PERMISO PARA TRABAJO SST-FOR-19

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!Todo Accidente es Evitable¡
EN ALTURAS 31/10/2017

Area o Seccion Fecha

Trabajo a realizar
Personal a Cargo de los trabajos CONSORCIO ESCUELAS FFIE EMPRESA CONTRATISTA (Cliente)
Empresa Contratista No. de Personas
LISTADO DE VERIFICACION PREVIA DE REQUISITOS DE SEGURIDAD SI NO N.A.
SE DISPONE DEL EQUIPO COMPLETO DE PROTECCION PERSONAL PARA TODOS LOS TRABAJADORES QUE
INTERVIENEN EN EL TRABAJO.
LAS TAREAS SE EJECUTAN BAJO LA SUPERVISION DE UN RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD. (Supervisor del
área).
SE REALIZO EL AST DEL TRABAJO A EJECUTAR Y SE SOCIALIZO CON TODOS LOS TRABAJADORES QUE
PARTICIPAN EN EL DESARROLLO DE LA TAREA.
LOS TRABAJADORES QUE INTERVIENEN EN LA EJECUCION DEL TRABAJO ESTAN ENTRENADOS PARA
TRABAJAR EN ALTURAS Y CONOCEN EL FUNCIONAMIENTO DE LOS EQUIPOS
EL ACCESO A LOS LUGARES DE TRABAJO ES MEDIANTE ANDAMIOS SEGUROS O ESCALERAS COMPLETAS,
CON OPCION DE ASEGURAMIENTO A LA ESTRUCTURA
ANTES DE REALIZAR EL TRABAJO, EL OPERARIO FUE EVALUADO POR EL SUPERVISOR PARA DETERMINAR
QUE SE ENCUENTRA APTO PARA REALIZAR EL TRABAJO.
HAY POR LO MENOS UNA PERSONA EN EL NIVEL BAJO MONITOREANDO LA SEGURIDAD DEL TRABAJO Y
PENDIENTE A RESPONDER ANTE UNA EVENTUAL EMERGENCIA
SE TIENEN DISPONIBLES Y EN EL SITIO LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA ATENDER UNA EMERGENCIA
(Camillas, Botiquin, Radio, Entre Otros).
SE HA COLOCADO LA SEÑALIZACION ADECUADA PARA EVITAR QUE EL PERSONAL AJENO AL TRABAJO
SUFRA O PROVOQUE UN ACCIDENTE
EL OPERARIO VERIFICA EL AREA Y LE REALIZA LIMPIEZA ANTES DE DAR INICIO A LA JORNADA DE TRABAJO

LISTADO DE VERIFICACION DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

ELEMENTO OBSERVACIONES SI NO N.A.
Casco de seguridad
Proteccion Visual (Monogafas).
Proteccion Auditiva (Si se requiere)
Proteccion Respiratoria (Si se requiere)
Arnes de cuerpo completo
Guantes (De acuerdo al tipo de trabajo)
Linea de Posicionamiento
Linea de Descomposicion de Caida
Botas con puntera de acero
Otros equipos requeridos para la labor
REVISADO Y APROBADO POR
Nombres y Apellidos Cargo Fecha Hora

AL FIRMAR EL PRESENTE PERMISO CERTIFICO HABER REVISADO LOS ITEMS ANTERIORMENTE EXPUESTOS
Y GARANTIZO QUE SE CUMPLEN LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA REALIZAR EL TRABAJO.
Firma

PERSONALMENTE HE VERIFICADO Y CERTIFICO QUE SI NO

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
EL AREA DONDE SE REALIZO EL TRABAJO QUEDA EN CONDICIONES SEGURAS
QUEDAN NORMALIZADAS LAS PROTECCIONES ANULADAS Y LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD DESHABILITADOS
EL PERMISO SE CIERRA A SATISFACCION
PERMISO SUSPENDIDO POR: EL PERMISO HA SIDO CANCELADO

FIRMA DE QUIEN REALIZO EL TRABAJO FIRMA DE QUIEN APROBO Y CIERRA EL PERMISO FECHA DE CIERRE
EN CASO DE ACCIDENTE Y/O EVACUACION ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO
 AMPLIACION DE PERMISO DE SST-FOR-19
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TRABAJO SEGURO EN ALTURAS 31/10/2017

NOMBRE CEDULA FIRMA