A S E S O R Í A S G Y O I

SANGRADOS
DE LA 2DA
MITAD DEL
EMBARAZO
 NINGÚN SANGRADO ES NORMAL SURANTE EL EMBARAZO

SANGRADOS DE LA 2DA MITAD: TIENEN ALTA MORBILIDAD Y

MORTALIDAD MATERNO-FETAL

INCLUYEN LA SIGUIENTES ENTIDADES:

• Placenta previa
• Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)
• Vasa previa
• Ruptura uterina
• Acretismo placentario
P L A C E N TA P R E V I A
 DEFINICIÓN

Localización de la placenta, ya sea debido a su implantación ó

secundariamente a su crecimiento y desarrollo, en el segmento uterino
inferior, pudiendo cubrir de forma total ó parcial el orifico cervical interno.

Causa más frecuente de La distancia normal

sangrados de la 2da mitad respecto al OCI a la cual se
del embarazo debe implantar la placenta
es a 7 cm o más del OCI
 VA R I E DA D E S D E P L AC E N TA P R E V I A D E
AC U E R D O A L A D I STA N C I A D E S U
I M P L A N TAC I Ó N CO N E L O C I
C L A S I F I C A C I Ó N:

DENOMINACIÓN LOCALIZACIÓN
Placenta de inserción baja De 2-6 cm del OCI
Placenta marginal Al borde del OCI
Placenta previa parcial Ocluye sólo una parte del OCI (3 cm de
dilatación)
Placenta previa total Ocluye completamente el OCI
F I S I O PATO LO G Í A
• Placenta se insertó en una posición más baja
• Cuando el útero va creciendo, hay un ligero desprendimiento de la placenta =
SANGRADO → PROCEDENTE DE LA MADRE
• Alargamiento del segmento uterino → Desprendimiento del borde placentario →
Sangrado de origen materno
 FAC TO R E S D E R I E S G O
• Pacientes multigestas

• Embarazos gemelares

• Consumo de tabaco (Componentes antiestrogénicos)

• Periodo intergenésico corto → Entre embarazo – embarazo deben pasar <2 años

• Edad materna avanzada

• Cirugías previas
✓ Legrados uterinos
✓ Cicatriz uterina anterior
 CUADRO CLÍNICO
• Sangrado Transvaginal
o Se presenta entre las 28° – 32° SDG por primera vez (por el crecimiento del útero)
o En la 2da mitad del embarazo
• Sin causa aparente
• Rojo, fresco, brillante
• De escasa a moderada cantidad
• Eventos repetitivos → Px no debe entrar a TdP
• (Anemia)
• SÍN DOLOR
• Es espontáneo, no se sabe porque se desencadenó

EXPLORACIÓN FÍSICA
• Fondo uterino acorde a la edad gestacional
• SIN dolor a la palpación
• FCF sin alteraciones
• Presentación fetal anómala → NO hay espacio suficiente para que se acomode.
• CLINICAMENTE:
➢ Maniobras de LEOPOLD : 1, 2

➢ NO HACER TACTOS VAGINALES

E S T U D I O S C O M P L E M E N TA R I O S
• USG
• Definitivo: A las 28° SDG → A esta semana cesa la migración placentaria y adopta su
posición definitiva , ya no se mueve.
• DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE PLACENTA PREVIA SE DA A PARTIR DE LA 28° SDG

• La vía de elección para hacer el USG de una Px con placenta previa, es el

ENDOVAGINAL.
✓ Lo ideal
✓ Se entra directamente y por lo tanto se puede medir directamente la placenta
✓ Debe ser MUY cuidadoso
✓ Da más datos que el abdominal
COMPLICACIONES
MATERNAS FETALES
• Anemia (sangrados repetidos) • Prematuridad → LO MÁS GRAVE
• Patologías asociadas • Anemia
 TX MÉDICO
Objetivo es llevar lo más que se pueda el embarazo al término → Para evitar la prematuridad

Dos vías de Tx: Intrahospitalario ó ambulatorio

INTRAHOSPITALARIO
• TOCÓLISIS CON SULFATO DE MAGNESIO
• Uteroinhibidor de elección en las Px con Placenta
previa
• Disminuye las contracciones → desprendimiento
→ sangrado
• Riesgo de muerte materna por sobredosis
• Reposo absoluto
• CONSIDERACIÓN EL USO DE MADURADORES
PULMONARES (si se requiere)
• Equipo listo para cesárea en cualquier momento
AMBULATORIO
• Px está estable, Binomio en buenas condiciones.
• Reposo absoluto en casa
• Control frecuente del binomio
• Madres capacitadas en datos de alarma
• Aumenta el sangrado
• Bebé ya no se mueve
• Pérdida de la conciencia
• Aumento en las contracciones
• Esquema de maduradores pulmonares → Por riesgo
de prematuridad

Vía de resolución obstétricos para estos productos: CESÁREA → De preferencia al término del embarazo
 DESPRENDIMIENTO
P R E M AT U R O D E P L A C E N TA
N O R M O I N S E R TA
(DPPNI)

*Abruptio placentae
GENERALIDADES
• Separación prematura de una placenta normalmente implantada, de la pared
uterina después de las 20 SDG, pero antes del parto
• Es más agresiva y notoria
• Más mortalidad
• Segunda entidad más frecuente de sangrados de la 2da mitad del embarazo
F I S I O PATO LO G Í A
1. Desprendimiento de la placenta (considerablemente)
2. Sangrado activo
3. Contracción del miometrio → intentando hacer un globo de seguridad de Pinard
4. Interrupción de la circulación por la contracción del útero → Repercusión fetal
5. Existe infiltrado de sangre hacia el miometrio (Útero de Couvaliere) Infiltración hemática del miometrio uterino
debido a la formación de un hematoma
retroplacentario masivo que NO encuentra
salida hacia la cavidad vaginal a través del
canal cervical

• Útero leñoso
• Útero atigrado
• Útero tetanizado
• Útero infiltrado
• Esfuerzo por controlar el sangrado →
Adelgazamiento miometrio → Infiltración de sangre
al miometrio

NO necesita histerectomía → Se sutura nada más

 FAC TO R E S D E R I E S G O
• Edad materna avanzada ( >35 años)
• Multigestas
• Preeclamsia
• Diabetes
• Traumatismo abdominal
• Déficit alimentarios
• Drogas (tabaquismo, cocaína, marihuana)
• Hipofibrinogenemia
• Déficit de proteínas
• Descompresión bruzca (Amniorexis)
• Cordón umbilical corto
• Maniobras de versión
• Dosis elevadas de oxitóxicos
• Antecedente de DPPNI (5%)
• Embarazo gemelar (Monocorial- monoamniotico)
 CUADRO CLÍNICO
• Sangrado Transvaginal
✓ Escaso
✓ Vinoso
✓ Existen 2 tipos de sangrado:
▪ INTERNO: Abundante. Hematoma retroplacentario. NO VISCIBLE
▪ EXTERNO: Escaso. Representa el 80% de los casos; Sangrado
vinoso. (oscuro). VISCIBLE
• Hipertonía uterina
✓ Útero intenta hacer el globo de seguridad de Pinard para disminuir el
sangrado = CONTRACCIÓN → Tetania
✓ DOLOR.→ De inicio repentino, intenso y persistente.

• Px cada vez más inquieta, con disnea, incomodidad, nerviosa, con mucho
frío → shock, temblor, disnea.
TRIADA CARACTERÍSTICA DE QUE ESTÁ
Cuando el desprendimiento placentario es: HABIENDO UN DPPNI:
1. Sangrado uterino vinoso y escaso
• <30% → NO hay alteraciones en la FCF
2. Hiperactividad uterina
• ≥ 30% → Alteraciones en la FCF 3. Inquietud materna (Va progresando
• Datos de sufrimiento fetal conforme se va instaurando el Edo. De
Shock)
 COMPLICACIONES
MATERNAS FETALES
• Mortalidad (1%) • Hipoxia perinatal severa
• Choque hipovolémico (↓ O2 y nutrientes)
• Sx Sheehan Daños neurológicos severos que en
• CID ocasiones son irreversibles
• Mortalidad fetal (>80%) → MUY ALTA

• Secundario a hemorragia obstétrica grave.

• Antecedente de hemorragia obstétrica
• Necrosis hipofisiaria.
• Dx a los 3 meses posterior a la hemorragia obstétrica
• Cuadro clínico es dependiendo del estirpe celular afectado
(Hipoprolactinemia, hipotiroidismo, etc.)
• Tx es compensar la hormona que se está perdiendo.
DIAGNÓSTICO
• CLÍNICO
• Sangrado TV escaso, vinoso, Dolor intenso, hipertonía uterina, datos de shock.
• Variaciones en la FCF

• USG: Debe ser en el momento, rápido → Hematoma retroplacentario.

T R ATA M I E N TO
• Monitorizar al binomio
• Cesárea de urgencia → Independientemente de la edad gestacional
• Media-infra umbilical CORPORAL
• NO parto
• Dos vías canalizadas
• Reposición de líquidos y sangre si están disponibles los paquetes.
VASA PREVIA
DEFINICIÓN
Vasos umbilicales que atraviesan por delante de la presentación del bebé

Sobre las membranas

discurren los vasos
Generalmente es
sanguíneos.
un gran problema
en la amniorrexis
NOMAL: Membranas
avasculares
 CUADRO CLÍNICO
• Al tacto vaginal se encuentran/ palpan los
vasos sanguíneos en las membranas
• Amniorrexis → ruptura de vasos
sanguíneos → sangrado rojo, fresco,
brillante, MUY abundante, de ORIGEN
FETAL.
• Se trata de un sangrado ACTIVO.
• Al haber el sangrado → Hay alteración en la
FCF → BRADICARDIA FETAL DIRECTA

• No hay forma de sospecharlo (¿?USG)

TRATAMIENTO
• Esta condición no afecta tanto a la madre sino
al producto
• CESÁREA DE URGENCIA: Se debe resolver
RÁPIDAMENTE
RUPTURA UTERINA
DEFINICIÓN
• CUADRO CATASTRÓFICO
• Solución de continuidad patológica en la pared uterina, que habitualmente se sitúa en el segmento
del útero.
• Se da en el sitio donde está la cicatriz
• Habitualmente se da en úteros que ya han sido operados
• Cesáreas varias
• Cesáreas mal hechas
• Gran morbi – mortalidad materno - fetal

Principales causas:
DEHISCENCIA
• Se abren las dos primeras capas de adentro hacia afuera:
• La mucosa
• La muscular
• Queda cubierta aún por la serosa (Peritoneo)
• Se alcanza a ver el interior del útero

• CESÁREA CORPORAL: Son las que más riesgo de

complicaciones tiene
 CLASIFICACIÓN

1. RUPTURA COMPLETA De acuerdo a la

(mucosa, muscular, serosa) PROFUNDIDAD DE LAS
CAPAS DEL ÚTERO
2. RUPTURA INCOMPLETA
(Mucosa, muscular)

3. RUPTURA TOTAL
(cuerpo y segmente) De acuerdo a la
EXTENSIÓN DE LA
4. RUPTURA PACIAL RUPTURA (Longitud)
(Segmento)
 FAC TO R E S D E R I E S G O
• Antecedente de ruptura uterina
• Si hay algún factor que haga que el útero tenga que vencer alguna resistencia y por lo tanto deba aumentar la
actividad del útero para vencerla
o DCP franca
o Acretismo placentario
• Sobredistención uterina (Polihidramnios, producto macrosómico, embarazo gemelar)
• Parto después de una cesárea
• Periodo expulsivo prolongado
• Antecedentes de cicatrices miometriales previas ó adelgazamiento de pared uterina
• Anomalías Müllerianas
• Hiperestimulación uterina (Taquisistolia, polisistolia)
• Dosis altas de oxitoxicos
• Cesárea corporal previa
• Cesárea mal hecha (histerorrafia)
• Embarazos molares
• Traumatismo
• Maniobras obstétricas (Forceps)
• Periodo intergenésico corto FACTOR PROTECTOR:
Antecedente de un parto previo
antes ó después de una cesárea.
CUADRO CLÍNICO
• Habitualmente la ruptura uterina ocurre sobre la cicatriz previa sobre el útero
• Sangrado TV
o Escaso (externo)
SI LA RUPTURA UTERINA SE DA POST A QUE NACE EL
o Abundante (interno) BEBÉ:
o Rojo, fresco, brillante ó vinoso o Sangrado rojo, fresco, brillante
• Dolor intenso y súbito o De moderado a abundante
o NO cede con nada
• SIN contracciones uterinas/ Cesa la actividad uterina o Dolor es muy intenso
• Datos de shock hipovolémico o Datos de choque hipovolémico (Taquicardia,
• Datos de irritación peritoneal temblor, palidez de tegumentos, sudoración)
• Bebé se sale del útero y se va a la cavidad abdominal
o Cae directamente en Bradicardia fetal
• Se palpan las partes fetales de una manera muy clara, a través del abdomen.
• Al tacto vaginal, NO se palpa presentación fetal

MORTALIDAD FETAL: Presenta un aumento EXPONENCIAL cuando el TIEMPO que pasa entre la ruptura uterina y la cesárea de urgencia excede
los 18 minutos. Un tiempo menor, no excluye la posibilidad de secuelas.
 DIAGNÓSTICO T R ATA M I E N TO
• CLÍNICO → Dx al momento
• NO es una cesárea → Útero ya está
• Sospecha desde antes → FR abierto
o Cesáreas previas • LAPAROTOMÍA
o Presentación transversa o Abrimos abdomen materno y
o Miomectomía previa sacar al bebé.
o Reparar lo que se tenga que
• Datos en el USG que nos pueden hacer sospechar: reparar (Parar sangrado,
o Grosor del útero <3 mm
o Miometrio desgarrado, desgastado
embolizar A. uterinas)
o L.A. Que se filtra del útero a la cavidad • Muchas Px terminan en
abdominopélvica HISTERECTOMÍA
o Alguna parte fetal saliendo de alguna apertura
del útero