Diagnósticos Resultados Indicadores de escalas Intervenciones y/o

de __ a __ recomendaciones de GPC
de Enf
Deterioro de la Integridad tisular Integridad de la piel *Monitorizar las
integridad cutánea R/C piel y membranas 1.Gravemente características de la
Factores mecánicos mucosas comprometido herida
(p.ej, herida quirúrgica) 2.Sustancialmente *Administrar cuidados
M/P Destrucción de las comprometido necesarios de la herida
capas de la piel 3.Moderadamente *Aplicar vendaje
Alteración de la comprometido apropiado
superficie de la piel 4.Levemente *Observar si hay signos y
comprometido 5.No Síntomas de infección
comprome
Disminución del gasto Efectividad de la Presión arterial sistólica *Toma y registro de
cardiaco R/C bomba cardiaca y diastólica signos vitales
disminución del Signos vitales 1.Gravemente *Identificación correcta
volumen sistólico, comprometido del paciente
Alteración de la 2.Sustancialmente *Se realiza la medición de
contractilidad comprometido la presión arterial
3.Moderadamente
comprometido
4.Levemente
comprometido 5.No
comprometido
Riesgo de infección R/C Control de riesgo Identifica los factores de *Instruir al paciente
Diabetes M Obesidad proceso infeccioso riesgo de infección sobre técnica de lavado de
Ruptura de la piel 1. Nunca demostrado 2. manos
Aumento de la Raramente demostrado *Asegurar una técnica de
exposición ambiental 3. A veces demostrado 4. cuidados de heridas
Procedimientos Frecuentemen te *Fomentar la ingesta
invasivos demostrado 5. Siempre nutricional adecuada
demostrado *Fomentar el reposo
*Administrar cuidados
necesarios de la herida

Deterioro de la Ambular Camina a paso *Apoyo a la

movilidad física R/C
estancia hospitalaria
M/P disminución de la
fuerza neuromuscular
Perfusión tisular Perfusión tisular
ineficaz R/C cambios de
la presión arterial M/P
hipotensión
moderado. deambulación
1.-Grave 2.-Sustancial *Acudir a la llamada
3.-Moderado 4.-Leve 5.- *Movilizaciones y
Ninguno cambios de posición
pasivas
*Valorar el estado de la
piel
Presión sanguínea *Se realizara la medición
cardiaca sistólica de la presión arterial
1.-Grave 2.-Sustancial *Se administra, el
3.-Moderado 4.-Leve 5.- fármaco, en la dosis,
Ninguno frecuencia, y horario
correspondiente
 *Vigilancia continua de
signos vitales
Ansiedad R/C estado de Nivel de la ansiedad Impaciencia *Identificar las
salud actual, Estrés. 1.-Grave 2.-Sustancial necesidades de seguridad
Abuso de sustancias. 3.-Moderado 4.-Leve 5.- del paciente según la
M/P inquietud, Tensión Ninguno. condición física,
facial. Temblor de cognoscitiva y el historial
manos. Aumento de la de conducta.
sudoración. Anorexia. *Disponer medidas de
Excitación seguridad mediante
cardiovascular. Diarrea. barandillas laterales.
Sequedad oral. *Proporcional un entorno
Sofocaciones. limpio y cómodo.
Palpitaciones. Aumento *Colocar los objetos de
de la t/a, fr. Fatiga. uso frecuente al alcance
Nauseas. Trastornos de del paciente.
sueño.
Riesgo de caídas R/C Entorno seguro de Políticas de prevención *Modificar el ambiente
edad del paciente, asistencia sanitaria de caídas para minimizar los
estancia hospitalaria 1.-Inadecuado peligros y riesgos.
supervisión insuficiente Control del riesgo 2.-Ligeramente *Disponer dispositivos
adecuado adaptativos
3.- Moderadamente *Utilizar dispositivos de
adecuado 14.- protección
Sustancialmente *Abstenerse de aplicar
adecuado presión a la parte
5.- Completamente corporal afectada
adecuado *Observar si hay fuentes
de presión o fricción
*Utilizar barandillas
laterales
Riesgo de úlceras por Integridad tisular Integridad de la piel *No medir la presión
presión R/C piel y membranas Tem, de la piel arterial en la extremidad
hipertermia, hipotermia, mucosas Sensibilidad afectada
humedad, factores 1. Gravemente *Explorar las
Mecánicos (fuerza de comprometido. 2. extremidades en busca de
cizallamientos, presión, Sustancialmente áreas de calor, eritema,
sujeciones), extremos de comprometido. 3. doler o tumefacción.
la edad, inmovilidad Moderadamente *Prevención de úlceras
física, secreciones, comprometido. 4. por presión.
excreciones, etc. Levemente *Utilizar una herramienta
Interacción del estado comprometido. 5. No de valoración de riesgo
nutricional, alteraciones comprometido. *Vigilar estrechamente
del estado metabólico, cualquier zona enrojecida
alteración de la para valorar los factores
circulación, edad de riesgofescala de
extrema (senectud), Braden) *Inspeccionar la
alteraciones de la piel de las prominencias
sensibilidad y turgor de óseas y demás puntos de
la piel, etc. M/P presión al cambiar de
Destrucción de las capas posición
 de la piel, alteración de
la superficie, invasión de
estructuras corporales,
dolor, sangrado,
aumento de la
temperatura local, etc.
Riesgo de lesión R/C
exposición a patógenos,
Alteración sensorial,
Deterioro de los
mecanismos de defensa
primaria, Disfunción
autoinmune, , Edades
extremas, Hipoxia
tisular
Motilidad Salud fisiológica
gastrointestinal
disfuncional R/C
alteraciones
gastrointestinales M/P
distensión abdominal,
calambres intestinales,
diarrea, náuseas
Hipertermia R/C Cocimiento y
enfermedad conducta de salud
gastrointestinal
infecciosa M/P aumento
de la temperatura
corporal por encima de
la temperatura normal,
piel enrojecida,
taquicardia, taquipnea
Riesgo de disfunción Salud fisiológica
neurovascular periférica
R/C inmovilización,
compresión mecánica
(Sujeciones, férulas,
abrazaderas), cirugía
ortopedia, traumatismos
obstrucción vascular
* Asegurar una ingesta
dietética adecuada
(proteica y calórica
Movilidad Coordinación *Aplicar actividades de
1.Gravemente reducción del riesgo
comprometido *Identificar los riesgos de
2.Sustancialmente seguridad
comprometido *Modificar el ambiente
3.Moderadamente para minimizar peligros
comprometido *Colocar al paciente en
4.Levemente posición alineada
comprometido 5.No
comprom
Nutrición *Auscultar ruidos
1.Gravemente intestinales
comprometido *Informar acerca de
2.Sustancialmente cualquier aumento de
comprometido frecuencia y ruidos
3.Moderadamente intestinales agudos
comprometido *Monitorizar signos y
4.Levemente síntomas de diarrea
comprometido 5.No
comprometido
Control de riesgo y *Tomar la temperatura
seguridad frecuentemente
1. Nunca *Vigilar perdida de
demostrado 2. líquidos
Raramente *Observar el color de la
demostrado 3. A piel y la temperatura de la
veces piel
demostrado 4. *Monitorización de signos
Frecuéntenme te vitales
demostrado 5. *Controlar ingresos y
Siempre egresos
demostrado *Ayudar a dar un baño
tibio al paciente
Estado circulatorio *Realizar una valoración
1.Desviación grave del de la circulación
rango normal. 2. periférica (edema, llenado
Desviación sustancial del capilar)
rango normal. 3. *No aplicar punzones en
Desviación moderada extremidades afectadas
del rango normal. 4. *Mantener una
Desviación leve del hidratación adecuada
rango normal. 5. Sin *Movilización pasiva
desviación del rango *Posición alineada
normal *Monitorizar heridas
existentes
 *Hidratación de la piel
Riesgo de desequilibrio Termorregulación Temperatura cutánea *Vigilar la temperatura
de la temperatura R/C 1.-Grave 2.-Sustancial de recién nacido
Actividad vigorosa, 3.-Moderado 4.-Leve 5.- *Observar color y
Agentes Ninguno. temperatura de la piel
farmacológicos, , *Evitar exposiciones
Aumento de La inadecuadas en corrientes
demanda de oxigeno, de aire
Deshidratación, Edades) *Controlar
extremas, Lesión periódicamente los signos
cerebral aguda, reserva vitales
de grasa subcutánea Realizar el baño a
insuficiente, Ropa temperatura agradable
inadecuada para la
temperatura ambiental.
Sedación, Sepsis,
Temperaturas
ambientales extremas,
Termogénesis sin
temblor eficaz
Deterioro del Estado respiratorio: Frecuencia respiratoria *Vigilar la frecuencia,
intercambio gaseoso R/C intercambio gaseoso 1. Desviación grave del ritmo, profundidad y
cambios de la rango normal. 2. esfuerzo de las
membrana-alveolo Desviación sustancial del respiraciones
capilar M/P respiración rango normal. 3. *Evaluar el movimiento
anormal (disnea, Desviación moderada torácico, observando la
hipoxemia) y color del rango normal. 4. simetría, utilización de
anormal de la piel. Desviación leve del músculos accesorios y
rango normal. 5. Sin retracciones de músculos
desviación del rango intercostales y
normal supraclaviculares
*Monitorizar patrones de
respiración Monitorizar
los niveles de saturación
de oxígeno
*Observar si hay fatiga
muscular diafragmática