“…El examen físico no debe limitarse a la región

precordial, debe ser siempre general, ya que entrega
importante información”
… Ahora…en Tórax debemos realizar:
I. INSPECCIÓN
No todos los tórax son iguales, lo que nos debe
interesar en este punto es:
I. a) MORFOLOGÍA DEL TÓRAX
+1.-Cifoescoliosis: Pueden ser
congénitas (como el Jorobado de
Notre Dame) o mas frecuentemente
producto de la edad. Son
generalmente muy bien toleradas, a
excepción de etapas muy
avanzadas donde empieza a causar
problemas respiratorios y en forma
secundaria afecta al corazón,
pudiendo ocasionar Insuficiencia
Cardiaca.
+2.- Pectus Excavatum:
Hundimiento del Esternón. Esto
puede ocasionar:
a) Escuchar algunos soplos
funcionales, que no tiene
traducción anatómica.
b) Rx Tórax: nos puede mostrar
un agrandamiento en la silueta
cardiaca
+3.-Pectus Carinatum.: Es el tórax en
quilla, en general no da problemas del
pto. de vista cardiovascular.
I .b) LATIDOS VISIBLES
Sin tocar el tórax, podemos observar:
1.- Choque de la punta: Se ve el movimiento de la
pared toráxica secundario al choque de la punta, lo
ubicamos en el 5° espacio intercostal izquierdo (EII) , a
nivel medioclavicular; es el latido más frecuente y más
notorio.
2.-Latidos en el 2° EII: (área de arteria Pulmonar)
sugiere Hipertensión pulmonar (HTP), sin embargo en
personas muy delgadas, puede ser normal.
3.- Latidos en el 2° y 3° EID:
Patológico, nos hace pensar en un
Aneurisma de la Aorta ascendente.
I. c) OTROS ASPECTOS A OBSERVAR:
¬ Ritmo de Galope
¬ Rebote Protodiastólico
¬ Doble impulso Apical
¬Leve retracción sistólica de zona paraesternal
izquierda. (Por crecimiento aislado del VI).
Desplazando el Choque de la punta hacia abajo y hacia
la izquierda, sumado a esto vemos que se retrae la zona
paraesternal derecha (zona del VD) que también se
desplaza un poco.
¬Leve retracción sistólica de zona apexiana
(retracción de la zona del Choque de la punta, por
crecimiento aislado del VD)
II. PALPACIÓN
II. a) CHOQUE DE LA PUNTA
(Como ven es un pto. cardinal en el examen
cardiovascular) Originado por la anterodextrorotación
sistólica que golpea la pared toráxica, precordial.
Palpación del Choque de la punta: (Fig. 1)
a) Con la palma de la mano para percibir el impulso
sistólico.
b) Para localizar mejor el sitio, y ver su carácter (vivo
ó sostenido) y su extensión, palpamos con la punta de
los dedos 3°,4° y 5°.
c) Si no logramos percibirlo, ponemos al paciente de
decúbito lateral izq., con lo que por gravedad el
corazón caiga mas sobre la pared, haciéndolo evidente.
Si aún no lo logramos
palpar, hacemos que el
paciente realice un
ejercicio, percibiéndolo
ahora de mejor forma.
C Alteraciones del Choque
de la punta: C
¬Crecimiento del VI: El
choque de la punta se desplaza hacia fuera y abajo, es
decir, hacia línea axilar anterior y el 6° EII. Se deben
descartar otras causas de desplazamiento y procesos
pleuropulmonares.
¬El VD casi nunca es palpable; sólo cuando está
sobrecargado, se percibe el latido en la región
paraesternal izq. Con los dedos en el 2°, 3° y 4° EII.
1
Examen Físico Cardiovascular
Región Precordial
Dr. Ediap 12/04/06
¬Debemos precisar si el desplazamiento y crecimiento
que estamos percibiendo se debe a una sobrecarga de
presión del ventrículo o a una sobrecarga de volumen
del mismo.
× Sobrecarga de Presión en VI : (alta resistencia a su
contracción); por ejemplo al cerrar la aorta, el VI tendrá
que hacer mucha presión para lograr vaciarse, esto
mismo pasa en caso de: -HTA
-Estenosis Aortica (Ao) o Subaortica
-Co Ao. (Coartación aortica)
En estos casos tendremos un impulso desplazado y
sostenido.
×Sobrecarga de Volumen en el VI: Por ejemplo en el
caso de Insuficiencia Ao, habrá una baja resistencia en
el VI, no le cuesta vaciarse; pero la sangre se devuelve
por la insuf. Ao. Porque la válvula no coarta bien,
regresándose sangre, además de la carga normal que
llega desde la AI, por lo tanto habrá un aumento de
volumen. Se observa en casos de:
-Insuficiencia Ao.
-Ductus persistente
-Estados Hiperkinéticos
-Insuficiencia Mitral
-CIV (comunicación interventricular)
En estos casos el impulso apexiano será de carácter
vivo.
Lo mismo es aplicable al VD.
×Sobrecarga de Presión en el VD: Corresponde a un
latido sostenido en la región paraesternal izquierda.
(PEI). Se observa en:
-HTP
-Estenosis Pulmonar
×Sobrecarga de Volumen en el VD: Corresponde a un
impulso o latido vivo en la región PEI. Se observa en:
-CIA (comunicación ínter auricular)
-Insuficiencia Tricuspídea.
Las cardiopatías que impliquen una sobrecarga de
volumen y de Presión, van a depender de lo que esté
predominando; por Ej.: Si tengo Estenosis e
Insuficiencia, será latido sostenido al predominar la
Estenosis, o de carácter vivo al predominar la Insuf.
II. b) FRÉMITOS
E Vibraciones Precordiales palpables, causadas por
soplos intensos y en menor grado por roces
pericardicos. Nos indican:
-Que se trata de una Patología orgánica.(es decir, una
alteración anatómica)
1

1
En cambio los soplos funcionales, no significan alteración
anatómica, “son inocentes”.
-Al irradiarse menos que el soplo, permite localizar
mejor el sitio donde se está originando. Ej.: Si tenemos
un soplo sistólico ampliamente irradiado a todo el
precordio, pensaremos en una Estenosis Ao, o una
Insuf. Mitral, (porque ambos dan soplos sistólicos), y si
palpamos un Frémito en el ápex sabremos que es por
una Insuf. Mitral, si se hubiese palpado en región PEI,
sería una Estenosis Ao.
-Los Frémitos de la base se hacen más evidentes en
Apnea espiratoria, o inclinando el cuerpo hacia
delante(acercando el corazón a la pared toráxica.), se
observa en: -Estenosis Ao severa
-Estenosis Pulmonar severa
- Ductus Persistente.
-Los Frémitos de la Punta se hacen más evidentes de
decúbito lateral izq.(porque acercamos al corazón a la
pared toráxica) Se observa en: -Estenosis Mitral
-Insuficiencia Mitral.
II. c) RUIDOS CARDÍACOS
La palpación cuidadosa es capaz de percibir ruidos y
con mayor razón si están aumentados. Por ejemplo:
¬ 1° Ruido acentuado o Choque de Papilote Mitral.
¬ 2° Ruido, A2 en HTA
¬ 2° Ruido, P2 en HTP
¬ Chasquido de apertura en Estenosis Mitral
¬ Galopes
II. d) OTRAS ANOMALIAS
También podemos palpar un corazón anormalmente
quieto, se observa en casos de:
-Pericarditis constrictiva
-Derrame Pericárdico
-Enfermedad de Ebstein (
2
Malformación congénita
donde los velos posterior y septal de la tricúspide se
implantan en la pared del VD, Atrialización del VD
con adelgazamiento de sus paredes a ese nivel.)
-Algunas Cardiomiopatías
III. PERCUSIÓN
-Permite delimitar el área cardiaca, pero es poco
confiable y de bajo rendimiento. (“Muy poco usada!, si
ustedes van a Futalefú, y no tienen ninguna otra
cosa… les puede servir…”)
-La radiografía de tórax es más confiable, aunque hoy
en día la Rx. de tórax es un examen para ver silueta
cardiaca un poco grosero; hay en mejores exámenes
para esto como un Ecocardiograma.
2
Dato Goic.
2
-La comprobación de Matidez cardiaca a la derecha
del Esternón ó en el 2° y 3° EII es anormal y sugiere
Derrame Pericárdico, especialmente, si la matidez
desaparece en posición erecta.
IV. AUSCULTACIÓN
Esto es Práctica. Entrenamiento del oído.

En el Precordio,
también se ausculta
región infraclavicular,
región axilar, cuello y dorso, Ao accesorio y
Mesocardio, y sus zonas de irradiación.
¬También debemos estudiar el comportamiento de los
soplos o ruidos en algunas maniobras, como:
-Inspiración o Espiración; la mayoría de los soplos
originados al lado derecho aumentan con la inspiración.
-Cambios de posición; una insuf. Ao. la vamos a
escuchar mejor inclinado hacia delante o parado; el
Clic de la Válvula mitral me va a cambiar si yo estoy
parado o en cunclillas .
-Esfuerzos; una estenosis mitral que no sea fácil de
auscultar, lo será después de realizar ejercicio.
-Drogas ; como el Nitrito de amilo? Que también hace
variar los soplos.

RUIDOS CARDIACOS
Debemos entrenar nuestros oídos para saber
auscultar el primer y segundo ruido, para auscultar
bien, debemos ir separando los ruidos, es decir poner
atención en un solo ruido y no tratar de pesquisar todos
de una sola vez, empezando por el primero, luego el
segundo, y luego fijarnos que pasa en la sístole y en la
diástole.
ERepresentación esquemática de los ruidos cardiacos
normales.
 1° Ruido coincide con la onda Q (ECG). Luego
viene toda la sístole y el final de la onda T coincide con
el 2° ruido.
Entonces: entre 1° y 2° ruido: tenemos la sístole.
Y entre 2° y 1° tenemos la diástole.
IV a) PRIMER RUIDO.
¬ Originado por el cierre valvular A-V (aurícula-
ventricular), con 2 componentes, Mitral (MI) y
Tricuspídeo(TI), pero habitualmente se escuchan como
uno solo, en algunas condiciones se pueden escuchar
separados.
¬El oído lo percibe como un solo ruido grave,
prolongado, más intenso en el ápex que en la base.
(Las válvulas A-V están más cerca y se cierran
dirigidas hacia el ápex.).
(Video C) “Aquí tenemos el cierre de la válvula
Mitral, teóricamente se cierra casi simultáneamente con
la Tricúspide y originan un doble sonido, siendo el
ápex, el mejor lugar para escucharlos.”
¬En pacientes jóvenes y delgados pueden oírse
separados, MI precede normalmente a TI por 0.01” .
Una separación de 0.03” se observa en un bloqueo
completo de rama derecha (BCRD) por retraso de
activación eléctrica del VD en la válvula Tricúspide.
C Alteraciones del Primer Ruido C
¬Aumentado en.: -Estenosis Mitral: Al final de la
diástole las válvulas aún siguen separadas, por un
engrosamiento de .MI y abre menos, al vaciarse
lentamente la aurícula, cuando comienza la sístole
ventricular, pilla las válvulas completamente abiertas y
violentamente la válvula.
-Taquicardia
-Estados Hiperkinéticos
-Sd. Wolf Parkinson White
(SWPW): ( Sd. De Preexcitación; defecto
congénito, donde la excitación se transmite desde la
aurícula a los ventrículos a través de vías accesorias,
sin pasar por el nódulo Aurículo-ventricular) es como si
existiera un cable “extra” entre la aurícula y el
ventrículo, que no tiene el retraso normal del nódulo
aurículo-ventricular, permitiendo un paso de corriente
mucho más rápido, entonces la aurícula no a terminado
de vaciarse, cuando el ventrículo ya se está
contrayendo otra vez, y pilla las válvulas abiertas. En
ECG notamos segmento PR corto
¬Disminuido en: - Segmento PR alargado, donde la
aurícula va a tener mucho tiempo para vaciarse
completamente.
- Insuficiencia Mitral, donde los
velos no alcanzan a sellar, porque se está devolviendo
la sangre.
- Mitral rígida o calcificada.
Donde se pierde la movilidad de la válvula.
3
1º= Primer ruido.
2º= Segundo ruido.
a) = Pequeño silencio
b) = Gran silencio
C C
C C
4 Áreas principales de
Auscultación del
corazón:
C AP (área Pulmonar)
C AA (área Ao)
C AM (área Mitral)
C AT (área Tricúspidea)
+ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL
DESDOBLAMIENTO FISIOLOGICO DEL 1º RUIDO


 “Aquí tenemos un SWPW, la onda P va casi pegada
al QRS, y vemos q el vaciamiento rápidamente es
pillado por la sístole ventricular cerrando bruscamente
la válvula; El primer ruido queda acentuado.”
IV b) SEGUNDO RUIDO
¬Corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas,
(ventrículo-arteriales) consta de 2 componentes,
Aórtico A2 y Pulmonar P2
¬Se desdoblan normalmente en inspiración por
aumento del retorno venoso, y el VD se demora mas en
vaciarse, se retrasa el P2, y cuando espiro el VD está
más vacío y se acercan; entonces normalmente el sgdo
ruido es variable.
-A2 se escucha en todo el Precordio
-P2 se ausculta solamente en el foco Pulmonar ( a no
ser que esté acentuado y lo escuche en otras áreas) y
siempre con menos intensidad que A2
-Si P2 se escuchara en el ápex es signo de HTP
- P2 desaparece en : - Tetralogía de Fallot
-Estenosis Pulmonar severa.
 “El 2° Ruido se ausculta mejor en la base y aun
mejor en el Foco Pulmonar( donde se escuchan los dos
componentes) porque los ruidos se van hacia arriba
cuando las válvulas se están cerrando.”

C Alteraciones del Segundo Ruido C
¬Desdoblamiento amplio y variable, (con la
respiración) se observa en: -BCRD
-Extrasistolías
Son hechos que retrasan el vaciamiento del VD,
haciendo que su cierre sea más tardío y alejando P2.
¬Desdoblamiento amplio y fijo (este no varia con la
respiración, porque el ventrículo estará tan lleno, que el
poco volumen q agregará la inspiración no es suficiente
para variar su eyección, porque ya está al máximo),
aquí tenemos retrasada en forma permanente la
eyección del VD y por lo tanto el cierre de las válvulas,
en inspiración como en espiración. Se observa en:
-Sobrecarga del volumen VD mantenida.
-CIA
-Drenaje venoso anómalo.
+ Desdoblamiento fijo del del 2º ruido
4
Desdoblamiento
normal
n
Ruido de
eyecciòn Ao. de
HTP
Ruido de eyección
por Estenosis
pulmonar
Bloqueo de
rama derecha
Estenosis
mitral
Vía accesoria
Incapacidada del Vd para aujmentar el Volumen sistíloco
Esp
Insp
Retraso Inspiratorio equivalente de A
2
y P
2

Esp
Insp
 “ Paciente con CIA, hay soplo sistólico de eyección
y los 2 componentes A2 y P2, están permanentemente
separados, desdoblamiento amplio y fijo.
¡¡Concéntrense en el segundo ruido!!!”
Comunicação Inter-Atrial +

 “Acá vemos un desdoblamiento amplio y variable,
se dan cuenta que en inspiración , con el retorno venoso
se retrasa aún más el vaciamiento del VD”
¬Desdoblamiento Paradójico del 2° Ruido: Lo
veremos cuando ocurra un cierre de las válvulas del VI
en forma tardía, retrasando el vaciamiento del VI.
Tenemos entonces una prolongación de la sístole y
cierre.
Es Paradojal porque en la inspiración se acercan
los dos ruidos, en vez de separarse, así en la
auscultación tendremos, un único ruido en la
inspiración y en la espiración dos ruidos.
Se observa en: -BCRI (al estar bloqueadas las
ramas se retrasa el cierre de la aorta.)
-Estenosis Ao. severa
-Cardiomiopatías hipertróficas.
 “El ruido único que se ausculta en inspiración es
producido por una permanente prolongación de A2 ,
mientras que P2 hace su movimiento normal, pero en
ves de anteceder a A2 , se juntan en inspiración”
 Variaciones en la Intensidad del 2° Ruido
A2 aumenta en: -HTA
-Co Ao.
-Esteromatosis Ao.
- Aortitis Sifilítica (terciaria)
-Tetralogía de Fallot ( ruido único,
donde no se oye P2)
A2 disminuye en: -Estenosis severa
-Insuficiencia Ao severa.
-Taponamiento cardíaco
-Shock
- Enfisema Pulmonar
-Obesidad.
P2 aumenta en : -HTP severa (se hace palpable y
muy claro en el foco pulmonar)
P2 disminuido en: -Estenosis Pulmonar moderada.
P2 ausente en: -Estenosis Pulmonar severa
-Tetralogía de Fallot
-Atresia Pulmonar
-Tronco arterioso.
 “Paciente con una CIA que no fue tratada y se
convirtió en Sd. de Eisenmenger ( : Asociación de
HTP severa con shunt de derecha a izquierda) donde se
invirtió el flujo,(normalmente es de izquierda a derecha
a través de la comunicación) con sobrecarga
permanente derecha y sobrecarga de volumen del
capilar pulmonar, donde los capilares se engrosaron y
se formó una HTP severa irreversible.
- Rx tórax: Vemos al arteria Pulmonar muy grande
con un arco anormal convexo( debería ser cóncavo), el
corazón no se ve aumentado en tamaño.” +
“Pulso Yugular: tenemos un Corrigan venoso en el
pulso yugular, con una onda a prominente y tenemos
un 2° ruido con P2 muy acentuado”
Normalmente, tenemos el 1° y 2° ruido, y en algunas
circunstancias se pueden agregar 3° y 4°:
5
+ Inmediatamente debajo del botón aórtico se aprecia una silueta
convexa que corresponde a la arteria pulmonar aumentada de tamaño. La
arteria pulmonar derecha descendiente mide 2.0 cm. y la izquierda está
también visiblemente aumentada. A pesar del gran tamaño del tronco de la
arteria pulmonar y se sus ramas principales, las arterias distales no están
aumentadas. Las venas tampoco están aumentadas
IV c)
TERCER RUIDO
-De menor frecuencia, pero más largo que 1° y 2°
ruido
-Aparece 0.15” después de A2 y coincide con la
depresión Y del pulso venoso Yugular.
-Es un ruido de llene del VI, O VD o ambos, por un
paso masivo de sangre desde la aurícula al ventrículo,
en fase de llene ventricular pasivo o rápido.
-Puede ser un 3° ruido derecho si es originado en el
VD o izquierdo, originado en el VI, o puede ser que
ambos ventrículos tengan el mismo problema..
-Se ausculta mejor en el Ápex, por ser un ruido de
llene ventricular; puede verse y palparse.
-Normal en jóvenes (hasta los 15) y niños.
-Sobre los 30 años siempre es patológico
 “Tenemos una cardiopatía isquémica. Es un ritmo
en tres tiempos”
3° Ruidos Funcionales
Se observa en:-Estados Hiperkinéticos
-Ductus persistente
-Insuficiencia Mitral
( En estos 4 casos, ocurre por un incremento de la
fase de llene rápido ventricular.)
-Restrictivo.( Por interrupción brusca
del flujo de sangre en un ventrículo que tiene limitada
capacidad para distenderse, como en la Pericarditis
constrictiva.)
 Galope Protodiastólico o Ventricular:
- Si al 3° ruido el agregamos taquicardia, (sobre 90
latidos/min.) aparece una cadencia de Galope, en tres
tiempos.
-Si además existe apagamiento de los ruidos cardíacos
fundamentales, y Cardiomegalia es un signo de
Insuficiencia Cardiaca izq o der.
- Si no existe Cardiomegalia ni apagamiento de los
ruidos cardiacos, ni otros signos de insuficiencia
cardiaca izq o derecha, hablaremos de un Ruido en 3
tiempos, o fisiológico funciona.
-El Galope Derecho aumenta con la inspiración, y
disminuye con la espiración.
IV d) CUARTO RUIDO
¬Ruido de menor frecuencia, antecede sólo por 0.05”
a 0.07” al 1° ruido (Mitral), coincide con el vértice de
la onda a en pulso venoso Yugular.( porque es un ruido
de llene ventricular activo, que al contraerse la aurícula
der o izq, se encuentra con un ventrículo que tiene
aumento de resistencia, y por alteraciones en la
distensibilidad ventricular). Casi siempre es
Patológico.
 “Paciente con HTA, tenemos un flujo mucho más
chico en sístole, este es un corazón hipertrófico, grueso,
que cuesta que se llene.
ECG : Aquí después de la onda P tenemos un ruido que
lo denominamos cuarto.”
 Galope Presistólico o Auricular.
-Si al 4° ruido agregamos Taquicardia, obtendremos
un ritmo de galope, de llene Activo.
- El Galope por Insuficiencia Cardiaca se acompaña
de los sgtes signos: -Taquicardia
-Cardiomegalia
-Signos Congestivos.
¬ Galope Auricular Izquierdo : En condiciones donde
aumenta o disminuye la distensibilidad del VI. Se
observa en: -HTA severa
-Estenosis Ao.
-IAM (durante rigidez del VI)
-Insuficiencia Mitral Aguda (VI rígido)
-Cardiopatías Hipertróficas.
¬ Galope Auricular Derecho: Todo lo que afecte la
distensibilidad del lado derecho, y que generalmente
van asociados a una onda a gigante o Corrigan Venoso
en el Pulso Yugular. Se observa en:
-HTP severa
-Estenosis pulmonar severa
IV e) CLICK DE EYECCIÓN
-Fenómeno Sistólico. (los ventrículos eyectan en la
sístole.)
- Aparece después del primer ruido (protosistólico, =
en el 1° tercio de la sístole), es un Ruido Agudo, breve,
de timbre metálico, generalmente seguido de un soplo
de eyección sistólico.
-Relacionado casi siempre a dilatación Ao. ó
Pulmonar, acompañada o no de Estenosis valvular leve
o moderada, cuando es severa desaparece porque no se
6
produce la dilatación brusca de las válvulas, ya que no
sale tanto volumen del VI, ni la válvula abre mucho.
-Posiblemente causado por distensión vascular ó por
detención brusca de la apertura de las válvulas.
 “Aquí tenemos una válvula Aórtica bicúspide, que
no esta abriendo anormal, abre como campana, queda
así¬ en ves de lo normal¬
Y ésta apertura en campana es muy pequeña, estamos
hablando entonces de Estenosis Ao, por una válvula Ao
bicúspide.
Entonces escuchamos: 1° Ruido ¬Click de
eyección¬Soplo eyección Aórtico acompañado de un
pulso Parvus Tardus.”
 Click de Eyección Aórtica:
-Se ausculta mejor en el Ápex, se observa en:
-Estenosis valvular leve o moderada
-HTA
-Ateroma Ao.
-Co Ao.
-Disección Ao
 Click de Eyección Pulmonar:
Se ausculta sólo en Foco Pulmonar y mejor en
espiración.; se observa en:
-Estenosis Pulmonar leve o moderada
-HTP
IV f) CLICK MESOSISTÓLICO
+Prolapso Mitral Isolado
Registro da 1a e 2a bulhas e do
click mesossistólico
+Prolapso com Insuficiência Mitral
Registro da 1a e 2a bulhas, do
click mesosistólico e do sopro telessistólico
-Mesosistólico: en 1/3 medio de la Sístole
-Ruidos de alta tonalidad, breves, secos, únicos o
múltiples, que aparecen más tardíamente en la sístole.
-Aparecen a 0.14” ó más después del 1° Ruido
- Generalmente seguidos por un Soplo Telesistólico.
(Tele: Final sístole)
-Se relacionan con:
-Alteraciones Mixomatosas de la válvula Mitral
( El Velo Posterior de Válvula Mitral , se prolapsa
hacia la aurícula , originando una discreta
regurgitación).
 “Escuchamos que son Clicks que con el
movimiento cambian, (paciente parado, paciente en
cunclillas) esto ocurre porque las válvulas se elongan,
cambian su configuración al cambiar de posición la
persona”
IV g) CHASQUIDO DE APERTURA
- Fenómeno diastólico de apertura de las válvulas
Aurículo-Ventriculares.
-Ruido de alta tonalidad, breve y seco, se presenta
precoz en diástole, aparece 0.08” después de A2
-Característico de la Estenosis Mitral o Estenosis
Tricuspídea. (última, muy rara).
-Es palpable, sobretodo si ponemos al paciente en
Decúbito lateral izquierdo. No varía con la respiración.
-Mientras más severa sea la Estenosis, el chasquido se
vuelve más precoz, es decir se acerca más a A2
- El Chasquido desaparece cuando la válvula se
calcifica, o cuando aparece HTP severa.
 “Tenemos una estenosis Mitral leve, se produce el
chasquido. 1° ruido¬2° ruido¬Chasquido. Si
hacemos severa la Estenosis Mitral, el segundo ruido y
el chasquido se pegan, además de la acentuación del
primer ruido, este es un signo de severidad para la
estenosis mitral.”
Sé q esta clase es puro escuchar, pero trate de
ilustrarla un pokito….. Espero q haya kedado todo
claro, la clase es lo mismo q el Goic, de hecho, en
algunas partes pareciera q el Dr lo estaba leyendo, …
© Naty Acuña.
P:D: Roro Rojas dijo q tenia el mismo programa q el
profe pa escuchar y ver q pasa en los ruidos…..
búsquenlo.. =oP.
7
Flujo pequeño Flujo normal
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van a depender de lo que esté predominando. c) RUIDOS CARDÍACOS La palpación cuidadosa es capaz de percibir ruidos y con mayor razón si están aumentados. Mitral.Debemos precisar si el desplazamiento y crecimiento que estamos percibiendo se debe a una sobrecarga de presión del ventrículo o a una sobrecarga de volumen del mismo. o inclinando el cuerpo hacia delante(acercando el corazón a la pared toráxica. Los Frémitos de la base se hacen más evidentes en Apnea espiratoria. Por ejemplo:  1° Ruido acentuado o Choque de Papilote Mitral. (Coartación aortica) En estos casos tendremos un impulso desplazado y sostenido. pensaremos en una Estenosis Ao. Se observa en: -HTP -Estenosis Pulmonar Sobrecarga de Volumen en el VD: Corresponde a un impulso o latido vivo en la región PEI.). d) OTRAS ANOMALIAS También podemos palpar un corazón anormalmente quieto. por ejemplo al cerrar la aorta. y si palpamos un Frémito en el ápex sabremos que es por una Insuf. causadas por soplos intensos y en menor grado por roces pericardicos. Las cardiopatías que impliquen una sobrecarga de volumen y de Presión. y no tienen ninguna otra cosa… les puede servir…”) La radiografía de tórax es más confiable. una alteración anatómica)1 1 En cambio los soplos funcionales.  Vibraciones Precordiales palpables. Lo mismo es aplicable al VD. el VI tendrá que hacer mucha presión para lograr vaciarse. II. regresándose sangre. Atrialización del VD con adelgazamiento de sus paredes a ese nivel. Ej.(es decir. sería una Estenosis Ao. permite localizar mejor el sitio donde se está originando.  Sobrecarga de Presión en VI : (alta resistencia a su contracción). si ustedes van a Futalefú. Se observa en casos de: -Insuficiencia Ao. II. (porque ambos dan soplos sistólicos). esto mismo pasa en caso de: -HTA -Estenosis Aortica (Ao) o Subaortica -Co Ao. A2 en HTA  2° Ruido. pero la sangre se devuelve por la insuf.  2° Ruido. (PEI). Nos indican: Que se trata de una Patología orgánica.) -Algunas Cardiomiopatías III. de tórax es un examen para ver silueta cardiaca un poco grosero. por Ej. si se hubiese palpado en región PEI. Porque la válvula no coarta bien. se observa en casos de: -Pericarditis constrictiva -Derrame Pericárdico -Enfermedad de Ebstein (2 Malformación congénita donde los velos posterior y septal de la tricúspide se implantan en la pared del VD.(porque acercamos al corazón a la pared toráxica) Se observa en: -Estenosis Mitral -Insuficiencia Mitral.Ductus Persistente. no significan alteración anatómica. b) FRÉMITOS Al irradiarse menos que el soplo. “son inocentes”. 2 Dato Goic. PERCUSIÓN Permite delimitar el área cardiaca.: Si tenemos un soplo sistólico ampliamente irradiado a todo el precordio. aunque hoy en día la Rx. o de carácter vivo al predominar la Insuf. además de la carga normal que llega desde la AI. Se observa en: -CIA (comunicación ínter auricular) -Insuficiencia Tricuspídea. no le cuesta vaciarse. -Ductus persistente -Estados Hiperkinéticos -Insuficiencia Mitral -CIV (comunicación interventricular) En estos casos el impulso apexiano será de carácter vivo. 2 . hay en mejores exámenes para esto como un Ecocardiograma. se observa en: -Estenosis Ao severa -Estenosis Pulmonar severa . (“Muy poco usada!. Los Frémitos de la Punta se hacen más evidentes de decúbito lateral izq.: Si tengo Estenosis e Insuficiencia. Ao. pero es poco confiable y de bajo rendimiento. Mitral. por lo tanto habrá un aumento de volumen. será latido sostenido al predominar la Estenosis. P2 en HTP  Chasquido de apertura en Estenosis Mitral  Galopes II. Sobrecarga de Volumen en el VI: Por ejemplo en el caso de Insuficiencia Ao. o una Insuf. habrá una baja resistencia en el VI. Sobrecarga de Presión en el VD: Corresponde a un latido sostenido en la región paraesternal izquierda.

Donde se pierde la movilidad de la válvula. al vaciarse lentamente la aurícula. Representación esquemática de los ruidos cardiacos normales. cuando el ventrículo ya se está contrayendo otra vez.MI y abre menos. defecto congénito. lo será después de realizar ejercicio.01” . donde los velos no alcanzan a sellar. También debemos estudiar el comportamiento de los soplos o ruidos en algunas maniobras.  Alteraciones del Primer Ruido  Aumentado en. la mayoría de los soplos originados al lado derecho aumentan con la inspiración. si la matidez desaparece en posición erecta. El oído lo percibe como un solo ruido grave. cuando comienza la sístole ventricular.La comprobación de Matidez cardiaca a la derecha del Esternón ó en el 2° y 3° EII es anormal y sugiere Derrame Pericárdico. (Las válvulas A-V están más cerca y se cierran dirigidas hacia el ápex. especialmente. el Clic de la Válvula mitral me va a cambiar si yo estoy parado o en cunclillas . teóricamente se cierra casi simultáneamente con la Tricúspide y originan un doble sonido. por un engrosamiento de .” En pacientes jóvenes y delgados pueden oírse separados. (Video ) “Aquí tenemos el cierre de la válvula Mitral. luego el segundo. Ao. AUSCULTACIÓN Esto es Práctica. prolongado. IV a) PRIMER RUIDO.). RUIDOS CARDIACOS Debemos entrenar nuestros oídos para saber auscultar el primer y segundo ruido. Ao accesorio y Mesocardio. cuello y dorso. Entonces: entre 1° y 2° ruido: tenemos la sístole. pero habitualmente se escuchan como uno solo. como: Inspiración o Espiración. que no tiene el retraso normal del nódulo aurículo-ventricular. Y entre 2° y 1° tenemos la diástole. y pilla las válvulas abiertas. En ECG notamos segmento PR corto Disminuido en:  Segmento PR alargado. y luego fijarnos que pasa en la sístole y en la diástole. sin pasar por el nódulo Aurículo-ventricular) es como si existiera un cable “extra” entre la aurícula y el ventrículo. 4 Áreas principales de Auscultación del   corazón:  AP (área Pulmonar)  AA (área Ao)    AM (área Mitral)  AT (área Tricúspidea) En el Precordio. en algunas condiciones se pueden escuchar separados. Cambios de posición. Taquicardia Estados Hiperkinéticos Sd.  Mitral rígida o calcificada. Una separación de 0. Luego viene toda la sístole y el final de la onda T coincide con el 2° ruido. también se ausculta región infraclavicular. es decir poner atención en un solo ruido y no tratar de pesquisar todos de una sola vez.03” se observa en un bloqueo completo de rama derecha (BCRD) por retraso de activación eléctrica del VD en la válvula Tricúspide. región axilar. MI precede normalmente a TI por 0.  Insuficiencia Mitral. siendo el ápex. la vamos a escuchar mejor inclinado hacia delante o parado. permitiendo un paso de corriente mucho más rápido. Entrenamiento del oído. Mitral (MI) y Tricuspídeo(TI). Esfuerzos. donde la excitación se transmite desde la aurícula a los ventrículos a través de vías accesorias. IV. donde la aurícula va a tener mucho tiempo para vaciarse completamente. a) = Pequeño silencio b) = Gran silencio  1° Ruido coincide con la onda Q (ECG). porque se está devolviendo la sangre. una estenosis mitral que no sea fácil de auscultar. una insuf. debemos ir separando los ruidos. entonces la aurícula no a terminado de vaciarse. De Preexcitación. con 2 componentes. Wolf Parkinson White (SWPW): ( Sd. más intenso en el ápex que en la base. 1º= Primer ruido.: Estenosis Mitral: Al final de la diástole las válvulas aún siguen separadas.  Originado por el cierre valvular A-V (aurículaventricular). el mejor lugar para escucharlos. 3 . y sus zonas de irradiación. 2º= Segundo ruido. pilla las válvulas completamente abiertas y violentamente la válvula. empezando por el primero. para auscultar bien. Drogas . como el Nitrito de amilo? Que también hace variar los soplos.

haciendo que su cierre sea más tardío y alejando P2. la onda P va casi pegada al QRS.” IV b) SEGUNDO RUIDO Corresponde al cierre de las válvulas sigmoideas. Se observa en: -Sobrecarga del volumen VD mantenida. (con la respiración) se observa en: -BCRD -Extrasistolías Son hechos que retrasan el vaciamiento del VD. el Volumen sistíloco -Drenaje Vd para aujmentar  Desdoblamiento fijo del del 2º ruido Esp Insp Retraso Inspiratorio equivalente de A2 y P2 Esp 4 Insp . que el poco volumen q agregará la inspiración no es suficiente para variar su eyección. -CIA Incapacidada del venoso anómalo. y el VD se demora mas en vaciarse. aquí tenemos retrasada en forma permanente la eyección del VD y por lo tanto el cierre de las válvulas. Ruido de eyecciòn Ao. entonces normalmente el sgdo ruido es variable. y cuando espiro el VD está más vacío y se acercan. en inspiración como en espiración. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DESDOBLAMIENTO FISIOLOGICO DEL 1º RUIDO Desdoblamiento normal P2 se ausculta solamente en el foco Pulmonar ( a no ser que esté acentuado y lo escuche en otras áreas) y siempre con menos intensidad que A2 Si P2 se escuchara en el ápex es signo de HTP  P2 desaparece en : . y vemos q el vaciamiento rápidamente es pillado por la sístole ventricular cerrando bruscamente la válvula. de HTP Ruido de eyección por Estenosis pulmonar Bloqueo de rama derecha Estenosis mitral Vía accesoria  “Aquí tenemos un SWPW. A2 se escucha en todo el Precordio Desdoblamiento amplio y fijo (este no varia con la respiración. se retrasa el P2.”  Alteraciones del Segundo Ruido  Desdoblamiento amplio y variable. (ventrículo-arteriales) consta de 2 componentes. El primer ruido queda acentuado. Aórtico A2 y Pulmonar P2 Se desdoblan normalmente en inspiración por aumento del retorno venoso. porque el ventrículo estará tan lleno. porque ya está al máximo).Tetralogía de Fallot -Estenosis Pulmonar severa.  “El 2° Ruido se ausculta mejor en la base y aun mejor en el Foco Pulmonar( donde se escuchan los dos componentes) porque los ruidos se van hacia arriba cuando las válvulas se están cerrando.

desdoblamiento amplio y fijo. Tenemos entonces una prolongación de la sístole y cierre.”   “ Paciente con CIA.  “Acá vemos un desdoblamiento amplio y variable.) -Estenosis Ao.  Inmediatamente debajo del botón aórtico se aprecia una silueta convexa que corresponde a la arteria pulmonar aumentada de tamaño.(normalmente es de izquierda a derecha a través de la comunicación) con sobrecarga permanente derecha y sobrecarga de volumen del capilar pulmonar. mientras que P2 hace su movimiento normal. las arterias distales no están aumentadas. de Eisenmenger ( : Asociación de HTP severa con shunt de derecha a izquierda) donde se invirtió el flujo.Enfisema Pulmonar -Obesidad. severa -Cardiomiopatías hipertróficas. A pesar del gran tamaño del tronco de la arteria pulmonar y se sus ramas principales. un único ruido en la inspiración y en la espiración dos ruidos. La arteria pulmonar derecha descendiente mide 2. con el retorno venoso se retrasa aún más el vaciamiento del VD” Desdoblamiento Paradójico del 2° Ruido: Lo veremos cuando ocurra un cierre de las válvulas del VI en forma tardía. Es Paradojal porque en la inspiración se acercan los dos ruidos. . Las venas tampoco están aumentadas “Pulso Yugular: tenemos un Corrigan venoso en el pulso yugular. hay soplo sistólico de eyección y los 2 componentes A2 y P2.  “Paciente con una CIA que no fue tratada y se convirtió en Sd. el corazón no se ve aumentado en tamaño. con una onda a prominente y tenemos un 2° ruido con P2 muy acentuado” Normalmente.0 cm. ¡¡Concéntrense en el segundo ruido!!!” Comunicação Inter-Atrial   “El ruido único que se ausculta en inspiración es producido por una permanente prolongación de A2 . P2 ausente en: -Estenosis Pulmonar severa -Tetralogía de Fallot -Atresia Pulmonar -Tronco arterioso.-Esteromatosis Ao. en vez de separarse.Aortitis Sifilítica (terciaria) -Tetralogía de Fallot ( ruido único. se juntan en inspiración”  Variaciones en la Intensidad del 2° Ruido  2 aumenta en: -HTA A -Co Ao. pero en ves de anteceder a A2 . retrasando el vaciamiento del VI. donde los capilares se engrosaron y se formó una HTP severa irreversible. y en algunas circunstancias se pueden agregar 3° y 4°: 5 . donde no se oye P2) A2 disminuye en: -Estenosis severa -Insuficiencia Ao severa. así en la auscultación tendremos. P2 aumenta en : -HTP severa (se hace palpable y muy claro en el foco pulmonar) P2 disminuido en: -Estenosis Pulmonar moderada. y la izquierda está también visiblemente aumentada. -Taponamiento cardíaco -Shock . se dan cuenta que en inspiración . Se observa en: -BCRI (al estar bloqueadas las ramas se retrasa el cierre de la aorta. tenemos el 1° y 2° ruido.  Rx tórax: Vemos al arteria Pulmonar muy grande con un arco anormal convexo( debería ser cóncavo). están permanentemente separados.

Galope Auricular Izquierdo: En condiciones donde aumenta o disminuye la distensibilidad del VI. antecede sólo por 0.IV TERCER RUIDO c) Ruido de menor frecuencia. Puede ser un 3° ruido derecho si es originado en el VD o izquierdo.)  Aparece después del primer ruido (protosistólico. grueso. Es un ritmo en tres tiempos” 3° Ruidos Funcionales  observa en:-Estados Hiperkinéticos Se -Ductus persistente -Insuficiencia Mitral ( En estos 4 casos. ECG : Aquí después de la onda P tenemos un ruido que lo denominamos cuarto. o puede ser que ambos ventrículos tengan el mismo problema.)  Galope Protodiastólico o Ventricular:  Si al 3° ruido el agregamos taquicardia. Casi siempre es Patológico.”  Galope Presistólico o Auricular. por ser un ruido de llene ventricular.( Por interrupción brusca del flujo de sangre en un ventrículo que tiene limitada capacidad para distenderse. O VD o ambos. Se observa en: -HTP severa -Estenosis pulmonar severa De menor frecuencia. y disminuye con la espiración. es un Ruido Agudo. Si además existe apagamiento de los ruidos cardíacos fundamentales. Se observa en: -HTA severa -Estenosis Ao. cuando es severa desaparece porque no se 6 .07” al 1° ruido (Mitral). (los ventrículos eyectan en la sístole.  El Galope por Insuficiencia Cardiaca se acompaña de los sgtes signos: -Taquicardia -Cardiomegalia -Signos Congestivos.05” a 0. de llene Activo. Normal en jóvenes (hasta los 15) y niños.  Si no existe Cardiomegalia ni apagamiento de los ruidos cardiacos. puede verse y palparse.( porque es un ruido de llene ventricular activo. Si al 4° ruido agregamos Taquicardia. ó Pulmonar. que al contraerse la aurícula der o izq. generalmente seguido de un soplo de eyección sistólico. (sobre 90 latidos/min. en fase de llene ventricular pasivo o rápido. IV d) CUARTO RUIDO IV e) CLICK DE EYECCIÓN Fenómeno Sistólico. se encuentra con un ventrículo que tiene aumento de resistencia.) aparece una cadencia de Galope. = en el 1° tercio de la sístole). tenemos un flujo mucho más chico en sístole. obtendremos un ritmo de galope. o fisiológico funciona. Es un ruido de llene del VI. -IAM (durante rigidez del VI) -Insuficiencia Mitral Aguda (VI rígido) -Cardiopatías Hipertróficas. de timbre metálico.) -Restrictivo. acompañada o no de Estenosis valvular leve o moderada. este es un corazón hipertrófico. ni otros signos de insuficiencia cardiaca izq o derecha. por un paso masivo de sangre desde la aurícula al ventrículo. y por alteraciones en la distensibilidad ventricular). Sobre los 30 años siempre es patológico  “Tenemos una cardiopatía isquémica. pero más largo que 1° y 2° ruido Aparece 0. Relacionado casi siempre a dilatación Ao. y Cardiomegalia es un signo de Insuficiencia Cardiaca izq o der.. como en la Pericarditis constrictiva. breve.15” después de A2 y coincide con la depresión Y del pulso venoso Yugular. El Galope Derecho aumenta con la inspiración. Se ausculta mejor en el Ápex. ocurre por un incremento de la fase de llene rápido ventricular. Galope Auricular Derecho: Todo lo que afecte la distensibilidad del lado derecho. en tres tiempos. y que generalmente van asociados a una onda a gigante o Corrigan Venoso en el Pulso Yugular. originado en el VI. hablaremos de un Ruido en 3 tiempos.  “Paciente con HTA. que cuesta que se llene. coincide con el vértice de la onda a en pulso venoso Yugular.

el segundo ruido y el chasquido se pegan. Es palpable. únicos o múltiples. …  Naty Acuña.” Prolapso Mitral Isolado Registro da 1a e 2a bulhas e do click mesossistólico Prolapso com Insuficiência Mitral Registro da 1a e 2a bulhas.  “Escuchamos que son Clicks que con el movimiento cambian.  “Tenemos una estenosis Mitral leve. la clase es lo mismo q el Goic. -Disección Ao  Click de Eyección Pulmonar: Se ausculta sólo en Foco Pulmonar y mejor en espiración. =oP. ya que no sale tanto volumen del VI.08” después de A2 Característico de la Estenosis Mitral o Estenosis Tricuspídea.14” ó más después del 1° Ruido  Generalmente seguidos por un Soplo Telesistólico. breve y seco.. sobretodo si ponemos al paciente en Decúbito lateral izquierdo. pero trate de ilustrarla un pokito….produce la dilatación brusca de las válvulas. este es un signo de severidad para la estenosis mitral. 7 . queda así en ves de lo normal Flujo pequeño Flujo normal Y ésta apertura en campana es muy pequeña. de hecho. Mientras más severa sea la Estenosis. breves. se prolapsa hacia la aurícula . No varía con la respiración. además de la acentuación del primer ruido. cambian su configuración al cambiar de posición la persona” IV g) CHASQUIDO DE APERTURA Fenómeno diastólico de apertura de las válvulas Aurículo-Ventriculares. paciente en cunclillas) esto ocurre porque las válvulas se elongan. Si hacemos severa la Estenosis Mitral. en algunas partes pareciera q el Dr lo estaba leyendo. estamos hablando entonces de Estenosis Ao. Aparecen a 0. do click mesosistólico e do sopro telessistólico Mesosistólico: en 1/3 medio de la Sístole Sé q esta clase es puro escuchar.. se observa en: -Estenosis valvular leve o moderada -HTA -Ateroma Ao. búsquenlo. se presenta precoz en diástole. Posiblemente causado por distensión vascular ó por detención brusca de la apertura de las válvulas. muy rara). que aparecen más tardíamente en la sístole. que no esta abriendo anormal.  “Aquí tenemos una válvula Aórtica bicúspide. se produce el chasquido. 1° ruido2° ruidoChasquido. ni la válvula abre mucho.”  Click de Eyección Aórtica: Se ausculta mejor en el Ápex. -Co Ao. Entonces escuchamos: 1° Ruido Click de eyecciónSoplo eyección Aórtico acompañado de un pulso Parvus Tardus. o cuando aparece HTP severa. se observa en: -Estenosis Pulmonar leve o moderada -HTP IV f) CLICK MESOSISTÓLICO Ruidos de alta tonalidad. aparece 0. es decir se acerca más a A2  El Chasquido desaparece cuando la válvula se calcifica. P:D: Roro Rojas dijo q tenia el mismo programa q el profe pa escuchar y ver q pasa en los ruidos…. abre como campana. originando una discreta regurgitación). Ruido de alta tonalidad.. secos. el chasquido se vuelve más precoz. Espero q haya kedado todo claro. por una válvula Ao bicúspide. (paciente parado. (última.. (Tele: Final sístole) Se relacionan con: -Alteraciones Mixomatosas de la válvula Mitral ( El Velo Posterior de Válvula Mitral .

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