GUÍA NO.

4: SEMINARIO: LCR, PLEXOS COROIDEOS (ASPECTOS CITO-

HISTO-MORFOFUNCIONALES) Y BHE

❖ Introducción:

El plexo coroideo es una estructura de tejido neuro conectivo vascular localizada en el

sistema ventricular encefálico, ubicado en los ventrículos laterales, tercero y cuarto. Una de las

principales funciones de los plexos coroideos es la síntesis de líquido cefalorraquídeo, o

cerebroespinal el cual es una sustancia presente en el sistema nervioso, tanto a nivel de encéfalo

como de médula espinal, que realiza diversas funciones como la protección, el mantenimiento de

la presión intracraneal y estado de salud del órgano pensante. Su presencia en el sistema nervioso

se da especialmente en el espacio subaracnoideo (entre la aracnoides y la piamadre, dos de las

meninges que protegen el encéfalo) y los ventrículos cerebrales.

La barrera hematoencefálica (BHE) es una estructura histológica y funcional que protege

al Sistema Nervioso Central, se encuentra constituida por células endoteliales especializadas que

recubren el sistema vascular cerebral y tiene una importancia capital en el mantenimiento de la

homeostasis de las neuronas y las células gliales y en el bloqueo del acceso de sustancias tóxicas

endógenas o exógenas.

❖ Objetivo:

1. Describir las características morfológicas y funcionales de los plexos coroideos y

barrera hematoencefálica.

2. Explicar la constitución del LCR normal. Para poder diferenciar aspectos cito-

químicos de los LCR patológicos.

❖ Desarrollo:

1. Defina que son los plexos coroideos, localización y función.

Estos plexos son los encargados de la secreción de líquido cefalorraquídeo y se localizan

en el techo del tercer y cuarto ventrículo, así como también en las paredes mediales de los

ventrículos laterales. (Leeson, Leeson, & Paparo)

Describa las características morfológicas de los plexos coroideos.

En estas regiones, el epéndimo conserva su carácter embrionario como epitelio no

nervioso con relación a la piamadre muy vascularizada. Esta se invagina hacia el espacio

ventricular como un conjunto de prolongaciones semejantes a las vellosidades, cubierto

por el epéndimo. En este lugar el epéndimo es una capa reguladora de celular cubicas con

microvellosidades bulbosas apicales, núcleos esféricos y numerosas mitocondrias en

forma de bastoncillo.

Cerca de su borde luminal hay complejos de unión que cierran los espacios intercelulares.

Todas estas células están sostenidas por una lámina basal, por debajo de la cual hay tejido

pial formado por tejido conectivo laxo con muchos capilares revestidos por endotelio

delgado atenuado y fenestrado. Estos capilares son permeables. (Hiatt & Gartner, 2008)

Los plexos coroideos tienen una superficie mucho mayor plegada, y cada pliegue

consiste en un centro de tejido conectivo vascular cubierto con epitelio coroideo del

epéndimo (fig. 16-16).

La exploración con microscopia electrónica de las células epiteliales muestra que sus

superficies libres se hallan cubiertas de microvellosidades. La sangre de los capilares está

separada de la luz ventricular por el endotelio, una membrana basal y el epitelio

superficial. Las células epiteliales están fenestradas, y son permeables a las moléculas

grandes.

Los plexos coroideos secretan activamente líquido cefalorraquídeo, y esto crea un

 pequeño gradiente de presión. Al mismo tiempo, transportan activamente metabolitos del

sistema nervioso desde el líquido cefalorraquídeo a la sangre. El transporte activo

también explica el hecho de que las concentraciones de potasio, calcio, magnesio,

bicarbonato y glucosa sean más bajas en el líquido cefalorraquídeo que en el plasma

sanguíneo.

El líquido cefalorraquídeo se produce continuamente a una velocidad de alrededor de

0,5 ml por minuto y con un volumen total de alrededor de 150 ml; esto se corresponde

con un tiempo de recambio de alrededor de 5 h.

3. Explique las principales funciones del líquido cefalorraquídeo

El LCR es importante para la actividad metabólica del SNC porque los metabolitos cerebrales se

difunden en su paso a través del espacio sub aracnoideo, Además sirve como amortiguador

líquido para proteger el SNC. (Hiatt & Gartner, 2008)

El líquido cefalorraquídeo, al bañar las superficies externas e internas del cerebro y la

médula espinal, sirve de amortiguador entre el sistema nervioso central y los huesos que
lo rodean, lo cual lo protege contra traumatismos mecánicos. Debido a que la densidad del

cerebro es sólo ligeramente superior a la del líquido cefalorraquídeo, esto proporciona

una capacidad mecánica para flotar y un apoyo para el cerebro. La estrecha relación del

líquido con el sistema nervioso central y con la sangre hace que sirva como un reservorio

y ayude a la regulación de los contenidos del cráneo.

Por ejemplo, si aumenta el volumen del cerebro o de los vasos sanguíneos, entonces

disminuye el volumen del líquido cefalorraquídeo.

Puesto que el líquido cefalorraquídeo es una sustancia fisiológica ideal, probablemente

desempeña una parte activa en la alimentación del tejido nervioso; casi con certeza ayuda

a la eliminación de los productos del metabolismo neuronal. Es posible que las

secreciones de la glándula pineal influyan en las actividades de la hipófisis por la

circulación en el líquido cefalorraquídeo en el tercer ventrículo. (Snell, 2010)

(Snell,

2010)
 4. Describa la circulación del líquido cefalorraquídeo

El líquido cefalorraquídeo se produce de manera activa en los plexos coroideos a una velocidad

BA de 150 ml por día, y su formación se equilibra normalmente por la resorción del mismo hacia

el sistema venoso. Su circulación es la siguiente: entra partir de los ventrículos, el líquido pasa

por tres orificios del cuarto ventrículo (el agujero medio de Magendie y los dos laterales de

Luschka) hacia el espacio subaracnoideo, donde circular libremente para luego ser absorbido

sobre todo hacia los senos venosos craneales a través de las vellosidades aracnoideas, que son

penachos de SNC piaaracnoides que penetran la duramadre para situarse en los senos. (Leeson,

Leeson, & Paparo)

El plexo coroideo elabora el líquido cefalorraquídeo (LCR) a un ritmo de unos 14 a 36 ml/h y

reemplaza su volumen total alrededor de cuatro a cinco veces al día. El LCR circula a través de

los ventrículos del cerebro, espacio subaracnoideo, espacio perivascular y conducto central de la

médula espinal. El LCR contiene pocas proteínas, pero tiene abundantes iones de sodio, potasio

y cloruro. Es transparente y de baja densidad. Se constituye con 90% de agua y sones y también

puede contener unas cuantas células descarnadas y linfocitos ocasionales. (Hiatt & Gartner,

2008)

La circulación comienza con su secreción desde los plexos coroideos en los ventrículos

(y en una pequeña cantidad, desde la superficie cerebral). El líquido pasa desde los

ventrículos laterales al tercer ventrículo a través de los agujeros interventriculares (figs.

16-1 y 16-17). Pasa luego al cuarto ventrículo a través del estrecho acueducto cerebral.

La circulación se ve ayudada por las pulsaciones arteriales de los plexos coroideos y por

los cilios de las células ependimarias que recubren los ventrículos.

Desde el cuarto ventrículo, el líquido pasa lentamente a través del agujero medio y de
los agujeros laterales de los recesos laterales del cuarto ventrículo, y penetra en el espacio

subaracnoideo. El líquido fluye desde la cisterna cerebelo medular y las cisternas

pontinas, y circula hacia arriba a través de la escotadura del tentorio (tienda) del cerebelo

para llegar a la superficie inferior del cerebro (figs. 16-1 y 16-17).

Figura 16-17 Circulación del líquido cefalorraquídeo. La línea discontinua indica la dirección que sigue el
líquido
dentro de las cavidades del sistema nervioso central.

Desde el cuarto ventrículo, el líquido pasa lentamente a través del agujero medio y de

los agujeros laterales de los recesos laterales del cuarto ventrículo, y penetra en el espacio

subaracnoideo. El líquido fluye desde la cisterna cerebelomedular y las cisternas

pontinas, y circula hacia arriba a través de la escotadura del tentorio (tienda) del cerebelo

para llegar a la superficie inferior del cerebro (figs. 16-1 y 16-17).

Tiene un trayecto hacia arriba sobre la cara lateral de cada hemisferio cerebral,

ayudado por las pulsaciones de las arterias cerebrales. Parte del líquido cefalorraquídeo

se mueve hacia abajo por el espacio subaracnoideo, alrededor de la médula espinal y de

la cola de caballo. Aquí, el líquido cefalorraquídeo se halla en un extremo muerto, y la

consiguiente circulación depende de las pulsaciones de las arterias espinales y de los

movimientos de la columna vertebral, la respiración, la tos, y los cambios en las

posiciones del cuerpo.

El líquido cefalorraquídeo no baña sólo las superficies ependimarias y de la piamadre

del cerebro y de la médula espinal, sino que también penetra en el tejido nervioso a lo

largo de los vasos sanguíneos.

5. Explique las principales funciones de la barrera hematoencefálica

Una de las funciones de la barrera hematoencefálica es aislar las neuronas del sistema nervioso

central de moléculas transportadas por la sangre que actúen como neurotransmisores. Otra sería

protegerlas de manera considerable contra fármacos tóxicos, toxinas bacterianas y otras

sustancias nocivas presentes en el torrente sanguíneo. Además, esta barrera garantiza que la

composición del líquido intersticial presente en los espacios interneurales sea casi invariable.

6. Auxiliados de un esquema identifique los componentes de la Barrera

hematoencefálica, y función de cada uno de ellos.

La exploración con microfotografía electrónica del sistema nervioso central muestra que

la luz de los capilares sanguíneos está separada de los espacios extracelulares alrededor

de las neuronas y de la neuroglía por las siguientes estructuras: a) las células endoteliales

en la pared del capilar, b) una membrana basal continua que rodea al capilar por fuera de

las células endoteliales y c) los podocitos o prolongaciones pediculadas de los astrocitos,

que se adhieren a la superficie exterior de la pared capilar (fig. 16-20). (Snell, 2010)
 n términos moleculares, la barrera hematoencefálica es, por tanto, una bicapa lipídica

continua que rodea a las células endoteliales y que aísla el tejido cerebral de la sangre.

Esto explica cómo las moléculas lipofílicas pueden difundir fácilmente a través de la

barrera, mientras que las moléculas hidrofílicas son excluidas.

Aunque la barrera hematoencefálica existe en el recién nacido, hay evidencia de que es

más permeable a determinadas sustancias de lo que lo ocurre en los adultos.

La estructura de la barrera hematoencefálica no es idéntica en todas las regiones del

sistema nervioso central. De hecho, en las áreas en las que la barrera hematoencefálica

parece estar ausente, el endotelio capilar contiene fenestraciones a través de las cuales

pueden pasar proteínas y pequeñas moléculas orgánicas desde la sangre al tejido nervioso

(fig. 16-21). Se ha sugerido que zonas como el área postrema del piso del cuarto

ventrículo y el hipotálamo pueden servir como lugares en que los receptores neuronales

pueden tomar una muestra del contenido químico del plasma directamente. El

hipotálamo, que está implicado en la regulación de la actividad metabólica del cuerpo,

puede llevar a cabo modificaciones apropiadas de la actividad, protegiendo así al sistema

 nervioso.

CASO CLÍNICO PLEXOS COROIDEOS:

Paciente masculino de 2 años de edad, procedente de la comarca los remedios de

Quezalguaque, fue intervenido quirúrgicamente para un cambio de válvula a causa de una

hidrocefalia sin complicaciones, posteriormente a la cirugía el niño presentó un cuadro febril de

40 grados a los 5 días, además presentó dificultad respiratoria y un episodio de convulsión; se

logró estabilizar y el pediatra de turno, le mandó un batería de exámenes, brindando los

siguientes datos:

Resultados de BHC:

GB 18,000 Cel/mm3 GR: 3,800, 000 Cel/mm3 Hb: 11.0 g/dL

Los diferenciales del conteo de glóbulos blancos fueron: neutrófilos segmentados: 85%,

monocitos: 5% linfocitos: 10%. Se le realizó una punción lumbar para un análisis cito-químico

teniendo como resultado; Glucosa: 35 mg/dL, y proteínas de: 150 mg/dL. Glóbulos blancos

abundantes con predominio de neutrófilos segmentados.

Realizando una investigación de los cambios cito-histo-morfológicos que pueden sufrir

los plexos coroideos responda lo siguiente:

1. ¿Cuáles son los aspectos que se deben analizar en un LCR? Normal y patológico.
Se analizan los parámetros y componentes siguientes:

1. Presión. Es el primer dato que salta a la vista del médico que realiza la punción, antes

casi que reparar en el aspecto del líquido Oscila entre 50-200 mm HO, aunque algunos

consideran que el límite superior es de 180 mm H,O. Patológicamente, puede haber:

a) Hipertensión (> 200 mm H,O). Meningitis agudas y meningismos, hemorragia

subaracnoidea y cerebral, infarto cerebral por trombosis o embolia (en un 20% de

casos), encefalitis, traumatismos craneales (18,5 %), bloqueo del con- ducto raquídeo

(si se punciona por arriba), etc.

b) Hipotensión (< 50 mm H,O). En el shock y deshidrataciones manifiestas, por debajo

de un bloqueo del conducto raquídeo, en las pérdidas de líquido fuera de las meninges

(traumatismos craneales abiertos o cerrados), en las fístulas nasales de líquido

cefalorraquídeo, en algunas infecciones degenerativas crónicas del sistema nervioso

central, etc.

2. Aspecto. Normalmente es limpio, cristalino, transparente como «agua de roca».

Muchas veces, no basta el simple aspecto del líquido en el tubo, sino que precisa

compararlo con otro tubo igual lleno de agua destilada, ya que las pequeñas turbideces

pasan inadvertidas. La turbiedad de- pende del número de partículas o de micelas que

contenga el líquido, pudiéndose afirmar que un líquido turbio es siempre patológico,

mientras que no se puede decir que sea normal un líquido perfectamente claro y

transparente. La turbidez suele ir acompañada de aumento de células, de albumina o de

ambas cosas a la vez.

2. Pigmentos. No existen normalmente. A la luz blanca, el líquido obtenido parece agua.

Existen dos pigmentos fáciles de detectar en el líquido amarillento (xantocrómico).

La oxihemoglobina y la bilirrubina, mientras un tercero, la metahemoglobina, se

revela sólo mediante análisis químico.

3. Pigmentos. No existen normalmente. A la luz blanca, el líquido obtenido parece agua.

Existen dos pigmentos fáciles de detectar en el líquido amarillento (xantocrómico).

La oxihemoglobina y la bilirrubina, mientras un tercero, la metahemoglobina, se

revela sólo mediante análisis químico.

4. Proteínas. Su cifra normal es baja; menos de 40 mg/dl. El estudio de sus diversas

fracciones es útil pues facilita el diagnóstico neurológico. Las cifras se dan en

porcentajes y no en valores absolutos pues, a diferencia del plasma, el LCR es un

medio en el cual las proteínas totales varian notablemente (tabla 10-6). Es clásico

dividir en grupos los aumentos de proteínas globales en el I.CR:

a) Aumentos leves. Se dan en las afecciones desmielinizantes, esclerosis en placas,

parálisis progresiva, siringomielia, etc. Se afecta el grupo de las globulinas B.

b) Aumentos discretos. Tabes dorsal, meningi- tis víricas, tumores del sistema

nervioso central, etc. Aumentan todas las fracciones globulínicas. La prealbúmina es

propia de cicrtas formas de tu. mores.

c) Aumentos considerables. En caso de menin- gitis epidémicas y supuradas,

síndrome de Gui- llain-Barré, bloqueos espinales. En presencia de sangre por

hemorragia cerebral, el valor de las proteínas en el líquido se corrige restando 1 mg

por cada 700 eritrocitos. Así, si el recuento de és- tos es de 7.000/ul y las proteínas

totales alcanzan 110 mg/dl, la cifra rectificada sería 100 /dl. mg/ Conviene señalar
que estas correcciones tienen validez únicamente cuando el recuento celular y la

determinación de proteínas totales se efectúan en el líquido de un mismo tubo.

Citología. Se estiman el número y la cali- dad de los elementos formes. En

condiciones normales, no se encuentran más de 5 linfocitos o células mononucleares

por milímetro cúbico. Su aumento (pleocitosis) puede ser ligero (10-30), moderado

(30-100) y patente (100-500 o más). En las meningitis supuradas, se alcanzan cifras

de 5.000 o más células (de predominio polinuclear) por milímetro cúbico. Podemos

observar:

a) Linfocitos. En las meningitis tuberculosas y víricas. En las fases muy precoces de

cualquier tipo de meningitis, pueden predominar los polinucleares.

b) Polinucleares. En las meningitis agudas o comienzo de tuberculosas.

c) Fosinófilos. En las parasitosis del sistema nervioso central (cisticercosis,

equinococosis).

d) Monocitos. En los tumores cerebrales y estados postepilépticos.

e) Células reticulares. Aumentadas en la tabes dorsal, parálisis general progresiva y

meningitis tuberculosa.

f) Histiocitos. En la esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville).

g) Células plasmáticas. En diversos tumores y esclerosis en placas.

h) Células tumorales. Con señales de malignidad, en meningiomas y en tumores

metastásicos (carcinomas de bronquios, parótida, etc.)

i) Células espumosas. En la enfermedad de Tay Sacha.

j) Macrófagos. Los eritromacrófagos pueden englobar hematíes y los

leucomacrófagos, leucocitos. Los primeros se encuentran en las hemorragias

 meningeas (dato patognomonico Bis choff), los segundos, en las meningitis

bacterianas y meningoencefalitis viricas.

6. Bioquímica. Los cristaloides del LCR de- penden, en general, de sus fluctuaciones

en el plasma. De ahí el interés que pudieran tener es- tos exámenes con vistas al

diagnóstico de enfer- medades extraneurológicas:

a) Glucosa. Su cifra normal es algo más de la mitad de la glucemia (50-70 mg/dl). Su

aumento o hiperglucorraquia, excluida la diabetes melli- tus, se observa en las

encefalitis, poliomielitis, al- gunos tumores cerebrales, uremia. Se admite un aumento

de permeabilidad de los endotelios vas- culares meníngeos o encefálicos. Su

disminución o hipoglucorragia se observa en las meningitis bacterianas (purulentas,

tuberculosa) por la nece- sidad que de ella tienen estos microorganismos para su

metabolismo. El descenso es mínimo en las meningitis víricas y sífilis neurológicas.

b) Cloruros (valor normal: 720-750 mg/dl ex- presados en CINa). Desciende en las

meningitis purulentas y tuberculosa; cifras normales en las víricas Debe descartarse el

que su descenso no dependa de un desplazamiento extrarrenal de

2. ¿Según los datos de los análisis de laboratorio y datos clínicos, que afectación tiene

el paciente? Y su posible diagnóstico diferencial. JUSTIFIQUE SU RESPUESTA