DIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Y URGENCIAS

DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, TECNOLOGÍA E INSUMOS

SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS POR PERFIL DE PACIENTE

UNIDAD MÉDICA: HOSPITAL GENERAL AJUSCO MEDIO FECHA: 01 DE MARZO DE

“DRA. OBDULIA RODRIGUEZ RODRIGUEZ” 2023

DATOS DEL PACIENTE

SERVICIO MÉDICO: ORTOPEDIA
CAMA: SIN CAMA
No. DE EXPEDIENTE: 214139
NOMBRE DEL PACIENTE: VELAZQUEZ CUEVAS SEBASTIAN URIEL
EDAD: 23 AÑOS
GÉNERO: MASCULINO
DIAGNÓSTICO: FRACTURA DIAFISARIA DE CUBITO DERECHO

Existe alternativa terapéutica en el Cuadro Básico y Catálogo Institucional de Medicamentos (CBCIM) o en el

Cuadro Básico y Catálogo Institucional de Material de Curación (CBCIMC) de la CDMX . Sí No X

060.820.1091-38 PLACA LC DCP DE 3.5 MM DE 8 ORIFICIOS. U.DE MEDIDA: PIEZA

Denominación Genérica:
Clave Institucional o Interinstitucio-
nal:
Presentación:
Dosis:
Vía de administración:
Indicación Integral (dosis/
frecuencia/tiempo):
Duración del tratamiento:
Número total de piezas / envases:
060.425.0358 TORNILLOS PARA PLACA LC DCP 3.5 MM DE OCHO ORIFICIOS U.DE
MEDIDA: PIEZA
060.046.KCHKNR.SS01 KIT DE CLAVOS PARA HUESO TIPO KIRSCHNER NO ROS-
CADO 1.- PARA HUESO TIPO KIRSCHNER, NO ROSCADO CON PUNTA DE TROCAR
DE .045 MM A .062 MM DE DIÁMETRO Y DE LONGITUD DE 23 CM, EN ACERO INO -
XIDABLE 316 L. 2.- LAS UNIDADES DETERMINARÁN LAS MEDIDAS DE ACUERDO
A SUS NECESIDADES. U.DE MEDIDA: KIT
060.820.1091-38
060.425.0358
060.046.KCHKNR.SS01
060.820.1091-38 (PIEZA)
060.425.0358 (PIEZA)
060.046.KCHKNR.SS01 (PIEZA)
UNICA
OSEA
ÚNICA
PERMANENTE
060.820.1091-38(1 PIEZA)
060.425.0358 (8 PIEZA)
060.046.KCHKNR.SS01 (1 PIEZA)

Justificación médica: (Anexar documentos que sustentan la solicitud)

LESIÓN QUE REQUIERE DE MANEJO QUIRURGICO, SE SOLICITA MATERIAL DE APOYO: SEPARADORES DE
HOHMANN, SENN-MILLER, PERFORADOR DE TEJIDOS E INSTRUMENTISTA DE CASA COMERCIAL

MOTIVOS DE LA SOLICITUD
Para los siguientes supuestos contemplados, marcar el caso que corresponda y justificar:
Reacción adversa que determine la suspensión del medicamento en el paciente e inexistencia de
otra alternativa en el CBCIM de la SSCDMX.
Falla terapéutica y carencia de alternativa en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX. No se obtuvo la
respuesta clínica esperada luego de (minutos) (horas) (días) (semanas) de tratamiento.
Enfermedad o situación clínica no cubierta por los medicamentos del CBCIM o material de curación
CBCIMC de la SSCDMX.

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SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS POR PERFIL DE PACIENTE

Contraindicaciones a todas las alternativas que se disponen en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX.

Antecedente de reacción de hipersensibilidad caracterizada por: ...................................................
Gestación de…………….trimestre Lactancia Materna Niños de……… años
Interacción medicamentosa clínicamente relevante con: ………………....................
Otros (especificar):
Necesidad de una vía de administración alterna no considerada en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX.
Inexistencia comprobada en el mercado farmacéutico de algún material de curación o
medicamento, concentración o forma farmacéutica, considerada en el CBCIM o CBCIMC de la
SSCDMX.
Disminución significativa del costo, con el uso de una alternativa, terapéuticamente aceptable, de
una diferente concentración y/o forma farmacéutica a las consideradas en el CBCIM o CBCIMC de la
SSCDMX; y
Situación de monopolio para un medicamento o material de curación, que afecte significativamente
su costo.

DR. JESÚS ORTÍZ RAMÍREZ DR. JOSÉ JOAQUIN AGUILAR RAMÍREZ

DIRECTOR DEL HGAM CED. ESP. 12693560
Nombre completo y firma del Director del Nombre completo, No. cédula profesional y
Hospital o Subdirector Médico firma del Médico Solicitante

C. MARIA ELENA GARCIA CALDERON DRA. SUSANA DEL ROCIO TELLEZ LUNA
SUBDIRECTORA DE ENLACE CEDULA ESP. 6982302
ADMINISTRATIVO
Nombre completo y firma del Subdirector o Nombre completo, No. Cédula profesional y
JUD Administrativo o equivalente firma del Jefe de Servicio

Vo.Bo. JUD de Instrumentación de Proyectos Autorización técnica. Dirección de Medicamentos,

Tecnología e Insumos (Nombre completo y firma)

MTRO. Juan Carlos Castillo Carrión QFB Héctor Salgado Schoelly

Original.- Acompaña la requisición de compra u oficio de autorización.

C.c.c.e.p. Dirección de Medicamentos, Tecnología e Insumos.
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ciente:

Del hospital: HOSPITAL GENERAL AJUSCO MEDIO “DRA. OBDULIA RODRIGEZ RODRIGUEZ”

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