FICHA DE EVALUACIN NUTRICIONAL

Antecedentes Personales
Nombres:
Sexo:
Estado Civil:
Escolaridad:
Tabaco
Otras Drogas
ilegales
Enfermedad
Actual
Fecha de nacimiento:
.

Apellidos:
Rut:
Tipo de previsin:
Ocupacin:
Actividad fsica:
Alcohol
Drogas
Edad:

Fecha de ingreso:
/
Hora de Ingreso: _________

Anamnesis Mdica y Clnica

Antecedentes Mrbidos Familiares
Obesidad
Cncer
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Hipertensin
Anemia
arterial
Otros:
Antecedentes Mrbidos Personales
Diabetes Mellitus
Hipertensin arterial
lcera gstrica
Enfermedades respiratorias
Alergias alimentarias
Intolerancia Alimentaria
Alergias a Medicamentos:
Uso de medicamentos Diurticos
Antihipertensivo
Laxantes
Anticidos
Analgsico
Antidepresivo
Informacin
Estreimiento
Nauseas
Diarrea
Vmito
Gastrointestinal
Gastritis
Pirosis
lcera
Colitis
Deposici
Tipo de
Nmero de
ones
deposicio
deposicion
nes
es
Antecedentes
ltima
Ginecobsttricos
menstruacin
Embarazos
Si
No
Cunt
os
Anticoncptivos
Si
No
Cule
s
Tipo de Parto
Normal
Cesrea
Enfermedades
diagnosticadas

 Anamnesis Nutricional

Ha llevado alguna dieta especial_____________________ Cuntas____________

Tiempo_________________
Motivo__________________________________
Resultados_________________________________________________________
Uso de medicamentos para bajar de peso SI___ NO___
Cul_________________

Cul fue su primera comida del da?

Servicio
Desayuno
Almuerzo
Once
Cena
Colaciones

Hora

Si

Usted condimenta sus alimentos?

No

Si

No

Condimentos naturales
Sal de mesa
Aceite

Encuesta Alimentaria de 24 horas

Hora

Servicio
Desayuno

Almuerzo

Once

Cena
Colacione
s

Alimento

Cantidad

Tipo

Encuesta Alimentaria por Frecuencia de Consumo

Alimento

Lcteos AG
Lcteos MG
Lcteos BG
Carne de
vacuno
Chancho y
fiambres
Pollo
Cordero
Vsceras
Pescado
Mariscos
Huevos
Leguminosas
Papas
Verduras
Frutas
Arroz
Avena
Pastas
Pan
Aceite
Mantequilla
Mayonesa
Crema
Azcar
Bebidas
alcohlicas
Bebidas
gaseosas
Jugos en polvo
Golosinas
Agua
Sal

Tipo

Frecuencia
Da Sema Me
na
s

Porcin

Tipo de
preparacin

CUESTIONARIO
Ha llevado alguna dieta especial_____________________Cuntas_____________
Tiempo_________________
Motivo__________________________________
Resultados_________________________________________________________
Uso de medicamentos para bajar de peso SI__ NO___

Cul__________________
Cuantas comidas realiza al da:____
o En casa_________________________________
o Fuera__________________________________
Quin prepara sus alimentos:_________________________________________
Alimentos preferidos:_______________________________________________
Alimentos que no le agradan:_________________________________________
Alimentos que le causen malestar:_____________________________________
A qu hora tiene ms hambre___________________
Toma algn tipo de suplemento:

SI ___ NO ___ Cul______________________ Dosis_________ Porqu_________

Sal de adicin: SI___ NO ___

Tipo de grasa que utiliza para cocinar: Aceite__ Mantequilla__ Aceite

semillas__ Otros________
Consumo de agua natural (vasos al da)________________________________
Consumo de bebidas al da (leche, caldos, sopas)_______________________
Su nmero de ingestas vara segn su estado de nimo: Triste___
Nervioso___
Qu alimentos consume en ese momento______________________________
Va con regularidad al bao? SI___ NO___
Suplemento fibra SI___ NO____
Cul________________________________________
Tipo de coccin empleada con mayor frecuencia:
a. Fritura___
b. Horno___
c. Plancha___
d. Vapor___
e. Brasa___
f. Microondas____