PROCEDIMIENTO EVALUACIONES CÓDIGO:

MÉDICAS OCUPACIONALES
VERSIÓN:

PROCESO: FECHA:

Nombre
Fecha
Edad Doc. Identidad No.
Estado Civil
Natural de
Profesión

EXAMEN MEDICO
Estado Físico General actual
(e.a.trx):

Antecedentes Personales (quirúrgicos, patológicos, traumáticos):

Antecedentes Familiares (Diabetes, Epilepsia, Asma, Ca, Hipertensión, Cardiopatía)

ESTADO FISICO GENERAL

Talla Pulso
Peso T.A.
Normal Anormal OBSERVACIONES
Cabeza y Cuello
Ojos
Agudeza Visual
ORL
Agudeza Auditiva
Drofaringe
Tórax
Cardiorrespiratorio
Abdomen
Genitourinario
Extremidades Várices
S. Osteomuscular Lumbago
S. Nervioso
G.P.A. FUP CICLOS FUR
S. Endocrino
Piel y Anexos
Observaciones
 FORMATO MEDICO PAGINA No. 2

EXAMENES DE LABORATORIO (ANEXAR ORIGINALES)

EXAMEN FECHA RESULTADO FIRMA
Serología
Baciloscopia
Prueba Embarazo
Hemoclasificación
Cuadro Hemático
Parcial de Orina

EL CANDIDATO ES: APTO NO APTO APLAZADO

El suscrito médico revisó a satisfacción los Certifico que la información proporcionada es verdadera, su
exámenes solicitados inexactitud será causal de rechazo

R. M. No. Firma del Examinado

 PROCEDIMIENTO EVALUACIONES CÓDIGO:
MÉDICAS OCUPACIONALES
VERSIÓN:

PROCESO: FECHA:

Ciudad Fecha

Yo Cédula

He sido informado sobre lo concerniente al propósito y beneficio de las pruebas paraclínicas que se me van a
realizar dentro de lo establecido por el Programa del Sistema de Gestión de Salud y Seguridad en el Trabajo, de
del CENTRO EDUCATIVO .................................y por ello autorizo voluntariamente a que se me realicen dichas
pruebas. He entendido que son necesarias para establecer si mis condiciones de salud no se van a ver
afectadas por las funciones que voy a desempeñar o desempeño en el CENTRO EDUCATIVO ……………………………
................................ Se me ha explicado sobre la naturaleza de los exámenes, los riesgos, las limitaciones, y su
interpretación antes de la respectiva toma de las pruebas y de que conoceré de los resultados. He sido
informado de las medidas que se tomaran para proteger la confidencialidad de mis resultados.

Las pruebas que autorizo se me realicen son:

Espirometría Radiografías

Optometría KOH en uña

Audiometrías Frotis de garganta

Perfil lipídico Coprológico

Colinesterasa sérica Cuadro Hemático

Colinesterasa eritrocitaria Perfil lipídico

Bilirrubinas Glicemia

Serología GOT

Hemoclasificación GPT

BK en esputo Neuro conducción

Nombre

Firma

Cedula

Huella