamente la misma frecuencia, pero existe alguna evidencia
de un predominio femenino en pacientes con la forma limitada de la
enfermedad y un predominio masculino entre pacientes con GPA
grave.32 Behçet la enfermedad tiende a ser más grave en pacientes
masculinos, con una mayor frecuencia de enfermedad ocular
avanzada.
Algunas formas de vasculitis tienen variaciones notables en la
tendencia a afectar a grupos étnicos específicos. Por ejemplo, la
arteritis de células gigantes y la GPA se presentan con un predominio
abrumador en personas de raza blanca,33-35 mientras que la
arteritis de Takayasu y la enfermedad de Kawasaki tienen una mayor
incidencia
EstadosenUnidos
personas
— de ascendencia asiática.
Genética
Aunque los factores de riesgo genéticos son sin duda importantes
en la susceptibilidad a algunas formas de vasculitis, los casos
familiares son raros (con la excepción de la arteritis de células
gigantes, como se comenta más adelante). La rareza de los casos
familiares de vasculitis indica que la genética de estos trastornos
es poligénica y compleja. El vínculo más fuerte entre un solo gen y
la vasculitis es la asociación del antígeno leucocitario humano
(HLA)-B51 con la enfermedad de Behçet. En la enfermedad de
Behçet, el 80 % de los pacientes asiáticos tienen el gen HLA- B51.28
La prevalencia de HLA-B51 es significativamente mayor entre los
pacientes con la enfermedad de Behçet en Japón que entre los
sujetos de control sin la enfermedad (55 % frente a <15 %) . Sin
embargo, entre los casos esporádicos de la enfermedad de Behçet
que involucran a pacientes blancos en los Estados Unidos, el HLA-
B51 ocurre en menos del 15% de los casos. Además de aumentar el
riesgo de susceptibilidad a la enfermedad en algunos pacientes,
este gen tienen más probabilidades de presentar uveítis posterior,
afectación del sistema nervioso central u otras manifestaciones graves.
Los informes de agregación familiar en la arteritis de células
gigantes son comunes. Estudios genéticos han indicado roles para
resuelven
HLAendevarias
clase semanas.
II como HLA-DRB1*0401 y HLA DRB1*0101,
aunque las asociaciones específicas han variado de un estudio a
otro.36,37 Otro trabajo indica que ciertos
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1518 PARTE 13 VAsCuliTis
Los polimorfismos de microsatélites de TNF pueden contribuir a la
susceptibilidad a la enfermedad.38
El mayor progreso en la comprensión de la relación de la genética
con la vasculitis sistémica se produjo en el área de la vasculitis
reumatoide. La contribución del “epítopo compartido” que se
encuentra en las moléculas HLA de clase II (DR4) al desarrollo de la
AR se ha apreciado durante dos décadas39.
Ahora se sabe que la posesión del epítopo compartido aumenta
sustancialmente el riesgo de manifestaciones extraarticulares en la
AR, incluida la vasculitis, al menos en las poblaciones del norte de
Europa. Se ha observado un efecto de dosis génica para la AR
extraarticular con manifestaciones orgánicas graves; los pacientes
con dos copias de alelos de epítopos compartidos tienen un riesgo
sustancialmente mayor de manifestaciones de enfermedad
extraarticular, muchas de las cuales están mediadas por vasculitis.40
Un estudio informó una asociación entre vasculitis reumatoide y
0401/0404.41
En un estudio de casos y controles de pacientes que tenían AR
extraarticular grave en comparación con pacientes con AR que no
tenían manifestaciones de enfermedad extraarticular, la presencia
de dos alelos HLA-DRB1*04 que codifican el epítopo compartido se
asoció con AR extraarticular (odds ratio [OR ], 1,79; intervalo de
confianza [IC] del 95 %, 1,04 a 3,08) y vasculitis reumatoide (OR,
2,44; IC del 95 %, 1,22 a 4,89).42 En un metanálisis de estudios de
genotipificación de HLA-DRB1 de pacientes con vasculitis43, se
encontró que la vasculitis reumatoide estaba asociada con los
genotipos 0401/0401, 0401/0404 y 0401/0101.
También se ha informado una asociación entre vasculitis
reumatoide y moléculas HLA de clase I. Un análisis de 159 pacientes
con AR extraarticular grave (46 de los cuales tenían vasculitis) y 178
pacientes con AR que no tenían enfermedad extraarticular informó
una fuerte asociación entre el alelo HLA-C3 y la vasculitis.44 Entre
los pacientes con vasculitis, la frecuencia alélica de HLA-C3 fue 0,41
en comparación con 0,20 en pacientes con AR que no tenían
enfermedad extraarticular (P < 0,001). El OR para vasculitis en
pacientes con HLA-C3 fue de 4,15 (IC del 95 %, 2,14 a 8,08).
La asociación entre HLA-C3 y vasculitis no se debió a un
desequilibrio de ligamiento con HLA-DRB1, lo que sugiere que estos
dos factores de riesgo genéticos operan a través de vías diferentes.
HLA-C3 fue un fuerte predictor de vasculitis en pacientes que
carecían de alelos epítopos compartidos HLA-DRB1*04, lo que
sugiere que los genes HLA-C y HLA-DR influyen en el proceso de la
enfermedad de AR a través de diferentes vías. Sin embargo, en este
estudio no se pudo excluir el desequilibrio de ligamiento con otros
genes en el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC).
En GPA, se encontró que la frecuencia alélica de un polimorfismo
funcional, 620W, en el gen de la tirosina fosfatasa intracelular
PTPN22 aumentó significativamente entre los pacientes ANCA
positivos en comparación con los sujetos de control sanos.45 Los
análisis de familias con múltiples trastornos autoinmunes han
identificado este alelo como factor de riesgo de diabetes tipo 1, AR
seropositiva, lupus eritematoso sistémico y enfermedad tiroidea
autoinmune. En GPA, la asociación alélica fue particularmente fuerte
entre los pacientes con enfermedad generalizada (es decir, vasculitis
que afectaba el riñón, el pulmón, los ojos y el sistema nervioso
periférico).
Un estudio de asociación del genoma completo confirmó un
componente genético modesto en la patogenia de la vasculitis
asociada a ANCA.46 El estudio, realizado en una cohorte de descubrimiento de
1233 pacientes del Reino Unido con vasculitis asociada a ANCA y
5884 sujetos de control y replicados en 1454 pacientes de casos del
norte de Europa y 1666 sujetos de control, demostraron distinciones
genéticas entre GPA y poliangeítis microscópica que estaban
asociadas con la especificidad de ANCA. Las asociaciones genéticas
más fuertes fueron con el tipo de ANCA (anti-PR3 frente a anti-
mieloperoxidasa) en lugar de con los diagnósticos clínicos de GPA
frente a MPA. Anti-PR3 ANCA se asoció con HLA-DP y los genes que
codifican ÿ(1)-anti-tripsina (SERPINA1) y PR3 (PRTN3) (P =
6,2 × 10[ÿ89], P = 5,6 × 10[ÿ12] y P = 2,6 × 10[ÿ7], respectivamente).
El ANCA antimieloperoxidasa se asoció con HLA-DQ: P = 2,1 × 10
(-8).
Ambiente
Varias exposiciones ambientales y ocupacionales se han relacionado
con el desarrollo de vasculitis. Los medicamentos y ciertas
infecciones tienen asociaciones bien conocidas con vasculitis.
Como ejemplos, los antibióticos como las penicilinas y las
cefalosporinas son causas comunes de vasculitis por
hipersensibilidad (cap. 91), y prácticamente cualquier medicamento
puede desencadenar este síndrome. Las hepatitis B y C tienen
vínculos bien reconocidos con la PAN y la crioglobulinemia mixta,
respectivamente. Además, tanto los medicamentos como las
infecciones pueden actuar como desencadenantes de la HSP.
Fumar cigarrillos es el mayor riesgo de exposición ambiental
para la AR, y fumar aumenta el riesgo de formas graves de AR, como
la vasculitis reumatoide. En un estudio de casos y controles de
pacientes con AR de inicio reciente, se estudiaron las interacciones
entre el tabaquismo, los genes de epítopos compartidos y los
anticuerpos contra las proteínas citrulinadas.47 Una relación
dependiente de la dosis entre el tabaquismo y la aparición de
anticuerpos antiproteínas citrulinadas (ACPA) fue encontrado. La
presencia de genes de epítopos compartidos fue un factor de riesgo
para la AR solo entre los pacientes que dieron positivo para ACPA.
Una importante interacción gen-ambiente entre el tabaquismo y los
genes HLA DR SE fue evidente en el gran subgrupo de pacientes que
poseían ACPA: la combinación de antecedentes de tabaquismo y
copias dobles de alelos de epítopos compartidos aumentó el riesgo
de AR 21 veces. Fumar puede desencadenar reacciones inmunitarias
específicas de la AR a las proteínas citrulinadas en el contexto de
genes epítopos compartidos.
Se han informado, pero no se han confirmado, asociaciones
entre la exposición al polvo de sílice inhalado y algunos tipos de
vasculitis pauciinmunes.48 Las definiciones precisas de las
relaciones entre exposiciones y vasculitis se complican por las
dificultades para obtener mediciones confiables de los niveles de
tales exposiciones, la probabilidad de sesgo de recuerdo entre los
pacientes a los que se les diagnostica vasculitis y la elección de los
grupos de control apropiados.
Las diferencias epidemiológicas entre los tipos individuales de
vasculitis plantean preguntas apremiantes sobre las etiologías de
estas enfermedades. En última instancia, una mejor comprensión de
la patogénesis de estas condiciones debería explicar estas
diferencias epidemiológicas y facilitar el desarrollo de esquemas de
clasificación más refinados.
RECURSOS ADICIONALES
El Centro de Vasculitis Johns Hopkins: http://www
.hopkinsvasculitis.org/
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CAPÍTULO 87 CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA VASCULITIS SISTÉMICA 1519
El Centro de Vasculitis de la Fundación de la Clínica Cleveland:
www.clevelandclinic.org/arthritis/vasculitis/default.htm
La Fundación Vasculitis: www.vasculitisfoundation.org/
El Consorcio de Investigación Clínica de Vasculitis: http://
red de enfermedades raras.epi.usf.edu/vcrc/
Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas: http://
www.niaid.nih.gov
Las referencias de este capítulo también se pueden encontrar en
ExpertConsult.com.
REFERENCIAS
1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revisión de la nomenclatura de
vasculitis de la Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill.
Artritis Rheum 65:1–11, 2013.
2. Lie JT: Nomenclatura y clasificación de las vasculitis: plus ça change, plus c'est la
même escogió. Artritis Rheum 37:181–186, 1994.
3. Kussmaul A, Maier R: Ueber eine bisher nicht beschriebene eigen thümliche
Arterienerkrankung (Periarteritis nodosa), die mit morbus brightii und rapid
fortschreitender allgemeiner muskellähmung ein hergeht. Dtsch Arch Klin Med 1:
484–518, 1866.
4. Matteson E: Polyarteritis nodosa: traducción conmemorativa del 130-
aniversario del artículo original de Adolf Kussmaul y Rudolf Maier, Rochester,
Minnesota, 1996, Mayo Foundation.
5. Ferrari E: Ueber polyarteritis acuta nodosa (sogenante periarteritis nodosa) und
ihre beziehungen zur polymyositis und polyneuritis acuta.
Beitr Pathol Anat 34:350–386, 1903.
6. Dickson W: Poliarteritis aguda nodosa y periarteritis nodosa. Pathol
Bacteriol 12: 31–57, 1908.
7. Salama AD, Pusey CD: Inmunología de la enfermedad de la membrana basal
antiglomerular. Curr Opin Nephrol Hypertens 11:279–286, 2002.
8. Godman GC, Churg J: Granulomatosis de Wegener: patología y revisión de la
literatura. Arco Pathol 58:533–553, 1954.
9. Hoffman GS, Specks U: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.
Artritis Rheum 41:1521–1537, 1998.
10. Salama AD, Levy JB, Lightstone L, et al: enfermedad de Goodpasture. Lanceta
358:917–920, 2001.
11. Zeek PM: Periarteritis nodosa: una revisión crítica. Soy J Clin Pathol
22:777–790, 1952.
12. Hunder GG, Arend WP, Bloch DA, et al: The American College of Rheumatology
1990 criterios para la clasificación de vasculitis: introducción. Artritis Rheum
33:1065–1067, 1990.
13. Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, et al: The American College of Rheumatology
1990 criterios para la clasificación de vasculitis: pacientes y métodos. Artritis
Rheum 33:1068–1073, 1990.
14. Calabrese LH, Michel BA, Bloch DA, et al: The American College of Rheumatology
1990 criterios para la clasificación de la vasculitis por hipersensibilidad. Artritis
Rheum 33:1094–1100, 1990.
15. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al: The American College of Rheumatology
1990 criterios para la clasificación de la arteritis de células gigantes.
Artritis Rheum 33:1122–1128, 1990.
16. Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al: The American College of Rheumatology
1990 criterios para la clasificación de la arteritis de Takayasu. Artritis Rheum
33:1129–1134, 1990.
17. Lightfoot RW, Jr, Michel BA, Bloch DA, et al: The American College of Rheumatology
1990 criterios para la clasificación de poliarteritis nodosa. Artritis Rheum 33:1088–
1093, 1990.
18. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al: The American College of Rheumatology 1990
criterios para la clasificación de la granulomatosis de Wegener. Artritis Rheum
33:1101–1107, 1990.
19. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, et al: The American College of Rheumatology 1990
criterios para la clasificación del síndrome de Churg-Strauss (granulomatosis
alérgica y angeítis). Artritis Rheum 33:1094–1100,
1990.
20. Mills JA, Michel BA, Bloch DA, et al: The American College of Rheumatology 1990
criterios para la clasificación de la púrpura de Henoch Schönlein. Artritis Rheum
33:1114–1121, 1990.
21. Grupo de Estudio Internacional para la enfermedad de Behçet: criterios para el
diagnóstico de la enfermedad de Behçet. Lancet 335:1078–1080, 1990.
22. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al: Nomenclatura de vasculitis sistémicas:
propuesta de una conferencia de consenso internacional. Arthri tis Rheum 37:187–
192, 1994.
23. Churg J: Nomenclatura de los síndromes vasculíticos: una perspectiva histórica.
Am J Kidney Dis 18:148–153, 1991.
24. Guillevin L, Durand-Gasselin B, Cevallos R, et al: Poliangitis microscópica:
hallazgos clínicos y de laboratorio en 85 pacientes. Artritis reum
42:421–430, 1999.
25. Davson J, Ball J, Platt R: El riñón en la periarteritis nodosa. QJ Med
17:175–192, 1948.
26. Rich AR: El papel de la hipersensibilidad en la periarteritis nodosa. Bull Johns
Hopkins Hosp 71: 123–140, 1942.
27. Zeek P, Smith C, Weeter J: Estudios sobre periarteritis nodosa, III: la diferenciación
entre las lesiones vasculares de periarteritis nodosa e hipersensibilidad. Am J
Pathol 24:889–917, 1948.
28. Sakane T, Tekeno M, Suzuki N, et al: enfermedad de Behçet. N Inglés J Med
341:1284–1291, 1999.
29. Salvarani C, Gabriel SE, O'Fallon WM, et al: La incidencia de la arteritis de células
gigantes en el condado de Olmsted, Minnesota: fluctuaciones aparentes en un
patrón cíclico. Ann Intern Med 123:192–194, 1995.
30. Barron KS, Shulman ST, Rowley A, et al: Informe del taller de los Institutos
Nacionales de Salud sobre la enfermedad de Kawasaki. J reumatol
26:170–190, 1999.
31. Blanco R, Martinez-Taboada VM, Rodriguez-Valverde V, et al: Púrpura de Henoch-
Schönlein en la edad adulta y la infancia: dos expresiones diferentes de un mismo
síndrome. Artritis Rheum 40:859–864, 1997.
32. Grupo de investigación del ensayo de etanercept de granulomatosis de Wegener:
granulomatosis de Wegener limitada versus grave: datos de referencia sobre
pacientes en el ensayo de etanercept de granulomatosis de Wegener. Artritis
Rheum 48:2299–2309, 2003.
33. Regan MJ, Green WR, Stone JH: Disparidad étnica en la incidencia de arteritis
temporal: una experiencia de 32 años en un centro médico urbano.
Artritis Rheum 47:S108, 2002.
34. Falk RJ, Hogan S, Carey TS, et al: Curso clínico de glomerulonefritis asociada a
autoanticuerpos citoplásmicos antineutrófilos y vasculitis sistémica. La Red
Colaborativa de Enfermedades Glomerulares. Ann Intern Med 113:656–663, 1990.
35. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, et al: Granulomatosis de Wegener: un análisis de
158 pacientes. Ann Intern Med 116:488–498, 1992.
36. Weyand CM, Hunder GG, Hickok KC, et al: alelos HLA-DRB1 en polimialgia
reumática, arteritis de células gigantes y artritis reumatoide.
Artritis Rheum 37:514–520, 1994.
37. Rauzy O, Fort M, Nourhashemi F: Relación entre los alelos HLA DRB1 y la
resistencia a los corticosteroides en la arteritis de células gigantes. Ann Rheum
Dis 57:380–382, 1998.
38. Mattey DL, Hajeer AH, Dababneh A, et al: Asociación de arteritis de células gigantes
y polimialgia reumática con diferentes polimorfismos de microsatélites del factor
de necrosis tumoral. Artritis Rheum 43:1749–1755, 2000.
39. Gregersen PK, Silver J, Winchester RJ: La hipótesis del epítopo compartido: un
enfoque para comprender la genética molecular de la susceptibilidad a la artritis
reumatoide. Artritis Rheum 30:1205–1213, 1987.
40. Weyand CM, Xie C, Goronzy JJ: la homocigosidad para el alelo HLA-DRB1
selecciona manifestaciones extraarticulares en la artritis reumatoide.
J Clin Invest 89:2033–2039, 1992.
41. Voskuhl AE, Hazes JMW, Schreuder GMT, et al: genotipos HLA-DRB1, DQA1 y
DQB1 y riesgo de vasculitis en pacientes con artritis reumatoide. J Rheumatol
24:852–855, 1997.
42. Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM, et al: El impacto de los genes HLA-DRB1 en
las manifestaciones de enfermedades extraarticulares en la artritis reumatoide.
Arthritis Res Ther 7:R1386–R1393, 2005.
43. Gorman JD, David-Vaudey E, Pai M, et al: Ciertos genotipos de epítopos
compartidos de HLA-DRB1 están fuertemente asociados con la vasculitis
reumatoide. Artritis Rheum 50:3476–3484, 2004.
44. Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM, et al: Asociación de HLA-C3 y tabaquismo
con vasculitis en pacientes con artritis reumatoide.
Artritis Rheum 54:2776–2783, 2006.
45. Jagiello P, Aries P, Arning L, et al: El alelo PTPN22 620W es un factor de riesgo
para la granulomatosis de Wegener. Artritis Rheum 52:4039–4043, 2005.
46. Lyons PA, Rayner TF, Trivedi S, et al: subconjuntos genéticamente distintos dentro
de la vasculitis asociada a ANCA. N Engl J Med 367:214–223, 2012.
47. Klareskog L, Stolt P, Lundberg K, et al: Un nuevo modelo para una etiología de la
artritis reumatoide: fumar puede desencadenar reacciones inmunitarias
restringidas por HLA-DR (epítopo compartido) a autoantígenos modificados por
citrulinación. Artritis Rheum 54:38–46, 2006.
48. Hogan SL, Satterly KK, Dooley MA, et al: exposición a la sílice en la glomerulonefritis
y la nefritis lúpica asociadas a autoanticuerpos citoplásmicos antineutrófilos. J
Am Soc Nephrol 12:134–142, 2001.