Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-06DVHZ 2020-05-25

Datos del solicitante

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 1720195765

NOMBRES Y APELLIDOS REYES DEL POZO MARIA MICAELA

CORREO ELECTRÓNICO mariamicaelareyes03@gmail.com

TELÉFONO 0992884175

Información de Solicitud del Trámite

Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19
Sí

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Lun, 05/25/2020 - 13:30

Institución o nombre de médico tratante Hospital Carlos Andrade Marin

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización PBO7208

Detalle de las actividades a realizar Retiro del hospital a persona con enfermedad caatastrofica, cáncer leucemia tipo 1, por motivo de
dada de alta en el Hospital Carlos Andrade Marin, paciente Susana Magdalena Paredes Hinostroza, con cédula 1702796770

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Pichincha
Cantón: La Primaviera- Hospital Carlos Andrade Marin
Provincia: Pichincha
Cantón: La Primavera-Hospital Carlos Andrade Marin

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 Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-06DVHZ 2020-05-25

Tipo de identificación Cédula (9696)

Documento de identificación 1720195765

Teléfono 0992884175

Correo electrónico mariamicaelareyes03@gmail.com

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos REYES DEL POZO MARIA MICAELA

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