FORMATO Código: FT-02-013-GDO

Versión: 01
CARTA DE SOLICITUD DE HISTORIA
CLÍNICA Vigencia: Noviembre de 2019

Ciudad / Municipio Medellín-Antioquia Día 09 Mes 07 Año 2021

Señores

Archivo Clínico

PROMEDAN S.A

Cordial saludo.

Teniendo en cuenta que, la historia clínica es un documento consagrado en el Artículo 34 de la Ley 23 de

1981, y de acuerdo con lo establecido en la Resolución 1995 en su ARTÍCULO 14, “Es un documento
privado sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente, o en los casos previstos por la Ley”:

 El usuario
 El equipo de salud
 Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la Ley.
 Las demás personas determinadas en la Ley.

Yo Yuliana Paola Holguin Herrera, identificado con: C.C X Numero 1001764419 expedida en Medellín -
Antioquia.

Solicito copia de mi Historia Clínica. Fecha de atención: Día 27 Mes 01 Año 2021

Observaciones Solicito mi historia clínica desde el año 2011 hasta la fecha actual.

Firma de solicitante:

No de documento:
Dirección de domicilio: CR 22 B # 59 B 00
Teléfono: 3008127328
Correo electrónico: yulianaholguin16@gmail.com

Debe anexar: Copia de documento de identificación.

Datos de quien entrega la información

Nombre: No. de Documento:

Cargo:
Fecha de entrega
No. de paginas

Con la firma de este formato, autorizo de manera previa e informada, expresa e inequívoca, para que se dé tratamiento a mis datos
personales, de acuerdo a las finalidades descritas en el manual de políticas de PROMEDAN S.A., quien actúa como responsable del
tratamiento de datos, ubicada en su página web www.promedanips.com/politicas-de-privacidad/