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MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL

RESUMEN

En la actualidad, las complicaciones del manejo de vía aérea no son usuales, pero cuando

ocurren se clasifican entre las entidades más graves. Por ejemplo la situación de “no se puede

intubar, no se puede ventilar ocurre en menos de 1 en cada 5000 procedimientos generales de

rutina y requiere una vía aérea quirúrgica de emergencia en cerca de 1 en 50000 casos; sin

embargo constituyen hasta el 25% de las muertes relacionadas con la anestesia, entre las

complicaciones más graves: muerte, daño cerebral, aspiración, neumotórax, intubación

esofágica, broncoespasmo y laringoespasmo, hasta parada respiratoria secundaria a la hipoxia.

A pesar del impacto positivo que ha tenido las diferentes medidas para el adecuado

diagnostico VAD, la Vía aérea difícil anticipada continua siendo un problema real en la

práctica anestésica.

En consecuencia, dada la importancia del adecuado manejo de la vía aérea, la presente

revisión bibliográfica pretende llevar a cabo una actualización de los elementos más

relevantes en relación a su evaluación, algoritmo y disposición de carro para el manejo de

una Vía Aérea Difícil (VAD). La incidencia de VAD en quirófano ha ido en ascenso debido

principalmente a un aumento sostenido de la obesidad se asocia a un 30 % más de

probabilidades de presentar intubación difícil con respecto a pacientes normopesos y con ella

los portadores de síndrome de apnea obstructiva del sueño denominada en la actualidad como

la “Epidemia del Siglo XXI”.

En nuestro nosocomio se presentan en la evaluación pre anestésica al menos 4 pacientes con

predictores de VAD anticipada a la semana, resultando fundamental la realización de una

minuciosa valoración de la vía aérea con la finalidad de mejorar, mantener e incrementar la

seguridad del paciente.

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Se propone la creación de chek list de vía aérea difícil, un algoritmo local y la disposición de

un carro de estandarizado

INTRODUCCION

Los Closed Claims de la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA), revela que el 34 %

de las demandas a anestesistas se encuentran en relación a eventos de la vía aérea (VA) y que

la dificultad de intubación (DI) ha sido la causa más común de daño en las mismas desde los

años 90.

La VAD representa el 50% de las complicaciones severas en anestesiología y es responsable

de hasta el 30% de las muertes por causa anestésica.

Según Rev.Med.Electrón. Matanzas: donde la obesidad se asocia a un 30 % más de

probabilidades de presentar intubación difícil con respecto a pacientes normopeso.

Según 2022 Sociedad Americana de Anestesiólogos define a:

Vía aérea difícil: Pautas prácticas para el manejo la anestesia experimenta una dificultad o

falla anticipada o no anticipada, que incluye, entre otros, uno o más de los siguientes:

ventilación con máscara facial, laringoscopia, ventilación con una vía aérea supraglótica,

intubación traqueal, extubación o vía aérea invasiva.

La vía aérea difícil anticipada (VADA). Se predice cuando el anestesiólogo que la enfrenta

anticipa dificultades con alguno o con todos los métodos usados para el manejo de la misma,

como: ventilación con máscara facial, intubación traqueal, uso de DSG o acceso de

emergencia a las vías respiratorias (cricotiroidotomía). La tasa de intubación difícil, según los

reportes es del 0,5 al 10 % y la tasa de ventilación difícil con mascarilla (VDM) es del 0,9 al

12,8 % de los pacientes sometidos a anestesia general.

La identificación preoperatoria de los pacientes con criterios de vía aérea difícil permitirá al

anestesiólogo estar alerta y preparar un plan tanto en la asignación del personal como recursos
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para el manejo correcto y adecuado de una vía aérea difícil y se logre prevenir resultados

negativos.

Por lo anteriormente expuesto, la presente investigación en relación con la VAD tiene

importancia debido a que, en el campo de la anestesiología, este evento podría estar asociado

a otras potenciales complicaciones, generando un escenario de riesgo conocido como "no se

puede intubar, no se puede oxigenar”. La realización de este artículo busca recolectar la

mayor y mejor cantidad de información sustentada en la evidencia científica sobre el manejo

de VAD, para disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes que requieren de

intubación endotraqueal y brindarles la seguridad y eficacia al realizar esta técnica.

La presente revisión tiene la finalidad de realizar una actualización de las investigaciones

científicas publicadas relativas al manejo de VAD y de creación de un CHEK LIST de vía

aérea difícil, un algoritmo local, disposición de un carro de estandarizado para el manejo de

vía aérea difícil, el conocimiento de maniobras y utilización de dispositivos que permiten una

ventilación adecuada y segura a pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

La presente investigación es teórica y descriptiva. Para realizar el trabajo de revisión se

efectuó búsqueda de la literatura consultando diversas fuentes de información primaria y

secundaria, como artículos publicados en revistas científicas de alto impacto, y estudios en

formato electrónico. Para la localización de las referencias, se utilizaron las bases de datos de

las bibliotecas científicas: PubMed, Cochrane Library, Google Académico, MEDLINE y

SciELO. Se realizó la búsqueda de artículos utilizando las palabras clave, Se realizó la

revisión bibliográfica de 10 artículos. Publicaciones comprendidas entre los años 2019 a

2022, en idioma español e inglés.

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Se definió lo más relevante describiendo los aspectos que convergen y los que divergen entre

los documentos seleccionados. Finalmente, se elaboró el desarrollo del artículo con los

resultados, discusión y conclusión.

RESULTADOS

Según 2022 Sociedad Americana de Anestesiólogos define a:

VÍA AÉREA DIFÍCIL: Pautas prácticas para el manejo la anestesia experimenta una

dificultad o falla anticipada o no anticipada, que incluye, entre otros, uno o más de los

siguientes: ventilación con máscara facial, laringoscopia, ventilación con una vía aérea

supraglótica, intubación traqueal, extubación o vía aérea invasiva.

LA VÍA AÉREA DIFÍCIL ANTICIPADA (VADA). Se predice cuando el anestesiólogo

que la enfrenta anticipa dificultades con alguno o con todos los métodos usados para el

manejo de la misma, como: ventilación con máscara facial, intubación traqueal, uso de DSG o

acceso de emergencia a las vías respiratorias (cricotiroidotomía).

La tasa de intubación difícil, según los reportes es del 0,5 al 10 % y la tasa de ventilación

difícil con mascarilla (VDM) es del 0,9 al 12,8 % de los pacientes sometidos a anestesia

general.

La dificultad en cada uno de los siguientes procedimientos de manejo de VA debe ser

especificada, asumiendo que se ha alcanzado la profundidad suficiente de anestesia y bloqueo

neuromuscular, adecuado posicionamiento del paciente y disponibilidad de recursos.

LA VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MÁSCARA FACIAL: debe cumplir con cualquiera

de los siguientes criterios: (a) fugas excesivas o resistencia al flujo de aire b) ausencia de

movimiento torácico y ausencia de curva de capnografía en el monitor, o aparición de

distensión gástrica; (c) se requieren maniobras para mejorar la ventilación, como la

optimización de la posición del paciente, el uso de cánulas orales / nasales, ventilación a

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cuatro manos o profundización del bloqueo neuromuscular; (d) incapacidad para mantener la

oxigenación y eliminación de CO2.

LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: sin visión total o parcial de la glotis (Cormack Lehane 3 o 4),

a pesar del uso de maniobras complementarias como manipulación laríngea externa (BURP) o

cambio de posición (se debe especificar el tipo de laringoscopio o video laringoscopio (VDL).

INTUBACIÓN DIFÍCIL. Más de 2 intentos requeridos por uno o más de un operador para

hacer avanzar el tubo traqueal, o necesidad de bujía o cambio de técnica

VENTILACIÓN DIFÍCIL CON DISPOSITIVO SUPRAGLOTICO (DSG). Se deben

considerar dos aspectos: (a) más de 2 maniobras o más de 2 intentos necesarios para

posicionar el DSG; y / o (b) oxigenación insuficiente o eliminación de CO2 debido a fuga u

obstrucción una vez colocado el dispositivo, lo que requiere un cambio en el DAS o la técnica

CRICOTIROTOMÍA DIFÍCIL. Dificultad para (a) localizar la membrana cricotiroidea; y /

o (b) más de un intento o tiempo excesivo necesario para realizar la punción o introducir la

cánula que no previene repercusiones funcionales.

EXTUBACIÓN DIFÍCIL: Se sospecha (a) dificultad para mantener una ventilación /

oxigenación adecuada después de la extubación y / o (b) dificultad posterior para manejar la

VA utilizando cualquiera de las modalidades anteriores.

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

La correcta evaluación para el reconocimiento de predictores de una vía aérea difícil es de

vital importancia ya que permite la preparación y planificación del plan anestésico, además de

permitir la construcción de algoritmos para enfrentar tanto las situaciones esperadas como las

inesperadas en el manejo de Vía aérea.

La evaluación de la vía aérea de un paciente se inicia con la observación de sus rasgos

anatómicos: forma y tamaño de la boca, nariz, mandíbula y cuello; existencia de eventuales

masas o alteraciones anatómicas que pudieran alterar el flujo normal de aire desde el exterior
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a los pulmones. Dentro de los factores asociados a problemas en el manejo de la vía aérea

(ventilación), podemos mencionar:

 Dificultades previas.

 Obesidad.

 Limitación apertura bucal, menor de 3,5cms.

 Lengua grande.

 Micrognatia.

 la protrusión mandibular

 Mallampati modificada por Samsoon

 Cuello corto y grueso.

 Distancia tiromentoniana

 Distancia esternomentoniana

 Antecedentes de VAD

Según resultados estadísticos las pruebas que más se asociaron a la intubación difícil fueron,

en orden descendente, el movimiento de la articulación atlanto- occipital, la distancia

interdental, la prueba de Mallampati modificada por Samsoon y Young, la protrusión

mandibular, los antecedentes de VAD y la distancia tiromentoniana; el menor nivel de

asociación lo muestra la distancia esternomentoniana.

Las pruebas por separado y combinadas no predicen una intubación difícil con tanta exactitud,

pero si ayudan a saber que una intubación que se predice fácil va a ser realmente fácil en un

alto porcentaje. Una prueba ideal debe prever todos los posibles casos de intubación difícil y

detectar todos los fáciles pero, hasta el momento, ningún estudio o clasificación ASA ha

logrado definir una prueba predictiva ideal.

Rev.Med.Electrón. Matanzas menciona que la obesidad se asocia a un 30 % más de

probabilidades de presentar intubación difícil con respecto a pacientes normopeso

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La obesidad es un predictor significativo de dificultad en el manejo de la VA, debido a una

combinación de factores anatómicos y fisiológicos. La literatura citada determina que los

pacientes obesos tienen dos veces más probabilidades de tener una complicación grave de las

vías respiratorias; además se reporta que quienes tienen un IMC > 40, tienen 4 veces más

probabilidades de tener algún tipo de complicación.

Los cambios anatómicos que acompañan a la obesidad, como una circunferencia del cuello de

más de 40 cm, se asocian con dificultad para ventilar con mascarilla, laringoscopia difícil y

tráquea de difícil intubación, prediciendo también la complicada identificación de los puntos

de referencia para la cricotirotomía.

Entre los predictores contextuales de VAD, se describen: experiencia y destreza del equipo

médico que interviene en el manejo de VA, disponibilidad de ayuda calificada y de los

dispositivos adecuados, comportamiento de paciente y urgencia de la intervención.

La evaluación clínica del riesgo de vía aérea difícil, puede complementarse con imágenes de

ecografía, las cuales pueden realizarse a la cabecera del paciente, destinado a identificar la

presencia de patologías o anomalías anatómicas. Las mediciones que pueden realizarse

mediante el uso de ultrasonido, incluyen la distancia desde la piel al hioides, volumen de la

lengua y distancia de la piel a la epiglotis.

CONTROL DE LA VENTILACIÓN

Mascarilla Facial: La mascarilla facial debe acoplarse perfectamente para evitar fugas, de tal

manera que al presionar la mascarilla contra la mandíbula, quede un sellado perfecto. Es

importante escoger el tamaño adecuado (van desde nº 0 para el recien nacido hasta el nº 6).

Mascarilla laríngea (M L): Es una alternativa para el manejo de vía aérea, diseñada por el

Dr. Brain en Londres y se usa clínicamente en Europa desde 1988. La ML, que ha demostrado

en algunos trabajos recientes su utilidad tanto en la ventilación, especialmente en obesos.

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COMBITUBO

Es un dispositivo de VDA que sólo se usa para ventilar en situaciones de urgencia. Fue

diseñado por Dr.Frass en Austria en 1980. Es útil en cualquier circunstancia con escaso

espacio e iluminación (accidente de tráfico, decúbito prono). La inserción es fácil para

cualquier persona mínimamente entrenada y se puede introducir a ciegas, aunque es más fácil

hacerlo con el laringoscopio.

Cuando se introduce el combitubo, se puede colocar en el esófago ó en la traquea. Si el tubo

pasa al esófago lo que ocurre en más del 95% de los casos, el paciente pude ser ventilado por

las perforaciones que hay en la luz esofágica y el estómago aspirado por la luz traqueal. Si el

tubo pasa a la traquea, el paciente se podrá ventilar a través de la luz traqueal.

EASY-TUBE

Es un dispositivo supraglótico nuevo, parecido al combitubo, de polivinilo, sin látex y de

doble luz. Permite la ventilación tanto en posición esofágica como traqueal. La apertura

faringea está diseñada para permitir un paso fácil de un fibroscopio ó sonda de aspiración. Se

diferencia del combitubo en que la luz distal está diseñada como un tubo endotraqueal,

incluyendo el agujero de Murphy. Presenta dos tamaños, 41 para pacientes más de 130cm de

altura y 28 para pacientes de 90-130 cm. de altura. Se puede insertar a ciegas, pero mejor con

el laringoscopio. Por lo demás es muy parecido al Combitubo.

TUBO LARÍNGEO
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Es un dispositivo supraglótico de una sola luz y con dos balones, faríngeo y esofágico. El

prototipo de 1999 presentaba dos canales de inflado y se ha ido modificando hasta el actual

Tubo Laríngeo Sonda, que tiene un único canal de inflado común para los dos balones y con

una luz interna no ventilatoria por la que se permite el drenaje del estómago. Se volvió a

modificar creándose el Tubo laringeo Sonda II con una modificación de los balones.

También existe el TL Clásico y TLS desechable.

VIDEOLARINGOSCOPIOS

Durante la última década se han desarrollado laringoscopios que llevan en el extremo distal de

la hoja una cámara de video de alta resolución con el fin de visualizar la glotis e introducir un

tubo endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la glotis, sino a través de una pantalla

de alta definición que puede estar en el mango del dispositivo o al lado del paciente. Existen

diferentes marcas y modelos: Glidescope, C-Mac Storz, AWS Pentax, MacGrawth, Airtraq,

etc.Requieren poco entrenamiento para personas que intuban de la manera tradicional

frecuentemente. Sin embargo se han reportado complicaciones derivadas de su uso como

lesión de paladar blando. Faltan estudios para encontrar su lugar en el manejo de los pacientes

difíciles de intubar.

Videolaringoscopio C-Mac de Storz Videolaringoscopio Glidescope.

FIBROSCOPIO BONFILS: Es un fibroscopio rígido que fue concebido para la intubación

orotraqueal. Ha demostrado sus ventajas en pacientes con aperturas bucales disminuidas y

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pacientes que requieran inmovilización cervical. Sin embargo, entre sus desventajas destacan

la falta de un sistema de aspiración de secreciones y por su rigidez se han descrito lesiones de

la vía aérea y no se puede usar por vía nasal. Faltan estudios para definir sus indicaciones

precisas y su lugar en el manejo de la vía aérea difícil.

FIBROBRONCOSCOPIO FLEXIBLE. En la actualidad es el método de elección para

intubar pacientes en los que se realizará una intubación vigil (es decir, con ventilación

espontánea y con sus reflejos de vía aérea presentes). Entre sus ventajas destaca que al ser

flexible, se puede intubar sin mover la cabeza o cuello del paciente, por su tamaño permite

intubar pacientes con limitación en su apertura bucal y realizar intubaciones por vía nasal.

Entre sus desventajas está su costo, requiere un operador entrenado, necesita cuidados

especiales para que el desgaste de sus fibras sea el menor posible y requiere de una fuente de

iluminación externa. No está indicado en procedimientos de emergencia. Se utiliza también

para intubación a través de una máscara laríngea.

CRICOTIROTOMÍA: Es un procedimiento de emergencia y está indicado en todas aquellas

situaciones que requieran control de la via aérea en que no se pueda ventilar a un paciente con

mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la oxigenación adecuada del paciente

por otro medio de rescate (ej. Máscara laríngea, Tubo laríngeo, fibrobroncoscopia, etc.). No es

una técnica electiva, sino de emergencia que permite la ventilación hasta que se asegure de

otra forma la ventilación del paciente.

VENTILACIÓN JET TRANSLARÍNGEA: Es un procedimiento menos invasivo que la

cricotirotomia, con menor tasa de complicaciones, pero tiene el defecto que es solo de

salvataje ya que no nos establece una vía aérea duradera y segura, siempre es seguida de otro

procedimiento, bien sea intubación retrógrada, cricotirotomia, traqueotomía o cualquier otro

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método que nos permita acceder a una vía aérea segura. Lo más rápido es insertar un catéter

en la membrana cricotiroídea y lograr la ventilación jet, estabilizar al paciente y proceder con

la vía aérea definitiva. Tiene el problema de la retención de CO2 del paciente. Dentro de sus

complicaciones destaca el barotrauma y enfisema subcutáneo. Hay que recordar que es un

procedimiento de salvataje que debe ser realizado por personas entrenadas.

INTUBACIÓN RETRÓGRADA: Es una técnica de asistencia a la intubación orotraqueal y

que hasta antes de la aparición del fibrobroncoscopio era muy utilizada para las intubaciones

vigiles. Actualmente se utiliza principalmente cuando no se dispone del fibrobroncoscopio o

cuando la utilidad de éste está limitada por la gran cantidad de secreciones o sangre que no

permite la visualización de la glotis. Tiene riesgos asociados como sangramiento, lesión

laríngea, enfisema subcutáneo, infecciones e incluso intubación fallida. Sin embargo se puede

asociar al uso del fibrobroncoscopio como guía para asegurar la posición del tubo

disminuyendo las complicaciones. Debe ser realizada por médicos entrenados en la técnica.

ALGORITMOS Y CARRO DE INTUBACIÓN DIFÍCIL: Las dificultades de intubación

pueden ocurrir aún en casos aparentemente considerados fáciles: Es recomendable disponer

de algún algoritmo conocido y sencillo y de un carro de intubación difícil. Desde el primer

algoritmo propuesto por la ASA en 1993, han aparecido otros en diferentes países y épocas,

tratando de incorporar los nuevos dispositivos para manejo de la vía aérea es recomendable en

todo caso disponer de uno propio. En lo que se refiere al carro de intubación, éste deberá

contener los elementos disponibles de acuerdo a las posibilidades de cada lugar. En general,

debe contar al menos con:

1. Laringoscopio rígido con hojas de diferentes formas y tamaños.

2. Tubos endotraqueales de diferentes tamaños.
3. Guías para tubo endotraqueal: estiletes semirígidos, intercambiador de tubo para
ventilación, estilete luminoso, pinzas.
4. Cánulas faríngeas y nasofaríngeas.
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5. Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños y tipos: clásica, de intubación, proseal,

supreme.
6. Fibrobroncoscopio.
7. Equipo de intubación retrógrada.
8. Dispositivo de ventilación no invasivo de emergencia: combitubo, jet ventilator
transtraqueal.
9. Equipo para vía aérea invasiva de emergencia: cricotirotomía.
10. Detector de CO2 exhalado

La

revisión de Shruthi et al., se analizó el uso de VDL en el manejo de VADA, en la que se

reportaron numerosos beneficios de este dispositivo, como: mejor visión laríngea,

confirmación visual de la colocación del tubo, altas tasas de rescate exitoso después del

fracaso de la laringoscopia directa, reducción en la fuerza aplicada, una curva de aprendizaje

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pronunciada, mejor entrenamiento de los principiantes, y adecuada ergonomía del operador,

pero no hay evidencia del beneficio disponible para todos los aparatos o todas las

circunstancias, lo que hace que las decisiones clínica y la elección sean complejas. Además,

se reportó la importancia de tener disponibilidad y entrenamiento con el dispositivo para

incrementar la tasa de éxito.

La Sociedad Internacional de sistema de respuesta rápida SRR : ha propuesto ampliar el

abanico de estos equipos dentro del hospital, incluyendo un sistema de respuesta rápida a la

vía aérea difícil (SRR-VAD) hospitalaria más allá del quirófano.

Este sistema de respuesta está aún poco extendido pero es de gran importancia ya que el

manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD) puede presentarse en  los escenarios de respuesta

rápida (parada, infarto o ictus…), o en otras situaciones clínicas en las que se necesite control

de la vía aérea (VA) o inicio de ventilación mecánica.

Estructura de un Sistema de Respuesta Hospitalaria a la VAD

1.- Objetivos del sistema:

– Establecer una respuesta coordinada ala VAD por un equipo experto.

– Movilizar el material de abordaje de la VAD hasta la cabecera del enfermo.

La existencia de un carro de VAD estandarizado es clave en el éxito del SRR. Los carros

se localizarán en zonas visibles, bien señaladas y se desplazarán a la cabecera del enfermo en

el lugar donde se produzca la VAD.

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Carr

o de

manejo de VAD

El material del carro de VA será limitado, ajustándose a las habilidades de las personas

implicadas en el manejo de la VAD. El contenido se verificará semanalmente mediante

Checklist y se completará tras cada uso.

Cada vez que se sospeche la posibilidad de una intubación difícil, este carro debe estar

disponible. La mayoría de estos elementos, requieren de un entrenamiento especial para su

utilización.

DISCUSION

Artículo de Apfelbaum et al., (American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for

Management of the Difficult Airway 2022), incluye una nueva definición: ventilación

inadecuada. Para definirlo se toman en cuenta varios factores como dióxido de carbono

exhalado ausente o inadecuado, movilidad torácica ausente o inadecuado, respiración ausente

o inadecuada, signos auscultatorios de obstrucción grave, cianosis, saturación de oxígeno

disminuida o insuficiente, flujo de gas exhalado ausente o inadecuado según lo medido por

espirometría, anomalías anatómicas pulmonares detectadas por ecografía pulmonar y cambios

hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercapnia (por ejemplo, hipertensión,

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taquicardia, bradicardia, arritmia). Adicionalmente, se incluyen síntomas clínicos como

cambio de estado mental o somnolencia.

En relación con la identificación oportuna de los predictores de VADA, varios autores

convergen en que la evaluación oportuna y adecuada de las características anatómicas y

fisiológicas de VA, son de suma importancia, para determinar la dificultad de la intubación o

manejo integral de la VA. Algunos de estos factores encontrados son: Mallampati (III-IV),

distancia tiromentoniana <6 cm, apertura bucal 10, obesidad MLP IV fueron estadísticamente

significativos, con mayor especificidad al combinarse, con el 97,46% en MLP + combinación

tiromentoniana y 98,05% en MLP + apertura bucal.

El conocimiento y la actualización sobre la utilidad del manejo adecuado de la VAD

disminuyen el riesgo de eventos adversos. El conocimiento y desarrollo de protocolos para el

manejo sistemático de VADA en todos sus aspectos es una alternativa viable implementada

por varias sociedades a nivel mundial desde hace varios años, para direccionar a los

anestesiólogos en el manejo adecuado de VADA.

CONCLUSIONES

El manejo de la VA sigue siendo una parte integral de la práctica anestésica. No es sólo una

característica única la que sugiere la presencia de VA difícil, sino el conjunto de evaluaciones

perioperatorias que se realizan al paciente, como una historia clínica anestésica detallada,

minuciosa evaluación de las vías respiratorias, que pueden orientar al anestesiólogo a

identificar factores de riesgo potenciales.

Anticiparse a VADA depende de una evaluación oportuna, del desarrollo y aplicación de

algoritmos de manejo de VADA. Además, contar con el apoyo y disponibilidad de los

dispositivos alternativos de la VA, para maniobrar exitosamente una VADA y lograr el

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objetivo de prevenir las graves secuelas de la hipoxia perioperatoria. Es por ello, que la

destreza en el uso de video laringoscopios y otros instrumentos de soporte en estas

situaciones, debe fortalecerse y mantenerse a través de educación continua y la capacitación

de los anestesiólogos, además de disponer de algoritmos locales y de un carro de intubación

difícil con los medios que se disponga en cada servicio. Con la presente revisión se pretende

implantar un carro de manejo de vía aérea difícil, con la finalidad de mejorar, mantener e

incrementar la seguridad. Se propone la creación de un algoritmo local y la disposición de un

carro de estandarizado, tomando en cuenta siempre la indicación de que el primer intento de

intubación debe ser el mejor y realizado por el anestesiólogo más experimentado. Toda la

literatura revisada ha sido de gran utilidad para la actualización del conocimiento en este

importante tópico

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