CÓDIGO: SA-FR-03

VERSIÓN: 01
FORMATO SOLICITUD COPIA DE HISTORIA
CLÍNICA FECHA DE APROBACIÓN:
17/06/2020

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El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal

cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes.
(Resolución 1995 de1999, Artículo 13)

“La Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede
ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en los previstos por la Ley”.
(Ley 23 de 1981- Artículo 34)

Una vez conocido lo anterior y en forma consciente y voluntaria autorizo a Sumidental S.A.S, para
que entregue copia de mi historia clínica y registros para el siguiente propósito:

Nombres y apellidos del paciente:

Cédula de ciudadanía: Fecha de solicitud:

Firma del paciente o persona responsable:

Nombre de quien entrega la información: Cédula de ciudadanía:

Observaciones:

Correo electrónico:

Requisitos:
• Fotocopia de la cédula de ciudadanía
• Formato diligenciado
• Si la solicitud es tramitada por un tercero: Adjuntar fotocopia del documento de
identidad del paciente y del tercero
• Si la solicitud la hace autoridad competente: Fotocopia del carné que identifique al
funcionario que realiza el requerimiento

Firma de quien recibe: Cédula de ciudadanía: