SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD Código 132-F-55

EN EL TRABAJO Versión 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EVALUACIONES

COMPLEMENTARIAS A LAS MEDICAS OCUPACIONALES Fecha 10/1/2015

Articulo 10 de la Resolución 2346 del 11 de julio del 2007 Página 1 de 1

Ciudad Fecha
Yo Cédula

He sido informado sobre lo concerniente al proposito y beneficio de las pruebas paraclinicas que se me
van a realizar dentro de lo establecido por el Programa del Sistema de Gestion de Salud y Seguridad
en el Trabajo, de la empresa .................................y por ello autorizo voluntariamente a que se me
realicen dichas pruebas. He entendido que son necesarias para establecer si mis condiciones de
salud no se van a ver afectadas por las funciones que voy a desempeñar ó desempeño en la
empresa ................................ Se me ha explicado sobre la naturaleza de los examenes, los riesgos, las
limitaciones, y su interpretación antes de la respectiva toma de las pruebas y de que conoceré de los
resultados. He sido informado de las medidas que se tomaran para proteger la confidencialidad de mis
resultados.
Las pruebas que autorizo se me realicen son:
Espirometria Radiografias
Optometria KOH en uña
Audiometrias Frotis de garganta
Perfil lipidico Coprologico
Colinesterasa serica Cuadro Hematico
Colinesterasa eritrocitaria Perfil lipidico
Bilirrubinas Glicemia
Serologia GOT
Hemoclasificacion GPT
BK en esputo Neuroconduccion

Nombre
Firma
Cedula
Huella