Ficha de identificacin

Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Ocupacin:
Raza:
Estado Civil:
Durante:
Domicilio:
Religin:
Orientacin sexual:
Lugar de origen:
Residencia
Escolaridad:
Persona responsable:

Parentesco:
Tipo de interrogatorio:
Elabor:
Fecha de elaboracin:
Hora:
AHF

Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Enfermedad vascular cerebral
Obesidad
Enfermedades autoinmunes
Cncer
Asma y/o alergias
Enfermedades mentales
Convulsiones

Antecedentes no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos infancia
Exantmicas:
Varicela
Generales:
Obesidad
Artritis Reuma.
Generales:
Resfriado
Tos F/ Neumona

Rubola

Exantema sbito

Sarampin

Desnutricin
Diabetes M.

Asma/Alergias
Cncer

Enf. tiroidea
Cardiopatas

Sinusitis
Amigdalitis
Diabetes M.
Cncer
Aparatos y sistemas

DIGESTIVO
Glosodinia
Anorexia
Disfagia
Odinofagia
Parorexia
Bulimia
Regurgitacin/Piro Indigestion
sis
Meteorismo
Borborigmos
Diarrea
Acolia
Pujo
Tenesmo
Notas: Heces (color, solidez, olor)
URINARIO
Diuresis
Anuria
Oliguria
Disuria
Nicturia
Acoluria
Retencion
Incontinencia
Chorro
Dolor
Arenillas
Sangre
Hialitosis
Hematemesis
Polifagia
Hipo

Parotiditis
Cardiopatas

Vmito
Hiperorexia
Eructo
Flatulencias
Constipacin
Dolor rectal
Polaquiuria
Piuria
Goteo
Ardor

Obstruccin nasal
Expectoracin
Dolor pleurtico
Anasarca
Claudicacin

CARDIORESPITATORIO
Epistaxis
Disfonia
Hemoptosis
Precordalgias
Cianosis
Diaforesis
Lipotimia
Sncope
Palpitacin
Tolerancia al
ejerci.

Tos
Disnea
Edema
Ortostasis
Arritmia

HEMTICO LINFTICO
Hemorragias
Petequias
Trombosis
Tromboflebitis
Estasis

Purpura
Adenitis

Notas:
Anemia
Equimosis
Linfagitis
Notas:

NERVIOSO
Cefalea
Hipotonia
Atona
Parisis
Ataxia
Convulsiones
Alt. Del sueo
Acinesia
Paresia
Nistagmus
Clonus
Amnesia
SENTIDOS
Ojos (Agudeza visual, visin borrosa, fotofobia, fosfenos, excotomas, diplopa,
dolor, glaucoma)
Oido (Hipoacusia, acufenos, tinitus, otorrea, otorragia, otalgia, vrtigo,
sordera)
Olfato (Hiposmia anosmia, hiperosmia, parosmia, rinorrea)
Gusto (Disgeusia, ageusia, hipergeusia)
Tacto (Sensibilidad perifrica)
Notas:
ENDCRINO
Prdida de peso
Hipoplasia genital Amenorrea
Agalacta
Obesidad
Hipertrofia
Poliuria
Polifagia
tiroidea
Polidipsia
Hirsutismo
Letargia
Intolerancia fro o
calor
Nerviosismo
Galactorrea
Ginecomastia
Hiperquinesis
Notas:

Mialgias
Debilidad
muscular
Deformidad
articular
Notas:
Potencia sexual
Eyaculacin
Infertilidad

MUSCULO ESQUELETICO
Calambres
Contracturas
Dolor articular
Rigidez
Limitacin
movimientos

Tetania
Artritis

Dolor seo

GENITAL MASCULINO
Pubarca
Eyaculacin
precoz
Orgasmo
Dolor testicular
Dolor al copular
Fibrosis

Ereccin
Libido
Prurito

Leucorrea
Mamalgia
Notas:

Prurito
Lesiones

FEMENINO
Lbido
Verrugas

Orgasmo
Fibrosis (Mama)

SINTOMAS GENERALES

Prdida de peso

Cefalea

Somnolencia

Insomnio

Fatiga

Debilidad muscular

Fiebre

Aumento de peso