Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-03X3MT 2020-04-24

Datos del solicitante

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 0503587099

NOMBRES Y APELLIDOS GUERRA PALMA HJALMAR GERMANICO

CORREO ELECTRÓNICO hjalmar_g@yahoo.es

TELÉFONO 0960451051

Información de Solicitud del Trámite

Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19
Sí

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Lun, 04/27/2020 - 10:00

Institución o nombre de médico tratante CLINICA PROVIDA UROLOGIA

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización PCI5648

Detalle de las actividades a realizar Problemas de salud hace 3 semanas.

Chequeos semanales en la Clinica Provida Urologia.
Examenes para el mejoramiento de mi salud.

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Cotopaxi
Cantón: SAN FELIPE
Provincia: Cotopaxi
Cantón: CLINICA PROVIDA

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 Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-03X3MT 2020-04-24

Tipo de identificación Cédula (9696)

Documento de identificación 0503587099

Teléfono 0960451051

Correo electrónico hjalmar_g@yahoo.es

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos GUERRA PALMA HJALMAR GERMANICO

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