LINEAMIENTOS PARA LA HISTORIA CLINICA EN SERVICIOS DE FISIOTERAPIA a historia clinica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, el cual s6lo puede ser conocido por terceros, previa autorizacion del paciente 0 eros casos previstos por la ley. En la historia clinica se registran cronolégicamente las condiciones de salud del paciente, los procedimientos ejecutados por el equipo de salud, las autorizaciones y el consentimiento informado del paciente’. La historia clinica se puede enfocar desde una perspectiva asistencial, ética y médi- co-legal Como documento asistencial, contiene los datos clinicos derivados de la situacién de salud/enfermedad del paciente, el tratamiento realizado y el proceso evolutivo. Des- ie lo ético, permite verificar el cumplimiento de algunos deberes del profesional con el paciente como el de dar asistencia, informar, registrar, entre otros. Como docu- mento médico-legal, permite verificar la calidad de la practica de los profesionales, gn relacion con el cumplimiento de las gufas y protocolos definidos para la profesi6n. En este sentido, la historia clinica es la prueba documental por excelencia en los casos de procesos de responsabilidad juridica contra los profesionales de la salud. De acuerdo con la normatividad colombiana, la historia clinica debe cumplir con los principios de integralidad, obligatoriedad, opoftunidad, secuencialidad, racionali- dad cientifica y disponibilidad. La integralidad, hace referencia a la unificacion de informacién cientifica y técnico- administrativa relativa a la atencién de salud. ' Ministerio de Salud. Resolucién 1995 de 1999. 101La obligatoriedad, hace referencia al leber de todos los profesionales de la salud de elaborar la historia clinica a todos los pacientes que atienden La oportunidad, significa que el registro debe ser simultaneo 0 inmediatamente des- pués a la ocurrencia de la prestacién del servicio. La secuencialidad hace referencia a la cronologia de los registros de acuerdo con la fecha de atencién. La racionalidad cientifica evidencia, en forma légica, clara y completa, el procedi- miento realizado para determinar el diagnéstico y el plan de manejo. La disponibilidad se refiere a la posibilidad de utilizar la historia clinica en el mo- mento en que se necesite, con las limitaciones que impone la Ley. Fundamento legal El manejo y la custodia de la historia clinica estan normatizados por las Resoluciones 1995 de 1999 y 1715 de 2005, emanadas del Ministerio de la Protecci6n Social. Estas normas, de obligatorio cumplimiento, contienen definiciones, caracteristicas, forma de diligenciamiento, organizacién y manejo del archivo, y organizacién del comité de historias clinicas. 2 litacién, en su estandar seis, ratifica la obligatoriedad, por los prestadores de servicios de salud, del cumplimiento de las condiciones s por la Resolucién s 1999 para el manejo de la historia clinica. — isio la Ley 528 de 1999, trata el tema de la historiat 1 Mstancias y personas que puc ntre otro: La historia clinica es fuente de info} pinterdisciplinario. De i 5 que aporten datos* — Encaso de tener sistematizaca la | ia clinica, se debe contar con un software que garantice la confidencia|ici suridad de la misma. * — Elconsentimiento informacio cle! pac iente hace parte integral de la historia elfni- €a, (Este tema se desarrolla cr pitulo IX de este Manual). A continuaci6n se presenta una propucsia de la estructura basica de la historia clini en fisioterapia y de las evoluciones de cada sesidn de tratamiento. HISTORIA CLINICA FISIOTERAPEUTICA ados, de consulta externa o de ateni Pacientes hospi IDENTIFICACION DEL USUARIO. Fecha Indique el dd/mm/aaaa, Ejemplo: 12/05/2008 Hora’ Se recomienda utilizar Ja hora militar, dejando constancia de la hora de inicio y terminacién de la intervencidn, Ejemplo: Hora inicio 17:00 y Hora terminaci6n 17:30. Namero de historia elinica ‘= Para mayores de edad: el ntimero de la cédula de ciuudadanta. Ejem- plo: 51626927. * Para menores de edad: | ntimero del registro civil (Ej: 910725-03681), el NUIP (Ncimero Unico de identificacién Personal) 0 e| namero de cédula de la madre, adicionando el némero de ubicacion del menor en la familia. Por ejemplo: 5162692701, para el hijo mayor, 5162692702 para el segundo y asf sucesivamente, * Para extranjeros: ntimero del pasaporte. Apeliidos y nombres del Primer apellido, segundo apellido, primer nombre, segundo nombre. Com- paciente pletos Lugar y fecha de nacimiento | Ciudad y fecha de nacimiento: dd/mm/aaaa Procedencia | ciudad donde actualmente reside el paciente Tipo y ntimero de documento | Se indica si es: NIUP, Tarjeta de Identidad, Cédula de Ciudadania o Pasa- de identidad porte y se escribe el némero correspondiente Sexo M {masculino) 0 F (femenino) Edad Se expresa en afios Estado Civil ag Soltero, Casado, Separado, Viudo, Unidn libre. Direccién De la residencia del paciente Teléfono/Celular De la residencia y celular del paciente Correo electronico Del paciente Profesién/Ocupacion Del paciente Régimen de salud al que Contribuitiyo, Subsidiado, Poblacion Pobre no Asegurada (vinculado), pertenece imen Especial (Magisterio, Fuerzas armadas, Policia, Co de Repubay Parialaree el caTipo de vinculacién al sistema sscolaridad Cotizante, beneficiario. Nivel de escolaridad del pacient logico, universitario, postgrado. : primaria, bachillerato, técnico, tecno- Lateralidad Profesional tratante o interconsultante Identifique la dominancia del paciente: Derecho/lzquierdo Nombre del profesional tratante o interconsultante. Teléfono Del profesional tratante o interconsultante Apellidos y nombres del acudiente Primer apellido, segundo apellido, primer nombre, segundo nombre. Com- pletos Direccién De la residencia del acudiente Teléfono De la residencia y celular del acudiente ANAMNESIS Diagnéstico (CIE 10) Nombre y cédigo del diagnéstico médico Motive de consulta Razones por las cuales el paciente consulta al servicio de fisioterapia ‘Antecedentes personales Patolégicos Enfermedades sufridas por el paciente antes de la enfermedad actual Quirtirgicos Cirugias que se le han realizado previamente, Traumaticos "Accidentes o traumas que ha sufrido previamente Toxico alérgicos Farmacol6gicos Neurodesarrolio Gineco-obstétricos Urinarios Cardiovasculares Endocrino/metabélicos Integumentarios ‘Ocupacionales ‘Actividad fisica Condicién de fumador o bebedor Medicamentos que consume habitualmente diferentes a los prescritos para la enfermedad actual F como ha sido su desarrollo neuromotor Para los nifios, describi Numero de embarazos, tipa de parto (vaginal, césarea), niimero de abor- 10s, si planifica con dispositive intrauterino. Enfermedades previas relacionadas con el sistema urinario Enfermedades previas relacionadas con el sistema cardiovascular laclonadas con el sistema endocrina/metabslico Enfermedades previas relaclonadas oon él sistema integumentario (piel Y relacionados) ie Enfermedades previas relacionadas con el trabajo/ocupacton Desoriba el tipo de actividadd fisiea que reallza el paciente, su frecuencia e intensidad Enfermedades previas rel.Antecedentes familiares I" Diabotas SoNoSpenenrrneaya mapioeel perrieres ; Cancer | SYNo sual? SI es afirrative indique el parentesco Cardiopaticos SUINO. Si es afirmativo indique el parentesco Hipertensi6n arterial | SYNo. Stes afirmalive indique el paréntesco F Otros Describa indicando la enfermedad y el parentesco, CONDICION ACTUAL Descripcion del motivo de consulta Registre lo que el paciente refiere acerca de la enfermedad o lesion por la cual consulta: cémo sucedié, hace cuanto, cuales son los sintomas, enire otros. Intervenciones terapéuticas actuales Registre los tratamientos médicos o de otros profesionales que esta reci- biendo el paciente para su condicién actual. Intervenciones fisioterapéuticas previas Registre los tratamientos fisioterapéuticos previos, que ha recibido el pa- ciente para su condicion actual. Medicamentos actuales Registre los medicamentos que el paciente esta tomando para su condi- ton actual. Radiografias Registre los resultados de radiografias que traiga el paciente. Laboratorios Registre las resultados de laboratorio que traiga el paciente. Otros Describa si cuenta con otros examenes y sus resultados, Expectativas del usuario y la familia Evaluacién Diagnéstico Describa lo que esperan lograr, con el tratamiento de fisioterapia, el pa ciente y su familia. ss ht Tome y registre los signos vitales Elija y aplique las pruebas y medidas fisioterapéuticas que se requie~ ren para valorar la condicion del paciente, _Deseriba el estado funcional del paciente (Autocuidado, AVD, AIVD). la determinacién de las capacidades/discapacidades, defi- limitaciones funcionales resultantes de enfermedad, lesi6n, én quirargica u otras condiciones de salud. (Articulo 13, Ley : jstre la.conducta fisioterapéutica definida