Está en la página 1de 1

Historia Clínica

Datos Personales
Fecha
Nombre
Documento de identidad
Fecha y lugar de nacimiento
Edad
Sexo
RH
Eps
Ocupación / profesión
Estado civil
Procedencia
Dirección
Teléfono
Antecedentes personales
Patológicos
Toxicoalergicos
Quirúrgicos
Farmacológicos
Traumáticos
Ginecobstetricos
Otros
Antecedentes familiares
Diabetes
Cáncer
Cardiopaticos
Hipertensión arterial
Otros
Estilo de vida
Alcohol
Tabaco
Actividad física
Horas de sueño
Cafeína
Alimentación
Estrés
Antecedentes deportivos
¿Usted hace ejercicio?
¿Hace cuando lo realiza?
¿Qué tipo de ejercicio
hace?
¿Por qué le gusta?
Objetivos

También podría gustarte