DIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Y URGENCIAS

DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, TECNOLOGÍA E INSUMOS

SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS POR PERFIL DE PACIENTE

UNIDAD MÉDICA: HOSPITAL GENERAL AJUSCO MEDIO FECHA: 10 DE AGOSTO

“DRA. OBDULIA RODRIGUEZ RODRIGUEZ” DE 2022

DATOS DEL PACIENTE

SERVICIO MÉDICO: ORTOPEDIA
CAMA: SIN CAMA
No. DE EXPEDIENTE: 212201
NOMBRE DEL PACIENTE: GARCIA FAVILA MARCOS
EDAD: 52 AÑOS
GÉNERO: MASCULINO
DIAGNÓSTICO.: COXARTROSIS DERECHA GRADO IV

Existe alternativa terapéutica en el Cuadro Básico y Catálogo Institucional de Medicamentos (CBCIM) o en el

Cuadro Básico y Catálogo Institucional de Material de Curación (CBCIMC) de la CDMX . Sí No X

060.746.1977 SISTEMA PRÓTESIS DE CADERA NO CEMENTADACOMPONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS. COMPATIBLES

CON LA CABEZA Y EL VÁSTAGO FEMORAL.COMPONENTE ACETABULAR CON BASE METÁLICA DE TITANIO, CON RECUBRIMIENTO POROSO
O DE MALLA Y SUPERFICIE ARTICULAR DE CERÁMICA DE 22 MM O 28 MM DE DIÁMETRO INTERNO. DIÁMETRO EXTERNO: DE 40.0 MM A
71.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PARA LOS SISTEMAS QUE LO REQUIERAN. PIEZA.COMPONENTES
ACETABULARES, DE POLIETILENO DE ULTRA ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIACIÓN, PARA COPA,
CON ENCAJE A PRESIÓN, RECUBRIMIENTO DE MALLA, CON ORIFICIOS PARA ATORNILLAR, DE 28 MM DE DIÁMETRO INTERNO. DIÁMETRO
EXTERNO: DE 52.0 MM A 58.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.COMPONENTES ACETABULARES
DE POLIETILENO DE ULTRA ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIACIÓN PARA COPA CON ENCAJE A PRE -
SIÓN CON RECUBRIMIENTO DE MALLA O DE MICROESTRUCTURA, CON ORIFICIOS PARA TORNILLOS DE 32 MM DE DIÁMETRO INTERNO.
DIÁMETRO EXTERNO: DE 52.0 MM A 58.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.COMPONENTES ACE -
TABULARES METÁLICOS PARA INSERTAR A PRESIÓN, CON RECUBRIMIENTO POROSO O DE MALLA CON ORIFICIOS PARA ATORNILLAR Y
ANILLOS ECUATORIALES. DIÁMETRO: DE 44.0 MM A 64.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.COM-
PONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS, CON RECUBRIMIENTO DE TITANIO CON INSERTO ACETABULAR DE POLIETILENO DE ULTRA
ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIACIÓN, CON DIÁMETRO INTERNO DE 22 MM. DIÁMETRO EXTERNO:
DE 52.0 MM A 58.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.COPAS ACETABULARES BISELADAS RECU -
BIERTAS DE TITANIO CON INSERTO ACETABULAR DE POLIETILENO DE ULTRA ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR
MULTIIRRADIACIÓN, CON DIÁMETRO INTERNO DE 28 MM. DIÁMETRO EXTERNO: DE 50.0 MM A 62.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERME -
DIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.COPAS ACETABULARES BISELADAS, RECUBIERTAS DE TITANIO CON INSERTO ACETABULAR DE PO -
LIETILENO DE ULTRA ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIACIÓN, CON DIÁMETRO INTERNO DE 32 MM.
DIÁMETRO EXTERNO: DE 50.0 MM A 62.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.COPA METÁLICA DE
EXPANSIÓN. PARA LOS SISTEMAS QUE LO REQUIERAN. DIÁMETRO EXTERNO: DE 46.0 MM A 62.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS
ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.COMPONENTES ACETABULARES CON BASE METÁLICA DE TITANIO, CON RECUBRIMIENTO POROSO Y
SUPERFICIE ARTICULAR METÁLICA DE 22 MM O 28 MM DE DIÁMETRO INTERNO. DIÁMETRO EXTERNO: DE 40.0 MM A 71.0 MM. INCLUYE
Denominación Ge- MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.COMPONENTES ACETABULARES DE REVISIÓN OBLONGA, DE 22 MM O 28 MM
DE DIÁMETRO INTERNO. DIÁMETRO EXTERNO: DE 46.0 MM A 71.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS.
nérica: PIEZA.COMPONENTES ACETABULARES, CON BASE METÁLICA DE TITANIO, CON RECUBRIMIENTO POROSO Y ENCAJE A PRESIÓN, CON TE -
TONES O TORNILLOS CENTRALES QUE INCLUYA TORNILLOS, ACCESORIO E INSERTOS, DE 22 MM O 28 MM DE DIÁMETRO INTERNO. DIÁ -
METRO EXTERNO: DE 44.0 MM A 71.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.ACETÁBULO DE TITANIO
CON RECUBRIMIENTO DE MICROESTRUCTURAS, MULTIORIFICIOS PARA TORNILLOS DE FIJACIÓN DE 6 A 6.5 MM CON DIÁMETRO EX-
TERNO DE 40 A 60 MM PARA CABEZA DE 22 Y 28 MM. COPA ACETABULAR DE TITANIO CON RECUBRIMIENTO DE MICROESTRUCTURAS,
MULTIORIFICIOS DE DIÁMETRO DE 6 Y 6.5 MM CON DIÁMETRO EXTERNO DE 48 A 60 MM, Y MEGACOPAS DE 62 A 70 MM.INSERTO DE
POLIETILENO DE ENLACES CRUZADOS, MARATHON PARA COPA ACETABULAR CON CEJA DE 10 GRADOS DE INCLINACIÓN PARA CABEZA
DE 22 Y 30 MM DIÁMETRO EXTERNO DE 40-60 MM.INSERTO DE POLIETILENO, DE ULTRA ALTA DENSIDAD MOLDEADA CON CEJA DE 10
GRADOS DE INCLINACIÓN, PARA CABEZA DE 22 A 28 MM, DE DIÁMETRO EXTERNO DE 48 A 60 MM, MEGAINJERTOS CON DIÁMETRO EX -
TERNO DE 62 A 70 MM.COMPONENTES FEMORALES NO CEMENTADOSCOMPONENTES FEMORALES, CON CONO 12-14 Y ADITAMENTO
ANTIRROTACIONAL. ANCHO: DE 7.0 MM A 18.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.VÁSTAGO REC -
TO, DE TITANIO FORJADO CON MACROESTRUCTURA PROXIMAL LONGITUDINAL, ÁNGULO CÉRVICO DIAFISIARIO DE 130 A 135 GRADOS,
CON RECUBRIMIENTO MICROPOROSO EN SU TERCIO PROXIMAL Y CONO 12-14. ADEMÁS, COMPRENDE DIMENSIONES ENTRE LAS ESPE -
CIFICADAS. ANCHO: DE 8.5 MM A 17.5 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.COMPONENTES FEMO-
RALES NO CEMENTADOS, CÓNICOS PRIMARIOS, CON SISTEMA ANTIRROTACIONAL, CONO 12-14. ADEMÁS, COMPRENDE DIMENSIONES
ENTRE LAS ESPECIFICADAS. DIÁMETRO: DE 13.0 MM A 24.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.IN-
SERTO ACETABULAR DE POLIETILENO DE ULTRA ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIACIÓN, CON DIÁ -
METRO INTERNO DE 28 MM, PARA COPA METÁLICA. DIÁMETRO EXTERNO: DE 46.0.0 MM A 62.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS
ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.INSERTO ACETABULAR DE POLIETILENO DE ULTRA ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS
POR MULTIIRRADIACIÓN, CON DIÁMETRO INTERNO DE 32 MM, PARA COPA METÁLICA. ADEMÁS, COMPRENDE DIMENSIONES INTERME -
DIAS ENTRE LAS SEÑALADAS. DIÁMETRO EXTERNO: DE 50.0.0 MM A 62.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICA-
DAS. PIEZA.TORNILLOS PARA FIJACIÓN DE CONCHA ACETABULAR PARA PRÓTESIS DE CADERA NO CEMENTADA, EN ALEACIÓN DE TITA -
NIO. LONGITUD: DE 15.0.0 MM A 55.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. U.DE MEDIDA: PIE-
ZA
Clave Institucional o Interinstitucional: 060.746.1977 (1)
Presentación: 060.746.1977 (PIEZA)
Dosis: UNICA
Vía de administración: OSEA

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SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS POR PERFIL DE PACIENTE

Indicación Integral(dosis/frecuencia/tiempo): ÚNICA

Duración del tratamiento: PERMANENTE
Número total de piezas / envases: 060.746.1977 PIEZA (1)
Justificación médica: (Anexar documentos que sustentan la solicitud)
ARTROSIS QUE REQUIERE DE MANEJO QUIRURGICO, SE SOLICITA MATERIAL DE APOYO: SEPARADORES DE HOHMANN
MEDIANOS CON PUNTA Y CHATO, DE BENNET, MARCA DE CHARNLEY, PERFORADOR DE TEJIDOS, SIERRA OSCILANTE E
INSTRUMENTISTA DE CASA COMERCIAL.

MOTIVOS DE LA SOLICITUD
Para los siguientes supuestos contemplados, marcar el caso que corresponda y justificar:
Reacción adversa que determine la suspensión del medicamento en el paciente e inexistencia de otra alternati-
va en el CBCIM de la SSCDMX.
Falla terapéutica y carencia de alternativa en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX. No se obtuvo la respuesta
clínica esperada luego de (minutos) (horas) (días) (semanas) de tratamiento.
Enfermedad o situación clínica no cubierta por los medicamentos del CBCIM o material de curación CBCIMC de
la SSCDMX.
Contraindicaciones a todas las alternativas que se disponen en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX.
Antecedente de reacción de hipersensibilidad caracterizada por: ............................................
Gestación de…………….trimestre Lactancia Materna Niños de……… años
Interacción medicamentosa clínicamente relevante con: ………………....................
Otros (especificar):
Necesidad de una vía de administración alterna no considerada en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX
Inexistencia comprobada en el mercado farmacéutico de algún material de curación o medicamento,
concentración o forma farmacéutica, considerada en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX.
Disminución significativa del costo, con el uso de una alternativa, terapéuticamente aceptable, de una
diferente concentración y/o forma farmacéutica a las consideradas en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX; y
Situación de monopolio para un medicamento o material de curación, que afecte significativamente su costo.

DR. JESUS ORTIZ RAMIREZ DR. OSCAR ANGEL CARMONA GALARZA

DIRECTOR DEL HGAM CED.ESP. 6000524

Nombre completo y firma del Director del Hospital o Nombre completo, No. cédula profesional y firma del Médico
Subdirector Médico Solicitante

C. MARIA ELENA GARCIA CALDERON DR. JOSÉ JOAQUIN AGUILAR RAMÍREZ

SUBDIRECTORA DE ENLACE ADMINISTRATIVO CED. ESP. 12693560
Nombre completo y firma del Subdirector o JUD Nombre completo, No. Cédula profesional y firma del
Administrativo o equivalente Jefe de Servicio

Vo.Bo. JUD de Instrumentación de Proyectos Autorización técnica. Dirección de Medicamentos, Tecnología e Insumos

MTRO. Juan Carlos Castillo Carrión QFB Héctor Salgado Schoelly

Original.- Acompaña la requisición de compra u oficio de autorización.

C.c.c.e.p. Dirección de Medicamentos, Tecnología e Insumos.
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