DIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Y URGENCIAS

DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, TECNOLOGÍA E INSUMOS

SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS POR PERFIL DE PACIENTE

UNIDAD MÉDICA: HOSPITAL GENERAL AJUSCO MEDIO FECHA: 30 DE MARZO DE
“DRA. OBDULIA RODRIGUEZ RODRIGUEZ” 2023

DATOS DEL PACIENTE

SERVICIO MÉDICO: ORTOPEDIA
CAMA: UCIA 6
No. DE EXPEDIENTE: 155853
NOMBRE DEL PACIENTE: BRACHO ZUÑIGA ELSA SILVIA
EDAD: 81 AÑOS
SEXO: MUJER
DIAGNÓSTICO: FRACTURA DE CADERA IZQUIERDA

Existe alternativa terapéutica en el Cuadro Básico y Catálogo Institucional de Medicamentos (CBCIM) o en el Cuadro Básico y Catálogo Institucional de
Material de Curación (CBCIMC) de la CDMX. Sí No
X

060.746.0006 SISTEMA PARA CADERA PARCIAL BIPOLAR CEMENTADA ACETÁBULO BIPOLAR METÁLICO DE CROMO-COBALTO-MOLIBDENO HEMIESFÉRICO CON IN -
SERTO DE POLIETILENO DE ULTRA ALTA DENSIDAD INCLUIDO Y FORMANDO UNA UNIDAD. SIN LA CABEZA INCLUIDA EN EL POLIETILENO DE LA UNIDAD ACETABU -
LAR. POLIETILENO MOLDEADO CON ESPESOR MÍNIMO DE 6 MM, CON ANILLO DE SEGURIDAD DE POLIETILENO, SIN CABEZA INCLUIDA. DIÁMETRO INTERNO DE 22
MM. DIÁMETRO EXTERNO: 40.0 MM A 60.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.CABEZAS MODULARES DE CROMO-COBALTO-
MOLIBDENO, CONO 12/14, DIÁMETRO EXTERNO 22 MM. CUELLOS O MEDIDAS EQUIVALENTES: DE -5 A +15. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFI -
CADAS. PIEZA. VÁSTAGO FEMORAL DE TITANIO O CROMO-COBALTO-MOLIBDENO, CEMENTADO, CON O SIN COLLAR CON CUELLO EN CONO 12/14. ADEMÁS, COM -
PRENDE DIMENSIONES ENTRE LAS ESPECIFICADAS. DIÁMETRO DEL VÁSTAGO: DE 8.0 MM A 18.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS.
PIEZA. U. DE MEDIDA: SISTEMA.
060.746.0009 SISTEMA DE PRÓTESIS DE CADERA HIBRIDA COMPONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS. COMPATIBLES CON LA CABEZA Y EL VÁSTAGO FEMO -
RAL. COMPONENTEACETABULAR CON BASE METÁLICA DE TITANIO, CON RECUBRIMIENTO POROSO O DE MALLA Y SUPERFICIE ARTICULAR DE CERÁMICA DE 22 MM
O 28 MM DE DIÁMETRO INTERNO. DIÁMETRO EXTERNO: DE 40.0 MM A 71.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PARA LOS SISTEMAS
QUE LO REQUIERAN. PIEZA. COMPONENTESACETABULARES, DE POLIETILENO DE ULTRA ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIA -
CIÓN, PARA COPA, CON ENCAJE A PRESIÓN, RECUBRIMIENTO DE MALLA, CON ORIFICIOS PARA ATORNILLAR, DE 28 MM DE DIÁMETRO INTERNO. DIÁMETRO EX -
TERNO: DE 52.0 MM A 58.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. COMPONENTESACETABULARES DE POLIETILENO DE ULTRA
ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIACIÓN PARA COPA CON ENCAJE A PRESIÓN CON RECUBRIMIENTO DE MALLA O DE MICROES -
TRUCTURA, CON ORIFICIOS PARA TORNILLOS DE 32 MM DE DIÁMETRO INTERNO. DIÁMETRO EXTERNO: DE 52.0 MM A 58.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS EN-
TRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. COMPONENTESACETABULARES METÁLICOS PARA INSERTAR A PRESIÓN, CON RECUBRIMIENTO POROSO O DE MALLA CON ORIFI-
CIOS PARA ATORNILLAR Y ANILLOS ECUATORIALES. DIÁMETRO: DE 44.0 MM A 64.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. COM-
PONENTESACETABULARES NO CEMENTADOS, CON RECUBRIMIENTO DE TITANIO CON INSERTO ACETABULAR DE POLIETILENO DE ULTRA ALTO PESO MOLECULAR
CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIACIÓN, CON DIÁMETRO INTERNO DE 22 MM. DIÁMETRO EXTERNO: DE 52.0 MM A 58.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERME -
DIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA.\\\\\\\"COPAS ACETABULARES BISELADAS RECUBIERTAS DE TITANIO CON INSERTO ACETABULAR DE POLIETILENO DE UL -
TRA ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIACIÓN, CON DIÁMETRO INTERNO DE 28 MM. DIÁMETRO EXTERNO: DE 50.0 MM A 62.0 MM.
INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. COPASACETABULARES BISELADAS, RECUBIERTAS DE TITANIO CON INSERTO ACETABULAR DE
POLIETILENO DE ULTRA ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIACIÓN, CON DIÁMETRO INTERNO DE 32 MM. DIÁMETRO EXTERNO: DE
D 50.0 MM A 62.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. COPA METÁLICA DE EXPANSIÓN. PARA LOS SISTEMAS QUE LO REQUIERAN.
DIÁMETRO EXTERNO: DE 46.0 MM A 62.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. COMPONENTESACETABULARES CON BASE METÁ -
enominación LICA DE TITANIO, CON RECUBRIMIENTO POROSO Y SUPERFICIE ARTICULAR METÁLICA DE 22 MM O 28 MM DE DIÁMETRO INTERNO. DIÁMETRO EXTERNO: DE 40.0
Genérica: MM A 71.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. COMPONENTESACETABULARES DE REVISIÓN OBLONGA, DE 22 MM O 28 MM DE
DIÁMETRO INTERNO. DIÁMETRO EXTERNO: DE 46.0 MM A 71.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. COMPONENTESACETABU -
LARES, CON BASE METÁLICA DE TITANIO, CON RECUBRIMIENTO POROSO Y ENCAJE A PRESIÓN, CON TETONES O TORNILLOS CENTRALES QUE INCLUYA TORNI -
LLOS, ACCESORIO E INSERTOS, DE 22 MM O 28 MM DE DIÁMETRO INTERNO. DIÁMETRO EXTERNO: DE 44.0 MM A 71.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE
LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. COMPONENTES FEMORALES NO CEMENTADOS COMPONENTES FEMORALES, CON CONO 12-14 Y ADITAMENTO ANTIRROTACIONAL. AN -
CHO: DE 7.0 MM A 18.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. VÁSTAGO RECTO, DE TITANIO FORJADO CON MACROESTRUCTURA
PROXIMAL LONGITUDINAL, ÁNGULO CÉRVICODIAFISIARIO DE 130 A 135 GRADOS, CON RECUBRIMIENTO MICROPOROSO EN SU TERCIO PROXIMAL Y CONO 12-14.
ADEMÁS, COMPRENDE DIMENSIONES ENTRE LAS ESPECIFICADAS. ANCHO: DE 8.5 MM A 17.5 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIE -
ZA. COMPONENTES FEMORALES NO CEMENTADOS, CÓNICOS PRIMARIOS, CON SISTEMA ANTIRROTACIONAL, CONO 12-14. ADEMÁS, COMPRENDE DIMENSIONES
ENTRE LAS ESPECIFICADAS. DIÁMETRO: DE 13.0 MM A 24.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. INSERTOACETABULAR DE PO -
LIETILENO DE ULTRA ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIACIÓN, CON DIÁMETRO INTERNO DE 28 MM, PARA COPA METÁLICA. DIÁ -
METRO EXTERNO: DE 46.0.0 MM A 62.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. INSERTOACETABULAR DE POLIETILENO DE ULTRA
ALTO PESO MOLECULAR CON ENLACES CRUZADOS POR MULTIIRRADIACIÓN, CON DIÁMETRO INTERNO DE 32 MM, PARA COPA METÁLICA. ADEMÁS, COMPRENDE DI -
MENSIONES INTERMEDIAS ENTRE LAS SEÑALADAS. DIÁMETRO EXTERNO: DE 50.0.0 MM A 62.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS.
PIEZA. TORNILLOS PARA FIJACIÓN DE CONCHA ACETABULAR PARA PRÓTESIS DE CADERA NO CEMENTADA, EN ALEACIÓN DE TITANIO. LONGITUD: DE 15.0.0 MM A
55.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. VÁSTAGO FEMORAL SIN RECUBRIMIENTO DE MICROESTRUCTURA CON O SIN COLLAR
CON CUELLO MODULAR CON ENLACES CRUZADOS, CON CONO 12/14 PARA CABEZAS MODULARES, SUPERFICIE TEXTURIZADA CON O SIN ESTRÍAS METAFISIARIAS
PROXIMALES, SIN CENTRALIZADOR, CON UNA PUNTA ROMA. DIÁMETRO DEL VÁSTAGO: 8.0 MM A 18.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICA -
DAS. PIEZA. CABEZAS MODULARES CONO 12/14, DIÁMETRO EXTERNO 22 MM Y 28.0 MM. CUELLOS O MEDIDAS EQUIVALENTES: DE -5 A +15. INCLUYE MEDIDAS IN -
TERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. ACETÁBULO DE POLIETILENO DE ULTRA ALTA DENSIDAD, POLIETILENO MOLDEADO CON ENLACES CRUZADOS, CON
ESPESOR MÍNIMO DE 6 MM, CON ANILLO METÁLICO ECUATORIAL, CON BAJO PERFIL, CON CEJA PROTECTORA DE 10º DE INCLINACIÓN. DIÁMETRO INTERNO DE 22
MM O 28.0 MM. DIÁMETRO EXTERNO: 40.0 MM A 60.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECIFICADAS. PIEZA. ACETÁBULO DE POLIETILENO DE UL -
TRA ALTA DENSIDAD, POLIETILENO MOLDEADO CON ESPESOR MÍNIMO DE 6 MM, CON ANILLO METÁLICO ECUATORIAL, CON BAJO PERFIL, CON CEJA PROTECTORA
DE 20º DE INCLINACIÓN. DIÁMETRO INTERNO DE 22 MM O 28.0 MM. DIÁMETRO EXTERNO: 40.0 MM A 60.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS ESPECI -
FICADAS. PIEZA. U. DE MEDIDA: SISTEMA.
Clave Institucio- 060.746.0006
nal o Interinstitu- 060.746.0009
cional:
Presentación: 060.746.0006 (SISTEMA)

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SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS POR PERFIL DE PACIENTE

060.746.0009 (SISTEMA)
Dosis: ÚNICA
Vía de administra- ÓSEA
ción:
Indicación Inte- ÚNICA
gral (dosis/fre-
cuencia/tiempo):
Duración del tra- PERMANENTE
tamiento:
Número total de 060.746.0006 (1)
piezas / envases: 060.746.0009 (1)
Justificación médica: (Anexar documentos que sustentan la solicitud)
LESIÓN QUE REQUIERE DE MANEJO QUIRÚRGICO, SE SOLICITA MATERIAL DE APOYO: SEPARADORES DE HOHMANN GRANDES DE PUNTA Y ROMO, BENNET (2),
MARCO DE CHARNLEY, OSTEOTOMOS MEDIANOS Y GRANDES, SIERRA OSCILANTE, PERFORADOR DE TEJIDOS E INSTRUMENTISTA DE CASA COMERCIAL

MOTIVOS DE LA SOLICITUD
Para los siguientes supuestos contemplados, marcar el caso que corresponda y justificar:
Reacción adversa que determine la suspensión del medicamento en el paciente e inexistencia de otra alternativa en el CBCIM de la SSCDMX.
Falla terapéutica y carencia de alternativa en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX. No se obtuvo la respuesta clínica esperada luego de (minutos)
(horas) (días) (semanas) de tratamiento.
Enfermedad o situación clínica no cubierta por los medicamentos del CBCIM o material de curación CBCIMC de la SSCDMX.
Contraindicaciones a todas las alternativas que se disponen en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX.
Antecedente de reacción de hipersensibilidad caracterizada por: ...................................................
Gestación de…………….trimestre Lactancia Materna Niños de……… años
Interacción medicamentosa clínicamente relevante con: ………………....................
Otros (especificar):
Necesidad de una vía de administración alterna no considerada en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX.
Inexistencia comprobada en el mercado farmacéutico de algún material de curación o medicamento, concentración o forma farmacéutica,
considerada en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX.
Disminución significativa del costo, con el uso de una alternativa, terapéuticamente aceptable, de una diferente concentración y/o forma
farmacéutica a las consideradas en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX; y
Situación de monopolio para un medicamento o material de curación, que afecte significativamente su costo.

DR. JESÚS ORTÍZ RAMÍREZ DR. OSCAR ÁNGEL CARMONA GALARZA

DIRECTOR DEL HGAM CED. ESP. 6000524
Nombre completo y firma del Director del Nombre completo, No. cédula profesional y
Hospital o Subdirector Médico firma del Médico Solicitante

C. MARÍA ELENA GARCIA CALDERÓN

SUBDIRECTORA DE ENLACE ADMINISTRATIVO DRA. SUSANA DEL ROCIO TÉLLEZ LUNA
CEDULA ESP. 6982302
Nombre completo y firma del Subdirector o Nombre completo, No. Cédula profesional y
JUD Administrativo o equivalente firma del Jefe de Servicio

Vo.Bo. JUD de Instrumentación de Proyectos Autorización técnica. Dirección de Medicamentos,

Tecnología e Insumos (Nombre completo y firma)

MTRO. Juan Carlos Castillo Carrión QFB Héctor Salgado Schoelly

Original.- Acompaña la requisición de compra u oficio de autorización.

C.c.c.e.p. Dirección de Medicamentos, Tecnología e Insumos.
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ciente:

Del hospital: HOSPITAL GENERAL AJUSCO MEDIO “DRA. OBDULIA RODRIGEZ RODRIGUEZ”

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