Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • Formato Solicitud Copia de Historia Clínica: FO-GCL-003 18/03/2022 02

    Cargado por

    Gabriela Gómez
    26 vistas2 páginas
    Este documento presenta un formato de solicitud de copia de historia clínica que incluye los siguientes campos: 1) seleccionar el tipo de solicitud ya sea propia, autorizada por el paciente, representante legal de un menor, familiar de un paciente fallecido o incapacitado, 2) en caso de solicitud propia, diligenciar los datos personales del solicitante como nombre, documento de identidad, fecha de solicitud, firma y anexar copia del documento de identidad. El formato indica que la historia clínica es un documento privado que

    Descripción original:

    AGRICULTURA ECOLÓGICA

    Título original

    documento

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    Este documento presenta un formato de solicitud de copia de historia clínica que incluye los siguientes campos: 1) seleccionar el tipo de solicitud ya sea propia, autorizada por el paciente, representante legal de un menor, familiar de un paciente fallecido o incapacitado, 2) en caso de solicitud propia, diligenciar los datos personales del solicitante como nombre, documento de identidad, fecha de solicitud, firma y anexar copia del documento de identidad. El formato indica que la historia clínica es un documento privado que

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    26 vistas2 páginas

    Formato Solicitud Copia de Historia Clínica: FO-GCL-003 18/03/2022 02

    Cargado por

    Gabriela Gómez
    Este documento presenta un formato de solicitud de copia de historia clínica que incluye los siguientes campos: 1) seleccionar el tipo de solicitud ya sea propia, autorizada por el paciente, representante legal de un menor, familiar de un paciente fallecido o incapacitado, 2) en caso de solicitud propia, diligenciar los datos personales del solicitante como nombre, documento de identidad, fecha de solicitud, firma y anexar copia del documento de identidad. El formato indica que la historia clínica es un documento privado que

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 2

    FORMATO SOLICITUD COPIA DE HISTORIA CLÍNICA

    Código: FO-GCL-003 Fecha de Creación: 18/03/2022 Versión: 02

    1. SELECCIONE EL TIPO DE SOLICITUD

    Propia x Autorizado por el paciente


    X

    Representante legal de un menor de edad Familiar de un Paciente fallecido

    Familiar de un Paciente incapacitado

    2. DILIGENCIE EN CASO DE SOLICITUD PROPIA


    Ciudad: Montería Fecha: 11/10/2022

    Señores:
    MEDISINU IPS
    Proceso Archivo

    Cordial saludo

    Yo MARTHA ISABEL GOMEZ CORDERO identificado con documento de identidad tipo CC


    Numero 26161717 de San Carlos Córdoba, solicito por medio de la presente me sea
    entregada copia de mi historia clínica
    Completa X Parcial ______ Fecha de atención requerida 13_/ 10_/ 2022_

    Firma del solicitante: Martha Gómez Cordero


    CC: 26161717 Teléfono: 3043650393
    Correo electrónico al cual se debe enviar la historia clínica: marthaigomez73@gmail.com

    Debe Anexar: Copia del documento de identificación


    “La historia clínica es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser
    conocido por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”
    (Resolución 1995 de 1999)

    También podría gustarte