DIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Y URGENCIAS

DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, TECNOLOGÍA E INSUMOS

SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS POR PERFIL DE PACIENTE

UNIDAD MÉDICA: HOSPITAL GENERAL AJUSCO MEDIO FECHA: 27 DE OCTUBRE
“DRA. OBDULIA RODRIGUEZ RODRIGUEZ” DE 2022

DATOS DEL PACIENTE

SERVICIO MÉDICO: ORTOPEDIA
CAMA: SN CAMA
No. DE EXPEDIENTE: 219940
NOMBRE DEL PACIENTE: PEREZ MARTINEZ FRANCISCO JAVIER
EDAD: 27 AÑOS
SEXO: MASCULINO
DIAGNÓSTICO.: FRACTURA DE TOBILLO DERECHO B DE WEBER

Existe alternativa terapéutica en el Cuadro Básico y Catálogo Institucional de Medicamentos (CBCIM) o en el

Cuadro Básico y Catálogo Institucional de Material de Curación (CBCIMC) de la CDMX . Sí No X

060.725.1741 PLACAS RECTAS SEMITUBULARES DE 1/3 DE TUBO, NUMERO DE

Denominación Genérica:
Clave Institucional o Interinstitucio-
nal:
Presentación:
Dosis:
Vía de administración:
Indicación Integral (dosis/
frecuencia/tiempo):
Duración del tratamiento:
Número total de piezas / envases:
ORIFICIOS: 2 A 12. UNIDAD: PIEZA
060.899.0305 TORNILLOS PARA HUESO CORTICAL DE 3.5. MM DE DIA-
METRO, LONGITUD DE 10 MM A 110 MM, INCLUYE MEDIDAS INTERME-
DIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. UNIDAD: PIEZA
060.425.0023 TORNILLOS PARA HUESO ESPONJOSO, DIAMETRO 3.5 Y 4
MM, LONGITUDES 8 - 50 MM UNIDAD: PIEZA
060.046.KCHKNR.SS01 KIT DE CLAVOS PARA HUESO TIPO KIRSCHNER
NO ROSCADO 1.- PARA HUESO TIPO KIRSCHNER, NO ROSCADO CON
PUNTA DE TROCAR DE .045 MM A .062 MM DE DIÁMETRO Y DE LONGITUD
DE 23 CM, EN ACERO INOXIDABLE 316 L. 2.- LAS UNIDADES DETERMINA-
RÁN LAS MEDIDAS DE ACUERDO A SUS NECESIDADES. UNIDAD: PIEZA
060.725.1741
060.899.0305
060.425.0023
060.046.KCHKNR.SS01
060.725.1741
060.899.0305
060.425.0023
060.046.KCHKNR.SS01
ÚNICA
ÓSEA
ÚNICA
PERMANENTE
060.725.1741 (1) PIEZA
060.899.0305 (6) PIEZAS
060.425.0023 (2) PIEZAS
060.046.KCHKNR.SS01 (1)

Justificación médica: (Anexar documentos que sustentan la solicitud)

FRACTURA QUE REQUIERE MANEJO QUIRÙRGICO, SE SOLICITA MATERIAL DE APOYO: SEPARADORES DE
HOHMANN PEDIÁTRICOS, SENN-MILLER, DISECTORES, OSTEOTOMOS, PINZAS DE REDUCCIÓN,
PERFORADOR DE TEJIDOS, INSTRUMENTISTA.

MOTIVOS DE LA SOLICITUD
Para los siguientes supuestos contemplados, marcar el caso que corresponda y justificar:
Reacción adversa que determine la suspensión del medicamento en el paciente e inexistencia de
otra alternativa en el CBCIM de la SSCDMX.

Hoja 1 de 3
 DIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Y URGENCIAS
DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, TECNOLOGÍA E INSUMOS

SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS POR PERFIL DE PACIENTE

Falla terapéutica y carencia de alternativa en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX. No se obtuvo la
respuesta clínica esperada luego de (minutos) (horas) (días) (semanas) de tratamiento.

Enfermedad o situación clínica no cubierta por los medicamentos del CBCIM o material de curación
CBCIMC de la SSCDMX.
Contraindicaciones a todas las alternativas que se disponen en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX.
Antecedente de reacción de hipersensibilidad caracterizada por: ...................................................
Gestación de…………….trimestre Lactancia Materna Niños de……… años
Interacción medicamentosa clínicamente relevante con: ………………....................
Otros (especificar):
Necesidad de una vía de administración alterna no considerada en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX.
Inexistencia comprobada en el mercado farmacéutico de algún material de curación o
medicamento, concentración o forma farmacéutica, considerada en el CBCIM o CBCIMC de la
SSCDMX.
Disminución significativa del costo, con el uso de una alternativa, terapéuticamente aceptable, de
una diferente concentración y/o forma farmacéutica a las consideradas en el CBCIM o CBCIMC de la
SSCDMX; y
Situación de monopolio para un medicamento o material de curación, que afecte significativamente
su costo.

DR. JESÚS ORTÍZ RAMÍREZ DR. JOSÉ JOAQUIN AGUILAR RAMÍREZ

DIRECTOR DEL HGAM CEDULA PROF. 12693560
Nombre completo y firma del Director del Nombre completo, No. cédula profesional y
Hospital o Subdirector Médico firma del Médico Solicitante

C. MARIA ELENA GARCIA CALDERÓN DRA. SUSANA DEL ROCIO TÉLLEZ LUNA
SUBDIRECTORA DE ENLACE CEDULA PROF. 6982302
ADMINISTRATIVO
Nombre completo y firma del Subdirector o Nombre completo, No. Cédula profesional y
JUD Administrativo o equivalente firma del Jefe de Servicio

Vo.Bo. JUD de Instrumentación de Proyectos Autorización técnica. Dirección de Medicamentos,

Tecnología e Insumos (Nombre completo y firma)

MTRO. Juan Carlos Castillo Carrión QFB Héctor Salgado Schoelly

Original.- Acompaña la requisición de compra u oficio de autorización.

C.c.c.e.p. Dirección de Medicamentos, Tecnología e Insumos.
Esta página pertenece al perfil del pa- PEREZ MARTINEZ FRANCISCO JAVIER
ciente:

Hoja 2 de 3
 DIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Y URGENCIAS
DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, TECNOLOGÍA E INSUMOS

SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS POR PERFIL DE PACIENTE

Del hospital: HOSPITAL GENERAL AJUSCO MEDIO “DRA. OBDULIA RODRIGEZ RODRIGUEZ”

Hoja 3 de 3