I.

ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Nombre:
2. Fecha de nacimiento:
3. Edad:
4. Sexo:
5. Estado civil:
6. Escolaridad:
7. Lugar de procedencia:

II. ANTECEDENTES CLÍNICOS:

1. Diagnóstico clínico:
2. Comorbilidad:
3. Farmacología:
Fármaco Dosis Posología Función

4. Motivo de ingreso

III. EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL

Procedimientos de evaluación
● Revisión de documentos de registro oficiales del joven (previo acuerdo bajo consentimiento
informado, revisar anexo)
● Entrevista semiestructurada al joven
● Observación clínica de Terapia Ocupacional
● Aplicación de Instrumentos estandarizados
Instrumentos de evaluación
● Moca
● Autoevaluación Ocupacional (OSA)
● Cuestionario volicional (VQ)

1
● Habilidades Básicas de la Vida Diaria (BELS)

● Listado de Roles

● Cuestionario ocupacional

● ACIS

A. ANAMNESIS
 1. Historia Clínica:

2. Historia Personal
2.1. Historia vital
2.1.1. Niñez:
2.1.2. Adolescencia:

2.2. Hitos del ciclo vital

3. Antecedentes Familiares
3.1. Dinámica Familiar:

3.2. Genograma

3.3 Ecomapa

4. Antecedentes de consumo de drogas

 4.1.
.

4.2. Patrón de consumo

Droga Inicio Tiempo de Cantidad Frecuencia Contexto social
consumo

5. Antecedentes Psicosexuales:
6. Antecedentes Laborales:.

5
B. EXAMEN MENTAL
1. Impresión General
1.1. Apariencia:.
1.2. Actitud hacia el entrevistador:

2. Psicopatología de los elementos del vivenciar

2.1. Sensación, percepción y representación: Sin alteración
2.2. Pensamiento: Presenta pensamiento tangencial
2.2.1. Estructura: Sin alteración
2.2.2. Velocidad: tendencia a bradipsiquia.
2.2.3. Contenido: Sin alteración
2.2.4. Control: Sin alteración
2.2.5. Lenguaje: Sin alteración, con presentación de lenguaje peculiar.
2.3. Afectividad:.
2.4. Psicomotricidad:

3. Psicopatología de los instrumentos del vivenciar

3.1. Funciones corticales superiores
3.1.1. Orientación espacial: Sin alteración
 3.1.2. Orientación temporal: Leves alteraciones para indicar el número y día de la semana.
3.1.3. Atención: Dificultades para realizar actividades que requieran de atención sostenida.
3.1.4. Memoria: Sin alteración

6
3.2. Funciones ejecutivas superiores
3.2.1. Juicio de realidad: Tendencia a la pérdida del juicio de realidad.
3.2.2. Conciencia: Tendencia a no tener conciencia de enfermedad
3.2.3. Inteligencia: Sin alteración

4. Dimensiones del vivenciar

4.1. Realidad – Irrealidad: Tiende a la irrealidad
4.2. Actividad – Pasividad: Tiende a la pasividad
4.3. Adhesividad – Evitación: Tiende a la evitación
4.4. Dependencia – Independencia: Tiende a la dependencia

C. EVALUACIÓN OCUPACIONAL
1. Volición
1.1. Causalidad Personal:

7
Etapa Puntaje Etapa de Puntaje Etapa de logro Puntaje
Exploratorio competenci
a

Muestra P D I E Indica objetivos P D I E Realiza una act. Hasta P D I E

curiosidad terminarla

Indica P D I E Permanece P D I E Invierte P D I E

acciones/tareas involucrado energía/emoción/
atención adicional

Intenta cosas P D I E Muestra orgullo P D I E Busca responsabilidad P D I E

nuevas emocional

Muestra P D I E Trata de P D I E Busca desafíos P D I E

preferencias resolver
problemas

Muestra que P D I E Trata de P D I E

una actividad corregir errores
es significativa
 1.2. Valores:
1.3. Intereses:
2. Participación Ocupacional:
3. Habituación

3.1. Rutina diaria y hábitos:

Horario Actividad Área

09:00-09:05 Se levanta AVD

09:05 Medicamentos (1/2 Lorazepam y sertralina) AVD

09:30-10:00 Desayuno AVD

10:00-10:30 Rutina de aseo personal AVD

10:30-15:30 Juego de PC Ocio y tiempo libre

15:30 Medicamento (1/2 Lorazepam) AVD

15:45 Saca la basura AVD

16:00-16:30 Almuerzo AVD

16:30 – 19:30 Juego PC Ocio y tiempo libre

20:00-21:35 Ejercicio Ocio y tiempo libre

21:35 – 22:30 Juego PC Ocio y tiempo libre

23:00-23:30 Once AVD

23:30 Medicamentos (1 Lorazepam y ½ Risperidona) AVD

23:30- Juego PC Ocio y tiempo libre

02:00

03:00 Dormir Descanso

10
3.1.1. Pie de vida
3.2. Roles
Se evalúa a través del Listado de Roles del MOHO, obteniéndose los siguientes resultados:

ROL Identificación Valor asignado

Pasado Presente Futuro Ninguno Alguno Mucho

Estudiante √ √ √

Trabajador √ √ √

Voluntario √

Proveedor de cuidados √ √ √ √

Ama o amo de casa √ √ √ √

Amigo √

Miembro de Familia √ √ √ √

Miembro activo de grupo religioso √

Aficionado (juego pc) √ √ √ √

Participante de organizaciones √

Otros: “escribir poesía” √ √ √ √

11

4. Capacidad de Desempeño
4.1. Habilidades de Procesamiento

4.2. Habilidades de comunicación e interacción social

13

4.3. Actividades de la Vida Diaria

Se aplica la pauta de evaluación de Habilidades de la Vida diaria BELS, se ha calculado un
porcentaje de oportunidad de independencia, y en función de aquellas actividades en donde
se desempeña, se ha calculado el desempeño actual, obteniendo los siguientes resultados:

Área Oportunidad de Desempeño

independencia actual

AUTOCUIDADO
1. Independencia de movimientos 1 4

2. Despertarse y levantarse 1 2

3. Vestirse 2 4

4. Vuelta a la casa por la noche 1 2

5. Comidas 2 4

6. Medicación 1 3

7. Higiene personal 2 4

8. Ropa 2 4

9. Incontinencia 2 4

10. Comportamiento en el cuarto de baño 2 4

Total 16 / 20 34/ 40
80% 87.5%

HABILIDADES DOMÉSTICAS

11. Preparación de comidas 1 2

12. Preparación de comidas simples 2 4

13. Compra de comestibles 2 4

14. Compras 1 4

15. Lavado de ropa 0 0

16. Cuidado de espacio personal 2 3

17. Cuidado de su casa o zonas comunes 2 2

Total 10 / 14 19 / 28
71.4% 88%

HABILIDADES COMUNITARIAS

18. Uso del transporte público 1 4

19. Uso de servicios asistenciales 1 4

20. Uso de locales y servicios públicos 1 4

21. Uso del dinero o capacidad de controlar el dinero 1 1

Total 4/8 13/ 16

50% 81.25%

ACTIVIDAD Y RELACIONES SOCIALES

22. Ocupación diaria 2 2

23. Actividades de tiempo libre 2 2

24. Sociabilidad 2 1
 14
25. Consideración y preocupación por otros 2 2

26. Prestar auxilio en una emergencia 2 4

Total 10 / 10 11 / 20
70% 55%

5. Proyecciones Ocupacionales

D. CONCLUSIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
MODELO O MARCO DE MODELO DE OCUPACIÓN HUMANA
REFERENCIA

OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Potenciar el 1.1.-Facilitar el proceso de autovalidación al explorar intereses mediante la

continuo volitivo participación

1.2.-Favorecer el disfrute de actividades significativas.

1.3.-Afianzar un sentido de importancia y capacidad personal mediante

oportunidades de elegir actividades
2. Favorecer la
participación en 2.1.-Explorar métodos de estudio
rol significativo
2.2.-Indagar en carreras asociadas con los intereses personales

2.3.-Afianzar sentimientos exploratorios y el sentido de eficacia e

importancia personal mediante la participación inicial en rol de estudiante

2.4.-Conocer métodos de ingreso universitario

2.5.-Conocer beneficios de financiamientos universitarios.

3. FORTALECER REDES 3.1.- Establecer relación terapéutica con familiares

DE APOYO FAMILIAR
3.2.- Implementar Módulo de psicoeducación

4. POTENCIAR 4.1.-FAVORECER HABILIDADES VISOESPACIALES/EJECUTIVAS

HABILIDADES DE
4.2.-FAVORECER LA ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
PROCESAMIENTO

4.3.-FAVORECER FLUIDEZ DEL LENGUAJE

5. FAVORECER EL 5.1.-POTENCIAR LA RESTRUCTURACIÓN DE LA RUTINA

EQUILIBRIO
OCUPACIONAL

6. DESARROLLAR 6.1- DESARROLLAR HABILIDADES DE EXPRESIÓN

 HABILIDADES DE 6.2.- DESARROLLAR HABILIDADES PARA RELACIONARSE CON OTROS
COMUNICACIÓN E
INTERACCIÓN SOCIAL

16
E. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
Módulo Se le solicitará que para la sesión disponga de algunos poemas que sean de su gusto y la
producciónde estudiante también traerá los suyos. Se repartirán los poemas entre los participantes
poesía (Usuario-Estudiante en práctica a cargo-Estudiante en práctica) con el finde escoger 2 de
Opción 1 aquellos que más les gusta, una vez realizado este paso se solicitará a los participantes
Objetivos: que recorten palabras al azar de aquellos poemas que escogieron para realizar un poema
1.1/1.2/1.3 en conjunto con las palabras recortadas las cuales se pegaran en unacartulina.
Materiales: Tijeras, cartulina, pegamento, poemas.

Opción 2 Se le solicitará que para la sesión disponga de algunos poemas que sean de su gusto y la
1.1/1.2/1.3 estudiante también traerá los suyos, y se va a subrayar los sustantivos y, con ayuda de un
dispositivo con internet se irá buscando en el diccionario sinonimos de los sustantivos que
se vayan encontrando con el fin de reemplazarlos y crear un nuevo poema el cual se
escribirá.
Materiales: dispositivo con internet, poemas, hoja, lápiz.

Módulo de En conjunto con el usuario se realizará una lista de 50 libros para leer, que sean del gusto
lectura 1.2 del usuario, con el fin de incluir actividades significativas en la rutina, una vez escogidos
los libros, se conseguirán vía PDF y además se realizará contacto con biblioteca pública de
Los Andes para conseguir libros en físico si estuviesen disponibles.
Materiales: dispositivo con internet, papel, lápiz.

Módulo de Debido a que el rol de estudiante es lo que considera importante y del cual
exploración para quiereparticipar, se comenzará a trabajar las habilidades relacionadas con el rol de
el estudiante estudiante. I. Se entregarán estrategias de diversos métodos de estudio
2.1/2.3 II. Se escogerá un tema de interés, se le entregará material del tema en cuestión y el
usuario deberá poner en práctica alguna estrategia de estudio, que el usuario
escoja.

Módulo de rol En conjunto con el usuario se revisarán diversas carreras afines a los gustos del usuario,
significativo incluyendo bibliotecología, con el fin de que pueda explorar diversas opciones
2.2 relacionadas a sus intereses y pueda definir su lista de principales carreras a las cuales
pueda postular.

Módulo de Se realizará una jornada informativa acerca de cómo ingresar a la universidad y de los
ingreso y beneficios entregados por el estado para financiar los estudios universitarios. i. Indagar en
beneficios conjunto con el usuario acerca de sistema de ingreso a la universidad - PTU
definanciamiento
universitario.

17
2.4/2.5 - Ranking/NEM
- Tramites necesarios para rendir la PTU
ii. Indagar en conjunto con el usuario acerca de las diversas becas entregadas por el
estado a las que pueda acceder
- Gratuidad
- Beca bicentenaria
- Beca nuevo milenio
- Beca Juan Gómez Milla
- Beca vocación de profesor
- Beca de alimentación

Módulo Se realizará contacto con la familia con el fin de crear una alianza terapéutica que fomente
DePsicoeducació el proceso exploratorio del usuario, que le permita participar en nuevas y motivantes
n 3.1/3.2 actividades, dentro del hogar debido a la contingencia, y brindar estrategias a la familia
para que entreguen un adecuado apoyo al usuario con el fin de desarrollar la participación,
fomentar el sentido de eficiencia y potenciar los tiempos para compartir expectativas y
motivaciones con respecto a la rehabilitación.
Además, se realizará psicoeducación en modalidad presencial acerca de los siguientes
aspectos:
- Diagnóstico
- Identificación de conductas de riesgo
- Procedimientos que seguir frente a conductas de eliminación
- Estrategias de apoyo en la intervención

Módulo Se realizará un panel con un esquema a base de líneas y puntos, el cual estará dispuesto
cognitivo 4.1/ en la pared o mesa de trabajo. Se le explicará al usuario que debe seguir el patrón al ritmo
4.2 de la música, para lograr una mejor comprensión de la actividad se realizará un ejemplo.
En una primera instancia será una canción cualquiera, no obstante, en próximas sesiones
se pretende realizar con música del gusto del usuario con el fin demotivar la participación.

Módulo Se le entregará al usuario una ficha con 6 columnas, cada columna tendrá una letra inicial,
cognitivo 4.3 en donde deberá escribir 6 palabras que empiecen con esa inicial, esto se repetirá en cada
columna.

Módulo de En conjunto con el Usuario se evaluará la rutina actual y se negociará con él, el cómo
restructuración de reestructurarla, idealmente dejando espacios para todas las áreas de desempeño: AVDb,
rutina AVDi, descanso y sueño, ocio y tiempo libre, juego, y estudio/trabajo. Esto se

18
5.1 realizará en una especie de tabla de organización que llevará el usuario al hogar con el fin
de ponerla en un sector que sea visible.

Módulo de Hab. A través de role playing se simulará una situación en donde debe expresar lo que siente
decomunicación y lo que desea a otro, por lo que la terapeuta deberá ir entregando retroalimentación
einteracción para ir modificando el comportamiento.
social 6.1

Módulo de Se buscará un taller que sea del interés del usuario, tal como escritura poética o
redacción, ya sea gratuito o pagado, con el fin de que el usuario pueda participar con
Habilidades más personas en una ocupación significativa.
decomunicación
einteracción
social
6.2

F. RECOMENDACIONES Y ESTRATEGIAS
● Se establecerán horas para realizar las actividades específicas relacionadas con los roles con el
fin de estructurar la rutina y favorecer el equilibrio ocupacional
● Utilizar estrategias de negociación con el fin de lograr objetivos terapéuticos significativos y
coherente con las necesidades del usuario.
● Desarrollo de una alianza terapéutica horizontal y de trabajo en equipo con la familia para brindar
apoyo, fomentar el sentido de autoeficacia, comprender el diagnóstico y adquirir habilidades
para enfrentar las necesidades del joven.
● Se recomienda que a largo plazo se trabaje la independencia en la toma de medicamentos.
● Se recomienda crear instancias de participación en actividades del hogar, con el fin de brindarle
responsabilidades de forma diaria, establecer horarios y afianzar relaciones familiares, tales
como lavar la loza, cocinar en familia, realizar caminatas y generar espacios de conversación.

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