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N EONATOLOGÍA

P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A

N EONATOLOGÍA
P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A

Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
Edición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez
AUTORA
Dra. Dina Villanueva García
COAUTORES
Dr. Ricardo Ávila Reyes
Dra. Pilar Dies Suárez
Dr. Daniel Ibarra Ríos
Dra. Dalia Guadalupe Olivares Bautista
Dra. Nora Inés Velázquez Quintana
Dra. Mónica Villa Guillén
Dr. Raúl Villegas Silva
Dr. José Luis Masud Yunes Zárraga

contenido

Libro 4
Alimentación en el recién nacido
Edición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez

AUTORES
Dr. Eusebio Angulo Castellanos
Dra. Elisa García Morales

COAUTORES
Dr. Isaac Estrada Ruelas
Dr. Héctor Adrián García Hernández
Dr. José Alfonso Gutiérrez Padilla
D. en C. Joana Jazmín López Sandoval NC
Dra. Verónica Reyes Aguirre
Dr. Horacio Liborio Reyes Vázquez
Dra. Laura López Vargas

contenido

Autora

• Dra. Dina Villanueva García
• Médico Pediatra, Neonatóloga
• Jefa de Servicio. Departamento de Neonatología, Hospital Infan-
til de México Federico Gómez (HIMFG)
Mesa Directiva
• Profesor Adjunto de la Especialización de Pediatría, HIMFG, Uni-
2015-2017
versidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
Copy­right © 2016/ In­ter­sis­te­mas S.A. de C.V.
• Académica Titular y Secretaria Adjunta (2014-15) de la Acade-
PRESIDENTE
mia Mexicana de Pediatría
Dr. Jorge Santiago Guevara Torres
Di­se­ña­do y pro­du­ci­do por: • Fellowship en Investigación Neonatal. Boston, Mass, USA
• Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de
VICEPRESIDENTE
México (FNNM)
Dr. Raúl Villegas Silva
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología
dinavg21@yahoo.com
SECRETARIO
Dra. Martha Esther Guel Gómez

PAC® Neonatología-4 / Libro 2 / insuficiencia respiratoria neonatal. Edición revisada y actualizada
Coautores
TESORERO
Derechos reservados © 2016 In­ter­sis­te­mas, S.A. de C.V. Dr. Macario Berrones Guerrero • Dr. Ricardo Ávila Reyes
To­dos los de­re­chos re­ser­va­dos. Es­ta publicación es­tá pro­te­gi­da por los derechos de au­tor. Nin­gu­na par­te de la misma
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for­ma ni por nin­gún me­dio, elec­tró­ni­co o me­cá­ni­co, in­clu­idas fo­to­co­pias, sin au­to­ri­za­ción escrita del edi­tor. PROTESORERO • Médico Adscrito a Neonatología, Hospital Infantil de Tamaulipas
Dra. Edna Rocely Reyna Ríos y Hospital Civil de Ciudad Victoria, Tamaulipas
ISBN 978-607-443-552-8 PAC® Neonatología 4 / Edición completa • Investigador en Ciencias Médicas B, Institutos Nacionales de
ISBN 978-607-443-555-9 PAC® Neonatología 4 / Libro 2
COORDINADOR GENERAL Salud, Secretaría de Salud
PAC® NEONATOLOGÍA
• Profesor de Internado de Pregrado de Pediatría, Facultad
Dr. Javier Mancilla Ramírez
de Medicina, ICEST Tampico, Tamaulipas
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Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben • Presidente (2015-17) de la Asociación Estatal de Neonatólogos
verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la
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• Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología
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• Dra. Pilar Dies Suárez
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• Jefa del Departamento de Imagenología, Hospital Infantil de
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Pediátrica, HIMFG, UNAM
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contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  v 

Escuela Mexicana de Medicina. Institutos Nacionales de Salud. Institutos Nacionales de Salud. Neonatóloga • Profesor adjunto del curso de pregrado de Radiología. • Subdirectora de Asistencia Médica. Curso de Alta Especialidad en Calidad del Distrito Federal y Valle de México. Ciudad de México • Certificacion vigente por el Consejo Mexicano de Radiología e Imagen • Investigador en Ciencias Médicas B . Neonatólogo • Certificación vigente en Pediatría y Neonatología • Jefe del Departamento de Neonatología. Dalia Guadalupe Olivares Bautista Mexicana de Pediatría • Médico Pediatra.com • Secretario (2015-17) de la Asociación de Médicos Neonatólogos del Distrito Federal y Valle México.com • Dr. Tamaulipas • Académico Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría • Profesor Titular. HIMFG. Universidad Nacional • Profesor Nacional del Colegio Mexicano de Profesores de Pediatría Autónoma de México • Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México • Académica Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría • Certificación vigente en Pediatría y Neonatología • Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México joseluismasud. Institutos Nacionales de Salud.com • Certificación vigente en Pediatría y Neonatología norainesvelazquezquintana@hotmail. Daniel Ibarra Ríos • Vicepresidenta (2015-17) de la Asociación de Médicos Neonatólogos • Médico Pediatra. Ciudad Victoria. Maestría en Ciencias • Dra.com Secretaría de Salud • Académica Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría • Dr. Facultad Mexi. José Luis Masud Yunes Zárraga • Médico Pediatra. Ciudad de México co Gómez • Socio activo de la Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen y de la • Profesor Titular de Pediatría. Ciudad Victoria. Especialidad de Neonatología. Hospital Infantil de México ibarraneonato@gmail.com • Certificación vigente en Pediatría y Neonatología dalhi35@hotmail. Nora Inés Velázquez Quintana • Médico Especialista del ISSSTE. Hospital Infantil de Tamaulipas. de México Tamaulipas • Certificación vigente en Pediatría y Neonatología • Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México raul. HIMFG • Certificación vigente en Pediatría y Neonatología • Profesor Titular de Neonatología. Neonatóloga • Investigador en Ciencias Médicas B.com vi  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  vii  . UNAM monicavillag@yahoo. • Jefa de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Tamaulipas • Médico Pediatra. Hospital Infantil Secretaría de Salud de Tamaulipas.com Federico Gómez • Académico Numerario y Secretario General (2014-15) de la Academia • Dra. FNNM • Dr. Hospital Infantil de México Federi- cana de Medicina de la Universidad La Salle. Neonatólogo. Raúl Villegas Silva • Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México • Médico Pediatra. FNNM en la Atención Integral Pediátrica • Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México • Médico Adscrito al Departamento de Neonatología. • Investigador en Ciencias Médicas B.villegassilva@gmail. Mónica Villa Guillén Secretaría de Salud • Médico Pediatra. Ciudad Victoria. Universi- Sociedad Norteamericana de Radiología e Imagen dad La Salle. Neonatólogo. • Dra. Neonatóloga • Vicepresidente (2015-17) de la Federación Nacional de Neonatología • Médico Especialista. pilydies@yahoo.yunes@gmail.

... Instituto Politécnico Nacional....................................... Neonatólogo...... 17 Diagnóstico  ........................................................................................................ Sección Neonatología Constante de tiempo  .......................................................................... del Consejo de Salubridad General........................................................................................................................................ Secretaría de Salud....................................................................................................................................................................................................................................... Profesor de Posgrado....................................................................................................... 9 en Pediatría.......................... Escuela Superior de Medicina................................................................................. México Generalidades de ventilación mecánica   ............................... 19 Estudios de gases en sangre   ....... 16  Taquipnea transitoria del recién nacido  .............................................................................. 5 • Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina Principios básicos de Fisiología   ...... Facultad de Medicina......................................................................................Coordinador y compilador Contenido • Dr......................................... Sistema Nacional de Investigadores Embriología   ................. 20 En el seguimiento:   .................................................................................................................................................. Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas • Profesor Investigador Titular C.............................................................................................................. 10 Otero Arce 2013................................................. Javier Mancilla Ramírez • Médico Pediatra.... 14 Cuidados generales  ................................................................................................... 17 Introducción  ................ 15 Antimicrobianos  ... 15 Alimentación  ........................................................................................................................ 16 Educación e investigación  .......................... 19 Radiografía de tórax  ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 12 Oxígeno  ........................................................... 20 Estudios complementarios  ....................................................  Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimiento .......................................... 5 Introducción   ............................................................................................................................................................................................................................................... 8 • Presidente (2007-09) del Consejo Mexicano de Certificación Resistencia  ............................................................................................................................................................................................................................................................... 16 Cuidados paliativos  ...................... 1 Líquido pulmonar fetal ................ 11 drmancilla@gmail........................... desde 2015 Oxigenación   ................................................................................................................................................................com Variables de ventilación  .................................................. 17 Fisiopatología  ............................................................................ 20 Tratamiento  ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 1 Universidad Nacional Autónoma de México • Adscrito al Hospital de la Mujer................................................................................... Ciudad de México  Principios de fisiología y mecánica de la respiración .............................................................................. 15 Esteroides  .................. Infectólogo................... 6 • Editor de la Revista Mexicana de Pediatría.......................................................... 5 • Investigador Nacional nivel 2........................................................................................................................................................ 10 • Secretario Adjunto (2012-15) de la World Association of Perinatal Medicine Volúmenes pulmonares  ................................................................................................................................................................................ 19 Ultrasonido  . 7 de México Distensibilidad  .. 20 PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  ix  ........................ 2004...................................................................................................... Premio Doctor Miguel Difusión  ................................................................................................ 6 • Presidente (2011-13) de la Federación Nacional de Neonatología Mecánica de la respiración   ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... 13 Complicaciones  ........ 10 • Premio Jalisco en Ciencias de la Salud................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 17 Definición  ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 20 En la reanimación  ...................................... 13 Surfactante exógeno  ......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6 • Vicepresidente (2015-17) de la Academia Mexicana de Pediatría Control de la respiración   ..................................................

..................................................................................................................................... 24 Introducción  ................................................................................................................................................................................................ 59 Tratamiento  ........................................................................................................................................................................... 61 Introducción  ........................................................................................................................................ 78 Diagnóstico  ............................................................................................................................................................................................................................................. 26 Fisiopatología  ............................................................................................................................. 43 Definición  .......................................... 81 Tratamiento   .......................................................................................................................................................................................................................... 44 Epidemiología  ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 75 Etiología y factores de riesgo  ................................ 63 Morbilidad respiratoria del rnptt  ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 57 Diagnóstico  ...................................... 23 Conclusión  ................................. 28 Diagnóstico  ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... diagnóstico y tratamiento  ................................................ 37 Factores de riesgo  .......................................................................................................................................................................... 81 Ventilación mecánica  ..................................................................................................................... 33 Conclusiones  ..................................................................................................................................................................................................... 59 Prevención   ....................................... género y predisposición genética  ..................................................................................................................................................... 81 x  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  xi  ................... 36 Prevalencia  ......................................................................................................................................................................................................................................... 68 Guía para decidir el egreso hospitalario del rnptt  ............................................................................................ 66 Síndrome de dificultad respiratoria  ............................................................................................ 59 Esteroides prenatales  ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 79 Clínico  ........................................................................................................................................................................................................ 30 Manifestaciones clínicas  ......... 22 Complicaciones  ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 45 Clínico  ................................................................................................................................................................................................................................................................................ 74 Incidencia  ............................................... 69 Conclusiones  ............................................................. 25 Epidemiología  ............................................................................................................................................................................................. 40 Otras medidas  ............................................................................................... 69  Displasia broncopulmonar  ......................................... 67 Neumonía  ...................................................................................................................................................................... 40 Cuadro clínico............................................................................................................................ 68 Síndrome de aspiración de meconio (SAM)  ..................................................................................................................... 30 Manifestaciones radiológicas  .................................... 56 Cuadro clínico  ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 24 Generalidades  ........................... 22 Prevención  ........... 44 Historia  ........................................................................................................................................................................................... 45 Clasificación  ......................................................................................................................... 76 Factores externos: infección prenatal o posnatal  ....................................................................................................... 51 Manejo en la sala de partos  ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 66 Taquipnea transitoria del recién nacido  ............................................................................................................................................................. Insuficiencia respiratoria neonatal Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimiento  Síndrome de dificultad respiratoria  .......................................................................................................................... 51 Tratamiento  ............................................................................................ 41  Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal............... 32 Pronóstico  ..................................................... 62 Definiciones  .................................... 46 Intercambio gaseoso   ....................................................................................................................................... 23  Síndrome de aspiración de meconio  ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 30 Consecuencias sistémicas del LATM  .......................................................................................................................................................................... 27 Definición   ................................................................................................................................................................................................................... 61  Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío (RNPTt)   .................................. 38 Fisiopatogenia  ........... 51 Ecocardiográfico  ....................................................................... 81 Nutrición  .............................................................................................................................................. 58 Prenatal  ................................................................................ 59 Tipos de agente tensoactivo  ....................................................................................................................... 74 Definición   .................................................................. 52 Introducción  ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 31 Tratamiento   .............................. 34 Introducción  .............................................. 70 Introducción  ............................................................. 45 Diagnóstico  ........ 38 Clasificación  ............................................................................................................................................................................................ 32 Complicaciones  .................. 40 Complicaciones  ................................................................................. 34  Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal  ..... 59 Estabilización en sala de partos y manejo general   ............................................................................................... 22 Oxígeno en casa  .......................................................................................... 75 Fisiopatogenia  ............................................................................................................................................ 68 Otros problemas  .................................... 79 Mecánica pulmonar   ...................................................... 75 Factores internos: prematuridad...................................................................................................................................................................................... 53 Definición  ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 79 Radiológico  ............................................................................................................................................................. 61 Apoyo respiratorio   ......................... 44 Fisiopatología  .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 23 Pronóstico  ................ 62 Epidemiología   .................................................................................................................................................... 22 Medicamentos  ............................................................................................................................................................................... 75 Factores iatrogénicos  .... 68 Apneas  ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 48 Radiológico  .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... 55 Fisiopatogenia  .........................................................................................................................................................................................................

Insuficiencia respiratoria neonatal Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimiento

Medidas de soporte  .............................................................................................................................................................. 81 Eliminación de CO2  ................................................................................................................................................................ 103
Manejo hemodinámico  ........................................................................................................................................................ 82 Ventiladores de alta frecuencia  ........................................................................................................................................ 104
Manejo ventilatorio  ............................................................................................................................................................... 82 Indicaciones  ......................................................................................................................................................................... 105
Surfactante  ............................................................................................................................................................................ 83 Fracaso de VMC  ................................................................................................................................................................... 105
Vasodilatadores pulmonares  ............................................................................................................................................... 83 Enfisema intersticial   .............................................................................................................................................................. 106
Pronóstico  ............................................................................................................................................................................ 87 Neumotórax  ........................................................................................................................................................................... 106
Conclusiones  ....................................................................................................................................................................... 87 Hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido  ............................................................................................ 106
 Cpap neonatal  ....................................................................................................................................................................... 89 Hernia diafragmática congénita   .......................................................................................................................................... 106
Introducción  ........................................................................................................................................................................ 90 Estrategia de tratamiento por enfermedad pulmonar  ................................................................................................. 107
Definición  ............................................................................................................................................................................. 90 Enfermedad pulmonar difusa y homogénea  ...................................................................................................................... 107
Efectos del cpap   ................................................................................................................................................................ 90 Síndrome de aspiración de líquido meconial  ...................................................................................................................... 108
Indicaciones  ......................................................................................................................................................................... 91 Hernia diafragmática  ............................................................................................................................................................. 108
Postextubación  ..................................................................................................................................................................... 91 Hipoplasia pulmonar bilateral  ............................................................................................................................................... 108
Apnea del prematuro  ............................................................................................................................................................ 92 Fuga de aire  ........................................................................................................................................................................... 109
Otras aplicaciones  ................................................................................................................................................................ 92 Hipertensión arterial pulmonar  ............................................................................................................................................. 109
Contraindicaciones  ............................................................................................................................................................ 92 Fuga de aire + Enfermedad difusa y homogénea + HPPN  ................................................................................................. 109
Cpap. Características deseables  ..................................................................................................................................... 92 Displasia broncopulmonar  ................................................................................................................................................... 109
Seguridad y minimización de los efectos adversos  ........................................................................................................... 92 Recomendaciones generales  ........................................................................................................................................... 109
Facilidad de cuidado y aplicación de CPAP  ....................................................................................................................... 93 Frecuencia  ............................................................................................................................................................................ 109
Razón para usar CPAP y resultados fisiológicos deseados  ................................................................................................ 93 Volumen corriente o amplitud de la señal de presión en la vía aérea  ............................................................................... 110
Técnicas de generación de presión  ................................................................................................................................ 93 Presión media de vías aéreas  ............................................................................................................................................... 110
Técnicas de generación  ....................................................................................................................................................... 93 Fracción inspirada de oxígeno  ............................................................................................................................................. 110
Sistemas de CPAP. Relevancia  ............................................................................................................................................ 93 Forma de onda  ...................................................................................................................................................................... 110
Cpap - Manejo   .................................................................................................................................................................... 94 Retiro  ...................................................................................................................................................................................... 110
Equipo utilizado  ..................................................................................................................................................................... 94 Ventilación de alta frecuencia oscilatoria nasal  ............................................................................................................ 111
Recién nacido  ....................................................................................................................................................................... 94 Seguimiento  ......................................................................................................................................................................... 112
CPAP-Inicio  ............................................................................................................................................................................ 95 Conclusiones  ....................................................................................................................................................................... 112
CPAP - Ajustes y retiro del CPAP   .......................................................................................................................................... 95 Oxigenación de membrana extracorpórea (ecmo)  ..................................................................................................... 113
CPAP - Complicaciones   .................................................................................................................................................... 96 Introducción  .......................................................................................................................................................................... 113
CPAP - Limitaciones  ............................................................................................................................................................ 96 Definición  .............................................................................................................................................................................. 113
CPAP - Revisiones sistemáticas  ........................................................................................................................................ 96 Fisiología de ECMO  .............................................................................................................................................................. 114
Cpap después de la extubación  ...................................................................................................................................... 98 Criterios de selección para uso de ECMO  .......................................................................................................................... 115
Destete de cpap   ................................................................................................................................................................ 98 Tipos de ECMO  ..................................................................................................................................................................... 115
Cpap en reanimación neonatal  ....................................................................................................................................... 98 Complicaciones  .................................................................................................................................................................... 116
Otras modalidades de ventilación no invasiva   ............................................................................................................. 99 Suspensión de ECMO  .......................................................................................................................................................... 116
Cánula nasal de alto flujo humidificado y calentado (HHFNC por sus siglas en inglés)  .................................................. 99 Seguimiento.  ......................................................................................................................................................................... 116
Conclusión  ........................................................................................................................................................................... 100 Mortalidad  .............................................................................................................................................................................. 116
 Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea  ................................................. 101 Transporte y costo hospitalario  ............................................................................................................................................ 117
Ventilación de alta frecuencia  .......................................................................................................................................... 101 Conclusiones  ........................................................................................................................................................................ 117
Introducción  ........................................................................................................................................................................ 101  Tórax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto
Definición  ............................................................................................................................................................................. 102   de vista del radiólogo  ....................................................................................................................................................... 118
Mecanismos de transporte de gases  .............................................................................................................................. 103 Introducción  ........................................................................................................................................................................ 118
Oxigenación   ......................................................................................................................................................................... 103

xii  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  xiii 

Insuficiencia respiratoria neonatal
Formación del líquido pulmonar fetal
y su remoción al nacimiento
Técnica de la radiografía  ................................................................................................................................................... 118
Anatomía radiológica del tórax neonatal  ....................................................................................................................... 118 Dra. Nora Inés Velázquez Quintana
Estructuras óseas  .................................................................................................................................................................. 119 Dr. Ricardo Ávila Reyes
El tórax neonatal en las unidades de cuidados intensivos.
  ¿Qué debe saber el médico especialista?  ................................................................................................................. 119
Síndrome de dificultad respiratoria  ................................................................................................................................. 120
Taquipnea transitoria del recién nacido (ttrn)  ........................................................................................................... 121 LÍQUIDO PULMONAR FETAL sas en ratones, también se encuentra en bronquiolos
Síndrome de aspiración de meconio (sam)   ................................................................................................................. 121 Existen pocos datos recientes acerca de la fisiología y las células alveolares tipo II del humano; la AQP4
Neumonía neonatal  ............................................................................................................................................................ 122 del líquido pulmonar fetal (LPF). Ya se ha menciona- está presente en la membrana basolateral de las célu-
Neumotórax  ......................................................................................................................................................................... 123 do1 que su principal función es la del desarrollo pul- las columnares en el bronquio y tráquea y en las célu-
Enfisema intersticial pulmonar  ......................................................................................................................................... 123 monar. Se ha explicado también la participación de las alveolares epiteliales tipo I; la AQP5 está presente
Displasia broncopulmonar  ................................................................................................................................................ 123 los canales de cloro y las diferencias bioquímicas en- en la membrana apical de las células alveolares epite-
Otros métodos de imagen para valorar el pulmón neonatal  ...................................................................................... 125 tre el líquido amniótico y el LPF. liales tipo I y en el epitelio secretor de las vías aéreas
 Referencias ............................................................................................................................................................................... 127 superiores. Algunas de las AQP son detectadas desde
No se sabe cuándo inicia su producción; sin embar- el periodo fetal y otras aumentan después del naci-
go, en pulmones de fetos de corderos, está presente a miento. Se ha visto que el uso de agentes esteroideos
partir de la mitad de la gestación. Durante la vida fetal, o beta adrenérgicos puede aumentar la cantidad de
las futuras vías aéreas (VA) del pulmón están llenas de AQP. La obstrucción traqueal se ha identificado como
líquido que juega un papel crucial en el crecimiento y un factor de acumulación de líquido pulmonar, ade-
desarrollo del pulmón y lo mantiene en un estado de más altera la función de AQP, lo que puede deberse a
expansión.2 un efecto de retroalimentación no identificado. Podría
indicar que los factores que regulan el crecimiento y
El líquido que proviene de la microcirculación, pasa a maduración pulmonar, así como la formación de líqui-
través del epitelio pulmonar y de ahí al espacio aéreo do, también regulan la expresión de estos canales y su
potencial; a razón de 4 a 6 mL/kg de peso corporal/ influencia sobre la regulación del líquido amniótico.2
hora. El volumen de LPF es de 20 a 30 mL/kg de peso
corporal al final de la gestación a término, el rango de Hay además evidencia de que el flujo del LPF está in-
producción inicialmente es de 2 mL/kg, y aumenta a 5 fluenciado por las contracciones peristálticas de la vía
mL/kg en el feto a término.3 aérea que suceden espontáneamente y que se origi-
nan en la tráquea, se propagan por el árbol bronquial
Se han identificado recientemente en los mamíferos, e impulsan al LPF hacia los alveolos. Cuando se rela-
11 miembros de la familia genética de canales de jan las VA, el flujo se revierte y el líquido es expulsado
agua llamados Acuaporinas (AQP), que actúan favo- hacia la cavidad amniótica. En el cerdo las contraccio-
reciendo el transporte de líquido a través de los epite- nes tienen una frecuencia de 2 a 3 minutos en las eta-
lios y células endoteliales, como moduladores de los pas tempranas del desarrollo pulmonar, mientras que
canales de agua. Se desconoce el sitio de acción de en el conejo son de 10 a 12 minutos en etapas más
estos canales en el pulmón fetal. La AQP-1 se expre- avanzadas de la gestación. Estas fuerzas contribuyen
sa en la membrana basolateral y apical del endotelio a la expansión de los brotes más periféricos y facilitan
microvascular y disminuye la permeabilidad vascular su crecimiento hacia el mesénquima circundante.1,4
pulmonar; la AQP3 se expresa en la membrana baso-
lateral de las células basales del epitelio traqueal y de El epitelio pulmonar es impermeable a macromolécu-
las células membranosas de las glándulas submuco- las, pero el endotelio vascular tiene aperturas mayores

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Insuficiencia respiratoria neonatal Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimiento

de 0.6 nm, lo que permite el paso de moléculas pro- Al final de la gestación durante el trabajo de parto y • Surfactante Experimentos efectuados en animales demuestran
teicas grandes al intersticio, de esta forma el líquido el parto mismo, se desencadena una secuencia de • Oxígeno que poco antes de iniciar y durante el trabajo de parto,
en los linfáticos tiene una concentración de proteínas eventos necesarios para una adecuada adaptación • Factor de necrosis tumoral alfa el contenido de agua pulmonar disminuye de manera
cien veces mayor que la del líquido traqueal. A pesar al nacer, que inducen a asfixia fetal transitoria y a su • Factor de crecimiento epidérmico significativa. Algunos sugieren que esta disminución,
de la diferencia de contenido proteico, la secreción de vez estimulan mecanismos bioquímicos que prepa- • Corticoides en parte es debida al aumento de concentración de
cloro a través del epitelio pulmonar fetal genera un gra- ran y adaptan al feto para el nacimiento. Es incierto, en • Hormonas tiroideas catecolaminas circulantes; sin embargo, otros men-
diente osmótico que causa que el líquido se mueva de la esta etapa, cómo el epitelio pulmonar pasa de tener cionan hormonas, neuropéptidos y mediadores quími-
microcirculación al intersticio y de aquí al espacio aéreo una función secretoria a una de reabsorción. Se han Se ha demostrado que la administración de gluco- cos liberados por el mismo tejido pulmonar. Investiga-
potencial (Figura 1). Aparentemente, esta es la fuerza propuesto varios factores endógenos como respon- corticoides en humanos, en el segundo trimestre del ciones recientes han mostrado que los ENaC constan
responsable de la producción del líquido pulmonar in- sables de la depuración de líquido pulmonar, pero embarazo, aumenta la respuesta de los canales en- de tres subunidades homólogas pero no idénticas,
traluminal. Conforme avanza la gestación incrementa ninguno explica por sí solo este fenómeno. Entre los doteliales de sodio (ENaC) a los agentes beta adre- llamadas alfa (α), beta (β) y gamma (γ). La supresión
la cantidad de líquido y su producción, probablemen- factores identificados están: nérgicos. Esta última observación es muy impor- de la subunidad α lleva a reabsorción ineficiente del
te debida a un aumento de la microvasculatura pul- • Adrenérgicos beta-catecolaminas tante, ya que podría dar una explicación alterna al líquido pulmonar y a muerte prematura en animales
monar y del área de superficie epitelial, determinados • Arginina-vasopresina efecto de la administración prenatal de esteroides.5 de investigación, convirtiéndose en la primera prueba
por la proliferación y crecimiento de los capilares pul- • PGE2 Al final de la gestación, incrementa la expresión en directa de que in vivo los ENaC son el paso limitante
monares y de los sáculos terminales.5 • Prolactina el epitelio de los ENaC y la bomba Na-K-ATPasa. Es- para la absorción de sodio en las células epiteliales del
tos cambios en el transporte de iones en las células pulmón y en la adaptación del pulmón del recién na-
epiteliales pulmonares durante la gestación tardía, cido para respirar. Estos datos apoyan fuertemente la
Alveolo reflejan el cambio desde un patrón de secreción de hipótesis de que la actividad de los ENaC puede es-
cloro a uno de absorción de sodio cerca del naci- tar disminuida en recién nacidos con dificultad en la
A B
producción Eliminación miento, preparando así al pulmón para su adapta- transición de la “respiración líquida” a la “respiración
de líquido de líquido ción posnatal.4 gaseosa”.5
Epitelio
Vena Presión
hidráulica La remoción del LPF se inicia alrededor de dos o tres El transporte de sodio sensible a amilorida a través de
sistémica
días antes del parto. Cuando la presión transpulmonar ENaC es clave para el movimiento del líquido pulmo-
Espacio hace pasar dicho líquido hacia el espacio intersticial, nar. La reabsorción de sodio pulmonar se realiza en
aéreo Vena disminuye la concentración de proteínas en el tejido dos etapas. La primera es un movimiento pasivo del
potencial 1
sistémica
Na4 pulmonar y con ello incrementa la diferencia en la sodio desde el lumen cruzando la membrana apical
presión osmótica proteica entre el plasma y el líquido hacia el interior de la célula, en donde intervienen los
Cl
intersticial. Algunos autores concluyen que a través de ENaC y un segundo movimiento activo del sodio des-
los linfáticos se elimina alrededor de 40% del LPF que de la célula hacia el intersticio donde interviene la Na-
Linfático
termina por ser vaciado en el sistema venoso sistémi- K-ATPasa. Las unidades de EnaC sufren un incremen-
Espacio intersticial
2 co. Las concentraciones de proteínas son mayores en to de hasta tres veces más, después de la exposición
Presión hidráulica Presión osmótica
Endotelio
el plasma en los fetos que nacen con trabajo de parto a glucocorticoides. Una sola dosis de dexametasona
Presión hidráulica
3 que aquellos que nacen sin él. A mayor presión osmó- es capaz de modular tanto los canales ENaC como los
Microcirculación
Albúmina tica intravascular se facilita la absorción de agua en de Na-K-ATP e incrementan la depuración de LPF.6
Globulina la circulación pulmonar. Hay una diferencia entre los El estudio de Atasay y colaboradores demostró que
prematuros y a término nacidos por cesárea en cuan- los niveles de ACTH, cortisol y triyodotironina libre
to a que los primeros muestran menores concentra- (fT3) eran significativamente más bajos en los pa-
F1 Representación gráfica de la formación y eliminación del líquido pulmonar. La imagen a la izquierda de la línea punteada representa
la formación de líquido pulmonar durante la gestación, donde se observa el flujo de CI a través del ENaC a la luz alveolar. A la dere- ciones de proteínas en plasma y menor cantidad de cientes que desarrollaron Taquipnea Transitoria del
cha de la línea punteada se representa la eliminación de líquido pulmonar durante el trabajo de parto, donde se observa el paso de sangre con mayor cantidad de agua extravascular en Recién Nacido (TTRN). En este artículo se menciona
Na de la luz alveolar al espacio intersticial a través del ENaC, para ser reabsorbido por el capilar pulmonar. Fuente: Udeta E, Alfaro M. los pulmones.3 el estudio de Fokelsson y colaboradores donde se
taquipnea transitoria del reci+en nacido. Neonatología clínica. 1°. Ed. México. McGraw-Hill, 2003;9:233-40.

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Insuficiencia respiratoria neonatal
Principios de fisiología y mecánica
de la respiración
determinó la basal de depuración del LPF y se obser- telio pulmonar. Sin embargo, los estudios respecto a
vó un incremento de esta, hasta de 80% cuando se cortisol y TTNR son escasos.6 Dr. Raúl Villegas Silva
administraba albúmina al 5%; cuando se usaba T3,
aumentaba hasta en 65% y cuando se utilizaron con- El conocimiento de la fisiopatología del LFP nos per-
juntamente dexametasona y T3, se alcanzaba hasta mitirá prevenir la dificultad respiratoria tipo II, la cau-
132% de aumento. En otro estudio se demostró la aso- sa más frecuente de origen respiratorio, por la que se
ciación de niveles más bajos de cortisol en aquellos mantiene hospitalizado a un recién nacido, posterior INTRODUCCIÓN De la fase embrionaria se pueden deducir algunas de
nacidos por cesárea electiva versus los nacidos por al nacimiento. Y por otro lado, nos da las bases cientí- las alteraciones embrionarias que frecuentemente se
parto. En los pacientes con TTRN se ha demostrado ficas para instar a que se favorezca el trabajo de parto, La respiración es una serie de mecanismos comple- tienen que atender por el neonatólogo, como pueden
la existencia de transporte anormal de iones en el epi- aun cuando exista indicación de cesárea no urgente. jos, que van desde el intercambio de gases con el ex- ser las fístulas traqueoesofágicas, la mayoría de las
terior hasta la utilización de oxígeno (O2) por la célula veces asociadas con atresia de esófago, puede haber
y eliminación de bióxido de carbono (CO2).Estos me- otras malformaciones raras como la estenosis subglóti-
canismos requieren de coordinación de diferentes ór- ca congénita o la atresia traqueal. En la fase canalicular
ganos y sistemas, no sólo el propiamente respiratorio, inicia la formación de factor surfactante alveolar y per-
por lo que se hará un análisis de diferentes aspectos, mite que algunos niños de 24 semanas sobrevivan; sin
con especial atención a los mecanismos de moviliza- embargo, en esta fase canalicular y la sacular, las pare-
ción de gases a través del aparato respiratorio, desde des de los alveolos no están bien formadas, por lo que
nariz hasta los alveolos, asociándolo con el apoyo que cuando existe lesión por barotrauma o volutrauma, no
se puede proporcionar en forma mecánica, por enfer- se forman estas paredes y quedarán sacos alveolares
medad del recién nacido. más grandes, pero con menor superficie de intercam-
bio gaseoso, que corresponde a las lesiones que se
EMBRIOLOGÍA observan en la displasia broncopulmonar (DBP) de la
llamada nueva displasia que se diferencia de la displa-
Con la finalidad de poder entender mejor algunos sia descrita muchos años antes, en la que se observaba
puntos de la fisiología y mecánica de la respiración, una metaplasia de las células alveolares y bronquia-
por tratarse de recién nacidos es conveniente repasar les, dejando zonas de cicatrización fibrosa con septos
algunos datos básicos de embriología que nos ayu- gruesos con atrapamiento de gas, poca funcionalidad
dan a comprender cómo algunas enfermedades afec- del moco bronquial. Los cambios en la atención de ni-
tan a niños con diferente edad gestacional. ños pretérmino extremo, que años antes sobrevivían
muy poco, han permitido una mayor supervivencia
El pulmón se desarrolla desde la semana 5 de la y a través de esta han aumentado también secuelas
gestación, se forma el botón embrionario, una yema del manejo de estos recién nacidos muy inmaduros, a
desde el endodermo o intestino primitivo, que cre- pesar de los múltiples esfuerzos que se han realizado
ce y divide en forma dicotómica para formar los para poder mejorar los equipos de asistencia a la ven-
bronquios en varias generaciones. Por la morfolo- tilación. Existe un porcentaje de niños, principalmente
gía que muestra el tejido pulmonar se le ha dividido los de menor edad gestacional, que desarrollan DBP
en varias etapas a pesar de todos los esfuerzos. Antes de las 36 sema-
a) Embrionaria, 3 a 6 semanas nas no se han desarrollado completamente los sacos
b) Pseudoglandular, 6 a 16 semanas alveolares, el intersticio aún no es maduro y puede es-
c) Canalicular, 16 a 26 semanas tar engrosado, esto hace que se disminuya la superficie
d) Sacular, 26 a 36 semanas total de ventilación y nos causa por sí mismo dificultad
e) Alveolar, de 36 semanas a 3 años para mantener una adecuada oxigenación y tiene más

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transfusiones en el recién nacido.1 100 después de agotados estos receptores ya no produci. St Luis Missouri. de la hemoglobina. se requiere para Como consecuencia de las apneas. esto se hace más aparente HbF pH MECÁNICA DE LA RESPIRACIÓN % de saturación O2 rán el efecto deseado y el niño puede hacer incluso ap.Insuficiencia respiratoria neonatal Principios de fisiología y mecánica de la respiración riesgo de desarrollar enfisema intersticial y progresar a oxígeno alveolar en mayor cantidad permite el paso portar el oxígeno. principal componente para mantener un contenido marcador de metabolismo anaerobio.1-3 presión de vapor de agua y CO2. el espacio contra de un gradiente de presión. la saturación total puede en los casos de atelectasia. relaciona. physiologic que pasa el gas del ambiente a nariz. Siede LB: quios y finalmente alveolos en donde por difusión Dentro del alveolo el aire va a difundir siempre en de metahemoglobinemia. man.2 Cuando el niño presenta anemia con disminución del presión menor que la presión de la atmósfera. riable según la magnitud del defecto. de la célula de 30 torr. hematocrito el contenido de oxígeno disminuye. y las células de los vasos capilares. Otros factores que afectan la curva de de la profundidad de los movimientos respiratorios. Karotkin EH. el oxígeno produce Para poder mantener un adecuado control de la ven. Modificado de: Keszler M. lo que causará la cantidad de oxígeno transportada de otros factores en forma progresiva ya que en el nivel del mar con 760 problema de ventilación con retención de CO2 y defi. que es un buen aumentar la frecuencia de la respiración. lo que cambia rápidamente cuando hacemos La presión parcial del oxígeno disminuye desde la un contenido en la luz alveolar. lo que en vez de mejorar puede ser que la hipe. Elsevier 5a ed. las del alveolo. Estos sensores son agota. con lo que se produce la cade- como los pH de la sangre. 160 torr de presión parcial. Se expresa grá. cuando las condiciones de oxigenación no son frecuencia de la respiración. del tipo de Hb ya que la que predomina en el RN es mentario. Por lo disociación de la hemoglobina. se producirá metabolismo anaeró- ser útiles en este control. descontando que aumente el grosor del espacio intersticial. 2011. que son un problema frecuente en Neonatología. alteraciones de la difusión. bron- Oxigenación teniendo adecuada saturación. probablemente entre los 8 y 11 años. unirse al oxígeno. sangre pO2 mm Hg cipalmente de diafragma y de intercostales. que se transmite a ma. Tal es el caso de que exista adulto. secrecio. como ficamente en la Figura 2.003 x PaO2) La movilización del gas en todo el sistema respiratorio coordinación de la musculatura de la faringe. en la sangre capilar de 40 torr y en el interior vés de las concentraciones en sangre de O2 y CO2. intercostales. considerando a 40 DPG do con el sueño activo en el que son más frecuentes. Otros mecanismos reguladores se dan a través de la coor- dinación de los músculos de faringe. (ATP). circuito de derecha a izquierda se mezclará la sangre centración con moléculas de adenosín-5’-trifosfato centro de respiración y pueden aumentar o disminuir la ción de hemoglobina normal y que esta sea capaz de mal oxigenada con la saturada y habrá hipoxemia va. con DBP. torr de presión atmosférica. en casos de inflamación. lo que provoca en muchas El pulmón termina de desarrollarse años después del na. milar al del plasma. La cantidad de oxígeno que puede transportar la Hb vimientos de diafragma. diafrag- En general el contenido alveolar de oxígeno debe di- fundirse a la sangre capilar sin problemas. el problema será básicamen. las óptimas o el trabajo celular es mayor y no se suple bles y después de un tiempo de estimulación dejan de adecuadamente. es diferente según la presión parcial del gas. malidades en alguna de estas capas. También depende que encontramos en el aire ambiente hasta la célula PRINCIPIOS BÁSICOS DE FISOLOGÍA nes purulentas.5th ed. te de hipoxemia. pero habrá metahemoglobinemia. así mismo en casos principles. el oxígeno produce unos Control de la respiración ciente cantidad de oxígeno en sangre. como se men. que al contraerse movilizan la pleura parietal hacia afuera. externos con el pH. en el alveolo. en sangre arterial en condiciones normales tilación contamos con mecanismos reguladores a tra. prin- roxia por sí misma inhiba al centro respiratorio. la hipoxemia puede Al respecto de la hemoglobina se conoce que es el bico con formación de ácido láctico. la cantidad de difosfoglice. pasiva a través de las células alveolares. en ocasiones se SaO2 – Saturación de oxígeno en sangre arterial 20 pH el paso del aire ambiente. pCO2. reportarse normal. encontrándose el saturada por otra sustancia y no es capaz de trans. Philadelphia: Elsevier. que exista disminución de utilizan mayores concentraciones de oxígeno en estos PaO2 – Presión parcial de oxígeno en sangre arterial la presión intratorácica. meconio o trasudado. lo que Saunders. 2011. Rango normal: 16 a 20 mL de O2 por cada 100 mL de 20 40 60 80 100 600 la actividad de los músculos de la respiración. por lo que los niños que desarrollan DBP. afectará de 90 torr. quedando en este sistema una de oxígeno. cuando la Hb se encuentra assisted ventilation of the neonate. a través de quimiorrecepto. en estos casos es importante consi. CaO2 – Contenido arterial de oxígeno Temp depende de diferencia de presiones. faringe. sensores que estimulan el encuentren en número suficiente con una concentra.1. Abubakar K. de distensión abdominal cionó antes. entre ellas un estroma delgado con líquido que es si. Esto se logra por medio de niños.1 dos capas celulares. na respiratoria y producción de energía de alta con- res a nivel central y carotídeo. ya que a través de mecanorreceptores se logra control nas siempre tendrán un gradiente de concentración.34 x Hb x SaO2) + (0. lo que produce la hemoglobina fetal (HbF) y va cambiando a la del rando su función pulmonar al año de edad. con sangre. en este caso con disminución de los mo- tos tipo 1 y las de los capilares o células endoteliales. oxígeno: 60 están provocadas por falta de estimulación central y o CaO2= (1. las membra- F2 Curva de disociación de la hemoglobina. de oxígeno en sangre. 100 torr. terminan mejo. En los casos de tato en sangre y temperatura corporal. sin embargo. también ocasiones mayores necesidades de oxígeno suple- cimiento del niño. a los vasos capilares. cuando usamos la fórmula para medir contenido de 80 Temp neas. En el vaso capilar es necesario que los eritrocitos se nación. se muestra la relación del porcentaje de saturación separándola de la capa pleural visceral causando una presión negativa en este espacio. que son neumoci. Esto es. En Goldsmith PJ. barrera que está constituida por derar que habrá Hb normal. con diferente presión parcial pulmón y la vía aérea. p 33 6  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  7  . importante. Hb – Contenido de hemoglobina en sangre pCO2 la presión atmosférica como estable. así también a los vasos pulmonares y con esto la oxige. En ocasiones puede haber anor. Existe afectación parcial del parénquima pulmonar mayor barotrauma o bien complicarse. En niños con cardiopatía congénita con corto. En casos de choque con mala perfusión. intersticial.

faringe. resistencia al paso en la periferia del conducto a dife- rencia de la parte central. Para la mo. se ven claramente de acuerdo en el momento de la curva en que se aplique el aumento de presión. que π (pi) por la cuarta potencia del radio por la presión es la fuerza que se requiere vencer para estirar y que en necesaria. p 36 la longitud. para fines de representación general se dejará en esta lado derecho que incrementa poco de volumen similar a la de un paciente con SDR. Abubakar K. Este RE es diferen. Por lo R = F/∆P que esto se logre. neurológico y aumentar en forma considerable el volumen y por últi. Para poder mantener abierto opone al paso del gas a través de los diferentes tubos pasa a los vasos capilares y el CO2 con mayor concen. Siede LB: principles. Karotkin EH. entre 8 veces n = la resistencia viscosa y L forma espontánea regresaran a su estado basal. y conductos. se expresa estirándose o considerando al pulmón que se siga Resistencia de gases que depende de la concentración de cada en la Figura 3. unidades respiratorias hasta los al- está representada por el límite de los tejidos a seguir veolos. La presencia de un flujo turbulento ocasionara En donde ∆V es la diferencia de volumen inicial vs. En Goldsmith PJ. Cabe resaltar la im- nuevamente aplanamiento de la pendiente una asa estrecha en este caso por sobredistensión. Philadelphia: Elsevier. que aumenta los choques incremento de presión un volumen muy diferente ce como distensibilidad. que es un gasto la respiración es el concepto de la dificultad que se geno en mayor presión habitualmente en la atmósfera presentado en el eje lateral o de la Y. Lo que nos indica que entre me. en la realidad por la veloci- A la fuerza necesaria para vencer el RE de los tejidos y movilizar un determinado volumen de gas. La disminuya el trabajo muscular para él llenado. Elsevier 5a ed.3 Esto supone que existe un conoce como regreso elástico (RE). la presión necesaria para lograr el volumen re. para lograr abrir o vencer el RE. Presión F4 En forma esquemática se muestra como con la diferente distensibilidad se puede obtener con un dad del gas o por la resistencia viscosa se puede pro- vocar un flujo turbulento. assisted ventilation of the neonate. en la parte forma.5th ed. bronquios. que disminuye el calibre de estos conductos Distensibilidad Volumen en forma progresiva. con la segunda fase en so elástico y factor surfactante (Figura 4). fi. lo que le da la forma de S itálica. lo que modifica la ecuación. cida en el sistema. pendiente pronunciada y la parte final se observa volumen es mayor y en la parte alta de la curva tiene para lograr los mismos volúmenes. En la parte inferior paredes. desde la piel ∆P = 3 Q = πr4P/8nL hasta las fibras que sostienen los bronquios y pulmo. que se llama presión parcial de cada gas. lo que hace que general se representa a través de la fórmula: de presiones como se mencionó.1-3 para movilizar ese flujo de gas. sin embargo.5 mL te para cada uno de los tejidos corporales. tos del aparato respiratorio van desde la nariz. que hace que el gas tenga mayor V=1. AP=3 Presión flujo de tipo laminar.2 mo una fase en la que la disminución de la pendiente laringe. Elsevier 5a ed. El oxí. V= 6 mL nes. portancia que tiene en la resistencia el diámetro de los Modificado de: Keszler M. en inglés compliance. para esta pendiente. todo en aumento considerable de la re- 8  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  9  . vascular etcétera. y además si le agregamos una cánula endotraqueal fórmula representa un global de la sumatoria de todos St Luis Missouri. D = ∆V/∆P diferentes pendientes de la curva. se requiere de actividad muscular diferencia de estas pendientes es una representación que podemos considerar que los principales factores intermitente. requiere para la movilización del gas. la intermedia que es una media con adecuada distensibilidad el resultado en más resistencia y por lo tanto más trabajo respiratorio nal y también la ∆P es la diferencia de presiones ejer. grasas neutras que por sus propiedades físico-quími. La assisted ventilation of the neonate. Este gasto de energía es con. de la X. energético importante. Karotkin EH. de flujo de gases coordinados. En donde Q es el flujo de gas que es relacionado con Volumen vilización todos los tejidos oponen una resistencia. physiologic nor presión se requiera para mover una cantidad de principles. 2011. physiologic Modificado de: Keszler M. que el tejido está abierto y con menor presión se logra forma generalizada de expresión ya que los conduc- vés de mecanismos de tipo mecánico. disminuimos el calibre de los mismos y aumentamos los tejidos. así como tejido óseo. con un gasto de energía considerable. puede entre las moléculas del gas entre sí mismas y con las representarse con la siguiente fórmula: F3 Representación gráfica de la distensibilidad. del momento inicial que se requiere de mayor presión que modifican la distensibilidad pulmonar son: regre. creando dificultades al flujo el calibre y tración en sangre pasaría a la luz alveolar y de ahí se En la gráfica se puede observar que inicialmente la nar. con cambios de presión. se le cono. En general por tratarse de un gas ∆P = 3 en movimiento se considera que la ley de Poiseuille Para lograr la expansión del pulmón se necesita mover V= 1 mL determina el movimiento a través de dos puntos: al mismo tiempo los tejidos circundantes. el pulmón se cuenta con el factor tensoactivo pulmo. Siede LB: conductos que en los recién nacidos son pequeños volumen la distensibilidad será mayor y viceversa. una inicial del puede considerarse una pobre distensibilidad. que es un complejo de fosfolípidos. Abubakar K. en Este intercambio de gases se realiza por la diferencia se hace muy pronunciada y al final vuelve a disminuir y esto mantiene abierto el alveolo. En Goldsmith PJ.5th ed. o relación presión volumen.1. sin embargo. Philadelphia: Elsevier. resistencia por medio de la viscosidad de las secre- queña y que llega el momento que esta pendiente cas disminuye la tensión superficial de la luz alveolar ciones que se encuentran en la luz de estos tubos. la longitud de los conductos.Insuficiencia respiratoria neonatal Principios de fisiología y mecánica de la respiración forma la barrera alveolocapilar. St Luis Missouri. llenando. en donde se establece en el eje inferior. p 22 Saunders. esto se la longitud del conducto. 2011. curva tiene un trayecto con una pendiente muy pe. Esto también representa el trabajo que se Otro de los factores que son de gran importancia en uno. 2011. es importante también considerar la gráfica Saunders. proteínas. 2011. En donde la F es el flujo y la ∆P es la presión necesaria usado sólo para este fin. existe un intercambio de esta ecuación en diferentes momentos. Se considera como una tinuo pero en condiciones normales se minimiza a tra. pero también se ejerce elimina al medio ambiente.

se tiene mala distensibi. que permite se le considera como capacidad pulmonar total (CPT).1 En: Sinha SK. aumentan. sión que se llama barotrauma. por mejoría de la tecnología.5 mL/kg respiratoria (SDR) nos podemos imaginar que por la terviene en el intercambio. por estar en la vías aéreas. ner un volumen corriente bajo puede significar hipo- Capacidad pulmonar total 50 a 90 mL/kg falta de surfactante alveolar. y otros factores. Sin embargo. volumen inspiratorio de reserva que es la cantidad de u Volumen gas que puede obtenerse en una inspiración forzada. Modificado de: Fanaroff and Martin Neonatal and Perinatal Medicine 10ed. siderable.1-3 Además se puede medir el volumen residual después pulmonar total Volumen residual de eliminado el volumen de reserva espiratoria. El volumen corriente es la cantidad de gas que se Volumen corriente 5 a 8 mL/kg lidad y a la resistencia del sistema. viscosidad de las de eliminarse con una espiración forzada. la El sistema pulmonar se debe considerar como cerra. 2015. Todo lo anterior esquematizado en la Figura 5. Capacidad funcional mismas puede incrementar la resistencia. es representada con la siguiente fórmula: La cuantificación de estos volúmenes y capacidades CT = D x R del pulmón se han medido y se anotan las principales Principales valores de volumen ventilatorio ser el motivo de fracasar en una reanimación del recién Cuadro 1 en el Cuadro 1. Otros volúmenes que pueden ser de importancia es el l sidad y r4 es el radio del conducto a la cuarta potencia. con la postura asiste con ventilación de bolsa y máscara.Insuficiencia respiratoria neonatal Principios de fisiología y mecánica de la respiración sistencia. se relacionan en el tiempo para poder completar el llena. 2: 19 do de 95% del mismo circuito. alveolar además de que es la principal causa de lesión Volumen de gas torácico 30 a 40 mL/kg cánica a la ventilación en poder proporcionar tiempos por ventilación a lo que se conoce como volutrauma. gar una adecuada cantidad de aire a los alveolos y GENERALIDADES DE estos a su vez deben tener una adecuada irrigación VENTILACIÓN MECÁNICA Volúmenes pulmonares sanguínea. Volumen de reserva V inspiratoria o R es la resistencia. Elsiever. aireación como son las apicales con menor perfusión dad de movilización del diafragma. gran importancia está la distensión abdominal. Entre los factores extrapulmonares de Con base en los principios antes mencionados. bronquios. Este punto debe considerarse en todo niño que se su ventilación. P 71 do o vaciado del sistema. F5 Representación gráfica de los volúmenes y capacidades pulmonares de un individuo. Frecuencia respiratoria 40 a 60 por minuto de ventilación cortos. más que se encuentra en alveolos que no están bien per. gas se le conoce como espacio muerto. problemas de intercambio causando más cortocircui- residual una cánula endotraqueal se tiene una constante de fundidos y no se intercambia el oxígeno y CO2. lo que se conoce como cons- tante de tiempo. esta Constante de tiempo cantidad de gas no puede ser expulsada en forma Tiempo voluntaria. Buthani BK. espiración e inspiración forzadas. Para que se realice el intercambio de gases debe lle- Respiratory Care. Donn SM: Manual of Neonatal medido y tres constantes de tiempo permiten el vacia. ŋ es la visco. reación. que el gas que pue- n cantidad de secreciones. 2000. pero existe una cantidad de este gas que no in. en completo llenado nares de un mismo individuo tienen zonas de mayor ocasiones llega a ser importante y disminuye la posibili. El volumen corriente es de gran importancia ya que Volumen minuto 200 a 480 mL/kg/min recién nacidos pretérmino con síndrome de dificultad veolar. sidual. que se coloque al niño. residual Capacidad do la fricción de los gases en la vía aérea. y estático de un recién nacido de término nacido. lo que nos sirve en la asistencia me. más que suplir los esfuerzos de los niños para la cantidad de gas que se mueve en una inspiración y y las basales que tienen mejor perfusión y menos ai. a este to de derecha a izquierda por la compresión vascular Capacidad vital 35 a 80 mL/kg tiempo pequeña. sistema es directamente proporcional a la distensibi. m corriente e Por otro lado. 10  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  11  . que en ventilación mecánica se ha modificado en forma con- do. Este VC multiplica- derivar la fórmula para resistencia: do por la frecuencia respiratoria nos indica el volumen R ∞ L x ŋ/r4 minuto que se expresa en cifras de mL x minuto. En general se considera que Difusión diferente al que sería causado por el exceso de pre- con una constante de tiempo se vacía 63% del circuito Sivieri EM. es el que permite una movilización de los gases. las diferentes áreas pulmo. Se muestra el ciclo respiratorio normal. meconio. lo que se conoce como una relación venti. ya que puede permitiendo mayor adaptación. además de una cantidad ventilación y el exceso puede llevar a causar también Capacidad funcional 25 a 30 mL/kg lidad y por el pequeño calibre de sus bronquios. Te- Espacio muerto 2 a 2. en las condiciones clínicas habituales la El volumen de reserva espiratoria. apoyar. Sumando los volúmenes de reserva espira- Los dos conceptos de Resistencia (R) y Distensibilidad (D) toria y el residual se obtiene la capacidad funcional re. ría ser de 1. disminuyendo el trabajo respiratorio y espiración normal se le llama volumen corriente (VC). lación. De la misma fórmula de Poiseuille se puede que es de gran importancia clínica. Es necesario el drenaje del aire gástrico parta po- Lo que nos indica que el tiempo para el llenado de un Volumen Volumen ventilatorio der continuar con su reanimación adecuada. que presente zonas atelectásicas lación/perfusión que en condiciones normales debe. etcétera. causando hipoventi. en el caso de los mueve para tener un intercambio de gases a nivel al. Spontaneus breathing. tráquea. L longitud del conducto. Esto cambia con cada niño. con una capacidad limitada.

los niveles que se documenta- se puede mantener con este método no invasivo de de cómo se modifica cuando se hacen cambios en los Oxígeno ron como útiles son más bajos (entre 86 a 88%). En cuanto al oxígeno suplementario. estrictamente al momento de nacer de acuerdo a los ha demostrado disminución de mortalidad. La presión máxima A C considera lo más prudente estabilizar por algunos mi.Insuficiencia respiratoria neonatal Principios de fisiología y mecánica de la respiración Se utiliza más tempranamente presión positiva con. 12  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  13  . La presión positiva en la necesidad de cada paciente ya que se cubrió la Surfactante exógeno Variables de ventilación al final de la espiración (PEEP) o lo equivalente CPAP. dato clínico que puede ser poco objeti. to. que equivale a la presión atmosférica. como sen los alveolos y que pueda mejorar con esto la disten- disminuida la distensibilidad. presión necesaria. Al terminar la fase inspiratoria se tiene un modificaciones de esta curva con cambios en las la retinopatía del prematuro (ROP). Se modifica con A) el tiempo espiratorio. recomendable 4 a 5 cm. de la presión media de la vía aérea y nos da una idea caciones como ROP. Así mismo cuando se decida aplicar.11. daño pulmo. que es variables de ventilación. de acuerdo con los principios de mecá. ya que para disminuir las compli- y cuando el niño tenga una respiración espontánea. minutos de vida. D) aumentando la presión rias. han demostrado utilidad y los es- aumenta el flujo de gas y hace la curva cuadrada B) de no llevar al 0. estudios amplios al respecto. la cantidad de del alveolo y formación de una capa adecuada en este vo. extracciones de sangre se recomienda mantener resultados de ambos. durante el tiempo y quedando el área H20 ya que el alveolo tendería al colapso y se requerirá los niños pretérmino no se ha podido definir comple- más rápida formación de la CFR y con esto siempre sombreada o área sobre la curva como representación de mayores presiones para la distensión. su tal debe tener indicaciones. Tiene además proteínas que dan una estructura menor posible. sión media ejercida sobre la vía aérea. poractant y el derivado de ganado vacuno o beractant. durante el cual la presión se trata cuidados continuos de los resultados de gases en dad y con proteínas. En que permitirá una mejor salida del líquido pulmonar. que pueda insuflar discretamente el tó. se deben considerar usar tiempos de inspiración CFR. de la cual se tiene una gran evidencia de a un paciente se debe recurrir a otras modalidades de primera intención es una presión suficiente para aper. para lo cual se intubará y se aplicará alveolares y que puede estar presente desde las sema- sea útil y pueda apoyarse con volumen o con presión.25 a 0. DBP. las complicaciones ampliamente conocidas son: nibles en nuestro país son dos el derivado de cerdos o establecida.9. estas presiones. lo que hace que no se colap- cortos que pueden ir de 0.3 estas modalidades deben individualizarse y conside. un poco más altos y que puede ser entre 90 y 95% en obtener mejores resultados neurológicos de estos garantizado o ventilación de alta frecuencia. pero apoyo a la ventilación que cada vez conocemos me. Todas minuir el esfuerzo respiratorio necesario y esto mejora los primeros días. C) aumentan- sino que se trata de mantener en unos centímetros de do el tiempo inspiratorio. en la oxigenación de los niños ya que aumenta la pre. que es positiva al final de la inspiración y E) aumentando la vigilancia continua de oximetría de pulso en todo niño ción de los productos siendo necesario menor cantidad la presión positiva al final de la espiración. o de continuación lo que se conoce como técnica IN. P 1091. se nas 24 a 25 de la gestación. mortalidad en el grupo de pacientes con menor nivel nal. sibilidad. este fármaco. Los niveles de de volumen en el de portactant para ministrar en los pe- en inglés (PEEP). La cantidad de oxígeno necesaria nos sirve para reanimación neonatal en la sala de par. Este complejo establecido. que muestra la relación de no es conveniente que esta presión sea menor a 4 cm ños entre 90 y 95% se puede considerar sin peligro. Por lo que ante esta evidencia te cafeína. sin embargo. El manejo de este gas debe hacerse con Ambos productos con fosfolípidos en adecuada canti- presión media de la vía aérea. D SURE (INntubar. requieren es de la presión que permite aumentar su tiene una estructura polar y permite disminuir la tensión nica. ya los tejidos y del surfactante exógeno. se debe conside.4-7 tamente este punto. permite su estabilización en la luz rax del paciente. tiempos o presiones. mejorar oxigenación y con bajos riesgos. por las siglas frecuencia de la respiración. barotrauma.21 ya que los niños con SDR lo que nológica. En el seguimiento mantener a los ni- tinua de vías aéreas (CPAP. está formado principalmen- con menores riesgos para el niño. Los productos comerciales hasta ahora dispo- en pulmonares sanos o displasia broncopulmonar ya relación con el tiempo que se usan. por lo que el oxígeno solo se aportará rar la más adecuada en cada niño. Por eso al hablar se intubará al paciente y se hará apoyo con diferentes que un paciente pretérmino que desde el nacimien. mejorar la CFR y con esto dis. zar se presenta la Figura 6.SURfactante-Extubar). además estas proteínas tienen una función inmu- suficiente. de mecánica de la ventilación en recién nacidos es in- modalidades de ventilación. pero permite saber que el volumen de gas usado es Tiempo oxígeno a usar puede ser muy baja incluso manejar. han demostrado mayor jor sus beneficios aún en muy poca edad gestacio. Para esquemati.35 cuando se tiene drogas más usadas en las UCIN. por evitar punciones innecesa. sangre. 2015. con apoyo suplementario de oxígeno. la oxigenación. En general. sin embargo.12 niños a mediano plazo. volumen tura de su vía respiratoria. sólo si requiere de mayores dispensable tomar en cuenta al surfactante. así como las tiro. Esta presión es de gran importancia Modificado de: Fanaroff and Martin Neonatal and saturación en niños de término se han considerado queños. El uso temprano de surfactante en prematuros Perinatal Medicine 10ed. dosis y momento de re. la necesidad de apoyo con surfactante alveolar. que puede ser presión soporte. Esta presión máxima se usará con un tiempo se con FiO2 de 0. por sus siglas en inglés). Existe diferencia en la concentra- agua arriba de este 0. mantener una adecuada capacidad funcional resi. la zona sombreada es la nar agudo. química específica. te por fosfolípidos y de estos la fosfatidilcolina es el prin- E o presión pico (PI) en general se trata de administrar la nutos y extubar para manejo con CPAP nuevamente cipal. ha sido una de las mejores variables para considerar La distensibilidad se basa en la recuperación elástica de Cuando es necesario apoyo mecánico a la ventilación. Cuando se requiere de altas presiones para oxigenar rar que los prematuros con SDR lo que requieren de de saturación de pulso. Elsiever. principalmen.8. los equipos de to se maneja con CPAP. lapso variable según la frecuencia respiratoria. El oxígeno se debe considerar como una de las superficial de los alveolos. sitio. aumentar estos tiempos F6 Representación de las presiones que se ejercen en la vía aérea en la ventilación mecánica. se considera como no peligroso niveles de saturación que disminuye la frecuencia de apneas y es posible ventilación. Este es un Presión ventilación actuales tienen recursos para sincronizar la concentraciones de 40% se debe aplicar el surfac. dual (CFR). Asociado al CPAP se usa xantinas. tiene además grasas neutras. tudios no muestran diferencias sustanciales entre los Cuando se aumenta la presión pico. complejo molecular formado en los neumocitos tipo II ventilación y permitir que cada esfuerzo del paciente B tante exógeno.6.

hemorragia pulmonar. pos más sensibles y con más alarmas. por lo a la ventilación tratan de disminuir estas complica. menes de laboratorio que estudien la respuesta inflama- para mantener su saturación de pulso adecuada. so aún no son concluyentes. neumonía. corporales. un plan de nutrición.Insuficiencia respiratoria neonatal Principios de fisiología y mecánica de la respiración displasia broncopulmonar. por lo que los esfuerzos van en relación con el vo. UCIN. que puede darse desde las pri. que como la enterocolitis necrosante (ECN). fección activa. ciones. una UCIN. resultados de la suplementación con este ácido gra. aportes máximos posibles y de ser necesario tener intravenosos.13 ROP. El uso de sedación y relajación muscu. ble la alimentación completa por vía enteral. El tratamiento menor concentración de oxígeno. variables fisiológicas del paciente y los cambios que mitaciones relacionadas a riesgo de complicaciones. o de rescate tem. los documentándose mayor frecuencia de sepsis tardía. por lo que el clínico oxígeno. toria como biometría hemática (BH). como el ácido docosahexaenoico (DHA) parece dis. profiláctica en los 30 minutos de vida. aporte de proteínas alto desde el primer día de vida. Estas complicaciones han na no demostrada. Una adecuada política de aseo de manos es de retiro. es necesario el apoyo de antimicrobianos. posiblemente de años posteriores. equi. cuando se usa el apoyo. para ahora seguimos dependiendo en la mayoría de los desde el nacimiento o al ingreso a la UCIN del niño. incluyendo el suplemento de oxígeno. invasión en el apoyo ventilatorio. Esto disminuye pos de enfermería y médicos encargados de las UCI. su microbiota del momento y te el CPAP y el niño requiere de más de 40% de oxíge. se recomienda la ministración profiláctica de antimicro- lación. prano cuando se usa en las dos primeras horas de vida. aso- les. Existe una correlación directa con inestabi. lo más dinámico posible cuan.7. se ha demostrado Antimicrobianos constantes y efectivas de un adecuado lavado de ma- En cualquiera de las modalidades de ventilación se la falta de ganancia de peso en los paciente de muy nos en cada UCIN. el aporte nos profilácticos por el solo hecho de aplicar un catéter los riesgos de la asistencia a la ventilación y mantendrá quienes deben tener un conocimiento amplio de las de nutrición enteral es lo más apropiado. disminución del gasto car. Pero hasta cio apropiado y suficiente. do más pequeño sea de edad gestacional.15 tiempo prolongado antimicrobianos en sepsis tempra- necesidad de usar el producto en forma preventiva en obstrucción de cánula. es con. también se indispensable en la vigilancia de las UCIN.6. es rutinaria pero sí evaluar las necesidades en cada pa. de diano y largo plazo puede haber DBP. confunda o que se considere necesario el aporte de es- la distensibilidad y permite disminuir las necesidades de lar en los pacientes asistidos a la ventilación puede Cuando no es posible usar la vía enteral o se consi. A me. No se ha demostrado utilidad usar antimicrobia- INSURE (INtubar-SURfactante-Extubar). que les permitirá mayor temprano de la sepsis es determinante para el pronósti- debe estar cerca de su paciente para modificar el apoyo lidad de la saturación de pulso con lesión de DBP y síntesis de proteínas con balance nitrogenado positi. por lo que no al niño con métodos no invasivos de apoyo a la venti.11.10. sobre infecciones al propio niño y a otros de la misma pasar nuevamente al CPAP. mediatas y tardías. volutrauma. meras horas de vida. cuando no bianos. sión volumen que se desprenden al paciente. los riesgos de infección son muchos por el en forma notable la cantidad de infecciones relaciona- complicaciones debe ser uno de los objetivos inicia. cuando se considere no posi. que actualmente se acepta que si se usa tempranamen. Por ser la sepsis neonatal un padecimiento de para lograr estabilizar durante la reanimación al nacer. por lo que la recomen. VO como IV. demostrado que el principal factor de riesgo es la CUIDADOS GENERALES profilácticos. Cuando es necesario intubar a un pretérmino se tienen en relación con las complicaciones. ciar con aporte más elevado. cia mecánica a la ventilación están: barotrauma. intravascular o por intubar a un paciente. como es el caso de los antibióticos todos los niños menores de 30 semanas. Como cuidado fundamental de todos los niños a pone en riesgo al niño. proteína C reactiva. subglótica. se pueden identificar tempranamente y tratarse con es posible alimentación enteral completa se puede manifestaciones poco específicas es frecuente que se está indicado utilizar surfactante alveolar que mejorará oportunidad. aún nervioso adecuadamente. requiriendo menor presión de insuflación y ha tratado en el apartado correspondiente a uso de do la edad gestacional. la relajación muscular dera que será insuficiente. comparado con los niños a los que no se recientemente se demuestra que el uso de CPAP inme. sin embargo. 10 de nuestros pacientes en la UCIN por los cambios de la Complicaciones no se establece por completo los niveles adecuados bacteriología del ambiente. Son necesarias campañas en estos paciente. siempre procalcitonina. estenosis considerar que los niños pretérmino requieren de Además de cultivos de sangre o de otras secreciones acuerdo a cada producto utilizado. más frecuencia de ECN en niños que se les dio por Los trabajos realizados antes del 2010.16 14  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  15  . dación es de alimentar en forma temprana con los simple hecho de la edad de gestación. con el consecuente desarrollo físico y del sistema puede ser perjudicial para el mismo paciente y el resto uso de la menor cantidad de oxígeno necesaria. tos medicamentos en forma excesiva. producto a las 8 a 12 horas de su ministración inicial. usar el estímulo enteral lo más temprano posible. lesión de la vía aérea. entre menor sean estos los les administró antimicrobiano o se suspendieron en los diato al nacer permite disminuir las necesidades de sur. nunca está de más el lavado de ma- debe hacer cuidado especial de las complicaciones poca edad gestacional con el desarrollo de patolo. así como de neumonías.14 Complicaciones relacionadas princi. El uso inadecuado de antimicrobianos. pero también modi- no para poder tener una saturación adecuada. esto puede disminuir inmediatas. de acuerdo a la evolución clínica. en cuanto se tenga integrado estos resul- do el surfactante exógeno existe mejoría inmediata del palmente con el uso excesivo de oxígeno. sin embargo. En todos los casos que ya se maneja con CPAP aumentar las complicaciones. Es necesario considerar fica la bacteriología de cada UCIN y pone en riesgo de veniente usar una dosis del surfactante y extubar. uso de catéteres das a catéter intravenoso. ROP. lo que se de ser posible con uso de proteínas altas consideran. Cuando se ha usa. necesaria una segunda hasta una tercera dosis de este ciente y administrar los fármacos apropiados. tados que puede ser en 48 a 72 horas se puede con- paciente. La ministración puede ser Las complicaciones más frecuentes en la asisten. riesgos aumentan. co. haciendo más amigables las curvas de pre.9. Por lo que desde que se inicia el apoyo en cual. El aporte de nutrimentos específicos antimicrobianos profilácticos. consideraban la diaco. quienes se apoya a la ventilación es el aporte nutri. Tratar de prevenir estas gía crónica como DBP y ROP. ha podido documentar los riesgos de estas prácticas. Además de micosis locales o quiera de las modalidades debe considerarse un plan un plan de administración mixta de nutrientes tanto y otros factores. lo que se conoce como caos de una vigilancia cuidadosa de nuestros equi. El uso cauteloso de antimicrobianos es fundamental en nos en la oportunidad adecuada. esto hace que se administren muchos sistémicas. pero también el uso inadecuado de antimicrobianos en forma progresiva. Por otro lado. con las li. Las diferentes técnicas de apoyo Alimentación primeros tres días. si se demostraba que no había in- factante exógeno en más de 40% de los casos. exá- y las necesidades de oxígeno aumentan a más de 50% pocas veces es necesaria. La analgesia no debe ser nutrición parenteral. velocidad de sedimentación globular. los más pequeños deben ini. minuir la frecuencia de estas dos enfermedades. ayuno ciadas a ventilación o no. edad gestacional y peso. siderar el suspender los antimicrobianos.

8% de todos los partos y de 1 a 30% de los recién nar y al final de la gestación por estímulos hormonales dres y solicitar su autorización por escrito informando derecho a morir en forma digna por lo que los cuidados nacidos por cesárea electiva. en 1966.18. pero de buena calidad La taquipnea transitoria del recién nacido (TTN). El líquido pulmonar contribuye con el vo- de manejo de pacientes neonatales y de otras edades.6% eran RNT. Esto cuan- lo que la recomendación de su uso ha quedado en la do se registra adecuadamente puede dar resultados mayoría de las guías de práctica clínica en todos los de investigación que sean publicados o difundidos en países. Antes de usar cualquier tratamiento dedicado a cuidados paliativos si existe en su unidad do de término. que modifican los mecanismos celulares se produce de los beneficios posibles y los riesgos. 26. dado intensivo neonatal (UCIN) de Canadá. sin curación posible. 340/7 y 366/7 semanas de gestación.5 su producción está me- 34. ha sarrollo de los niños.2% eran RNTt y sólo 29. con apoyo de un equipo La TTN es una condición frecuente en el recién naci. FISIOPATOLOGÍA miento o estudio. en el uso posnatal. lor y evitar tratamientos fútiles. datos de incremento en el trabajo respiratorio como Educación e investigación no es recomendable iniciar asistencia a la ventilación nación del líquido pulmonar fetal.2-4 tado tiene complicaciones importantes en el neurode. como un síndrome de dificultad respiratoria puede uno mantener al margen de estos y siempre es plantear en cuanto se hace estas consideraciones de y el cese del cortocircuito de derecha a izquierda de la (SDR) en su inicio o neumonía no grave así como con necesario tener las bases fundamentales de discrimi. La in. con manejo del do- para que se modifiquen nuestras conductas de trata. mismo que debe comentarse (RNTt) y prematuro tardío (RNPTt) que tiene entre pulmonar al nacer. con los padres del paciente y mantener estrecha co. no van a te. cambia sodio por potasio en las células epiteliales dís- Es la causa más frecuente de dificultad respiratoria tales del pulmón. secun- del ventilador. con- niños fueron los que requirieron más frecuentemen. Se trata de una enfermedad respiratoria que se presen- a la extubación en casos que han fracaso el destete ta desde el momento del nacimiento del niño.17 Las reco. Raúl Villegas Silva Los esteroides usados antes del nacimiento han de. aleteo nasal y cianosis. ROP. en la re. esta eliminación es realizada en de lo contrario el sólo basarse en uno o pocos datos. medades. principalmente los de 37 a 38 semanas médico debemos conocer con precisión los resulta. No Por último y no porque sea menos importante se debe El nacimiento de un niño es precedido por varios dario a la inadecuada movilización del líquido pulmo- parece haber utilidad en disminuir la DBP. o síndrome de dificultad respiratoria tipo II. la liberación de surfactante. ECN. través de bomba de sodio/potasio ATPasa que inter- ma-paciente y gastos económicos que esto ocasiona. Puede y menos con otro tipo de esfuerzos que prolonguen la de la respiración espontánea. paliativos deben estar siempre presentes en las guías visión de los motivos de ingreso a las unidades de cui.4 nación de los trabajos y trabajos en que falta evidencia sólo alimentación. a UCIN por patología respiratoria. Como muestra. importantes que establecen a los pulmones como un cuencia respiratoria y se pueden agregar algunos otros ner buenos resultados con los tratamientos habituales. mendaciones deben ser estrictas con esquemas bien su enfermedad. incluyendo el CPAP diario del líquido amniótico. contra 30. Sin embargo. confundirse con diferentes momentos de otras enfer- La Neonatología tiene avances diariamente. vestigación puede ser sencilla. Dr. Estos embarazo a 5 mL/k/h en gestación de término. cuantificándose hasta 40% de los ingresos gran controversia de manejo ya que se ha documen. como parte de nuestro trabajo diario se Debe quedar claro que no se abandona al paciente y sí tró que de 6 600 admitidos en las UCIN. lumen de líquido amniótico con un volumen de pro- Así mismo. o por los mismos médicos y enfermeras tratantes. Dina Villanueva García mostrado utilidad para disminuir DBP. que en la vida fetal producen el líquido pulmo- do y si se considera necesario. existe una los foros apropiados y pueda compararse los resulta. sido también conocida como síndrome de pulmón DEFINICIÓN que no se debe considerar como uso liberal de estos húmedo.9% en RNTt y 27. por la escasa edad de gestación o por intrauterina a la extrauterina. Existe evidencia de beneficios para ayudar Cuidados paliativos Fue descrita por primera vez por Avery.5 brana. confort. INTRODUCCIÓN neonatal.Insuficiencia respiratoria neonatal Taquipnea transitoria del recién nacido Esteroides cotidiana de nuestros pacientes los resultados. fármacos.1% RNT. las posibles modificaciones de estudio y trata. pero de gestación que se les llama de término temprano TTN resulta del retardo en la eliminación del líquido dos de análisis amplios. 44. modificar las conductas de tratamiento a proporcionar sangre venosa que regresa al corazón.19 RNPTt. miento que beneficien los mejores resultados y dismi.4% los RNPTt. las dudas.2% eran ducción que oscila de 2 mL/k/h en la parte inicial del puede o debe hacer una investigación de la atención que se darán los cuidados necesarios.3. dos con otros centros de atención de neonatos. líquidos. comentar con los pa. órgano de intercambio gaseoso al nacer son: la elimi. diada por interesantes mecanismos de paso activo a Con lo que se puede calcular las necesidades de ca. siendo la evidencia fuerte. considerar que existen niños que por la gravedad de cambios para prepararse para la transición de la vida nar en la transición de la vida intrauterina y extrauterina. se mos. la absorción. tribuyendo así de un tercio a la mitad del movimiento te de asistencia a la ventilación. por lo y dará mejoras en el tratamiento futuro de los niños. Todo niño tiene y 2. se ha estimado una incidencia entre 0. por lo que se debe tencia vascular pulmonar. malformaciones no compatibles con la vida. quejido. lo que produce salida de cloro de la 16  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  17  . con esquemas cortos y dosis bajas.2 un proceso de adaptación más lento. disminución de la resis. Los cinco eventos más Se caracteriza por la presencia de aumento de la fre- planeados y comentados con los padres. el establecimiento puede ser: tiraje. La frecuencia real forma activa por mecanismos de transporte de mem- debe considerarse como un tratamiento no estableci. por nuyan los costos de atención si es posible. Dra. en las decisiones de estos pacientes.1. no se enfermedad. municación con ellos y hacerlos participar activamente no se conoce. de revisiones sistemáticas y con un plan establecido.

da de líquido pulmonar al momento de nacer. leve radioopacidad y sobredistensión aceptado.Insuficiencia respiratoria neonatal Taquipnea transitoria del recién nacido célula al espacio alveolar. la evidencia sugiere que no es cuencia. siendo gicos más controlados.2 nares y pleurales permite el paso de todo el volumen nuto o superior. retracción. car- y agua al espacio intersticial. se denominan como retraso en la transición. los movimientos a través del al niño.8 la TTRN.8 Para mantenerla se requiere del factor ten. al cabo do ya que se usa esta anestesia sólo en casos graves. neumotórax. Existen casos que de requerir de 3 a 7 días. mación al nacimiento. cercanas. En te desarrollaban insuficiencia respiratoria. el uso de presión positiva continua de vías a 72 horas después del nacimiento. existe hipertensión arterial pulmonar persisten- celulares Na y en forma pasiva de cloro y agua. esto provoca un gradiente tórax con lo que produce la salida de este líquido pul. dato que puede estar sesga. tipo radiante simétrico. debido a linfáticos periarteria- mina el líquido pulmonar está demostrado y es el más salida del líquido pulmonar se asocia entonces a la Esto puede ser parte del espectro de los síndromes les engrosados. En algunos casos que afortunadamente son de poca fre- eléctrico que permite el flujo a través de uniones inter. puede ser necesario formación del líquido pulmonar continuo. quier tiempo de corte elegido para la duración de la tersticial y edema de los septos interlobares que da de líquido podría ser de horas y no minutos como se soactivo alveolar y la distensibilidad de los tejidos. ral.13 de las membranas de células pulmonares en su cara del aire alrededor de las paredes de bronquios y alveo. estudio de radiología de tórax. por el canal no usarse suficiente presión el pulmón tiende a colap. con evidencia de edema peribronquial in- mo: el tiempo necesario para la reabsorción completa residual. es probable que por los mecanismos antes uso de óxido nítrico y/o ventilación de alta frecuencia. Cual. ha sido neumotórax. con la expulsión de la cabeza ejemplo. quedan dudas de que sea el único mecanis.7. El líquido pulmonar es desplazado a través de otras alteraciones respiratorias como. Estos canales de sodio intrapulmonar. monar a la vía aérea en el momento del parto. SDR. pero puede variar de 2 a 6 horas. cuando se inician los movimientos respiratorios. pulmonar a estos tejidos que finalmente acabará en taquipnea durante un periodo corto después del na. En gene. Ha sido contradictoria la opinión de diversos mación como barotrauma. las membranas semipermeables de los tejidos pulmo. es necesario investigar otras enfermedades. También es cierto que al momento del nacimiento gias que mejoren la ventilación del recién nacido. padecimientos del periodo neonatal. estas lesiones deben identificarse por monar como normal y presencia de líneas transversa- abdominal y con esto la presión del diafragma sobre el considerada como el principal factor desde hace tiem. con lo que no existe un llenado miento. cuitos y empeoramiento de la oxigenación. pleurales con diferencia de presión hidrostática con taquipnea. se inicia el desplazamiento del líquido por aire. lo que empeoraría complicaciones asociadas a las maniobras de reani. Debido a que muchos RN presentan la TTRN puede encontrarse una imagen casi normal. con esto la El diagnóstico es fundamentalmente clínico.9-11 Otra de las variables estudiadas aunque no pulmonar con una mezcla de gases. pulmonar. do pulmonar. podemos observar la sali. un inhibidor de la bomba de sodio. actualmente en estudios epidemioló. esto es la capacidad funcional de retención de líquido pulmonar fetal con TTN. un paso continuo de sodio al interior de la célula. pero da de abundante líquido por nariz y boca. con dificultad respiratoria no grave. alveolar. TTN se presenta generalmente al nacer Es un estudio muy útil en esta entidad ya que como lo en ratones recién nacidos presentaban problemas nares. dilata la vía aérea y esto permite el paso características mencionadas. en la cesárea. se estudiaron adecuadamente por medio de los. aéreas (CPAP) o presión positiva al final de la espira. asocia a disminución de la absorción del líquido pul. La frecuencia se mencionó. sin embargo. de tratarse de niños diopatía congénita. los vasos sanguíneos en una distribución general. aumentan la presión trabajos sobre el papel de la cesárea electiva. verdadera causa de este problema respiratorio que se el uso de oxígeno en altas concentraciones para la reani- al final de ella y las primeras horas después del naci. el pulmón se encuentra casi de disminuir la hipertensión arterial pulmonar. existen trabajos con radiología monar. Por lo que se sobre la membrana de las células epiteliales pulmona. acumulación de gas. vía vaginal. oxigenación. Lo que pro. los niños con TTRN evolucionan bien con mínimo Estas alteraciones a menudo desaparecen en 2 días. cidad en las cisuras. mala ventilación muchos cortocir- determinado por canales de sodio que se encuentran nes. o lo más característico sería: congestión parahiliar de Aunque el mecanismo de la bomba de sodio que eli. Es. sali. mencionados. respiratoria es entre 80 a 100 respiraciones por mi. por las debe hacerse diagnóstico diferencial con neumonía. tiros. sión. bomba de sodio y los cambios de pre. con la este uno más de los mecanismos que permiten la sali. con lo que el oxíge- laminas que aumentan temporalmente cuando el feto que demuestran que en conejos recién nacidos se completamente definida es el tipo de anestesia usada no se difunde a capilares se vacía el alveolo y esto pro- se expone al trabajo de parto. que la falta de trabajo de parto sea la En estos niños se ha considerado como causa posible ción y cambia la dirección del flujo en forma contraria Además de estos dos mecanismos de salida del líqui. RNPTt o RNTt. gracias a la gran distensibilidad de los tejidos pulmo. aleteo. incluso han llegado a usarse sistemas avanzados de Algunos autores han considerado al ultrasonido (US) vaginal. La cimiento. que al instilárse. en sí mismo la cesárea el factor de riesgo de desarrollar te (HPP) y causa hipoxemia grave. taquipnea normal o mala adaptación y una TTRN es una imagen de corazón peludo y aumento de la opa- observa cotidianamente el nacimiento de un niño y se tos conceptos del vaciado del líquido pulmonar son arbitraria. uso de anestesia general.12 requiere de formas de oxigenación diferentes. con hipoxemia de grados variables.13 les largas. En estos pacientes se debe descartar de pulmón como un arma de utilidad en los diferentes hombros producen mucho mayor resistencia a la salida ripulmonares al interior del pulmón. ya que de puede ser muy grave a pesar de apoyo ventilatorio e Ultrasonido considerarse por la expresión de este tórax.14 y aún sin la salida del tórax. síndrome de aspiración de meconio. duce flujos durante las primeras semanas de la gesta. tratando res en su cara que está dirigida a la luz alveolar y tiene de 3 a 5 respiraciones. puede ser un diagnóstico de exclu- con la eliminación del líquido pulmonar y clínicamen. disminuye la presión intrapleural. con neumomediastino o se podría encontrar el límite pleural y un espacio pul- canal de parto flexionan el tórax. que se les ha llamado líneas B. ya que al parecer es más frecuente con duce colapso difuso. completamente aireado. sión en canal de parto. en estos casos que el tórax.5. El mecanismo propuesto es DIAGNÓSTICO da de potasio en dirección del intersticio y con esto se interesante y debe considerarse que cuando el niño Cuando la sintomatología se prolonga más de 5 días crea un gradiente que hace un paso intercelular de Cl inspira. neumonía. Con frecuencia es un diagnóstico de exclusión con Radiografía de tórax experimentos en animales usando amiloride que es veolos. sin embargo. El cambio de flujo está encuentra aún líquido en vía aérea central y pulmo. Por apoyo respiratorio y se recuperan generalmente en 48 la desaparición total de los hallazgos perihiliares pue- de un niño. se agravan. po. que podría ción (PEEP) en la ventilación convencional. aunque puede considerarse que la cabeza y sarse y pasar nuevamente el líquido de los tejidos pe. Este cambio radical está influido por cateco. muy importantes cuando se trata de planear estrate. ha demostrado con diferentes métodos de imagen. con cada movimiento se va llenando de gas los al. 18  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  19  .7. por mayor cantidad de líquido.

biometría hemática y reac.19. puede haber niños con consumo impor- veniente resaltar los siguientes puntos: tante de surfactante endógeno. Cuando sabemos que va a nacer vía cesárea y sin disminuir la gravedad ni el tiempo de evolución trabajo de parto activo. que requieren de este suplemento. 1. cesaria para mantener una adecuada saturación el capítulo correspondiente en este libro. El manejo detallado de la HPP puede revisarse en la incidencia de la cesárea. centraciones de oxígeno. la duda de defecto cardiaco estructural o que existe 4. de acuerdo a las medi.Insuficiencia respiratoria neonatal Taquipnea transitoria del recién nacido Las imágenes en otras condiciones pulmonares son 3. dependiendo de los datos de dificultad dro clínico pueda dejar duda. 7. HPP. grave se recomienda dejar en ayuno y dar aporte intravenoso. un RNPTt o un RNTt debe del padecimiento. alta será en 72 a 96 horas de nacido el paciente. causa de su patología o el efecto del consumo del que no se ha generalizado su uso. Cuando se ha complicado con hipertensión arterial en el manual de reanimación neonatal. 9. surfactante endógeno. el manejo debe ción mecánica o altas concentraciones de oxíge- considerarse para mantener la capacidad funcional no. en ocasiones no se sabe si es la más de su habilidad que del equipo que se use. precisos. La saturación de pulso: entre 88 a 95 %. iniciando con 60 mL/kg/ son: neumonía. El enfoque ideal para la prevención de TTN es reducir Son indispensables para evaluar el grado de insufi. con resultados adecuados. Iniciar tempranamente el aporte nutricio suficiente lidad los gases en sangre. Cuando la dificultad respiratoria es moderada a hipertensión arterial pulmonar persistente. En niños que requieran maniobras avanzadas de ausente o leve el manejo se hace con el uso de reanimación. sin embargo. si requiere de ventila- da en 48 a 72 horas. día no causa problemas y puede disminuir el tiem- nua de pulso. Consideramos con. hipoxemia persistente. ción de cesárea electiva > 39 semanas de gestación en ciente se demuestra que una restricción leve o 10. En trabajo re. ter. Cuando la FR es mayor de 70 x´. cautelosa. No se ha demostrado que los esteroides. El pronóstico por lo general es benigno y en 24 a ria en recién nacidos a término.16 pulmonar persistente con hipoxemia. Es conveniente en todo pretérmino realizar la estrategias de ventilación con ventilación mecáni. En casos de dificultad respiratoria importante a Por lo general la evolución es benigna y autolimita. y que se facilite o mejore la exógeno. 48 horas puede disminuirse el apoyo y retirar. si es posible por vía enteral.15 óxido nítrico y/o sildenafil. creta restricción por 24 a 48 horas. pesar de apoyo con CPAP. debe evitarse el uso de altas con. desarrolla un cuadro que por imagen radiológica sonido de una búsqueda por el experto y depende para lograr o mantener una adecuada capacidad nica que con muy poca frecuencia puede ser ne. En algunos casos se diferentes. En el seguimiento: ciones de hipoxemia y de las cifras de presión pul- Estudios de gases en sangre monar que se puedan realizar por ecocardiografía. como está establecido 8. reanimación avanzada con el uso de PEEP o CPAP ca. 3. no agresiva y si es necesario. cesario llegar a usar ventilación de alta frecuencia. Mantener la menor concentración de oxígeno ne. se recurre a 20  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  21  . TRATAMIENTO 5. la cual ha ido en aumento y ciencia respiratoria y se deben realizar en todos los ni. por lo funcional residual. Aportar los líquidos basales habituales o con dis. el de Obstetricia y Ginecología recomienda la programa- miento y toma de decisiones posteriormente. sepsis relacionada al caté. inicio de trabajo de parto espontáneo. contribuye significativamente a la morbilidad respirato- ños que se use oxígeno suplementario. ventilación mecá. cuando existe prolongación del cuadro po de estancia.21 Puede considerarse básicamente la oximetría conti. En los casos habituales de TTRN con hipoxemia 2. está recomendado una dosis de surfactante pulmonar del pequeño. los límites con SDR no siempre son reabsorción del líquido pulmonar. sugiere un SDR. sólo en los casos de que el cua. diuréti- co y algunos otros fármacos sean de utilidad para 1. 2.20 considerarse el riesgo de que desarrolle TTRN. Las complicaciones más frecuentes de la TTRN base a la fecha de la última menstruación o esperar el Estudios complementarios moderada de líquidos. la succión debe ser tantes de fase aguda. Este estudio requiere como en todo ultra.18 En la reanimación 6.17 o existe duda de patología concomitante sería de uti. El Colegio Americano de pulso será el método más apropiado para el segui. es necesario usar sonda gástrica u orogástrica para Así mismo la ecocardiografía se dejará cuando existe alimentación. respiratoria. CPAP.

La hipoxemia y acidosis elevan la En el recién nacido pretérmino (RNP). la ducir el riesgo de SDR en el RNP. frecuentemente por infec. Al momento de nacer.4 nes de las vías aéreas y de los pulmones del RN son y grave alteración en intercambio gaseoso. llevar a hipoxia progresiva e insuficiencia respiratoria dual tras el primer ciclo respiratorio. con la tancia tensoactiva. Diversas diferentes a la del adulto. (Figura 8) Radioopacidad acen- DEFINICIÓN red torácica relativamente mayor puede acentuar las factores de crecimiento entre ellos el epidérmico. este síndrome son: disminución de la distensibilidad de relación lecitina/esfingomielina (L/E) en líquido am- nar. hipotermia y acidosis. donde la mortalidad es menor. se presenta al nacer o dentro duce edema pulmonar con inactivación de esta sus. asfixia. La gravedad es mayor cuan- muy importante y donde la mortalidad es mayor. en oxigenación en la cual hay más de 5 g/dL de hemog- malformaciones graves y otras causas perinatales. cortisol. lo que obliga al RN a efectuar un mayor disminuidos en ambos hemitórax. alteraciones hemodinámicas (llenado capilar prolonga- prematuridad y las malformaciones juegan un papel lar la maduración pulmonar fetal y de esta manera re.6 RN. aleteo nasal por disminución de la resistencia hipoplasia pulmonar. el tuada. si no recibe tratamiento adecuado. El resultado patológico es la aparición de un exuda- samente proporcional a la edad de gestación. el papel se encuentra con apoyo ventilatorio.7-9 tado de la visualización de bronquiolos terminales 22  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  23  . infiltrado fino granular que ocasiona las imágenes por dificultad respiratoria progresiva en el RNP secun. DIAGNÓSTICO países no industrializados. es menor de 1:1.1. La prematuridad y la ventilación mecánica al que forma membranas hialinas las cuáles constituyen lativamente bien perfundidas pero mal ventiladas resulta a 57% de los RNP entre 30 y 31 semanas de edad de nacimiento aumentan claramente el número de las una barrera para el intercambio gaseoso que provo. Síndrome de dificultad respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria pulmonar e inmadurez pulmonar. Mónica Villa Guillén es por producción deficiente de surfactante por los Dra. cer o pocas horas después del mismo y evolucionar necesita una elevada presión inspiratoria para disten. El desarrollo y el crecimiento del pulmón es una mez. que en factante es disminuir la tensión en la superficie de los de las vías aéreas superiores. de cla notable de la interacción ambiental. varias sucesivos.8. de las primeras 4 a 6 horas de vida extrauterina.2 ambiente. La además con un aumento considerable de los costos te. elevada. Con frecuencia hay el área de estudio. grave y contribuir con una significativa proporción de los ciclos subsiguientes. De ellos. La incidencia y gravedad del SDR es inver. son ca. en una alteración de la V/P con hipoxemia e hipercarbia.5 se complica con la flexibilidad de la pared torácica. si el colapso es masivo. que es menos aparente cuando el paciente diferencias funcionales. piración. cianosis secundaria a la alteración dad. la respiración para ayudar a superar el aumento de la 3 millones nacen muertos. el RN que tiene un PaO2 < 50 mm Hg (< 6. do se asocia con asfixia. corriente. características de vidrio esmerilado que es el resul- daria a deficiencia de factor tensoactivo pulmonar en asociación entre la deficiencia de factor tensoactivo nas del surfactante fetal (Figura 7). es la principal causa de ingreso en las unidades FISIOPATOGENIA pulmonar y de la capacidad residual funcional con niótico. o por lesión del pulmón lo que pro. Por tal motivo. trauma durante el embarazo. puede paces de retener hasta 40% de volumen de aire resi. Se auscultan ruidos respiratorios proporción que se atribuye a cada causa varía según del cuidado intensivo neonatal. Las reservas de lípidos en los RN presencia de incremento de la frecuencia respiratoria. Prenatal dad de oxígeno suplementario para mantener PaO2 > culos respiratorios. con SDR son < 10 mg/kg comparado con los del RN para tratar de compensar la disminución en volumen INTRODUCCIÓN ausencia de una malformación congénita (ejemplo.9 asfixia. 4 millones se en gravedad en los 2 primeros días de vida extrauteri. la prolactina y la tiroxina. en condiciones normales.6 kPa) así como la apariencia clásica resistencia vascular pulmonar que agrava aun más al Laboratorio. ca mayor disminución de la síntesis de surfactante acompañados de acidosis respiratoria y metabólica. será necesaria una presión volumen pulmonar y. La estructura y las proporcio. la presencia de Se define como SDR al cuadro clínico caracterizado de los glucocorticoides es especialmente importante. La amniocentesis permite la evaluación de dificultad respiratoria (SDR). cianosis central en aire ambiente o necesi. infecciones. mueren 10.8. el riesgo de presentar SDR es alto.9 24 y 25 SEG. genética y do rico en fibrina y proteínas en el espacio alveolar lo Gasometría. hormonas regulan la síntesis de surfactante como Radiografía de tórax. der los pulmones. La dificultad respiratoria. hernia diafragmática). inspiratoria menor. ciones porque el RN utiliza los músculos accesorios de encuentra en las primeras 4 semanas de vida y otros na. la primera respiración intento de producir una presión positiva al final de la cada año en el mundo. retrac- ños menores a 5 años de edad. prematuridad y asfixia perinatal. Si existe deficiencia de surfactan.6 kPa) en aire se produce también insuficiencia ventilatoria con hi- ción. de modo que en presión requerida y tratar de proporcionar un adecuado ralmente resulta de complicaciones por prematuri. de término 100 mg/kg. gestación (SEG). si de cuidado intensivo neonatal y su mortalidad es alteración de la relación ventilación/perfusión (V/P). La presencia de un pulmón con vías áreas re- acuerdo al reporte del EuroNeoNet de 2010. los pulmones tenderán a colapsarse en los ciclos lobina desoxigenada. el defecto básico CUADRO CLÍNICO Dra. alveolos. gene. El SDR es la insuficiencia respiratoria secundaria a la ya que inducen la formación de lípidos y apoproteí. trabajo respiratorio. 3. la morbilidad y mortalidad inmediata y a largo plazo. Sí la relación L/E es 2:1 existe un riesgo bajo. el síndrome 50 mm Hg (> 6. La mayoría de estas muertes ocurre en La Red Neonatal de Vermont Oxford define SDR como a una hipoxemia progresiva. Las alteraciones funcionales características de de la madurez pulmonar a través de pruebas como la ausencia de factor tensoactivo o surfactante pulmo.4. La muerte neonatal. atribuible a déficit o de la radiografía de tórax. La rigidez de los pulmones atelectásicos do e hipotensión arterial).7millones de ni. y la distensibilidad de la pa. espiración al exhalar contra una glotis cerrada. Dina Villanueva García neumocitos tipo II. La función principal del sur. la insulina. el cual. afecta local. la intervenciones han sido y son utilizadas para estimu. 76% entre 28 y 29 SEG y 92% entre células del músculo liso. percarbia. tétanos e infecciones se presentan con mayor que se retrae al descender el diafragma lo que lleva frecuencia. que se aumenta por la fatiga de los mús. quejido espiratorio como De los 130 millones de recién nacidos que nacen su curso natural puede iniciar tan pronto como al na. tan intenso como la primera ins.

aunque se se EP a toda mujer entre las 23 y 34 semanas de ges. mortalidad Corto circuito de Daño endotelial alveolar cluyeron que el uso de esteroides prenatal disminuyó y HIV en fetos con riesgo de parto prematuro.12-14 A pesar de los avances actuales en el tratamiento perina.60.63) y HIV. Un segundo curso de EPN puede adminis.75). SDR. Otros efectos favo- primero y el bebé tiene menos de 33 SDG TRATAMIENTO 4. se les ministró Recomendaciones de esteroides Cuadro 2 géneo como vidrio esmerilado EP. F7 Fisiopatología de SDR. administrado presentan las Recomendaciones reportadas en las Guías del trabajo de parto una semana después del primero en mujeres con 6. Modificado de Ref. disminuyó la frecuen- uso a corto plazo de tocolíticos con el fin de permitir la finalización del curso de EP y/o el cia de RDS y morbilidad grave. Las proteínas del Déficit de surfactante inducir madurez pulmonar fetal es la ministración de surfactante A. cuya densidad parto prematuro (23 a 34 SEG) de gestación y no se limitaron por raza o género. Se con rotura prematura de membranas antes Un segundo curso de betametasona. El efecto bioquímico mejor descrito es la Prematuridad Asfixia. el tratamiento con esteroides. Estos •• GRADO IV: pulmón blanco.53. Se debe indicar antibiótico a las madres tal del SDR. C. y D también aumentan. prenatal para tratar de evitar la prematuridad. Se debe indicar un curso de betametasona a 0. 2. hemo.Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de dificultad respiratoria Esteroides prenatales. 6 comendación universal. la intervención más investigada para tan la producción de surfactante. o 2 gramos de hidrocortisona. Se recomendó ministrar.11 de betametasona 12 mg cada 24 horas intramuscular Resistencia (IM) 2 dosis o dexametasona 6 mg/12 horas IM por 4 Hipoxia. Los esteroides se deben ministrar. •• GRADO I: Infiltrado reticulogranular fino y homo. pero más denso y sis respectivamente. miento.10 El SDR se clasifica en 4 el feto. ta en una significativa reducción de SDR. se han derecha a izquierda significativamente la mortalidad neonatal. observado mejores resultados si la ministración es en Trasudación de plasma al alveolo Membranas rragia intraventricular (HIV) con riesgos no probados a más de 24 horas y menos de 7 días antes del naci- hialinas Fibrinógeno Fibrina corto y largo plazo en el RN. En trabajo de parto prematuro considerar el del Consenso Europeo para el tratamiento del SDR. National Institutes of Health) con. B. producidos principalmente por La ministración materna de EP produce una reduc- distendidos y conductos alveolares secundarios a ciones distales del pulmón. de VIH y la bajo de parto y producto pretérmino tardío necesidad de uso de surfactante. 5. todavía existen controversias en el mismo. 95% IC 0. endógenos. El uso apropiado de esteroides prenatal resul- sus siglas en inglés. IC 95% 0.48 tros con experiencia en el manejo de SDR fluente con menor volumen pulmonar. el Todos los componentes conocidos de surfactante y funcional uso de EP se ha convertido en una de las intervencio. Aumento de tensión pulmonar superficial Capacidad residual estudio aleatorizado que Liggins reportó en 1972. Posterior al primer las enzimas necesarias para la síntesis de fosfolípidos. 3. hipotermia. SDR (RR 0. Ausencia casi total del prenatal a todas las mujeres en peligro de beneficios se observaron en un amplio rango de edad aire en el parénquima pulmonar. Un no se distingue de la silueta cardiaca. En el humano segunda dosis.15 24  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  25  . con reco. acidosis vascular pulmonar En 1994. Las recomendaciones de uso esfingomielina y acelera los efectos de los esteroides se presentan en el Cuadro 2. Las mujeres con alto riesgo de presentar un con broncograma aéreo más visible resultados se asociaron a una significativa reducción parto prematuro deben ser transferidas a cen- •• GRADO III: Opacificación alveolar difusa y con. acidosis inducción de células alveolares tipo II que incremen- Actualmente.44 a 0. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH por dosis. pero el peso al nacer F8 Radiografía de tórax que muestra infiltrado reticulo- nodular y broncograma aéreo que corresponden a Prevención. sospeche que el nacimiento se presentará antes de la tación en riesgo de parto prematuro. por lo que hasta el momento no es una re- un SDR grado II. así como Distensibilidad esteroides prenatal (EP) a la madre. aumenta las concentraciones de cortisol y corticos- teroides conjugados. Es fundamental una adecuada atención traslado in utero a un centro perinatal fue menor. los 1.6 amenaza de parto pretérmino. De un total de 18 estu- atelectasias alveolares generalizadas y la presencia grados radiológicos: dios clínicos aleatorios con un total de 3 700 mujeres de broncograma aéreo que se extiende hasta las por. Se ha propuesto el uso Alteración V/Q nocidos beneficios. en la mortalidad (riesgo relativo [RR] 0. desarrollo estructural pulmonar son estimulados por Atelectasis múltiples Espacio muerto nes más empleadas en Medicina Perinatal. betametasona o dexametasona 24 mg en 2 o 4 do- prenatales (EP) •• GRADO II: Similar al anterior. eleva marcadamente la relación de lecitina/ ción de la enfermedad de SDR. ciclo de EP disminuye el riesgo de SDR de 40 a 21% trarse si han pasado dos o tres semanas del en RN < 32 semanas de gestación. Considerar uso de EPN en cesáreas sin tra- rables incluyen la reducción en mortalidad. en las que se esperaba tuvieran RNP.

urgencia miccional. Su uso puede ser profiláctico y de rescate. enfer. sintéticos (libres de proteínas) En el metaanálisis publicado por Soll en 2012 y que in- ner los mejores resultados. En RN que respiran espontáneamente. RDS podrían no ser tratados con surfactante. tratamiento tidilcolina. PG SP-B y SP-C 105 mg/kg c/6 horas compilados por Schmolzer y colaboradores18 y los 7 es reducir la tensión de superficie en la interfase aire. tant alfa o 100 mg/kg de beractant. tancia biológica compleja que cubre la superficie al.71-0. POPG 1 palmitoil-2 oleoil fosfatidilglicerol Se han reportado los intervalos de uso de los surfactantes entre 6 y 12 horas. Surfactantes sintéticos de nueva generación que con- radiante en < 28 SDG para prevenir hipotermia TRH y EP en el grupo experimental. hídrico y nutricio. Ya sea que se administre pro. Surfactantes disponibles Cuadro 4 apoyo cardiovascular. tante adicionados con budesonida y se están eva- como son: náusea.96). vómito. y los Uso profiláctico y requiere de un grupo multidisciplinario para obte. ha demostrado disminuir la Los surfactantes naturales son superiores a los sintéti- Cuadro 3 factante. neumocitos tipo II. SP-C Proteína de surfac- estrategia con CPAP disminuyó significativamente filácticamente o como terapia de rescate tante C.28 IC95% 0. Por lo tanto. así como otros efectos de madura.18 Tipos de agente tensoactivo21 Estabilización en sala de partos y manejo En el Cuadro 4 se resumen las características de los general (Cuadro 3) El factor tensoactivo pulmonar endógeno es una sus. el tratamiento de estos RN es complejo veolar del pulmón. mostrado reducen las fugas aéreas y la mortalidad.84-0. neutros. de gestación ha disminuido el riesgo de neumotórax. Preparaciones de surfactante surfactantes disponibles en la actualidad.23. PG fosfatidilgliceron. minuye la incidencia de DBP. PG SP-B y SP-C 200 mg/kg o c/12 horas yeron 3 289 pacientes. (bovino) tro estudios grandes que incluyen 2 782 pacientes y SP-D.16 ciar con FiO2 21 a 30% y ajustar hacia arriba enfisema intersticial pulmonar y mortalidad. se observó que tivo pulmonar se deberá buscar otra etiología como tienen análogos de proteínas de surfactante están 6. mortalidad en 40 a 50%. una explicación cardiovascular (hipotensión. luando para determinar si la adición de esteroide dis- rubor facial y aumento de la presión arterial. SP-A.83.24 y una mejoría 3. Utilizar bolsas de polietileno y cuna de calor 4 600 mujeres los cuales usaron una combinación de Los RNP que no responden al uso de factor tensoac. bilice con CPAP 5 a 6 cm H2O vía máscara o SDR. radiante se debe emplear el servocontrol causa de la hipoxemia grave persistente como por siendo evaluados es ensayos clínicos. (bovino) estudios evaluados por Fischer y Buhrer19 que inclu. mareo. esta- influencian la maduración pulmonar. compuesta principalmente de fos. se encuentra en su forma saturada en 50 a Surfactante Familia Fosfolípidos Proteínas Dosis Intervalos temprano de infección. La estrategia a la espiración que resulta indispensable para la adap. SP-B Proteína de surfactante B. Intubar y ministrar surfactante si no hay res. termorregulación. PG No 100 mg/kg c/6 hrs aparición de los cuerpos laminares a partir de la sema. Si la intu. 26  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  27  . lo que previene el colapso alveolar Curosurf Animal DPPC.99). hemodinámico. na 22 de gestación con las proteínas. POPG Péptidos KL4 como SP-B 175 mg/kg c/6 horas intubación temprana y surfactante demostró que la do respiratorio neonatal. Survanta Animal DPPC. que inclu- Al nacimiento. Pequeños estudios que comparan el surfactante por- cesárea electiva en el RN de término.Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de dificultad respiratoria Además de la mayor producción y secreción de sur. yen los naturales (derivados de pulmón animal. Estabilización en sala de partos El surfactante exógeno. puntas nasales necesaria durante su estabilización inicial y los RN sin poractant alfa al comparar con 100 mg/kg de porac- nos ha sido la hormona liberadora de tirotrofina (TRH). Modificado de referencia 21. Existen surfactantes naturales cos que solo contienen fosfolípidos ya que se ha de- 1. PG SP-B y SP-C 50 mg/kg c/6 horas la muerte o DBP significativamente (OR 0. 4. Modificado de ref 6 congénita (corioamnionitis). (porcino) 100 mg/kg con CPAP para evitar ventilación mecánica disminuyó tación del feto al medio externo. hipoplasia pulmonar o También existen actualmente preparados de surfac- dos intensivos.91. líquido del alveolo. bilical 30 a 60 seg y sintéticos.25 En una revisión que incluyó 13 estudios con más de puesta a presión positiva con bolsa y máscara 5.27 dad de la enfermedad neonatal.19 El metaanálisis que comparó CPAP con El manejo con surfactante ha revolucionado el cuida. Hay diferentes preparados de surfactante. prevención de infección no.17 el pronóstico combinado de muerte y DBP (OR 0. Dipalmitoil fosfatidilcolina. folípidos heterogéneos estructuralmente (80 a 90%). PG Algunas SP-B y SP-C 100 mg/kg c/8 horas Estabilización inicial con CPAP.20 Alveofact Animal DPPC. infección del lactante de requerir asistencia respiratoria y cuida. En los RN estabilizados en cuna de calor la administración prenatal de TRH no reduce la grave. los esteroides prenatales podrían ser 2. medad cardiaca congénita). fueron similares.. Ini. es sintetizada en el retículo endoplásmico de los Exosurf Sintético DPPC No 67. IC95% (bovino) 0. SP-C. El uso de O2 para reanimación debe ser El uso profiláctico en neonatos de 30 a 32 semanas de valor en el RNP tardío y antes de la realización de controlado con el uso de un mezclador. lesión pulmonar después de nacer. cino poractant alfa con el bovino beractant como tera- o abajo para mantener SaO2 88 a 95% por bación endotraqueal y la ministración de surfactante pia de rescate han demostrado una mejoría más rápi- oximetría de pulso Aunque son múltiples los estímulos hormonales que se retrasa hasta que se presenta signos tempranos de da en la oxigenación con el primero.5 mg/kg c/12 horas socomial y manipulación mínima. aumenta los riesgos para evitar la hipertermia ejemplo.26. DPPC. Si es posible retrase el corte de cordón um- do pulmonar fetal. Los resultados de cua. y tiene efectos secundarios maternos. SP-B.22 ción. El principal fosfolípido es la dipalmitoilfosfa. 60%. La aplicación de cuidado proteínas (10%) y una pequeña cantidad de lípidos básico neonatal. Surfaxin Sintético contenido péptido DPPC. la única hormo. La principal función del surfactante pulmonar Infasurf Animal DPPC. su incremento se relaciona con la Pumactant Sintético DPPC. el RNP podría no recibir mayor ventilación de la en la supervivencia cuando se utilizan 200 mg/kg de na que ha sido sistemáticamente evaluada en huma. los esteroides facilitan la eliminación de líqui.

Es práctico emplear un esquema flexible basado en la cardiaco. se evaluaron en conjunto los 11 estudios. en el análisis de los primeros se mostró dis. 18%). a mayor volu. puede producir PEEP lo cual puede aumentar la sario cuando existe hipoxemia persistente por falta de ministración de surfactante también es factible realizarla mente secundario a los efectos de un conducto arterioso PaO2. des biofísicas del surfactante y de la rápida distribución Oxigenoterapia Incrementa la capacidad funcional residual y mejora tró beneficio alguno del uso profiláctico de surfactante. utilizando un catéter fino la boca del RN. Gravedad. Índices de evitar acumulo de CO2. el líquido fetal pulmonar. Este método ha demostrado en estudios al final de la espiración ayudan a distribuir rápidamente miento o la desconexión de la tubería de oxígeno o (VMC). largo aportan O2 suplementario a bajo flujo (< 0. 3. La CPAP. Velocidad de ministración. to con apoyo respiratorio dependerá de la gravedad pontánea. ciclados por tiempo y Técnicas más recientes se han desarrollado para minis. previene la falla en la extubación del RN pretérmino y menor neumotórax y menor mortalidad asociada con men mejor distribución. La toxicidad por CO2. Airway Pressure). El O2 libre cerca de la nariz. gas constante durante la inspiración y la espiración. necesita grandes flujos de oxí. pítulo de ventilación alta frecuencia) dia en la actualidad como alternativa para RN con SDR directos. el tratamiento con surfactante natural. Dosis subsecuentes de surfactante Apoyo respiratorio Después de la ministración de surfactante. ventilación. Se necesita un flujo del gas de 2 a 3 l/kg/min ventiladores más utilizados para VMC neonatal son dad de líquido pulmonar fetal o líquido de edema pue. así como las interac- con el RN respirando espontáneamente en CPAP. puede haber necesidad de repetir la dosis.5 L/ o emplear ventilación mecánica. En estudios aleatorizados. se coloca en las fosas nasales. a mayor canti. Los rápidamente se absorben y se distribuyen. 4. Efectos transitorios en la oxigenación obstrucción de vías aéreas ni distensión abdominal. las vías aéreas principales. disminuye el traba- Uso de rescate (SDR establecido).33 La aumento del riesgo de hemorragia pulmonar. 9 antes de la era del uso de CPAP y mortalidad (13 vs. hemodinámicamente significativo o efectos citotóxicos cortos periodos. o por reclutamiento pulmonar adecuado con VMC. ciones entre ellos y los cambios que producen en la método resulta promisorio ya que se obtiene respuesta pueden ocurrir durante la ministración por obstrucción La cánula nasal o puntas nasales de cerca de 1 cm de fisiología pulmonar: clínica sin necesidad de utilizar un tubo endotraqueal de la vía aérea en forma aguda.66 a 10. el surfactante y disminuir la obstrucción de vías aéreas sellado inapropiado de la campana alrededor del cue. su efecto es mantener una presión posi- disminuyó el pronóstico combinado de DBP o muerte mientos de oxígeno aumentados. Continuous Positive profilaxis comparado con el rescate. requiere de conocer los trar surfactante intratraqueal. 6.31 aguda. La concentración de generadores de flujo continuo. la distensibilidad pulmonar y la oxigenación al dismi- yen a su distribución son: 1. geno para lograr adecuada concentración de O2 y si es rápida produce mejor distribución. tiva por arriba de la presión atmosférica y un flujo de en aquellos pacientes en que se empleó CPAP. aunque no se han ficativo y es fácilmente corregible. oxígeno (PaO2) entre 6. Cuando al tratamiento con surfactante resultará de las propieda.66 kPa (50 a 80 mm ractant alfa comparó tres dosis contra una disminuyó la Hg) y presión de saturación de oxígeno (pSO2) entre 28  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  29  .38 El uso repetido de la técnica INSURE puede estar forma adecuada al binomio (madre-hijo). Las variables que contribu. 5. 21%) y las fugas aéreas (9 vs. teórico de generar respuesta inmune contra proteínas chrane publicada en 2012 concluyó que no hay datos extrañas o la transmisión de agentes infecciosos. O2 debe medirse con un analizador de O2 cerca de limitado por presión. se utiliza poco. llo del RN.37 88 a 95%. La atención de preferencia debe realizarse minución en la fuga aérea y mortalidad en el grupo de condición clínica del RN y los requerimientos de oxíge. Esto se suficientes para recomendar el surfactante en aerosol. de resultar en mejor distribución del surfactante. para evitar recirculación del CO2.35 trata de minimizar con las técnicas de elaboración. Con este método no hay el riesgo de índices de ventilación pulmonar. Se indica si existe respiración es- en los que se empleó CPAP para la estabilización inicial indicado en algunos bebés con SDR en CPAP y requeri.30. La presión inspiratoria y la presión positiva presentarse con flujos bajos secundario a enrosca- pida a CPAP). en los dos estudios no. el esfuerzo respiratorio del RN sea adecuado. Volumen.32.6. que el uso de CPAP en el SDR disminuye el tiempo estudios comparativos demuestran mejoría temprana el surfactante se distribuye en liquido por gravedad en Campana cefálica de apoyo con ventilación asistida y la mortalidad.Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de dificultad respiratoria cluyó 11 estudios. los Método que brinda una atmósfera enriquecida de nuir la alteración V/Q. El tratamien. puede Ventilación mecánica convencional Método INSURE (INtubar-SURfactante.34 Una revisión sistemática de Co.Extubación rá. si se usa a > 2 L/ El uso de ventilación alta frecuencia podría ser nece- demostrado efectos benéficos en el largo plazo. se estu.39 La respuesta rápida del SDR. con los surfactantes naturales existe un riesgo manejados con CPAP. Este Efectos adversos. Su uso. 2. pero no resulta signi. (Ver ca- con nebulizadores de membrana modernos. min. Se debe conservar una adecuada presión arterial de dos dosis son mejores que una36 y un estudio con po. Está bien descrito el min). así como disminuir el trabajo respiratorio y Presión positiva continua de vías aéreas 2 después. en centros hospitalarios donde se pueda atender de (CPAP por sus siglas en inglés. El surfactante na. Se ha reportado eficaces en el tratamiento y prevención de SDR. Los ción mecánica y DBP. surfactantes usados clínicamente son muy activos en oxígeno a un RN que respira espontáneamente y que jo respiratorio y estimula los receptores pulmonares tural como los extractos de surfactante sintético son la superficie y cuando se instilan por tubo endotraqueal cursa con dificultad respiratoria leve: que activan el centro respiratorio. Volumen de líquido pulmonar. se ha asociado con neumotórax. probable. no se demos. Actividad de superficie.29 del mismo al pulmón distal. Mantener el intercambio gaseoso hasta que aleatorizados disminución en la necesidad de ventila. importante en el requerimiento de apoyo ventilatorio. si se ministra al nacimiento por Cubre toda la cabeza.

más días de oxígeno. limítrofe y cerca. Estos niños considerados como crear algunas dudas o controversias. desde hace unos do demostrar que los RNPTt y los RNTt son el grupo dos vivos. 3 te de la adaptación al medio extrauterino y también que se presente enfermedades asociadas a la inmadurez o Los RNPT son la causa de más de 50% de los recién F9 Distribución de las causas de muerte neonatal a nivel mundial. sólo 10% pretérmino extremos y de 3 hospitales privados y 5 públicos. para prácticos se ha aceptado como tal en gran parte de la es una cantidad importante de este grupo etario. estancia y necesidades trial y que al mismo tiempo tienen más limitados los dencia de prematuros tardíos. gastos económicos y problemas a milares al de niños de término. apneas. ya sea como cau- Modificado de: Reprod Health. infecciones e incluso mayor mortalidad que casi de término o incluso de término temprano. nacimientos. de 32 a 33 se consideran como RNPT contribuyen gran parte neonatales de las muertes por infección. su neurodesarrollo. se considera que va en aumento. son pretérmino extremos (RNPTe). que se les llama pre. lle- Los niños pretérmino con más edad de gestación. El los niños de término.1 necesario planear estrategias globales para dismi- nuir la prematurez en general y la tasa de mortalidad EPIDEMIOLOGÍA varios grupos con adecuado control de las diferen- tes variables. ya que en este tiempo de acuerdo a la edad gestacional a los niños nacidos Anomalías congénitas el feto llega a una adecuada maduración anatómica y pretérmino se les puede dividir en: los que nacen funcional. 15% de RNPTm.2 de la medicina no ha disminuido. por el contrario. 39 semanas. sa directa o contribuyen a gran parte de las muertes diano y largo plazo. problema a pesar de los avances en diferentes áreas de internamientos. Se ha asociado a los RNPTt y a los niños RNTt con una tico a largo plazo de estos niños pueda ser malo en nos al término. en grado variable Otros nombres se han considerado para el grupo de han aumentado el porcentaje de estos pretérmino pero que finalmente los resultados mediatos y pronós. pretérmino con unas 340/7 a 36 6/7. trición parenteral y otros cuidados específicos más nacidos vivos son RNPT. pacientes RNPTt son: casi a término.2% fueron clasificados como RNPTt. y de estos. Por estudios epidemiológicos recientes se ha podi- plicaciones graves. tardío.5 den completar su maduración extrauterina sin com.1. Lo que ocasiona más número fines prácticos se les han proporcionado cuidados si literatura mundial. alteraciones en diversos órganos. 2013. se puede considerar que ratoria. son un grupo con caracterís. en vías de publicación del Grupo NEOSANO. Raúl Villegas Silva Número de niños (%) Dra. de nu- término tardío (RNPTt). los específica.100 (6%) 27 000 (9%) más de 50% de causas directas Complicaciones INTRODUCCIÓN DEFINICIONES 1 080 000 (35%) del pretérmino 83 000 (27%) Complicaciones intraparto Se considera como normal la duración de la gestación Con fines de considerar las diferentes clasificaciones Infecciones neonatales 72 000 (23%) humana de 37 a 41 semanas.9% de los naci- patológicas o discretamente anormales que produ.2. se ha considerado que pue- pretérmino ocupan entre 8 a 19% de los niños naci. tienen una inmadurez relacionada a las se. moderados (RNPTm) y los de menos de 32 semanas manas de su gestación. dificultad respi- de atención médica. 3 30  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  31  . existe escasa información sobre la inci- 20 años se han identificado con mayor evidencia que principal en la ocupación. En México. Dina Villanueva García Pretérmino contribuye con 18. 10(Suppl 1): S2. estos niños. que pueden causar graves problemas nacidos que mueren en el mundo. se muestra la mayoría de muertes relacionadas al nacimien- to pretérmino. pero con menos de 39 semanas de atención de las Unidades de Cuidados Intensi- recursos destinados para la atención para la salud. en mediano y largo plazo en estos niños. Calculando que en nuestro país nacen alre. A pesar de las mejoras en diferentes mientos fueron antes de las 37 semanas de gestación cen una mala adaptación al medio extrauterino con aspectos del sistema de salud en los últimos años. y 5. Los niños que nacen antes de este tiempo entre las 34 a 36 semanas se consideran pretérmino Los pretérminos tardíos Otras alteraciones se les conoce como recién nacidos pretérmino (RNPT). esto por sí mismo es graves mas son pulmones. de estos la gran mayoría se observó que de 21 275 recién nacidos estudiados ticas especiales. esta es la principal determinan. mayor frecuencia de patología como hipoglucemia. por infección (Figura 9). Sin embargo. 4. En un estudio del De- los niños de término. función pulmonar y necesidades dejarla denominación de pretérmino tardío. que puede 12% que equivale a 300 000 niños. tardío (RNPTt). son RNPT de los alteraciones de temperatura. llamados de termino temprano (RNTt) y los vos Neonatales (UCIN). apoyo a la ventilación. Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío Dr. cerebro y el intestino. por desgracia el nacimiento pretérmino es más frecuente en países con poco desarrollo indus.5 En los reportes de todo el mundo los nacimientos gando a aumentar desde un 8 a un 11% del total de casi cercanos al término. en los primeros días del niño y/o complicaciones a me. 8. partamento de Neonatología del Hospital Infantil de (37 o 38). pero para fines cuáles 225 000 son RNPTt. que requieren de mayor En nuestro país se calcula alrededor de 12% de los México. los principales órganos con proble. concomitantes. En reunión de expertos se consideró dedor de 2 500 000 de niños cada año. que pueden desarrollar condiciones frecuentemente que los que nacen después de las son RNPTt (75%).

lo mostrando disminución del volumen pulmonar. incluso requerir de alta frecuencia y óxido nítri. 32  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  33  . que se describe como corazón mayor problema con lesión renal. se utilidad de tratamientos como: diuréticos. evitando el colapso RNTt y 27. La inmadurez ción del líquido pulmonar. Haremos énfasis en los principios básicos de esta MORBILIDAD RESPIRATORIA necesario un apoyo ventilatorio con intubación en. puede requerir de nu. lo que puede llevar a La falta de resorción del líquido pulmonar ocasiona cercano a los hilios. con 35 semanas disminuye a 8. Este cuadro es grave y en ocasiones puede ser La producción puede modificarse en los niños hijos trabajo de parto por rotura prematura de membranas. En todos estos niños se requie. recomendamos para profundizar en cada DEL RNPTt dotraqueal. pero también es más frecuente encontrar de transición a la vida extrauterina. se encontró que de 6 600 admitidos en las de acuerdo a la edad gestacional se tiene el riesgo a es un evento transitorio que dura entre 48 a 72 horas dejar mayores complicaciones. La radio- Dificultades para poder proporcionar alimentación en entre las células alveolares que son tanto los neumo. sepsis. Para el diagnóstico se ha usado el estudio radiológi. duce en un aumento de la frecuencia respiratoria del del espacio de las cisuras interlobares.2%. con materna o fetal que ocasiona la necesidad de obtener tres días y también cuadros intermedios que requie. opa- plicaciones graves del tipo de enterocolitis necrosan. hipertensión pulmonar. de 36 semanas a 3. gestación aproximadamente. con dis- nóstico síndrome de dificultad respiratoria a 14. nado con la edad de gestación ya que en los niños con oxígeno en la reanimación en estos niños. Siendo más fre. estudio y tratamiento de funcionales de derecha a izquierda por la falta de ai. por lo que en apnea. fuga de proteínas y con esto de haber nacimiento antes del término por patología Taquipnea transitoria del recién nacido requiere de apoyo con oxígeno extra. Además es frecuente observar un aumento El diagnóstico diferencial incluiría. Muchas ciencia. etcétera. citos tipo I. paso a UCIN. mortal. pue. también las células pulmonares tipo II. espacio mediastinal. por intraalveolares. sometrías y radiografías. en las que la decisión obstétrica puede ser lacionados con: ser obtenidos por cesárea y sin que implica dificultades para la alimentación normal. Sin embargo. siendo tensoactivo se produce desde la semana 24 de la to.6 maniobras avanzadas de reanimación. disminución en la recuperación del surfactante. finalmente atelectasias múltiples. movimientos respiratorios. con hipoxemia. mia y puede llevar a la muerte. neumonía.2% eran RNTt y sólo 29.5% y de ocasionar movilización del escaso aire pulmonar más frecuentemente de asistencia a la ventilación.5%. Otras causas son las in. Se les diag. cardiopatía congénita. perfusión tisular. infecciones intrahospitalarias. cortos circuitos definidas. cuentemente observada la taquipnea transitoria que permeabilidad capilar. más frecuentemente en los niños RNPTt y los RNTt. broncodila- eran RNT. cultades para intercambio de gases. Así mismo se requirió 22% de los casos. existe eviden. Los nacimientos pretérmino están ligados a inicio de Entre los problemas respiratorios más frecuentemente co. 3. semana 24 hasta las 37 o 38 semanas de gestación. lo que se traducirá en insu. Se traduce con datos o se tienen mal los cálculos de la edad gestacional y hace suponer que la compresión torácica durante la trición parenteral (NP). mala que provocan reacción inflamatoria en las cubiertas guientes:
 afortunadamente es poco habitual. retracción xifoidea.6 instalación de catéter umbilical. cianosis y puede llevar a la fatiga y representa también incapacidad inmunológica y res.3. laciona a complicaciones. se aumenta el problema de hipoxe- determinante y no exista una necesidad médica real hubiese previamente trabajo de parto efectivo. con acidosis que puede ser mixta. ha descrito que el uso de altas concentraciones de tadores o esteroides. por lo general La evolución clínica es benigna por lo general.6% desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y requiere de escaso apoyo extra. con. TTRN. cia actual que el líquido desaparece del pulmón en diagnóstico diferencial con neumonía. Las fertilizaciones in Es un padecimiento caracterizado por alteraciones en ren de una UCIN y por lo menos con presión positi. excreción de algunos fármacos. contra 30. estudios de laboratorio para de dificultad respiratoria progresivos con polipnea. es un aumento de la trama broncovascular. uso de diferentes estrategias de ventila.2% eran RNPTt. retención obliga a apoyo ventilatorio con diferentes estrategias. 26. puede tener dificultades para metabolismo y diografía. vía aérea. lo que se tra. por lo que tiende a colapso de alveolos. la insuficiencia respiratoria.9%. aumenta la capacidad funcional residual.2. sin Canadá. 34 semanas de edad de gestación se puede describir en minución de la resorción del líquido pulmonar.6 ficiencia respiratoria hipoxémica en el recién nacido recambio del CO2 del alveolo al exterior. de madre diabética y en eventos como hipoxia. que muestra una imagen inespecífica.9% en re de tratamiento de apoyo a ventilación. uso de ventilador. también existe un grupo de pacientes en los que no salida del canal de parto era necesaria para la elimina. que ocupan 95% del epitelio alveolar. 44.4% los RNPTt. con broncograma aéreo difuso. pulmonar. por sus siglas en a consumirse las reservas y queda el niño con defi- pretérmino. tiro. pudien- te (ECN). que se encuentra inglés) nasal para apoyo de su ventilación. pero co de tórax. existe reutilización de este factor tensoactivo llega vitro son causa de embarazos múltiples y nacimientos la reabsorción de líquido pulmonar fetal al momento va continua de vías aéreas (CPAP. encontrados en el RNPTt. que puede ser más frecuente en estos casos en la ra. cantidad y calidad adecuada. lo que provoca El factor surfactante es determinante para la ade- cluyendo el CPAP 34. la atención con algunos tratamientos farmacológicos. Síndrome de dificultad respiratoria los RNTt 7. poca adaptación pulmonar que forma progresiva a través de los linfáticos. conocer la magnitud de la patología como son ga. ción. No se ha demostrado UCIN. ducción aumenta en forma progresiva desde esta tema acudir al capítulo correspondiente de este libro. mejora la oxigenación y logía respiratoria de este grupo de RNPTt y RNTt. lo que lo que se instalan catéteres. Lo que también se re. cidad difusa. disociación toracoabdomi- se puede identificar una causa precisa. casos graves se estudia la posibilidad de sepsis. aleteo nasal. podemos comentar los si. con falta de respuesta a oxígeno. la cantidad de su pro- morbilidad. sin embargo. por riesgo de sufrir com.1% RNT. pleural y de los canales de sodio de CO2. cortos circuitos cuada función de la ventilación. re. pueden provocar cambios de la fetales en forma local o generalizada. costo de tratamiento y tiempo de estancia hospitalaria.2% y los RNT 4. Si no a un producto más rápidamente. para compensar este problema. y paso del oxígeno al lecho capilar. veces por la dificultad respiratoria que se presenta. do ser la imagen más grave como vidrio despulido. por unos dos a atrapamiento del surfactante en la luz alveolar.Insuficiencia respiratoria neonatal Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío Una investigación sobre los pacientes de la UCIN de Relacionado a la patología respiratoria se describe que niño. afectado. También pue. peludo. grafía de tórax es la que puede definir la enfermedad. Este factor siderando los factores de riesgo en este padecimien. Los gases en sangre mostraran el grado de puesta a infecciones. in. así mismo se debe hacer el nal. reación y con esto más hipoxemia y pude cursar con con lo que disminuye el esfuerzo necesario para los En este capítulo nos referiremos básicamente a la pato. que complica más alteraciones de la difusión del oxígeno. Los RNPTt eran los que más requerían de como problema más frecuente e inversamente relacio. difi- malformaciones asociadas. se le ha conocido como taquipnea maligna.

disminuye el corto circuito y aumenta la oxige- mejora la oxigenación. más alta que la circulación sistémica. pero principal- dejar apoyo con oxígeno en una concentración lo derarse infecciones por Streptococcus pyogenes. nos de la economía. culación en las zonas no adecuadas para difusión de del corto circuito de derecha a izquierda. debe consi. El uso dad de este meconio aspirada. meconio en el líquido amniótico y desarrollar insufi- exógeno de acuerdo al producto usado. es deseable usar estrategias que fa. una imagen de patología heterogénea con zonas de Son necesarios estudios de laboratorio para inves. a través de la disminución de la cantidad de CO2 en apoyo de ventilación y más de la mitad de casos no estos casos los agentes etiológicos son más frecuentes torios más profundos y frecuentes hacen que pase sangre. Existe relación de rotura prematura de membranas y mezclar en forma uniforme con el líquido amniótico. estudio de sepsis Síndrome de aspiración de meconio pertensión arterial pulmonar persistente (HPP). y el niño por jora con la producción de vasodilatación pulmonar con CPAP pueden ser considerados como su único un cuadro de infección in utero con foco pulmonar. el uso de una combi. o neumotórax. y se producen zonas de atrapamiento de gas. obs. mente obstruidos no dejan escapar el aire inspirado ocasiona. para tardíamente.2. como es la ventilación sincro. como gramnegativos. en ocasiones es necesario de corioamnionitis. en diferentes grados. se le llama hi. la obstrucción parcial lleva a paso de gas cuan. se recomienda evaluar y decidir a las 12 h de la El tratamiento es el apoyo a la ventilación en sus diferen. altera. cada vez más grave y que no responde a la re de intubación se debe aplicar surfactante exóge. nación sistémica. que se cubre a la mayor parte de bacterias identificadas través de las comunicaciones sistémico-pulmonares radiografía de tórax. con aumento muy importante atrapamiento de gas. Puede tigar la gravedad del caso. con datos trucción de vía aérea. como puede ser cerebro. quima pulmonar. este meconio a la vía respiratoria inferior y las conse. cuencias son una respuesta inflamatoria muy impor. pude calcularse este cortocircuito y las necesidades NP. surfactan. de los diferentes antimicrobianos a utilizar. ciones de la curva térmica y llegan a tener problemas he. con lo segmento pulmonar. presencia de segunda y hasta una tercera dosis de surfactante toma de PCR y PCT. en este caso como alveolar y la respuesta inflamatoria producida. algu. irregular. considerarse frecuente. este gas es de los principales mediadores del requieren de intubación. atelectasias. El otro te exógeno. que mos- se considera como sepsis temprana que está causada senta una gran cantidad de cortos circuitos de la cir. disminución de plaquetas. se acepta en los diferentes grupos. que por lo general dan cuadros tante con lesión de mucosa bronquial y de bronquios de la presión parcial de CO2 (pCO2). Con esta ocupación Para apoyo del diagnóstico de esta entidad se ha usa- bovino. catéteres intravasculares.3. se llega a poxemia. pero también se desarrolla en otros órga- lar. Desgraciadamente este efecto es una segunda o tercera dosis del surfactante alveo. la distribución del meconio en la vía aérea y la canti- aplicación del surfactante y en el que es de origen tes modalidades y de acuerdo a sus necesidades.Insuficiencia respiratoria neonatal Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío El tratamiento implica el apoyo ventilatorio tempra. Por clínica estos pacientes se encuentran pequeños. de antimicrobianos es fundamental. ños o grandes de este tejido y con el consecuente trabajo respiratorio. en el efecto de la asfixia presenta movimientos respira. sin embargo. Por radiología encontramos imágenes de daría zonas de hiperaereación. pero si debe una asfixia perinatal de fondo. radiología. ficiencia respiratoria. Son útiles la obstrucción. lo que produce mejoría inmediata. causando además de la inflamación. así como alteraciones de el tratamiento es con macrólidos. con NP nación de ampicilina y amikacina o gentamicina. Cuando se presenta a la tercera se. de la hiper- que implica uso de UCIN. Las diferentes modalidades que se tienen para haber datos de respuesta inflamatoria sistémica con espiración que es pasiva los bronquios parcial o total. que es la que determina la selección gases y por aumento de las necesidades de oxígeno tensión arterial pulmonar de acuerdo a la FiO2 usada sus diferentes modalidades. en gran cantidad. monitorización. por lo que puede presentarse que da un aspecto de puré de chicharos. Por lo general se presenta aumento del tono de las arteriolas pul. atrapamiento. la dosis extra será a las 8 horas. respuesta inflamatoria sistémica como son leucocitosis participación de bacterias. así como los hemocultivos. hemocultivos. llega a producir de la espiración. Todos estos fenómenos: El diagnóstico de esta enfermedad (SAM) debe ser yor de 40 se debe considerar la aplicación de una o leucopenia. afortunadamente no es la En todo caso de SAM debe considerarse que existe determinación de electrolitos séricos. por microorganismos asociados al canal de parto o in. los pacientes nacimiento pretérmino. pero también la magnitud Esta es la principal patología respiratoria del RNPTt. me- no. con apoyo de presión soporte o volumen Por laboratorio con una BH que puede mostrar datos de trucción del epitelio y respuesta inflamatoria con o sin garantizado. función renal. con aumento del flujo pul- mantener distendidos los alveolos. Si requie. mente de pulmón. deben quedar en 5 cm H2O. Cuando se requiere de una FiO2 ma. aplicación de altas concentraciones de oxígeno. La respuesta inflama.3. con lo que se con los antecedentes de infección materna.11 como biometría hemática (BH). de acuerdo a ciencia respiratoria progresiva y grave. proteína C reactiva (SAM) es la complicación más grave de un niño que sufre (PCR). por el antecedente de asfixia. procalcitonina (PCT). no. mana puede corresponder a microorganismos atípicos el conducto arterioso. se pre. Por lo general la imagen radiológica metría de sangre arterial o capilar. eliminación del meconio. cuando por efecto de la asfixia existe circuito que se presenta en forma persistente es hi- no. trará la gravedad del caso.9 de la presión en el circuito pulmonar que llega a ser haber datos de barotrauma. gran vasodilatación local. toria grave produce neumonitis y con esto grave des. El CPAP y la presión positiva al final nas bacterias atípicas. donde ventilación dependen mucho del tipo de ventilador aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria. Neumonía ca. del recién nacido como la comunicación interatrial. que lleva a cortos circuitos a estudio de gran importancia en el diagnóstico es la desde las primeras horas de vida. neumonitis. se pueden presentar en diferentes partes del parén. lo que lleva a infartos peque- ciliten el esfuerzo del paciente y que disminuya su modinámicos. neumonitis. monar. en el porci. tipo metabólico y hematológico. Uso de soluciones parenterales.10 nizada. La eliminación de meconio a través del recto en un más frecuente de las complicaciones. Esta anormal puede durar varias semanas. do el estudio de gases en sangre arterial. con atelectasia en algunos lu. La traducción clínica al corto órganos de la economía en diferentes grados y con re- 34  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  35  .8 niño de término se puede considerar como fisiológi. con daño de diferentes etcétera. tono de las arterias de todo el cuerpo. que muestra característicamente en estas neumonías. monares con aumento de la presión arterial en este de un tratamiento farmacológico específico. con CPAP o intubación endotraqueal. ocupación alveolar. Tales como gaso. clínico. gares. inflamación. al nacer desarrollan datos de insu. incubadora. con neumomediastino. con estertores alveolares. lo que el parénquima cerebral. pero en la transitorio. Además aspiración de meconio. Se puede pasar a CPAP y los de canal vaginal. De tal manera que la disminución menor posible. con esta gran vasodilatación e isquemia en que se utilice. con broncograma aéreo. ventilación mecánica en fección materna. Puede do la dilatación de la vía aérea es activa. daño cerebral a mediano y largo plazo.

evitar sitios aglomera- aspiración.15 La vigilancia y tratamiento de las apneas se necesita dos y en forma importante. química sanguínea. evitar contacto con personas que presen- si el niño nace vigoroso y con llanto. estudiada y que se conocen los amplios beneficios en apneas y c) uso de cafeína para extubar.13. se considera necesa. mejorar la oxigenación y disminuir la como apnea. tubación a estos pacientes. procalcitonina. que requiere de intervención en desaparición de los eventos de apnea. genación importantes. reportándose grupo de tratamiento y en los que se usa para extubar. en los niños de 32 a 34 las mayores concentraciones de oxígeno. Estas complicaciones pueden ser preveni- 36  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  37  .17 natrémica. pretérmino extremos los más afectados llegando a ser necesario la intubación endotraqueal. Esto hace que asfixia y la cantidad de meconio aspirada.18 Como parte fundamental del manejo es la prevención cionado con la edad de gestación. la taquicardia. En niños RNPTt los más frecuente es lina. un niño con SAM deba considerarse con baja reserva mejoría del pronóstico neurológico. trico de uso de cafeína pudo dividir a los pacientes en dos por padres de poca experiencia puede ocasionar BHC. Otro tipo de más aparatosos en estos niños. Se trata de evitar se acompañan de cianosis y/o bradicardia se conoce beneficios similares a la cafeína. pero cuando existe y se detecta tardía. con estimulación de la res. El pronóstico es grave y depende de la magnitud de la disminuir el número de apneas. de succión adecuada. alteraciones me- trovertido en diferentes centros. intestino y corazón. que sea constante el la- en las normas internacionales de reanimación que se prolongar hasta llegar a las 40-44 semanas corregidas vado de manos de los cuidadores del niño ya que la haga una aspiración traqueal con la misma cánula de Por lo general son niños en buenas condiciones ge. Agregado a los problemas respiratorios y metabólicos el barotrauma. y continuar a 5 mg/kg de peso diario. Apneas de administrar en un bolo inicial de 20 mg/kg de peso tan buenos resultados. tratamiento cuando las apneas son obstructivas es el tabaquismo de los padres en casa. cuando se considera dar de alta hospitalaria a un pa- piración y si es necesario usar presión positiva intermi. así como mejoría cia siendo esta de presentación más tardía.16. De acuerdo a la respuesta se seguirá el manejo sin embargo. se considera necesario hasta en 80 a 90% de los niños que nace con menos tar el daño pulmonar por la ventilación mecánica y de niños al egreso para evitar contaminación con humo la aspiración traqueal directa al momento de nacer. no se hace la semanas aún es alto el porcentaje y llega a ser de 50% tan infección respiratoria alta. con aplicación El tratamiento es de apoyo a la ventilación. o que se corrobore unos 7 a 10 días de no haberse mayoría de estas infecciones provienen de manos u intubación y al retirar esta seguir con las maniobras nerales que presentan los episodios de apnea y que presentado apneas. Es un Además de los problemas respiratorios. B) tratamiento de las ponderal o cuadros graves de deshidratación hiper- se de acuerdo a las condiciones clínicas y de evolución. ciente ya que podría ser causa de muerte súbita. prevenirlas y con ello Los resultados demostraron mayores beneficios en el pués de recibir otros daños de hipoxia. electrolitos y los datos de asfixia podrían estudiar. de que se trate de un problema mixto.10. cuando se presenta a pesar de tener mo. en el RNPTt se ha identificado pCO2. sin embargo. sin se prolonga por más de cuatro semanas. Los lapsos de ausencia de respiración espontánea intravenosa o por la VO. disminución tabólicas como hipocalcemia e hipoglucemia. no así las de tipo central. poliuria. sin pre. también asociado a riñón. esto puede quedar el uso de los antibióticos de acuerdo a la evo. efectos colaterales es mayor con aminofilina y teofi. glu. En los pacientes en que se les dio preventiva. vigilando la posibilidad de in. Este punto es de importancia objetos contaminados. pueden ser graves. puede haber diferentes condiciones de uso llevar a diagnósticos inadecuados. Como manejo farmacológico más apropiado tres grandes grupos: a) tratamiento preventivo. cosuria. Otras xantinas que se han OTROS PROBLEMAS do la posibilidad de hipertensión pulmonar como una por más de 20 segundos o en menor tiempo pero que usado son la aminofilina o teofilina ambas se conocen complicación con cierta frecuencia. deshidratación y/o malnutrición con poco incremento sangre. pero si sale hipotónico se ha establecido y en los RNPTt es de 25 a 15% de los casos. lo que en un paciente cuida- Se necesita evaluar al paciente con exámenes como una adecuada posición y evitar la flexión cervical ex. sospechando sep- lución clínica y de los paraclínicos usados. con las que se debe cuidar. habituales de reanimación. Es necesario informar e instruir a los padres de estos mente con líquido meconial. no hubo renal. son frecuentes pueden ocasionar alteraciones de oxi. En ocasiones se requiere de ventilación de alta vimientos respiratorios se conoce como obstructiva y frecuencia de apneas. siendo los niños macológicos o de ventilación no invasiva fracasan es de la asfixia. tratando de evi. con cua- frecuencia y óxido nítrico como manejo de la HPP. rar que alguna sea mejor que la otra en disminuir la que se han descrito. alteraciones digestivas. lo que ocasiona suficiencia de alguno de estos órganos. Son causa frecuente de in. consideran. embargo. de 32 semanas de gestación. existen casos en los que estos episodios problema a considerar en los RNPTt que tienen buen pueden presentar otras condiciones que influyen en de reanimación según las normas vigentes. dros en ocasiones graves. 14. se prolongan en tiempo y deterioran las condiciones peso y se considera el alta temprana.15 de tabaco. como es cerebro.16. También cuando los eventos talaria de estos niños como son: la mayor frecuencia El tratamiento antimicrobiano en estos casos es con. tos niños.12 La apnea recurrente es frecuente en los niños que CPAP nasal que disminuye gran parte de las apneas. Se sin la presencia de movimientos respiratorios se cono. sin embargo. de miocardio. Otro problema es la falta es tratar de evitar las causas de obstrucción como es en un estado que en otro. gases en cesiva. En muchos casos asociada debe vigilar además como parte de su manejo los otros ce como central. de las necesidades de reintubación. están las xantinas de las cuáles la cafeína es la más sencia de apneas previamente. En el gran estudio multicén. que pueden provocar cuadros órganos afectados por la hipoxemia.17 las decisiones cuidados en una UCIN y de alta hospi- generales del paciente. a infecciones virales. Los a ser más evidente hasta los 5 a 7 días de vida y que existe evidencia de que esto no es necesario y puede específica. La cafeína se pue. una mala combinación para mantener la salud de es- nacen antes del término de la gestación y está rela.11 disminuir las consecuencias de estas. en ocasiones responden a estí.13 El tratamiento más importante en la apnea recurrente de cafeína.Insuficiencia respiratoria neonatal Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío percusión a veces inmediata y en ocasiones sólo des. que puedan determinar mayores beneficios sis o patología de la vía biliar. PCR. mulo táctil y continúa el ritmo respiratorio adecuado. sin una causa pulmonar de las condiciones neurológicas de estos niños. Cuando los mecanismos far. beneficios se han demostrado en forma general. icteri- rio usar antimicrobianos cuando el paciente requiere para apoyo ventilatorio. intestinal y hematológica. la frecuencia de una mayor frecuencia de reinternamientos. sin poderse conside. en el RNPTt se tente. El tratamiento de las apneas ha demostrado beneficios de inestabilidad de la curva térmica. que llega de intubación y es portador de SAM.

por casos de que su vivienda sea lejana a la unidad de nan mayor tiempo de hospitalización en los recién gos a los que se exponen. estos problemas.19. de sus hijos para su vigilancia hospitalaria. alteraciones del desarrollo. en la que se debe considerar su creci. sin ser ne- cesario apoyo especial para mantener su tempe. 4. 5. 3. La patología respiratoria y metabólica en estos temprana en su domicilio. nerse claro por todo el equipo de salud. refiriéndose los datos de 6. así como diferentes especialidades de acuer- GUÍA PARA DECIDIR EL EGRESO do a las necesidades y posibilidades del equipo que HOSPITALARIO DEL RNPTt asiste a estos niños como es psicología. además de que son ellas las principales en- cargadas y capacitadas para identificar la mayoría de Por último es muy necesario considerar como una po. Las condiciones específicas de alta lítica de cada unidad o institución los cuidados que se y vigilancia serán de acuerdo a cada unidad médica deben tener con los niños RNPTt cuando serán egre. Que exista estabilidad hemodinámica. los padres las medidas de prevención y detección y explicadas a los padres.20 ciones. por lo que el pediatra antes mencionados. baño. Tomarse el tiempo necesario e individualizado. Se debe consi- 1. derar que el centro de este equipo de salud debe ser ratura en los dos a tres días previos al egreso. entre los puntos salud como son las licenciadas en nutrición. así como un incremento excesivo de 8. trabaja- más importantes a considerar son: doras sociales. por lo que se cuidara de comentar con tos casos preferiblemente con indicaciones escritas necesidades de seguimiento formal. se debe tener extremo cuidado en disminuir la fre.Insuficiencia respiratoria neonatal Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío bles siempre y cuando se piense en ellas sus médicos cuidados de alimentación vestimenta. este grupo de niños que permita disminuir los ries- específico de tratamiento y egreso de estos niños. nacidos. sig. y podrán apoyar diferentes personas del equipo de sados de la unidad de nacimiento. cuidado por padres con poca así como la posibilidad de referir al paciente con 5. nos de alarma. oftalmología y otros más. Vigilar las glucemias en forma semicuantitativa 2. el pediatra. tos niños. alarma general y abrir las opciones de apoyo en casos ños por Pediatría o Neonatología a través de la niños es la causa más frecuente de paso a UCIN. La vigilancia hospitalaria será en gran medida por el te la parálisis cerebral. siendo más frecuen. El alta definitiva del paciente al la atención de la salud de estos niños. ciarse con oxígeno al 21%. de acuerdo a las necesi- ras de vida. El nacimiento pretérmino tardío y de término tem- que llega a ser suficiente el esfuerzo del niño para prano es un problema frecuente y posiblemente mantener una ingesta normal de nutrimentos. lo miento corporal. equipo de enfermería quienes asisten al niño y debe guaje e incluso se ha asociado con mayor frecuencia estar enterado de las posibles patologías y complica- de autismo. rehabilitación. en aumento. Existen muchos estudios que relacionan el neurode- sarrollo con la edad de gestación. Corroborar que existe una adecuada succión y 1. Tener un programa de seguimiento de estos ni. len. Son frecuentes las complicaciones asociadas a debe estar pendiente durante su vigilancia de la experiencia que se presenten las complicaciones que complicaciones. Debe existir una política de atención y egreso de de emergencia. 3. posibilidad de complicaciones y de edad son muy variados y frecuentes. Estabilidad en la curva de temperatura. neurología.20 2. El seguimiento del neurodesarrollo de estos niños un egreso muy temprano. Los problemas de salud asociados a este grupo 6. de acuerdo a cada caso. las condiciones de desarrollo y la gastos en su atención y separación de la madre es de gran importancia por la mayor frecuencia que provoca que un niño con los factores de riesgo detección de complicaciones en forma temprana. en relación con los de mayores concentraciones de oxígeno. La reanimación en este grupo de niños debe ini- con tira reactiva por lo menos en sus primeras ho. cuencia de estas complicaciones. Se ha demostrado mayor complicación con el uso para consejería a los padres. dades se decidirá su aumento o se mantiene igual. debe te. Por razones de falta de un programa consulta externa de cada unidad o referencia en con los cuidados a estos problemas y que ocasio. 4. similar niños de término. tener un peso razonable es frecuente que se planee nacimiento. de tempe. personal técnico y administrativo de la unidad.21 38  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  39  . médico general se debe realizar cuando los ries. por lo que detección de patología y derivar a especialistas pueden provocar graves consecuencias. de alteraciones asociadas. gos de complicaciones se han superado. CONCLUSIONES ratura corporal normal. 7. Son más frecuentes las rehospitalizaciones en es- tratantes y se les hagan un programa de alta para es.

Más de 60% de los madamente 48 años de DBP hayan sido objeto de va. prevención de la displasia broncopulmonar (DBP). 14. y nomenclatura (es decir. la necesidad y áreas para futuras investigaciones. Durante las últimas déca. se propuso una nueva definición. En la práctica rablemente según el centro de atención. pre. donde 52% global de los nacidos de oxígeno suplementario. de gestación menores o mayores de 32 semanas.7% en la Red Neonatal Israelí. Dina Villanueva García tes que no recibieron ventilación mecánica también en 17 centros de Estados Unidos de América. Esto genera que las observaciones el año 2000 para perfeccionar la definición de DBP y tuvieron SpO2 > 90%. ción.1 y de 26 a 30% en la Red de Vermont Oxford. Más tarde. continua de las vías aéreas. así como la disminución en el desa.9 das.4. para describir un síndrome de enfermedad pulmonar que parece también predecir el resultado pulmonar tre 35 a 37 semanas de edad de gestación corregida. sigue de parto prematuro y la forma más común de la enfer. este estudio. radioló. 1 598 RNP entre 501 a 1249 g de peso al na- edad posnatal. durante al menos 3 días en la primera semana de vida con mayor frecuencia de DBP. William Northway y colaboradores. describieron la displasia broncopulmonar hace casi 5 crónica que comprendía cuatro etapas de secuelas entre los niños con nueva DBP. Etapa IV (> 1 mes) enfermedad retracciones y estertores) ya que se consideran comu. la DBP es tan alta como 68% en los 40  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  41  . Daniel Ibarra Ríos desarrollaban DBP simplificó la definición de DBP a la disminuyó la incidencia promedio de DBP en 10% (35 recepción de oxígeno suplementario a los 28 días de a 25%). actual. lo que Dr.1 posnatal con alteraciones en la radiografía de tórax por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo < 30% en reposo con SpO2 entre 90 a 96% o > 30% con como fibrosis y colapso rodeado de zonas de marcada Humano (NICHD. nes en la descripción general del DBP. tendía más allá del mes de edad. tratados con ventilación mecánica. que lactan.8 Las complicaciones del parto prematuro son la prin.3 y 14. ción de oxígeno suplementario a la edad postmens- Ha habido avances significativos en medicina neona. La incidencia de DBP entre los recién nacidos (RN) < enfermedad crónica. Estos dictor más exacto de los resultados pulmonares pos. oxígeno suplementario a los 28 días de edad posnatal. cuando tre los lactantes que recibieron ventilación mecánica 36 semanas de EPM sigue siendo la definición usada des neonatales canadiense y japonesa.6% de las re- La primera descripción de DBP fue en 1967. de gravedad de la enfermedad evaluadas por la edad cipal causa de muerte infantil en la mayoría de los La nueva DBP se caracteriza por menos y más gran. se consideraban que no presen- 2010. moderada y grave. presión positiva décadas. Etapa II (4 a 10 nibilidad. tura. los avances en la Neonatología han permitido me. taquipnea. rias cambios con respecto a la patología. en contraste con las anteriores que carecían de Así se empieza a generalizar el uso en grados 1. la DBP continúa siendo una necesidad de oxígeno suplementario al día 28 de vida a una nueva definición de DBP en un taller organizado 96%. cer. tratados con ventilación mecánica 36 semanas de edad posmenstrual (EPM) era el pre. En el informe moso estudio sobre las características clínicas. Nacional del Corazón. especialmente en aquellos con estadio gra- broncopulmonar (DBP). En esta defini. nición fisiológica de la DBP en 2003 y en 2004. Bancalari definió DBP. Pulmón y Sangre (NHLBI.1%) de recién nacidos en el mundo na. ve. sino la nomencla- bebés prematuros nacieron en el sur de Asia y el Áfri. 32 semanas de edad de gestación (SEG) varía conside- DEFINICIÓN pulmonar crónica. cambios radiográficos. incluida la necesidad de Walsh y colaboradores introdujeron el término de defi. la última de las cuales se ex. determina. debido a lo sub. aplicándose igual- ca DBP a la nueva DBP). sentación clínica. requieren tratamiento con oxígeno durante al menos sobreviven a menudo se enfrentan a problemas de rrollo de la microvasculatura pulmonar. que permanecían hospitalizados a la edad de 36 ron que el tratamiento con oxígeno suplementario a semanas de edad posmenstrual fueron evaluados. que INCIDENCIA países con alto y medianos ingresos y aquellos que des alveolos. Aunque estos avances han aumentado nota. discutir el conocimiento que se tenía sobre daño pul. Etapa III (11 a 20 días) transición a clínicas de la enfermedad (por ejemplo. respectivamente. personalizada de DBP que incorpora la clasificación mente la definición fisiológica (Cuadro 6). u oxígeno suplementa- blemente las tasas de supervivencia de los bebés extre. Los recién nacidos en oxígeno suplementario de las complicaciones más frecuentes en estos niños. Las cuatro 28 días (Cuadro 5). el tratamiento con oxígeno suplementario a las 13. ca subsahariana. el Instituto saturaciones > 96% se sometieron a una reducción gra- La tasa de nacimientos prematuros ha aumentado sobredistensión pulmonar. taban DBP. En INTRODUCCIÓN ción con SDR grave.6. de la clási. por sus siglas en inglés ) se reunieron en frecuencia cardiaca continua. intervenciones de tratamiento clasificación ni la definición de DBP. alrededor de 5% en varios países europeos y el originales y la definición de Northway de hace aproxi. Sin embargo. se definió DBP clínica como la ministra- prolongada y altas concentraciones de oxígeno. de 12. que van desde clínicamente como una complicación que ocurre en. También se excluyeron las características toda la vida. de Salud Infantil y la Red de Investigación Neonatal de nacidos de aproximadamente 32 semanas de gesta. especificidad. por sus siglas en inglés). esta definición fisiológica en un estudio prospectivo Dra. describieron definición los hallazgos radiológicos. más en lugar de leve. con hallazgos radiográficos característicos y síntomas de 2010 del Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver gicas y cambios patológicos observados en 32 recién respiratorios persistentes. siendo muy prevalente. Con afección importante durante medad pulmonar crónica en la infancia es la displasia radiológicos: Etapa I (2 a 3 días) SDR. sus siglas en inglés) y la Oficina de Enfermedades rando aire ambiente con control de oximetría de pulso y millones (11. jorar la supervivencia de los prematuros extremos de Raras (ORD. Una de las complicaciones más importantes etapas que Northway y colaboradores. Shennan y colaboradores. por dual programada por un periodo de 30 minutos respi- en casi todos los países en los últimos 20 años. va DBP y la mejoría de la supervivencia de los pacien. usaron Desarrollo Humano. pulmonares progresivas. son definidas por características clínicas y hallazgos jetivo de la interpretación y la frecuente falta de dispo. 2 y 3 vivos se presenta. Aquellos niños que man- cieron prematuros (< 37 semanas de gestación) en forma significativa. caracterizada por la tes nacidos con edad de gestación muy corta llevaron rio > 30% y saturación de oxígeno (SpO2) entre 90 a madamente prematuros.5. publicaron su fa. usando estadios en lugar de grados de gravedad. La aparición de la nue. se ha sugerido modificar no la 18% en algunos países africanos. autores acuñaron el término displasia broncopulmonar teriores y propuso esta definición mejorada de DBP trual exacta de 36 SEG y DBP fisiológica en niños en- tal y perinatal desde que Northway y colaboradores. Displasia broncopulmonar Displasia broncopulmonar El reconocimiento entre los neonatólogos.3 días) regeneración.7.2. monar inducido-DBP. Quedaron excluidos en la nueva A pesar de que existe una extensa investigación en la salud.

gravedad Puntaje clínico para valorar la displasia broncopulmonar Cuadro 6 Cuadro 5 y por necesidad de oxígeno Puntaje Clasificación Leve (1) Moderada (2) Grave (3) Variable 0 1 2 3 Clínica Necesidad de O2 suplemen. DBP: Displasia broncopul. An Pediatr (Barc). Sin embargo. que ocurra antes (<32 SEG) de reducción de oxígeno nasal) o ventilación mecánica a rablemente desde que fue descrita en 1967. los alveolos por la interrupción del desarrollo alveolar y micro- 2013.79(4):262. presumiblemente mediante la inhibición de la saturación > 90% respirando aire ambiente. lo que ocurra antes (<32 semanas de edad postmenstrual PCO2 (mm Hg) < 45 45 a 55 56 a 70 >70 que ocurra antes (< 32 SEG) SEG) o a los 56 días de edad o al alta. ya que la mitad de los bebés nacidos vi- vos menores de 25 semanas sobreviven en los países que causa adelgazamiento alveolar y simplificación es- El diagnóstico de DBP queda establecido si falla la prueba de reducción de oxígeno al no poder mantener una industrializados. Si está respirando en cámara abierta reduciéndose en 2% cada vez hasta aire ambiente (mínimo 60 min) efectos anti-inflamatorios son potentes. Los avances en la atención neona. caciones de manejo de la vía respiratoria y farma- y roedores que sugieren que el desarrollo alveolar se pulmón. por pri. lo que ocu. neral existe lesión de vías aéreas (bronquiolitis obstructi- monar. ≥ 28 días y FiO2 > 30% basado SaO2 > 90% con aire ambien. Específicamente. estos informes combinan la inciden. La mayoría de los alveolos se de- sarrolla en la fase temprana y se produce como micro- te a las 36 semanas de edad da en el fallo para mantener oxígeno SaO2 de oxígeno y/o postmenstrual o al alta.. lo alta. vida de los recién nacido prematuros gravemente en. faltan estudios núo de nuevos alveolos en los monos rhesus hasta en mo del surfactante en la DBP nueva como resultado multicéntricos en relación al tiempo óptimo e indi- la edad adulta. Como resultado de la interrupción tructural. de prevenir o disminuir el desarrollo DBP. Aunque se ha observado crecimiento conti.10 DBP establecida. primero (32 o más SEG) primero (32 ó más SEG) Fisiológica Necesidad de O2 durante Necesidad de O2 durante Necesidad de O2 durante ≥ 28 días y documentar ≥ 28 días y necesidad docu. mera vez como una enfermedad caracterizada por nuo derivada de alveolos existentes.163:1723-9. se retiran las cánulas nasales. 9 42  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  43  . con el tiempo. Necesidad de O2 suplemen. más.Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar Clasificación de displasia broncopulmonar Clínica y Fisiológica: por edad de gestación. Esta enfermedad actualmente se identifica va) alternando con áreas de sobredistensión y fibrosis a Adaptado de: Am J Respir Crit Care Med 2001. 2004. lo que ocurra primero ocurra primero (32 o más SEG) (32 o más SEG) tal como el aumento de uso de esteroides prenatales. realizada a las 36 semanas de las 36 semanas de edad pos.11 son capaces de desarrollarse en regiones sin fibrosis. lo que ocurra rra primero (32 o más SEG) posnatal o al alta. Aunque sus a. lo que ocurra antes (<32 Tasa de crecimiento g/día > 25 15 a 24 5 a14 <5 o a los 56 días de edad pos. encaminadas a promover el desarrollo alveolar en el o al alta. hay pocos estudios que describan la cia en el desarrollo fetal tardío y continúa en la infancia alveolares superficiales y capilares dismórficos.9% y en <1 000g de 28% entre 1995-1997. La alveolarización en el ser humano se ini. CPAP: Presión positiva continua de la vía aérea. lo que hace cológica. otra de aire ambiente y finalmente vuelta a la FiO2 inicial. Ade- ha reportado una incidencia en RN con peso <1500 g al evolución clínica y el manejo de los pacientes con temprana. lo SaO2 > 90% tras una prueba presión positiva continua (CPAP La fisiopatología de la DBP ha cambiado conside. Un ejemplo bien conocido Prueba de reducción de oxígeno (monitorización continúa cardiorrespiratoria y de pulsioximetría que compren. En la DBP nueva. facilitando la extubación y tratando así Descensos de la FiO2 lentamente(5 min o más): agresivas ha llevado a un aumento de la superviven.9 El Instituto Nacional a la incidencia de DBP grave (gBPD) poco clara. fermos. El conocimiento natal o al alta. y el desarrollo de estrategias de ventilación menos ción pulmonar.e1--262. Los recién nacidos prematuros son espe- cia de todas las gravedades de DBP. parece que puede estar alterado el metabolis- nacer de 11. el uso generalizado de factor tensoactivo exógeno es el uso de esteroides posnatales para mejorar la fun- de 4 fases: una basal. temprana del desarrollo pulmonar normal y la lesión fase temprana del desarrollo alveolar. SEG: semanas de edad de gestación. la dexameta- cia de los bebés más pequeños de menor edad de b. Esta fase es seguida por el crecimiento alveolar conti- o a los 56 días de edad pos. SaO2 :Saturación de oxígeno. Si está respirando con cánulas nasales disminuyendo el flujo. November 1979. cada vez hay más pruebas en humanos de la oxidación y lesión en las células de tipo 2 del Sin embargo. en una prueba de reducción de FISIOPATOGENIA realiza en dos etapas. lo que presión y oxígeno. ción uniforme del desarrollo. capilares maduros dobles en una sola fase como red. SEG) o a los 56 días de edad Modificado de NICHD: Workshop on Bronchopulmonary Dysplasia: Recommendations of the workshop on natal o al alta. en México Asimismo. lo menstrual o al alta. mentada de FiO2 < 30%. pulmonar posterior derivada de medidas para salvar la patológicas sugieren que en la DBP clásica por lo ge- FiO2: Fracción inspirada de oxígeno. Pediatrics. gestación. Pediatrics (special issue). p 920. con grandes estructuras de Perinatología Isidro Espinoza de los Reyes. lo que ocurra BPD.12 Descripciones No se tiene en cuenta la administración de oxígeno durante la alimentación. basa.e6 vascular de la periferia pulmonar. posteriormente. lo que ocurra edad posmenstrual o al alta. ción alterada. menudo grave. hay fibrosis mínima pero con deten- recién nacidos entre 22 a 28 SEG. otra de reducción. pulmón neonatal lesionado. Necesidad de O2 durante ≥ 28 Frecuencia respiratoria (respiraciones/min) < 40 40 a 60 61 a 80 > 80 tario durante ≥ 28 días pero tario durante ≥ 28 días y Fi O2 días y FiO2 > 30% y/o presión Dificultad respiratoria (retracciones) 0 leve moderada grave respirando aire ambiente a < 30% a las 36 semanas de positiva continua (CPAP nasal) Requerimiento de FiO2 para mantener SPO2 >90% 21 21 a 30 31 a 50 > 50 las 36 semanas de edad edad postmenstrual o al o ventilación mecánica a las 36 postmenstrual o al alta. lo que condiciona descensos de la FiO2 del sona ministrada a ratas recién nacidas ha demostrado 20% hasta alcanzar 21% y. La DBP se caracteriza por alveolarización y vasculariza. posnatal o al alta. lo que ocurra de estas dos fases diferentes en el desarrollo alveolar insuficiencia respiratoria grave en lactantes después primero (32 o más SEG) que ocurra antes (<32 SEG) o antes (<32 SEG o a los 56 días del uso de ventilación con altas concentraciones de es fundamental para diseñar estrategias terapéuticas a los 56 días de edad posnatal de edad posnatal o al alta.114:1305-11.

los RN con DBP que fueron ex. Este cambio puede estar im. sólo se presentara en 8% en el mación se liberan en respuesta a estresantes o toxinas lidad asociada al desarrollo de DBP entre otras fue la segundo gemelo la DBP. Se ha considerado que la DBP es secun. proceso crecimiento alveolar permanecen muy bien definidos.6. Otros grandes estudios de cohorte que no se importantes en el desarrollo de la DBP nueva. oxidantes e inflamatorios debido dad de flujo de aire en el género femenino en compa. género Hiperoxia. DBP que reflejan un mayor riesgo asociado con la grave- Factores internos: prematuridad. factores prenatales y posnatales en la interrupción del des pulmonares inestables (Atelectrauma). y en consecuencia. mayor riesgo de DBP. provocar apertura y colapso repetitivos de las unida. un factor de riesgo para el DBP. Marcadores de gravedad de la enfer- vías respiratorias poco desarrolladas que soportan su minuye la alveolarización. vacional de 140 RNP < 1500 g. incluyen neumotórax y enfise- estructura. pulmonares. de oxígeno inspirado pueden dañar los pulmones. Hiperoxia. El consenso del NICHD en el año 2000. en este periodo el pulmón inmaduro tiene pulmones inducida por la exposición a hiperoxia. Los factores pueden ser divididos en internos. También uso de surfactante temprano con intubación seguido se ha relacionado con: conducto arterioso persistente. aumenta en ha reportado la importancia de la inflamación en la pa. leve. de extubación a presión positiva continua de vías aé. Esto sobredistensión de las vías respiratorias pequeñas incluyeron en esta revisión sistemática no apoyan que podría indicar que las diferencias fisiológicas no están y sáculo/alveolo (volutrauma). fugas aéreas y DBP. Prematuridad < 37 semanas SEG. Se ha reportado que cuan. Factores iatrogénicos alveolar (Biotrauma) y finalmente altas fracciones ins. transfusión de sangre y externos. Aunque se ha de induce lesión (barotrauma). tendencia general a mayor regulación de genes an. desarrollar SDR o taquipnea transitoria. DIAGNÓSTICO de liquido. El daño celular se produce por la sobreproduc. La etapa daria principalmente a una lesión mediada por oxi. neo circulante lo que a su vez puede incrementar el tes no bien desarrollados e inadecuado aclaramiento aunque el nivel exacto o la duración de la exposición flujo sanguíneo pulmonar y esto por sí mismo aumen.5 minución de distensibilidad. se Infección posnatal. Los radicales miento fetal en RNP con <28 SEG parece ser un factor presentaron una enfermedad pulmonar más persis. ciente mostró que la corioamnionitis no puede consi- pulmón. radicales libres. Un metaanálisis de dad de la enfermedad como: No recibir esteroides ma- y predisposición genética sangre. urealyticum parece provocar una desregulación de formas. la restricción del creci. hay deficiencia de factor tensoactivo. alimentación parenteral expuesta a la luz y duración de a 32 SEG. desencadenar cambios celulares y moleculares que munes en la infancia temprana. el segundo gemelo a 65% y cuando no se presento togénesis DBP. Alternativamente. fisiopatológicos de la DBP. del impacto de los diferentes factores de riesgo en el Género. Clínico etapa de desarrollo. el incremento lesionarse si se produce el nacimiento durante esta puestos a niveles más altos de oxígeno suplementario en los niveles de hierro libre puede conducir a la for. monar. Aumenta el volumen sanguí. edema pulmonar. Predisposición genética. definiéndose tres a una producción más temprana de componentes un cambio angiogénico. Una metaanálisis re- a la inmadurez estructural y bioquímica extrema de su ración con el masculino. Lo que hace al pulmón más susceptible a no seguro no es claro. Las altas concentraciones Transfusión de sangre. una deficiente alveolarización ca. dis. La sepsis se ha asociado con un Estos factores ya sea en forma independiente o en do se presenta DBP en el primer gemelo. los gestación o se anulan con inmadurez. La respuesta inflamatoria en los selectivo se asocio a menor incidencia en uso de ven. hidroxilo y món. dis. uso temprano de lípidos parenterales. tilación mecánica. ventilación mecánica. lo que lleva minuida de los genes proangiogénicos. iatrogé. en el primer gemelo. para lograr mayores niveles de saturación de oxígeno mación de radicales de hidroxilo tóxico. Aunque la presión pue. infección. de hidroxilo son parte del estrés oxidativo que pueden La DBP es de las enfermedades pulmonares más co- de riesgo independiente para la DBP. Se han reportado otros factores de riesgo perinatal para piradas de oxígeno (FiO2) pueden causar estrés oxida. posnatal tudios de cohorte con antecedente de prematuridad. hipoxia. lo que resultaría en DBP. incluyendo: oxidantes. Apgar bajo y asfixia perinatal.12-16. inflamación y deficiencia de pro. volutrauma o estrés de estiramiento nicos. sepsis neonatal tardía. aumento de la ingesta de líquidos terminante de riesgo para desarrollar DBP. lo que sugiere Infección prenatal La infección por Ureaplasma vedad de la enfermedad pulmonar. que es perjudicial para la integridad alveolo capilar. sacular del desarrollo pulmonar se produce de la 23 dantes-ventilación. moderada y grave. gioestáticos (inhiben angiogénesis) y regulación dis. En los pulmones inmaduros ventilados existe una Factores externos: infección prenatal o nar y neurológico que persiste en la edad adulta en es- susceptibilidad y gravedad de la enfermedad pulmo. Volutrauma. La mayor canti.Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar cialmente susceptibles a la lesión pulmonar debido a tensoactivos que en el feto masculino. Estudios en modelo animal han demostrado (radicales libres de peróxido de hidrógeno. Los fetos femeninos muestran un perfil de fosfolí. transfusión de tivo con posterior lesión pulmonar. plicado en la regulación de la angiogénesis dimórfica la respuesta inflamatoria que afecta el desarrollo pul- factores mecánicos. un volumen corriente derarse como un factor de riesgo independiente para tectores endógenos son reconocidos como factores reportado que el sexo femenino no ha sido un factor alto durante la ventilación mecánica puede causar DBP. pulmón neonatal en desarrollo y esta asociada a un que el género influye tanto en el desarrollo como en oxígeno solo). RN. ma pulmonar intersticial (Figuras 10 y 11). reas (CPAP) comparado con uso de surfactante tardío ajustada al peso. que resulta en DBP. tar el riesgo de DBP. 6 estudios controlados aleatorizados mostraron que ternos prenatal. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO presentes o se expresan en las etapas tempranas de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) puede por lo que no se puede considerar estadísticamente Aunque la DBP tiene una causalidad multifactorial. encontró que la morbi- bre el desarrollo de la DBP. el utilizar insuficiente la corioamnionitis se asocie a un mayor riesgo de DBP. la oxigenoterapia. Un estudio retrospectivo obser- combinación tienen un efecto aditivo o sinérgico so. le disminuiría la posibilidad a racterística de los RN con DBP. mecanismos antioxidan. La enfermedad resulta ción de metabolitos de oxígeno reactivos citotóxicos pueden conducir a cambios permanentes en el pul. lo que resume los hallazgos medad pulmonar inicial. Además. nar. tente. y un sistema antioxidante inmaduro del riesgo significativamente mayor para deterioro pulmo- la fisiología pulmonar y tiene impacto en la incidencia. graduó la gra- pidos más maduro entre las 26 y 36 SEG. mostrando que mediadores de la infla. según la necesidad 44  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  45  .4 protector en los recién nacidos con 22 a 25 SEG. es la principal de.

Hartling L. 2007 (13). incluir la presencia de alteraciones radiológicas para perivascular. oxígeno suplementario a los 5 días de vida. desde la descripción inicial y la denominación de la Patología Hospital Infantil de México Federico Gómez. cremento de la resistencia e hiperreactividad de las vías respiratorias. lo que ocurra antes. Imagen por cortesía del Dr. Lacaze-Masmonteil. HAPN: Hipertensión arterial pulmonar neonatal. IV-atrapamiento de aire. so. 2013 (5).8 Neumocitos tipo tación o mayores. III-patrón intersticial. por lo general asociada con deficien. pero se establece el momento del diagnóstico a etapas corresponden con la progresión natural des- dos centros hospitalarios basado en una revisión los 56 días de vida posnatal o al alta. capnia. FCF. en una relación de ventilación/perfusión alterada. Daño por radicales libres Edema pulmonar era la necesidad de FiO2 > 21% durante al menos 28 te respuesta al uso de óxido nítrico inhalado y otros Fibra elástica días. Como resultado del in. durante un periodo de dos años. Van Marter. Departamento de graves cuando es necesario una FiO2> 30% y/o nece. 2014. el común denominador lar pulmonar. así como de hiper. en la conferencia de consen. no necesariamente su gravedad. ONSe: Óxido nítrico sintasa endotelial. capacidad de reparación Alteración en la señalización de factores de ves como aquellas que tras 28 días de necesitar oxí. geno. taquipnea. PCA: Persistencia del conducto arterioso. y las formas de DBP han sido bien documentados en la literatura endotelial-A. aumento RCIU vascularización deficientes Desnutrición Predisposición genética PCA lo tanto. Se realizó una piratoria. Pueden evolucionar a hipertensión Neutrófilos nores de 32 semanas de gestación las 36 semanas arterial reversible o sostenida e insuficiencia cardiaca activados posmenstruales. FCF: factor de crecimiento fibroblástico. diológica de fibrosis quística. 2015 (15). perlucidez local alternada con opacidad difusa. Lardón-Fernández. retrospectiva de 110 neonatos prematuros que in. de tener una DBP. pero descartaron 70 por fallecimiento o por no requerir Incluso los recién nacidos prematuros de muy bajo la especificidad en el diagnóstico (Cuadro 5). de el SDR hasta el patrón patológico con metaplasia. Esta descripción inicial empleó un sis- ción mecánica. el diagnóstico. II. desarrolló un sistema numérico que evaluó factores de riesgo fueron estudiados en un intento toria grave. enfermedad por Northway y colaboradores en 1967. lo que ocurriese antes. 2015 (12). ción mecánica). Prematuridad Factores prenatales: senta el mayor valor predictivo de la necesidad de oxí. por de la distensibilidad pulmonar. Hilgendorff y O’Reilly.17. RCIU: Restricción del crecimiento intrauterino. hi- Toce y colaboradores. y para los de 32 semanas de ges. en 1984 reportaron una evaluación clínica y otra radiológica (Cuadros 6 y 7) más. se el cuadro clínico y radiográfico de DBP ha cambiado. se estableció que la necesidad de torios anormal e hipoventilación alveolar. poco después del nacimiento pueden Clínicamente. Guillermo Ramón García. La función pulmonar se caracteriza por disminución Respuesta inflamatoria fetal Toxicidad O2 Corfoamnionitis VM Alveolarización y geno a las 36 semanas de edad postmenstrual y. las formas moderadas. quienes describieron cuatro etapas de la DBP: I-sín- drome de dificultad respiratoria (SDR). Posteriormente. Los hallazgos radiológicos F10 Esquema e imagen histológica de las consecuencias del daño pulmonar temprano en DBP. lo que ocurriese antes. con deterioro de la Estrés oxidativo pulmonar gún la edad de gestación: los nacidos con menos de función pulmonar temprana que indica una enferme- 32 semanas de gestación y los mayores o iguales a dad más grave. predecir el desarrollo de DBP grave. HAPN Surfactante inactivado del alta hospitalaria. vasodilatadores. DBP: Displasia broncopulmonar. broncoconstricción y cianosis.Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar de oxígeno y/o la asistencia respiratoria en el momen. se aplican los mismos criterios de necesidad de oxí. ya que estas no aumenta la sensibilidad o tema que define los estadios de la enfermedad. (14). sitan presión positiva continua (CPAP nasal o ventila. la demostración de características anorma- semanas de edad postmenstrual o al alta. las formas le. En todos ellos. la DBP se presenta con hipoxemia y varios cambios de manera similar a la valoración ra- de aprender qué variables eran las mejores para desarrollar signos progresivos de insuficiencia res- necesidad de O2 suplementario.infiltrado di- Para aquellos nacidos con 32 semanas de gestación o fuso.2012 (16). se pueden presentar episodios de Alteración en la función inmune Se diferenciaron dos grupos para el diagnóstico se. Macrófagos Membranas hialinas crecimiento EJ ONSe. necesidad de ministración de suplemento 46  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  47  . los 56 días de vida posnatal o el I y II apoptóticos alta. atelectasias e hipertrofia muscular peribronquial y gresaron sucesivamente y que requirieron ventila. como aquellas en las que en este mo- les en la radiografía de tórax son importantes para el diagnóstico (Figura 12). FCVE-A: Factor de crecimiento vascular y mento el paciente necesita FiO2 < 30%. que refleja un intercambio de gases respira- Displasia broncopulmonar: daño pulmonar temprano to del diagnóstico. derecha. Debido a que los signos clínicos de la DBP son ines. 12. Adaptado de: Ali Z. 2009 (7). tensoactivo exógeno y técnica de ventilación gentil. Por ello quedó establecido de la ventilación minuto. Así se definieron. estas evaluación clínica y una evaluación radiológica de con grados de gravedad. FCV-A. Después de la introducción de la terapia con factor No se consideró necesario. Stevens. El aumento de la resistencia vascu- 32 semanas. resultando Factores posnatales : oxígeno durante los primeros 28 días de vida repre.4. y del trabajo respiratorio y Sobrecarga hídrica Deficiencia hormonal que el diagnóstico debía de basarse en la necesidad puede ir acompañado de un aumento de la presión Infecciones congénitas y adquiridas por de oxígeno durante 28 días y la situación clínica a las de filtración microvascular pulmonar que conduce a cuidados de salud 36 semanas de edad postmenstrual o en el momento edema pulmonar intersticial. en los Radiológico Alteración en el crecimiento y función pulmonar así como menores de 32 semanas de gestación. siendo el momento del diagnóstico para los me. etc activados geno suplementario este ya no era necesario a las 36 pecíficos. Varios peso para edad de gestación sin dificultad respira- Edwards.

A. Enfisema No se observan Zonas radiolúcidas Una o más bulas alta resolución se ha utilizado en estudios recientes ción originada a lo largo de las fibras de elastina. la distensibilidad del sistema respiratorio parece 48  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  49  . 2015 (15). Ninguna Cardiomegalia (Índice Cardiomegalia importante vasculares cardiotorácico >0. prominen.5) (Índice cardiotorácico >0. Van Marter. HAPNc: Hipertensión arterial pulmonar neonatal crónica. caracterizada por pulmones sobredistendi. partir del hemidiafragma fragma derecho de 16. 2015 (12). co. Gui- Puntaje radiológico para valorar la gravedad de la displasia broncopulmonar Variable/Puntaje 0 1 2 llermo Ramón García. Samuels DP. La tomografía computada de La alveolarización normal se define como la tabica. Anormalidades No se observa Algunas zonas de densi.Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar Displasia broncopulmonar: daño pulmonar crónico Alveolización y vascularización deficientes Áreas de colapso alveolar y de sobredistensión HAPNc Macrófagos activados A B F12 Imágenes radiológicas de displasia broncopulmonar. vee rápidamente de 20 a 50% de la cantidad total de fibroso/intersticiales dad anormal. Lacaze-Masmonteil. inicia después de las 28 SEG aproximadamente y pro. Anomalías cardio. das fibróticas cia intersticial los alveolos presentes en la gestación de término. Lardón-Fernández. Departamento de Patología Hospital Infantil de México Federico Gómez. ban- yor edad. anteriores y posteriores a posteriores a partir del hemidia- principalmente debido a daño capilar y edema pul. 2007 (13). monar: síndrome de pulmón poroso (leaky lung) y Mecánica pulmonar diafragma derecho derecho de 14 a 16 abatimiento de hemidiafragmas o cambios quísticos (bubbly). Displasia broncopulmonar clásica grave donde se observa marcada apariencia quística debido a áreas de sobredis- tensión focales interpuestas con áreas de atelectasia y fibrosis adyacentes. dispersas de enfisema y leve sobredistensión en don- pulmonar meras semanas de vida. que parece normalizarse a los 2 años de con áreas de atelectasia adyacentes. incompleta separación de la red del parénquima elásti- dos y el desarrollo de marcada apariencia quística de. El Adaptado de: Toce SS. Se ha reportado frecuente. Hartling L. y por lo tanto la system for assessing bronchopulmonary dysplasia. Edwards DK: Clinical and roentgenographic scoring La apariencia clásica de DBP. actualmente es lidad de la vía aérea. Am J Dis Child 1984.6). se áreas focales esporádicas que evalúan la gravedad de la DBP en niños de ma. Hilgendorff y O’Reilly. en la periferia pulmonar.2012 (16). Nueva DBP grave con opacidades difusas Remodelación de la Necrosis del matriz extracelular epitelio alveolar Tabique engrosado pulmonares debido a daño capilar y edema pulmonar (Leaky lung syndrome) y cambios quísticos (bubbly). Imagen por cortesía del Dr. Dos patrones radiográficos de la apariencia radiográfica puede gradualmente Hiperexpansión Cuenta de costillas Cuenta de costillas Cuenta de costillas anteriores y se han presentado: opacidades difusas pulmonares mejorar. edad lo que sugiere que el aumento de alveolarización menos frecuente y es más común que los niños con y de las resistencias de las vías respiratorias y en última rio en niños durante los primeros 6 meses de vida utili. 2009 (7). Cuadro 7 F11 Esquema e imagen histológica del daño pulmonar crónico en DBP. Farrell PM. Leavit LA. DBP. La interpretación de las de 14 o menos diafragma cóncavo en vista lateral radiografías es un reto. 138: 581-585. Stevens. resulta en la inmovilización menos eficaz de las vías bido a áreas de sobredistensión focales interpuestas respiratorias y la subsiguiente disminución de la estabi. Muchas zonas anormales. puede tener lugar en los primeros años de vida.5 o más. Displasia broncopulmonar. Adaptado de: Ali Z. aumento de la tendencia al cierre mente distensibilidad disminuida del sistema respirato. hipetrofia del ventrículo derecho o engrosamiento de la arteria de O2 y Radiografía de tórax anormal durante las pri. 2013 (5). Northway. (14). la respiración. B. res a partir del hemi. como fue descrita por nacimiento antes de llegar a término. Sin em- DBP presenten parches oscuros lineales con áreas instancia tendencia a colapsar las unidades alveolares zando mediciones de distensibilidad dinámica durante bargo.18 anteriores y posterio. 2014.

con mu. que pueda proveer adecuado cre. hacen falta estudios más grandes vascular y endotelial.28 Aún se encuentra en discusión el objetivo de sa- tienen distensibilidad pulmonar más disminuida y resis.5:CD001145. 3(Halliday venir o disminuir la DBP.5.9 2.6 8. clínica de intercambio gaseoso pulmonar puede ser más complicado el tratamiento de DBP. cas con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.8 (6. 2011 Dec. Un me- RN con DBP leve a los 28 días de edad. Las alteraciones clínicos controlados que documenten disminución en Cuadro 8 Eficacia y potencial riesgo de las maniobras para la prevención de displasia broncopulmonar en el desarrollo alveolar y vascular pulmonar son im.44 34 (15-50) 3 (2-7) NA mente en la vida no puede ser subestimada.Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar el desarrollo de disfunción pulmonar.5 (1. desde el nacimiento así como la estimulación enteral tive Pressure and Pulse Oximetry Randomized Trial).20 Ventilación mecánica 73 (a edad posterior TRATAMIENTO En la Neonatología actual se realiza un esfuerzo por uti- p=0.23 Es importante establecer nutri. el uso de volumen garan- en los RN muy prematuros no ha sido considerada útil 32 SEG.3 447/954 46.1 -14. insulina). sin embargo. Se ha considerado durante no ventilar con un metaanálisis que analiza la eviden- HL) Cochrane Database Syst Rev 2003.38(8):1358-64. la presentando síntomas respiratorios. La resultante restricción del crecimiento hace cia. Se está explorando el beneficio Fármaco Tratamiento % Control % RARR% NNT NND portantes en la fisiopatología de DBP.22 se ha demostrado que aumenta el riesgo de básicos de la ventilación protectora son: frecuencias desarrollar DBP.4 204/263 77. Es importante Urealyticum4 prematuramente presenten un mayor riesgo de desa.8. Una de las frustraciones en el manejo de estos estrategia de pulmón abierto (Reclutamiento alveolar y mecánica pulmonar durante la primera semana de vida na alveolo-capilar por unidad de superficie de la 22 a la niños es que el aumento del trabajo respiratorio requiere prevención de atelectasias). 1:CD001144. una ingesta calórica.5-∞) la función de las vías respiratorias reducida temprana.3-93. Es posible que muchos niños nacidos kg/día) a muy restringida (110 mL/kg/día). Posi- neonatal es una consecuencia común de los RN muy in utero y resulta en una transición temprana a un am.2) 35 (-200-16) NA surfactante inducido por los esteroides prenatales de- Volumen garantizado*7 Una apropiada nutrición en los RN de muy bajo peso jando el uso de surfactante profiláctico a menores de Muerte y DBP 14/22 63% 6/23 26% 3 (2-12) 37 (8-58) NA desde el nacimiento resulta esencial para tratar de pre.1 193/347 55.5 737/1737 42.8 (0.3 63/115 54.64) de la función pulmonar a través de su vida.8 a largo plazo del parto prematuro. no existen ensayos BOOST II (Benefits of Oxygen Saturation Targeting) y el de del desarrollo suficiente de la membrana alveolo.132(5):e1351-60. los posibles efectos deletéreos de una cia disponible. Los principios para hacer alguna recomendación. 26 semanas.9 10.24 Vitamina A 2 163/346 47.3) 344.5 19 (11-26) 5 (4-9) 3 años p=0.4 (10. 6(Fischer HS) Pediatrics. en particular la función respiratoria Una vez establecida la enfermedad se debe evitar la ex- ∞) proporcionan una mayor visión al valorar las secuelas cesiva ministración de líquidos y la infusión de altas con- Corticosteroides día 7 44/132 33. valorar en forma continua la interacción de los diuréticos Corticosteroides día 7-145 rrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la frecuentemente utilizados y la restricción hídrica. chos otros factores de estrés. La importancia de centraciones de glucosa.25 Se debe opti- Claritromicina* en 1/35 2. turación sobre todo en los neonatos con MBPN en el tencia pulmonar aumentada en comparación con los una medida útil para evaluar las secuelas a largo plazo trado que los esquemas restringidos de líquidos antes umbral bajo (85 a 89%) contra alto (91 a 95%). prevención de la hiperoxia. 2.5 (6. a DBP. permanecer disminuida en aquellos niños que siguen capilar al nacimiento.(Tyson JE) N Engl J Med 1999.9-9.21.4) NA binación con pruebas de función pulmonar para eva. óxido nítrico sintasa endotelial e nica a quienes requieran > 40% de FiO2.8) 11.5-6.14). CPAP se debe estar muy pendiente para valorar la ne- Nov. La evaluación cimiento. Se ha demos.54) lizar cada vez más el uso de presión continua de la vía Evitar ventilación mecánica6 Nutrición aérea (CPAP por sus siglas en inglés) para conservar el Muerte y DBP 614/1552 39. NA: No aplicable.1-15. por lo que la desnutrición en el feto y altas con volúmenes corrientes controlados (bajos).9 12/33 33. depender de las condiciones del pulmón.8 269/287 93.11. el prematuros. el intercambio de gases funcional depen. se puede beneficiar de la ventilación de alta frecuen- 28 días de vida. El nacimiento [RR 0.7-16. Muerte y DBP (28 días) 215/276 77. muchos años. que son importantes en 50  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  51  . luar estos aspectos. DBP con esta maniobra.8 22.5 (6.8-34) 4. La res. En el Cuadro 8 se muestra el efecto de 1 (Schmidt B) N Engl J Med 2006. 340: 1962–1968. en términos de función pulmonar de preparaciones lipídi- Cafeína 1 350/963 36. en inglés del Neonatal Oxygenation Prospective Meta- El intercambio de gases ineficiente durante el periodo prematuro interrumpe el desarrollo normal del pulmón ción pareteral (NPT) con aporte adecuado de proteínas analysis) que incluyen el SUPPORT (Surfactant. los niños con DBP grave so ineficaz durante el periodo neonatal. El pulmón distal sufre aumentos en el recién nacido puede ser factores que contribuyan hipercapnia permisiva. 354: 2112–2121.63 a 1. tricción del crecimiento fetal (vía factor de crecimiento cesidad de surfactante de rescate y ventilación mecá- 7 (Duman N) Intensive Care Med. por lo que mizar el aporte calórico para permitir la reparación tisular neonatos de 750-1250 se sugiere valorar la función pulmonar en infancia y su (120-140 kcal/k/d) con restricción moderada (140 mL/ colonizados con U seguimiento.9) 9. * Estudio pequeño.5) ∞ (32. con leche materna. sin embargo. y por lo tanto los niños nacidos antes de las 32 mayor gasto de energía y esto hace difícil proporcionar tizado27 y la identificación temprana del neonato que en la predicción de la gravedad de la enfermedad a los SEG tienen un riesgo específico de intercambio gaseo. biente atmosférico relativamente hiperóxico.5 (2. 5(Ha. 2014 May 13. del tabique alveolar y el desarrollo vascular alterados de la aparición de DBP no previenen la aparición de esta tanálisis que agrupa los estudios del NEOPROM (Siglas asociados un nacimiento prematuro. así como la com. El gasto total de energía va a a 143 (13. 2013 nutrición deficiente en la función respiratoria. 4(Ozdemir R) Pediatrics.128(6):e1496-501.85 (0.19.26 En los pacientes que se manejan con lliday HL Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug. La medición de la sustanciales (aproximadamente 800%) en la membra.7 15 (10-21) 6 (5-10) 94 (1 a edad adulta y se beneficiarán de evaluación periódica Muerte y DBP (36 sem) 159/272 58.

79 con IC 95% de 0. Células mesenquimales (1. reproducible. La reducción de a los 18 a 22 meses. las estrategias óptimas para su uso siguen Medicamentos de esteroides posnatales es más discutible.31 Es un retinol necesario para el desarrollo normal del estudios que demuestren el valor de agregar espi- alto no se encuentra diferencia en la presentación de pulmón y el pulmón inmaduro. Utilizada rutinariamente para las apneas del de la oxigenación tisular adecuada y evitar la toxicidad Esteroides tida era necesaria durante periodos prolongados. Todas estas revisiones han demostrado que los RNP muy enfermos. la unifica.66 ta a la infección o lesión.55 sugiere que la vitamina A intramuscular es una terapia senquimales intratraqueales lo cual ha demostrado con MBPN es sensato no bajar de 90%. componente importante del manejo terapéutico. El más efectivo en acción es La SpO2 como se determina por oximetría de pulso combina muerte o DBP a los 28 días o 36 semanas del sobre esteroides sistémicos. ventilación asistida y por lo tanto una disminución de la Cafeína pulmonar.40 DBP [RR 95% IC 0.41 Existe un estudio Fase I en 9 neo- oximetría de pulso del paciente. Existe en línea una he. Los esteroides inhalados no han geno. durante un mes (Cuadro 8).74)]. duración de la estancia intrahospitalaria y este esteroide facilita la extubación.04)] y si existe una aso.39 Se utiliza una dosis de impregnación de pilar de la medición continua de saturación de oxígeno tratamiento de DBP y su uso puede ser más definido en han sugerido que se debe evitar el uso de esteroides pos. aceptación después de un consenso.30 una reducción en el desarrollo de DBP se demostró des.41 disminución importante en síndrome de dificultad respi. último periodo menstrual y también reduce la incidencia Vitamina A de nefrocalcinosis se intenta utilizar tiazidas.rti. Los beneficios biológi. SpO2 y la frecuencia cardia- 14 días) o tardía (> 3 semanas) después del nacimiento org). no ha mostrado relación signi. cuenta con métodos automatizados para la modifica.38 pero no ducción en la década de 1980. su papel en el manejo de DBP nueva parece limitarse a en la mortalidad. Actualmente se (0.86. Actualmente la recomendación es man. Cuando se intracelular de calcio estimulando el sistema nervioso siendo controvertidas y lograr el equilibrio entre el logro introdujo por primera vez esta terapia. plicaciones como la displasia broncopulmonar. acortaron la duración de la ventilación mecánica aunque vivencia sin alteración neurológica a los 18 a 21 meses do hiperoxemia.59–0. natos se encontraron resultados prometedores. central. ratoria (SDR) por déficit de surfactante [RR 95% IC 0. nacidos prematuros. <1000 g peso al nacer nacidos en centros de la Red cidencia de DBP. Se sabe que los diuréticos producen ca se estiman por el patrón de absorción de la luz emitida Sin embargo. El uso por inhibición de la fosfodiesterasa y la translocación pesar de esto. Sin embargo. Se basa en un del uso de esteroides sistémicos han investigado tres su uso después de la primera semana se debe reservar patrón de absorción de la oxihemoglobina y hemoglo- efectos de la dexametasona en la DBP (tratamiento de para los recién nacidos en los que no se puede disminuir/ Diuréticos bina desoxigenada por luz roja e infrarroja. Un sensor se lesión pulmonar existente.71)]. El uso de esteroides prenatales han evidenciado una cos conferidos por la vitamina A y sus metabolitos in- ciación con aumento de la mortalidad [RR 95% IC 1. No hay cientes encontró que al comparar objetivo bajo contra de PCA y ROP. ronolactona.34 se recomien. Históricamente. 1. betametasona antenatal. mina A intramuscular 5000 IU tres veces por semana vo que el control manual para mantener oximetrías en sonas estaban convencidas del valor de este enfoque. pero embargo. Este bucle cerrado de cada reducción en la incidencia y gravedad de SDR con NICHD Neonatal fueron aleatorizados a recibir vita.43 a 0. recientes estudios han clasificado como esteroides posnatales probablemente siguen siendo un mejoría a corto plazo de la función pulmonar.35 el furosemide pero por la nefrotoxicidad y el riesgo es la relación entre la oxihemoglobina con la hemog- 52  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  53  . La hipoxia alveolar puede conducir tización en DBP que incluye el bucle cerrado de FiO2 dar como resultado en una reducción en la necesidad de a la vasoconstricción pulmonar y a hipertensión arterial y el volumen garantizado (hasta el momento se ha en. Un ensayo clínico grande Un área prometedora es el trasplante de células me- tener saturaciones entre 88 y 95% y en los neonatos (0. preventiva segura y eficaz para la DBP que tiene un en estudios experimentales que mejora la histología. los tejidos a un fotodetector. tar atelectasias inducidas por gravedad y conges. Por lo probablemente no influyó en forma significativa en la in.33 Mientras que muchas per. ficativa con la disminución de DBP [RR 95% IC 0. evitar episodios de hiperoxemia y tomó otros 20 años antes de que se obtuviera su amplia deterioro neurológico entre los grupos de tratamiento El oxígeno es el tratamiento más utilizado en Neonato- episodios graves de hipoxemia.65 a 0.73)]. la ventilación asis. La medida exacta depen- temprana (< 7 días) o tardía (≥ 7 días) después del na.Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar COT (Canadian Oxygen Trial) con un total de 4 911 pa. cluyen la mejoría en la integridad epitelial y la respues.42 FiO2 (closed loop FiO2) ha demostrado ser más efecti. agua pulmonar total y son susceptibles a presen. sanguíneo (venoso) pulsátil y no pulsátil. inclu. reduce cuando se mostrado utilidad clínica en el manejo de DBP ni ventaja rehospitalizaciones. Los neonatos con DBP tienen un aumento en el coloca alrededor de la mano o del pie del bebé y diodos do se ministra durante diferentes periodos de tiempo: rramienta para valorar el riesgo de DBP. no han mostrado mejoría a largo plazo de de la distinción entre la absorción causada por el flujo cimiento en base al tiempo de ministración de la dexa. La vitamina A ministrada por vía logía y juega un papel vital en el manejo de los recién tará con información acerca del impacto de la automa. seguido de una dosis de mantenimiento de (SpO2) en la unidad neonatal porque es barato.32 En 1972. El objetivo principal de la terapia Una marcada inflamación en el pulmón parece jugar un so meses en algunos casos. la incidencia y la gravedad del SDR lógicamente debería oral no ofrece beneficio preventivo para la DBP. Los esteroides posnatales También ha demostrado que mejora la tasa de super. retirar de la asistencia respiratoria. y 5-10 mg/kg cada 24 horas (Cuadro 8). nosina A1 y A2 que actúa aumentando el 3’5’ AMPc patía del prematuro y lesiones de la sustancia blanca. A pués de la terapia con esteroides prenatal materna. revisiones natales en la primera semana después del nacimiento. y SDR moderado a severo [RR 95% IC 0. sin durante el flujo arterial pulsátil. Si todavía se tratan pacientes con DBP clásica. los tión alveolar. sin embargo. 20 mg/kg.14 a 1. La oximetría de pulso: Desde su intro- ción de muchos factores en una sola vía común. así como prevención) cuan. duración de la necesidad de oxí. metasona. se ha convertido en el tanto.29 En un futuro se con.36 No hubo diferencias en Oxígeno en casa rangos establecidos. emisores de luz transmiten luz roja e infrarroja a través de temprano (< 96 horas). de oxígeno es lograr normoxemia arterial y tisular evitan- papel importante en la patogénesis de la DBP. moderadamente temprano (7 a da su uso en grupos de alto riesgo (https://neonatal. prematuro demostró disminuir la incidencia de DBP. Liggins y Howie demostraron una mar. Revisiones sistemáticas recientes a los 5 años.37 del oxígeno es un reto.95 (0. fiable. es razonable considerar el uso de esteroides en el cidencia de DBP/EPC. mientras que la hiperoxia puede llevar a com- contrado efecto en un ensayo clínico en el desenlace incidencia de DBP.22). retino- compuesto de DBP y muerte). no fue hasta 1990 que Metilxantina que antagonista de los receptores de ade.61 efecto de tratamiento modesto.96. 807 recién nacidos de disminuye las citosinas inflamatorias y disminuye la in- ción de la FiO2 por parte del ventilador que reciben la a 1. con un OR de 0.86 (0. base a la vía de ministración. no invasivo y fácil de usar.

Las conductas propues. tas son protectoras para la evolución de la mayoría de primeros meses después del nacimiento. Por lo expuesto. llaron DBP. total. Se considera fallido el o extremadamente prematuros. coespasmo. Du. Comparado liaria es que la ministración de oxígeno suplementario Medición los niños con DBP. senta una adecuada correlación con la PaO2. pero a menudo se requiere limitar el volumen do de oxígeno suplementario después de los 2 años de bles preocupaciones son el costo. puede aumentar el requerimiento de O2 o al ejercicio en los niños entre 7 y 12 años indican que los los padres refirieron un ambiente familiar más normal. podría requerirlo nuevamente. Prevención de infecciones: Se han asociado diver. vigilia. roides inhalados y cromoglicato de sodio (estabilizador reingreso hospitalario el doble de frecuencia en compa- Criterios de indicación de oxígeno suplementario de células mastociticas que inhibe la actividad de neu. La saturación de oxígeno fraccional es la a. Exacerbaciones pulmonares: No existen guías al res. sos microorganismos con la presencia de DBP.48 uso de oxígeno suplementario. se realiza con el niño internado. Los pacientes con DBP moderada 54  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  55  . aunque peoramiento agudo.43 de síntomas respiratorios. al tiempo que se previenen los efectos de causan hipertensión pulmonar o falla del crecimien. Diagnostico de hipertensión arterial pulmonar. Pre.45 Un ensayo clí.46 Otros microor. de flujo. niños que nacen prematuros tienen un mayor riesgo de A partir de ese reporte la práctica de oxigenoterapia debe garantizarse el monitoreo continuo de la SaO2. Numerosos estudios han documentado la lobina. An. El domiciliaria para los bebés con DBP se ha establecido En los niños con DBP muy grave o en casos de em. La SpO2 funcional es la relación de la oxihe. estas alteraciones de oxígeno que se deben utilizar al iniciar el tratamien. En la actualidad en la mayoría de se publicó en 1976. sobre todo si desarro. si ratorias. no hay estudios que evidencien mejoría a largo plazo. ellos y el más estudiado es Ureaplasma. alimentación y llanto. En cada caso debe efectuarse una con los niños a término con DBP hay mayor probabilidad a través de una cánula nasal en recién nacidos prema. que relación de la oxihemoglobina a la hemoglobina to. altas tasas de readmisión aire ambiente sea < 92%. Ante una infec. Estos transportar oxígeno. debe evaluar la eficacia de la oxigenoterapia para fa. comunes en individuos que desarrollaron DBP. después de un nacimiento prematuro sobre evaluación alta temprana de una unidad neonatal. Signos de compromiso pulmonar crónico y retraso mente de que esta se encuentre dentro de ese valor. Esto se deriva del hecho de Suspensión citomegalovirus y estafilococo coagulasa negativo. cidos prematuros. función pulmonar y capacidad ahorro de costos de salud de $ 18 000 dólares por niño. En la mayoría de los casos esta práctica La evidencia reciente sugiere que los RN que nacen muy son la principal causa de readmisión entre los recién na- 92 y 96% y presenten alguna de las siguientes si. DBP.Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar lobina total. intermitentes o prolongados Después de la realización del estudio BOOST1 para debido a enfermedades respiratorias. parto prematuro aumenta el riesgo de disminución de sólidamente en muchos centros hospitalarios. esto se describe con frecuencia padres y la toxicidad del oxígeno. nico controlado encontró disminución en la presenta. debe permanecer con el equipo de oxigeno en su domi. Aunque sólo algunos niños con DBP siguen dependien- saturaciones de oximetría de pulso objetivo. Uno de los muertes súbitas atribuibles a eventos de hipoxemia no 1. Las pruebas fun- padres-hijo. vorecer el crecimiento antes de indicar su uso crónico. ción de DBP en pacientes colonizados. incluyendo la función pulmonar alterada. sibilancias y asma. hospitalaria persisten en niños con DBP. utilizar furosemida. tes de suspender el O2 nocturno se debe tener o indicar COMPLICACIONES quiere una estancia hospitalaria en los primeros 2 años siderar la oxigenoterapia en los pacientes cuya una oximetría continua durante el sueño nocturno de al de vida. independientemente del estado de tuaciones: intento si la SaO2 promedio es < 92% o. beta 2 agonistas para el bron. podría ser necesaria una gaso. La oximetría de pulso es el método de elección. Otras posi. con pruebas de SaO2 en alimentación.1/1000 nacidos vivos.43 rios. independiente. cardiograma) durante el último mes de seguimiento. anestesia. volumen espiratorio forzado. en enfermedad pulmonar grave. Los pe. ya que si presentaran intercurrencias respiratorias estudios indican que los RN muy prematuros. experimentan función pulmonar reducida en los La justificación para el uso de oxigenoterapia domici. En estas circunstancias. cuidadosa evaluación clínica individual. mantener SpO2 en 92 a 95%. re-hospitalización durante los dos primeros años de vida. cionales muestran función de vía aérea significativamen- la hipoxemia crónica. trófilos y la quimiotaxis). Debe plantearse una evaluación conjunta con el cilio. de un parto muy prematuro y el desarrollo de DBP. del crecimiento con aporte nutrimental requerido. con y sin cardiólogo. Estos niños requieren lia y aire ambiente. nar y aumento del volumen residual.47 y también se ha descrito el uso de este. se debe evaluar la ocu. vigi. Se la ganancia de peso se detuvo habiendo manteniendo va más allá de la edad de lactante en la infancia y en la tal incluyendo methaemoglobinas y carboxihemog. objetivos óptimos de SpO2 disminuye la duración de la que nacieron a término. la ansiedad de los se comienza durante los controles clínicos ambulato. También se han publicado terapia domiciliaria disminuyó de 2/1000 nacidos vivos a te disminuida y un volumen residual pulmonar aumenta- ficios financieros para el sistema de salud. capacidad pulmo- todavía existe controversia acerca de las saturaciones metría arterial para evaluar la ventilación. Uno de síntomas respiratorios como. el mismo aporte nutrimental previo a la suspensión. tos. la incidencia de la oxigeno. Se reporto un ción respiratoria aguda o algún procedimiento bajo ciliario en un subgrupo de niños prematuros continúa. requerirlo si no existía antes. tienen a largo plazo complicaciones respi. gravedad de la DBP. edad adulta. ración con los niños que no son dependientes de oxíge- • Criterio estándar para la población de niños con Si los valores son ≥92% se inicia la disminución del O2. les y surfactante posnatal la necesidad de oxígeno domi. Las infecciones con el virus sincicial respiratorio SaO2 respirando aire ambiente se encuentre entre menos 6 horas. pecto. los estudios de seguimiento pulmonar durante la infancia éxito con oxígeno suplementario en casa después del de sueño. Esto sugiere que el mantener los do en niños muy prematuros comparado con controles primeros informes publicados sobre su uso para DBP registrados.44 que sea sintomático con sibilancias recurrentes y requerir turos estables que no requieren de un entorno hospi. seis bebés fueron tratados con rrencia de hipoxemia durante periodos prolongados terapia de oxígeno y que a pesar de esteroides prenata. Incluso después de haber superado la necesidad de DPB en general: pacientes cuya SaO2 respirando Esto debe hacerse de manera gradual. llanto. Además de considerables bene.49 que hay una falta de una definición precisa de DBP lo que Si el niño evoluciona con crecimiento normal y no pre- conduce a grandes variaciones en el uso de oxígeno con senta signos de hipertensión arterial pulmonar (eco. edad por meses o años. hasta 70% re- • Criterios clínicos de evaluación individual: con. gresivamente las horas sin oxigeno durante la vigilia. aumentando pro. rante los primeros 3 meses de la suspensión el paciente función pulmonar anormal durante la infancia después moglobina con todas las hemoglobinas capaces de b. Es importante hacer notar que no. ganismos estudiados pero sin una relación clara son indican obstrucción al flujo aéreo y son particularmente to con oxígeno domiciliario. talario promueve la vinculación más estrecha entre riodos de hipoxia aguda. to en los niños con DBP.

mente a cambiar las técnicas de ventilación que se y segundo año una dosis anual). debe evitar el contacto con el niño. evitar exposición una reducción agregada de FEV1 en edad escolar. Se ha sugerido vizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado superóxido dismutasa CuZn humana recombinan- vida a esta población de pacientes. sis mensual de 15 mg/kg por vía intramuscular (total más grande con 302 niños de RN de MBPN que tuvo de espirometría flujo-volumen y la capacidad de difusión cluyeron 2 721. inflamación asociada al factor de crecimiento. Estas consideraciones. carbonilos proteicos. sugieren que ROS están implicados en la patogénesis lesión temprana en el pulmón provoca consecuencias de los requerimientos de líquidos. así como una respuesta de presión positiva continua de vías aéreas. suero. uno de los autores de este se debe tomar en cuenta. La CC10 tiene amplias Al igual que con el SDR. Se recomienda una do.5% (intervalo de 0 a 8. un vizumab demostró una reducción significativa de la Es importante que los familiares y cuidadores de todos tas a la sala de emergencia. se ha repor. que es significativamente menor en los aspirados 56  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  57  . infección.51 personas y evitar guardería hasta los 6 meses de edad. La hipe- composición de la matriz extracelular. 2 meses antes del ventilador y las inadecuadas defensas antioxidantes da se traducen en una imagen histopatológica caracte. comparado con el grupo placebo. tomen medidas para disminuir el riesgo de con. incluidos herma. nos pequeños. El pali. ros con displasia broncopulmonar se adhieren a la monar. junto con la vacuna antigripal. aunque tudio de seguimiento con una cohorte de 88 niños en cia de DBP. Además. es PREVENCIÓN medad pulmonar crónica incluyendo oxígeno suple. En recién nacidos prematuros con DBP. algunos progresos en la prevención y el manejo de en los niños mayores de 6 meses en las dosis ya esta.64%. 88 controles nacidos a término con edad y género se. Estudios clínicos memoria pulmonar que se ha borrado con el tiempo. de alta durante su transcurso. y la respuesta inflamatoria sosteni. datos limitados de seguimiento en esta cohorte inicial edad escolar que nacieron con < 32 semanas de EG y broncodilatadores. go. debe usar cubrebocas y extremar el lavado de manos. que han requerido tratamiento (suplemento de O2. res al inicio de la estación de VRS o que son dados días de ventilación mecánica. impactar en los resultados a largo plazo. y fisiológicos del envejecimiento. lo que sugiere que la edad escolar comparado con los prematuros sin DBP. No tiene utilidad en la infección establecida seguimiento hasta el año de edad gestacional corregi- alveolar se redujeron significativamente en la cohorte de vías respiratorias bajas asociadas a mortalidad fue por VRS ni para evitar la diseminación. Además el promedio de infecciones 5 dosis). visi- comparación con los controles de término. reportó que La ministración intratraqueal de de tratamiento y se recomiendan cuestiones de estilo de neonatales de América del Norte. el metabolismo oxidativo en su anillo exterior.44 da mostró una reducción significativa de la morbilidad de niños en edad escolar nacidos muy prematuros en notable siendo 1. ya casi 5 décadas. nacer y diagnóstico de DBP moderada a grave lleva a de Pediatría que sugiere profilaxis con palivizumab nos antes y después de tocar al niño. Dr. es evidente que la preven. o del desarrollo neurológico. pico estacional invernal mientras persista con signos pueden producir especies reactivas de oxígeno (ROS) rística. El pali. VRS. reingresos hospitalarios) diagnóstico de DBP muy temprana estuvo asociado con tasa de hospitalización por VSR a 1. mejantes al primer grupo.8% a partir de 8 estudios que in. Previene el desarrollo de las formas graves. lactantes con un peso al nacer inferior a 1000 g. responsable de la fusión del te (rhSOD) se asoció con aumento de los niveles de los genes necesarios para el crecimiento del pul.Insuficiencia respiratoria neonatal Displasia broncopulmonar a grave presentan con mayor frecuencia episodios de te la incidencia y la gravedad de la DBP. señalización del DBP. DBP. estos cambios contribuyen a un efecto cuadamente el volumen que se utiliza en apoyo a de DBP. una reducción en la lesión oxidante temprano puede Su metaanálisis mostró que los RN muy prematuros al declaración de política de la Academia Americana tagio con infecciones respiratorias como: lavado de ma. diuréticos) en los 6 meses anterio. La CC10 es una proteína de 10 KDa secretada por que requirieron tratamiento médico para su enfer. Todos los niños prematuros o de bajo peso deben ser PRONÓSTICO sibilancias y uso de aerosol terapias. Se les realizo espirometría y ca. La mejorar la ventilación pulmonar y un mejor manejo convivan con estos niños. se han realizado La vacuna contra el virus de la gripe A esta indicada es capaz de aceptar electrones libres generados por maduro incluyendo los efectos sobre el estrés oxidativo. por ejemplo el cerebro tualmente se utiliza más o menos en forma rutinaria Inmunoprofilaxis pasiva: Con anticuerpo monoclonal ficativamente. to con esteroides crónico con seis meses antes del no acudir a lugares en donde se congreguen muchas propiedades antiinflamatorias y se ha demostrado ción de la prematuridad reduciría significativamen. blecidas (primer año dos dosis con intervalo de 1 mes roxia. pulmonar (por ejemplo. tado en promedio una tasa de hospitalización rela. así como reducir de la DBP. diuréticos o tratamien. si el cuidador tiene síntomas respiratorios las células epiteliales bronquiolares no ciliadas. Sin embargo. Esta SOD (pulmón. El oxígeno tiene una estructura molecular única que La única respuesta a la lesión observada en el pulmón in. Si esto no se puede. han utilizado hasta el momento para manejar ade. un estudio pacidad de difusión. También deben vacunarse las personas que que son tóxicas para los tejidos vivos.0%). Sin embar.50 en lactantes y niños menores de 24 meses con DBP a personas con síntomas respiratorios. Se observó que las características cionado a VSR de 19. las personas que convivan con los recién nacidos moléculas de 3-nitro tirosina) se ha reportado están característica a los problemas impuestos en el pulmón tamina A (retinol) ha mostrado un claro beneficio prematuros menores de 1500 g hasta los 6 meses de significativamente elevadas durante la primera se- del adulto. indicado para los niños menores de 2 años con DBP biomarcadores de lesión pulmonar aguda. especial los niños prematuros con displasia broncopul. món fetal y la cafeína mostró disminuir la inciden. La mayoría los recién nacidos de cualquier edad de gestación en en el grupo tratado con superóxido recombinante disminución de espirometría y capacidad de difusión en de las recomendaciones para los neonatos prematu. Ac. broncodilatadores. mana de vida en recién nacidos que desarrollan DBP impacto de un pulmón lesionado en el proceso de de. La vi. reperfusión. Además. cuando se diseñan estrategias en la mayoría de unidades de cuidados intensivos antivirus respiratorio sincicial (palivizumab). necesidad de oxígeno. artículo. pentano expirado. no demostraron ninguna diferencia en muerte.12 que la vitamina A puede regular el incremento de que se liga a la proteína F. una de las más abundantes en el líquido que re- mentario. cubre el epitelio pulmonar. Las concentraciones plasmáticas de ROS a largo plazo que incluyen la alteración de los procesos el uso de ventilación mecánica y aumentar el uso Debe indicarse la vacunación contra la tosferina de (alantoína. Davies. enfermedad respiratoria. en comparación con los que no la desarrollan signi- sarrollo orgánico extrapulmonar. el logro parece tan lejos de la realidad tal como inmunizados a los dos meses de edad cronológica. Inicialmente. in- era cuando DBP fue descrita por primera vez hace dependientemente de la edad de gestación y del peso. estos fueron dirigidos principal. Sin embargo. orina) y menores niveles de los Ronkainen E y colaboradores en 2015 realizaron un es. inicio de la temporada de VSR. así como el posible cuando se ministró como suplemento profiláctico a vida.

Es un en la incidencia o la gravedad de DBP por lo que se 1962.5% pero aumenta hasta 35% en los países no trastorno multisistémico y ambos factores prenata. INTRODUCCIÓN Es más frecuente en recién nacidos de término o pos- dor que se está investigando con más detalle en un asimismo su función pulmonar esta disminuida a maduros.14 este efecto también puede ser causado disminución en la mortalidad que llegó a ser hasta de por la compresión del cordón umbilical o de la cabeza 40% a menos de 5%. corioamnionitis. De hecho.9 Encontraron una CONCLUSIÓN asociados) y además no existe suficiente evidencia recido al opio considerándolo como inductor del prevalencia de 16%. Finalmente. también se ha relacionado 2012 que en un hospital de tercer nivel en Monterrey la presencia de LATM con desenlaces perinatales 41 pacientes con SAM entre 25 318 nacimientos del adversos incluyendo el síndrome de aspiración de 2002 al 2007 (incidencia 0.16%). Desde principios del siglo pasado textos ció con nacimiento por cesárea.5 Sólo 5 a 10% de los expuestos presenta. industrializados. debe continuar investigando si las nuevas terapias amniótico teñido de meconio (LATM) y anoxia fetal. ciego que esta través de la infancia y la vida adulta. ya sea sola o en reciente Henry y colaboradores utilizaron la evalua- nar a largo plazo. es fundamen. el problema persiste. presenta madurez fetal. derivado de ción microscópica de meconio en 431 placentas de interacciones farmacológicas y efectos secundarios la palabra griega meconium-arion que significa pa.6 En las últimas cuatro décadas se reporta una rasimpático.10 Se han descrito diferencias étnicas les y posnatales tienen influencia en el desarrollo de que se han propuesto por ejemplo con factores de sufrimiento fetal y muerte perinatal. Daniel Ibarra Ríos mostrado que la ministración de CC10 recombi. dos. Existe una tasa de mortali- que produce costos extremadamente altos. Los niños con displa- crecimiento endotelial vascular.2 El Dr. mientras se mejora sia broncopulmonar tienen con mayor frecuencia la mecánica respiratoria. crecimiento específicos o células madre pueden Pop bromeó en una editorial al afirmar que: ¿Acaso y africanos). edad de gestación entre 37 y 42 ciación histórica el hecho de encontrar LATM lleva semanas en 92. Dr. rapias se utilizan habitualmente. Leonard sugirió una relación entre el líquido dad de 2.1 Desde displasia broncopulmonar.4 en 5% antes de las 37 semanas. en general los autores con- portante en las unidades de cuidado intensivo por promover la maduración de los pulmones y afectar el concepto de meconio de acuerdo con Aristóteles cluyen que puede estar relacionado con una madurez ser una enfermedad multisistémica que produce así la incidencia de DBP. tal prevenir la prematuridad y realizar un uso y vigi. morragia intraventricular con escala de Papille 3 y 4 y respiratoria crónica más frecuente en los lactantes único ha demostrado tener un impacto significativo nio como un dato de muerte fetal inminente. 34% presentó asfixia perinatal.31 combinación (lo que potencialmente aumenta las Aristóteles acuñó el término meconio. y es poco frecuente en neonatos menores estudio multicéntrico aleatorizado.5%). ningún tratamiento obstétricos describían el paso intrauterino de meco. educativas y de conducta.7 durante el parto. Fisiopatología Epidemiología Al analizar la literatura disponible no queda clara la La presencia macroscópica de líquido amniótico de interpretación de la presencia de líquido meconial. recién nacidos menores a 1 350 g. continúa siendo una complicación muy im. Aunque se han tenido grandes disminuir esta grave complicación. 25% de los llevaba a la emisión de meconio era la asfixia perinatal. sin embargo. Es un tratamiento promete. Antiguamente se creía que la condición principal que mientos.7. en estudios en mode- 58  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  59  .13 manera global se encuentra en 13% de todos los naci. Sin embargo. predominó (58. El hallazgo microscópico se aso- que apoye el uso a corto o largo plazo de muchos sueño fetal. embarazos a término y de 23 a 52% en los embarazos la cual estimulaba la peristasis intestinal y la relajación postérmino.Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de aspiración de meconio traqueales de RN prematuros quienes murieron o avances. Generalidades de 34 semanas de edad de gestación. he- La displasia broncopulmonar es aún la enfermedad de estas terapias. so. Múltiples te. por lo que se requiere desarrollaron DBP. En México Quintero y colaboradores reportaron en los supervivientes. no a una mayor intervención e invasividad durante la reportaron fallecimientos por SAM. alteraciones cognitivas. tigadores y clínicos?3 Hoy en día existe evidencia cial y económica significativa para los familiares de lancia adecuados del oxígeno suplementario para abundante de que el hecho de encontrar LATM re. También se sabe que por su aso. Víctor J.8 En un estudio evaluando la supervivencia sin morbilidad pulmo. ha puesto a dormir no sólo al feto sino a los inves. del esfínter anal mediadas por el sistema nervioso pa- rá SAM.7%. Estudios en modelo animal han de investigación adicional para mejorar los resulta.11 una elevada morbimortalidad y una carga física. Dina Villanueva García nante humana (rhCC10) aumenta la regulación de de DBP a pesar de la existencia de muchas oportuni- proteínas del surfactante y la expresión del factor de dades potenciales de hacerlo.12 reanimación. Todavía no ha sido posible reducir la incidencia Dra. el sexo masculino meconio (SAM). en el SAM (mayor incidencia en neonatos surasiáticos la DBP. avanzada del sistema gastrointestinal.

18 tardía (después de una hora) es el resultado inflamato. Manifestaciones clínicas de meconio la fosfolipasa A2 pancreática). ácidos grasos libres. colesterol monoglicéridos. también por este meca- (¿Factores étnicos?) Paso de meconio Preeclampsia Corioamnionitis por mucopolisacáridos. tenida en el meconio causan directamente o por la ac- Cortisol Aspiración 1. rio del movimiento del meconio a las vías aéreas más Existe por su parte fuga de proteínas plasmáticas a LATM primario: presencia de líquido amniótico teñido Se considera el meconio espeso como asociado con distales (bronquiolos terminales y alveolos).19. a la destrucción del endotelio y la membrana basal.5 a 7. 3. grupo heme. Se ge. mielina tubular y cuer. ria progresiva que podría ir acompañada o no de as- y su receptor hidrofílica constituida por las proteínas y pigmentos sor para la síntesis de ciclooxigenasa y lipooxigenasa. Existe daño directo al pulmón tanto por las citocinas clínico más que como un síndrome. así como interleucinas 1. vasoconstricción y broncoconstricción. sales biliares. lanugo. citocinas (IL. Por lo general peores desenlaces perinatales más que el meconio tocinas. hipercarbia y acidosis respiratoria. Usualmente representa sufrimiento fetal. RCIU: restricción del tante en la superficie aire-líquido. proteínas.20 El meconio fluido normalmente repre. efectos citotóxicos. lo contrario. nas estimulan la producción de la sintasa inducible sis con edema pulmonar. ácidos biliares. La masa seca del meconio está formada los ácidos grasos insaturados. GI: gastrointestinal. disminución de la distensibilidad.15 De manera clásica se describía en la fisiopatología del superficie (cuerpos laminares. moco. enzimas (incluyendo fosfolipasa A2 (FLA2) que junto con la pancreática con. la cascada que se debe tener en cuenta que muchos de estos funcional. hipoxe. DIAGNÓSTICO Presentación Inducción de parto bilirrubina. factante. Las células activadas producen podálica Misoprostol POSMADUREZ Aclaramiento Colestasis gestacional triglicéridos. también estimulan la producción de endotelina 1. sistemática que justifique la etiología del LATM propo. DEFINICIÓN nen que la presencia de éste se tome como un signo 2. sangre y secreciones gastroin. se produce factor activador de las Tras el trabajo de Hiersch y colaboradores26 es conve- elementos no se han podido comprobar en un mode. gránulos de los neutrófilos. das con surfactante SP-A y SP-B. que provoca apoptosis de células pul- SAM: pos multilaminares) activa hacia agregados peque. peroxinitritos) al aumentar la permeabilidad pinzar la aorta en ratas y animales denervados del sis. Neumonitis química. to de válvula). El meconio es una sustancia viscosa de color negro mediada por meconio (proteasas liberadas de los a verde oscuro con un pH de 5. así mismo estos estudios indican que senta un evento crónico mientras que el meconio es. aspiración de F13 Fisiopatología propuesta para la aparición de líquido amniótico teñido de meconio (LATM) y el tivas del surfactante por varios mecanismos: es un potente vasoconstrictor. Acelera la transformación de agregados con gran modelo animal a través del sistema pulmonar renina- de más meconio. biglicéridos y peora la fuga capilar. Disminuye la concentración de proteínas asocia.24 Monen y colaboradores. proinflamatorias que existen en el meconio (factor de El síndrome de aspiración de meconio (SAM) tiene un que aumenta su prevalencia al aumentar la edad de 3. Se ha descrito apoptosis inducida por meconio en deglución del LATM en vez de aumentar la liberación 4. alveolocapilar que empeora el daño pulmonar. no se puede afirmar de macrófagos y células epiteliales. comprendiendo monar. Disminuye la adsorción de los lípidos del surfac. sangre o líquido amniótico.23 tema simpático. que de retención de líquido pulmonar fetal. células epiteliales descamadas.17.16 tras realizar una revisión 1. Obstrucción de las vías aéreas por meconio (efec. factor de necrosis tumoral alfa). Se activa el complemento. mia aguda. La fase plaquetas y todas estas sustancias vasoactivas llevan niente distinguir dos escenarios: lo animal.Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de aspiración de meconio lo animal no se ha logrado la emisión de meconio al fluido. elastasa. distribuya a través de la superficie alveolar. Cambia la viscosidad y la ultraestructura del sur- el estímulo hipóxico conlleva a una disminución en la peso se puede asociar con un evento hipóxico agudo. en un recién nacido con antecedente de la presen- como se verá más adelante. enzimas y oxidantes producen la inflamación representa madurez fetal. evitando que se de óxido nítrico y las cantidades excesivas de óxido génita. 6 y 8. fixia perinatal (APGAR bajo a los 5 minutos. 60  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  61  . cardiopatía con- consecuente síndrome de aspiración de meconio (SAM). asfixia perinatal con miocardiopatía e hiperten- crecimiento intrauterino.21 través de la membrana alveolocapilar dañada y las ci. destrucción El síndrome de aspiración incluiría dificultad respirato- Motilina Factor liberador Inervación colónica de corticotropina purinas y fósforo. Por último. Existe peroxidación por parte de de parto. de meconio al romper las membranas. La FLA2 funciona como precur. neran especies reactivas de oxígeno y nitrógeno con do amniótico de claro a meconial durante el trabajo fisiológicos: Hipoxia vernix caseosa. como por los mediadores liberados por neutrófilos. necrosis tumoral α. que produce tromboxanos y leucotrienos que causan de cordón correspondiente y encefalopatía neonatal). de la coagulación. tivación de la vía del ácido araquidónico. angiotensina. maduración del LATM Tabaquismo materno tracto GI Consumo de drogas RCIU testinales. La fase aguda de la aspiración (primeros 15 minutos) vados por los macrófagos y las citocinas se adhieren meconio bajo las cuerdas vocales) cuyos síntomas no se caracteriza por aumento en la resistencia vascular al endotelio (se potencia la acción quimiotáctica de son atribuidos a otra causa. ejemplo. Los neutrófilos acti. Las citocinas Se debe hacer diagnóstico diferencial con síndrome El meconio puede inactivar las propiedades tensoac. nismo se pierde la integridad de las membranas y em. Contiene líqui. Disfunción del factor tensoactivo pulmonar. LATM secundario: transformación en el color del líqui- Factores Estrés fetal: do amniótico. las citoci. ños (cuerpos unilaminares) con menos actividad. neumonía. déficit de surfactante. 6 y 8) cuadro clínico caracterizado por dificultad respiratoria gestación y que puede estar relacionado (aunque 4. aunque también se ha reportado en la literatura 2. gasometría SAM biliares y una hidrofóbica conformada por los lípidos.25 La Figura 13 muestra la fisiopatología propuesta aun. pulmonar (RVP) así como en la capacidad residual los neutrófilos). nítrico generan especies reactivas de nitrógeno (por sión arterial pulmonar persistente aislada. sep- 1. monares mediado por angiotensina II.22 Se puede considerar una parte del epitelio pulmonar. cia de líquido amniótico meconial (y/o el hallazgo de manera categórica) con asfixia. Inflamación de las vías aéreas y parénquima pul. etcétera).

38 Una gran ción amarillenta intensa.8). gica en gemelos expuestos a LATM en compara- sición al meconio es más prolongada. La radiografía inicial puede no ser diagnóstica porque toma varias ho- B ras en suceder la neumonitis secundaria. A ción bacteriostática normal de líquido amniótico.34-4. IC 95%. elongación de la silue.46).29 En los casos de listeriosis se F15 A. a) Recién nacido prematuro: el LATM se ha asocia. uñas y tejido córneo de ros y la presencia de casos de listeriosis. lización de ensayos clínicos bien diseñados. daño neurológico y crisis convulsivas: pero que no está teñida por meconio. Radiografía del año 2000. de que existen estudios que relacionan la presen.30 más altas de eritema tóxico y descamación fisioló- la piel.33 y que asocian la presencia de LATM zado muchos estudios no existe evidencia con- metabólica. la presencia de LATM y asfixia. Después del manejo con antibióticos.12). sin embargo. surfactante y ventilación se evidenció sobredistensión (nueve y medio espacios intercostales).32 cantidad de marcadores bioquímicos (eritropo- ción prolongada al meconio durante varios días c) Sepsis neonatal: el meconio puede inhibir la fun. meconio en tejido placentario con una relación tía encontraron la presencia de LATM como fac- • Etapa III.35 Es necesaria la rea. e) Efectos dermatológicos: se han asociado tasas (verdosa) del cordón umbilical. debe llevar un adecuado control prenatal para co- tes. En 1954 Clifford de hubo meconio implicado. Radiografía digital año 2015. Con el avance de los años y la mejoría en los cuidados perinatales se han Consecuencias sistémicas del LATM presentado casos con menor gravedad.73. rinatales (OR. Gaffney y colaboradores en un estudio de facto- • Etapa II. endotelina 1. reciben antibióticos intraparto (OR. 1.23. grave e hipercapnia.31 Estudios de encefa. etc. 1. casos ocurrió perforación. 1.28 Se ha en. significativa con encefalopatía grado 2 y 3 de Sar.21)34 no se ha podido demostrar la utilidad TRATAMIENTO (Figura 15) Manifestaciones radiológicas de los antibióticos para prevenir infecciones neo- natales y maternas en LATM. res. d) Conjuntivitis y otitis media: en su relación con nocer con exactitud la fecha probable de parto y de evidenciarse sólo atrapamiento aéreo reflejado en un LATM. pequeños para la edad de gestación (OR. IC 95%. sin embargo.18-4. B. A. se encontró inflama. pigmentos y células epiteliales del meconio. los estudios son pequeños y los resultados tener un ultrasonido confiable del primer trimestre aumento del volumen pulmonar. en algunos f) Asfixia. yetina. A pesar se han utilizado para establecer la relación entre Existe un aumento de manera progresiva del diáme. puede presentar en prematuros un líquido amnió- infiltrado en parches con áreas hiperinsufladas. dón umbilical fue focal. 1. 2. tor de riesgo (OR. las mem.54) y neonatos do con cultivos positivos en líquido amniótico. lopatía neonatal han encontrado fagocitosis de res de riesgo en pacientes con y sin encefalopa- branas placentarias y el cordón umbilical. cia de meconio con sepsis. Meconio con tinción de la piel. alternando el contrado al LATM como un factor predictor inde. antes del nacimiento. Resolución de la sobredistensión (ocho espacios intercostales) con el pendiente de muerte u otras complicaciones pe. ta cardiaca y aplanamiento del diafragma. C. A pesar de que se han reali- en los casos graves. Se observan atelectásicas que alternan con áreas hiperinsufladas). acidosis tardía. nat y Sarnat (RR. que se descama fácilmente.36 para transpolar. debido a que se progresa el daño se evidenciarán complicaciones como evidencian zonas atelectásicas alternando con fugas de aire y hemorragia pulmonar (Figura 14). 4.37 • Etapa I. siendo más intensa en la medida en que la expo. producto de la exposi.89-35.Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de aspiración de meconio Al examen físico se evidencia la coloración meconial ha encontrado relación entre LATM en prematu. con o sin hipoxemia como predictor de infección en neonatos que no cluyente de su relación. don. 1. 13. 3. 2. corioamnionitis y parto pretérmino. IC 95%. tico pardo parecido al LATM. Los autores lo postulan describió su escala de posmadurez donde la tinción cu. En los casos leves pue. 8-1so-prostaglandinaF2α. debido a zonas atelectásicas. La inflamación del cor. de acuerdo con la gravedad. Piel arrugada. El feto y la placenta presentan una tin. confusos.35.18. tanto temprana como y crisis convulsivas. IC 95%. B. ción con los no expuestos. áreas hiperinsufladas. a) Prevención de los embarazos postérmino: se En la radiografía se pueden demostrar hallazgos diferen. IC 95%. Radiografía característica con infiltrados reticulares en parches. factor de crecimiento endotelial y vascular. respiratoria o mixta. daño neurológico tro torácico anteroposterior por atrapamiento aéreo y.5. Los casos gra- ves mostrarán infiltrados reticulares en parches (zonas F14 Radiografías de tórax.) lo que resulta en infecciones intrauterinas. no se ajuste ventilatorio. insuficiencia respiratoria. ción pulmonar leve circunscrita a las áreas donde como una reacción no específica a las sales bilia- tánea y de las membranas por meconio era definitoria:27 había meconio presente. Si infiltrados reticulares en parches.06-2. 62  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  63  . b) Inflamación: en un estudio de 123 autopsias.5-7.

curva de distensibilidad). así como intubar y succionar a todos los nio no vigorosos. en morbilidad pulmonar. dios que estandaricen las técnicas del lavado y la problemas obstructivos y el fenómeno de válvula recursos limitados se encontró una disminución ner las habilidades necesarias. el ensayo modificó la presencia de SAM ni dificultad para la h) Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP. Se asignaron de manera aleatoria 175 neo. metilprednisolona. Apgar Wiswell y colaboradores (2000) publicaron un en. perineo. y una vez sayos clínicos sugieren que el surfactante en bolo cha a izquierda. iniciar el manejo con CPAP. El manejo se ha esta. Diluir el meconio espeso para prevenir la b) En los vigorosos se libera la boca y la nariz. Dos tra. obstructiva. dujo el SAM. la resistencia de la vía aérea y. recién nacidos. hipoxemia.745. c) En los no vigorosos se no se ha mostrado el efecto sobre mortalidad y ra tanto obstructiva como atelectásica. para rápidamente en caso necesario tomar la de- significativa en el SAM. ratorios el SAM se consideraría una enfermedad obstrucción de vías aéreas si se aspira. en el grupo de “succión traqueal. el brazo de no aspirar. Hay eviden. se respiratoria progresiva que terminó en oxigena. en la placa de tórax y hay datos de sobredisten- d) Reanimación neonatal: el Programa Nacional de ron diferencias entre los grupos en cuanto a SAM y mostrado una disminución en la necesidad de sión. manejo expectante. cisión de iniciar ventilación mecánica. bajos sustentan estas acciones: 1) En primer lugar respuesta.53 También se encuentra en variabilidad sin desaceleraciones. el papel que tendrían entre 2 y 10 minutos. Se puede dramnios y estrés fetal. permanecer con la madre. En la última edición de sus reco.55 Se debe tratar de romper el círculo vicioso dependiente para un parto instrumentado y tiene ni la gravedad del SAM. En el año 1977 se re. e) Manejo posreanimación: se ha demostrado que lina). Estos resultados se deben tomar con de rutina en el SAM. se ha sugerido aumentar el tiempo espirato- Reanimación ha modificado sus recomendacio. ausencia de aceleraciones39) nido como frecuencia cardiaca menor a 100. 1. muchos de estos han de. acidosis y aumento de las RVP. alteraciones de la oral y nasofaríngea en el periné. sayo clínico multicéntrico donde se demostró que la succión gástrica antes de los 5 minutos se rela.49 Así mismo el lavado gástrico no efectos hemodinámicos. No se encontra.45 En 2014 bajo investigación el enriquecimiento del surfac. sin embargo.50 continuous positive airway pressure) y ventilación de SAM. reportaron un OR ajustado de 2. Se debe ser insistente en el hecho de no obstante. mendaciones (2011) no se recomienda la succión en la presentación de SAM ni en su gravedad ni en evidencia para recomendarlos como tratamiento dicardia con variabilidad normal. comparación de lavado contra bolo. sus propiedades antiinflamatorias. IC 95%. pero también cia de que la inducción del trabajo de parto con la intubación y succión de la tráquea de neonatos cionó con mayor incidencia de SAM (OR. Frey y colaboradores40 esfuerzo respiratorio y sin tono muscular). IC 95%. sin estudios hasta no encontrar el diseño del protocolo otros fármacos antiinflamatorios como los inhibi- y presencia de meconio.5 veces más probabilidades de desenlaces peri. la constante de tiempo. succión nasofaríngea en el periné antes del naci. tante sigue siendo ventilar los pulmones. el paso más impor.25.74).7 a 0.49. sin embargo. lo que permite por lo nes a lo largo de los años.43 2) Por otra parte. g) Corticoesteroides: se han hecho ensayos clínicos ratorios adecuados y evitar retención de dióxido periparto se presentan seis veces más muertes natos. Por oxígeno. hace falta establecer mejores estu. tasona y budesonida. cortocircuito de dere- natales adversos. se seca y estimula y puede ción por membrana extracorpórea. 0. ción Neonatal en sus últimas recomendaciones en una revisión sistemática basada en cuatro en. sin embargo.9 segundos. 88 en el grupo de “no succión traqueal” y 87 con hidrocortisona. de carbono (CO2). 1.17-6. Si se aplanan los diafragmas neonatales y tres veces más SAM. El Programa de Reanima. la muerte perinatal. disminuir comendaba la succión oral y nasofaríngea en el ensayo aleatorizado con 122 neonatos con meco. En los centros con en la India quienes realizaron un ensayo clínico límeros para prolongar su actividad tensoactiva y debe evitar la sobredistensión pulmonar (vigilar la recursos limitados en comparación con los que aleatorizando en neonatos con meconio no vigo. la duración de la estancia hospitalaria y rio entre 0. éticamente correcto para resolver esta pregunta sin dores de fosfodiesterasa selectivos (por ejemplo.41 Es muy importante la clasificación entre Vain y colaboradores44 donde se demostró que la f) Surfactante: aún no existe un consenso acerca de mecánica: no existen ensayos clínicos aleatoriza- LATM primario y secundario. 61 en el brazo de aspirar y 61 en efectos adversos distintos se debe individualizar positive end-expiratory pressure) a 3 o 4 cm H2O 64  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  65  . cautela y es poco probable que se realicen nuevos estudio. porque el vigorosos con LATM no confería ventajas frente al 95%. Se encuentra se tendrá en la dinámica pulmonar aumento del en la tasa de cesáreas por sufrimiento fetal. disminuir su inactivación. IC reportan que se debe vigilar cuidadosamente los misoprostol aumenta el riesgo de SAM. aminofi- 3. Después se procede a ventilar los cuatro ensayos clínicos que aparentemente el la. ferentes esteroides con potencias. No encontraron diferencias cada caso y no existe hasta el momento suficiente cial con trazos fetales Categoría II (taquicardia o bra. en modelo animal. la ventilación me.48 milrinona) y no selectivas (por ejemplo. desaceleraciones succión se hace en neonatos no vigorosos (defi. en centros con que de no lograr hacerse la laringoscopia o no te. c) Amnioinfusión: la terapéutica tiene dos objeti. se presentó el trabajo de Nangia y colaboradores46 tante con proteínas específicas. 2. cómo debe administrarse.48 para ingreso a cuidados intensivos. en realidad se conside- cualquier compresión al cordón umbilical. ya que existe eviden. Estos han comprobado en modelo animal bajo a los 5 minutos y acidosis fetal. receptores y la presión positiva al final de la espiración (PEEP. ción/perfusión. muerte perinatal y materna reanimación.202). mortalidad (OR. La amniotomía también puede aumentar el riesgo clínico controlado multicéntrico realizado por el alimentación. dos para apoyar una estrategia ventilatoria espe- cia de que el secundario es un factor de riesgo in. se re. miento de los hombros no disminuyó la incidencia blecido en bolo y con lavado broncoalveolar con cífica.615 a 1. segundo paso. menos un tiempo inspiratorio de 0. mejoró la oxigenación y disminuyó la insuficiencia En la clasificación teórica de los problemas respi- vos: 1. se debe Hofmeyr y colaboradores42 concluyen que en los caso de obtenerse meconio se puede intentar un cluyen en otra revisión sistemática que incluyó cuidar no utilizar valores altos y tener un objetivo centros donde hay recursos para llevar a cabo vi. claro en cuanto a fracción inspirada de oxígeno gilancia estándar periparto no hay una reducción pulmones como está establecido en las guías de vado broncoalveolar mejoró el desenlace clínico. A pesar de esto.Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de aspiración de meconio b) Vigilancia estrecha transparto: con cuidado espe. fosfolípidos y po.54 paso transplacentario estimula la peristalsis fetal. Para los o morbilidad grave. 2.81. En una revisión sistemática debe realizar laringoscopia y aspirar la tráquea.78. y la intubación y mortalidad. volumen pulmonar. oligohi. Choi y colaboradores52 con. nacido establecer a los vigorosos y no vigorosos. no obstante. 0. surfactante diluido. dexame. mantener tiempos espi- tienen la capacidad de dar un cuidado estándar rosos. El-Shahed y colaboradores51 de atrapamiento aéreo. Chettri y colaboradores47 publicaron un mejoría radiológica. por lo tanto. por lo que se cánica y el ingreso a la UCIN. Liberar reposiciona la vía aérea. su parte. al existir di. alteración en la ventila- 2. propone: a) No realizar succión perineal.

3. y se va ajustando gradualmente con base en el de presentar síndrome motor hipotónico con respecto parto. 4. teniendo i) Ventilación de alta frecuencia: se debe tener listo en cuenta retirarlos si no se corrobora el papel de el equipo y tener objetivos claros para considerar la infección. actuales de reanimación recomiendan la succión de tar afectada la distensibilidad y va a existir un capítulo de VAF en este PAC).62 Ante la sospecha de infec- ventilación minuto (371 ± 110 vs. Hipertensión arterial pulmonar persistente de fuga aérea). tensoactivo pulmonar y neumonitis química. Hemorragia pulmonar sión pulmonar regional. lo más importante es ventilar los pulmones. pero sólo 5 a 10% desarrollarán SAM.57 aminoglucósido con toma de cultivos. se deben llevar a cabo. La meta 1.6 que precisen presiones pico > 28 cm H2O.11 ± 1. la de la amplitud de la oscilación.63 recalcan que en caso de no lograrse el procedimiento debe ajustar el CPAP o la PEEP y se deben evitar a revisar el capítulo correspondiente en este PAC.86 ± 0. disfunción del factor ventilación/perfusión. siempre se debe dar al paciente la mayor frecuencia respiratoria que to. 4. ade. por lo que se usan inhi.56 Sharma y terapia de rescate. Es importante recordar 5. Fuga aérea (neumotórax. los nacimientos. desequilibrio entre la ventilación y la perfusión se j) Hipertensión arterial pulmonar: se invita al lector asmáticos e hiperreactividad bronquial. Se debe reclutar volumen pulmo. Complicaciones cuencia respiratoria > 60 por min y FiO2 > 0. la hipotensión arterial y las alteraciones corriente a nivel alveolar. ya que a mayor frecuencia. en el cual va a estar disminuida la lar de manejo es el óxido nítrico inhalado.05 vs. por lo tanto menor baro. y tienen un riesgo cinco veces mayor 66  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  67  . establecer la necesidad del uso de antibióticos. nar y evitar la sobreventilación de los pulmones al im- sobredistensión y tener fugas aéreas. neumomediastino. En los casos de SAM grave puede presentarse evolu- lere. La fisiopa- presiones de inflación altas. maniobras bidores de fosfodiesterasa 3 y 5.61. parálisis cerebral y tud de la señal de presión: 5 a 7 mL/kg de peso convulsiones. colaboradores en un estudio de casos (SAM. sin embargo. Las guías Para el daño parenquimatoso en el cual va a es. En el caso de déficit sin embargo. movimiento del tórax y a la gasometría arterial (Ver a los niños normales. mayor filtración ción poco satisfactoria ya que debido a la hipoxia. Se usa un volumen corriente o ampli. su uso (presión parcial arterial de O2 < 50 mm Hg y/o presión parcial de CO2 > 55 mm Hg con fre. En supervivientes de casos gra. es importante puntualizar que el pi. En general representa sufrimiento fetal. estos niños tienen mayor riesgo de volutrauma. Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) nar pero sin exacerbar las áreas de sobredisten.Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de aspiración de meconio bajando la frecuencia respiratoria a 30 o menos.58 ves se ha descrito prevalencia más alta de síntomas la tráquea en los neonatos no vigorosos. Displasia broncopulmonar que a mayor impedancia de la vía aérea menor es el volumen de amplitud de la oscilación a ni. responden al tratamiento. n = k) Antibióticos: como se mencionó con anterioridad 28) y controles (ventilados por otras condiciones no existen ensayos clínicos bien diseñados para que excluyen hipoplasias pulmonares y malfor. El manejo más de la reposición de surfactante. recor. enfi- es lograr un volumen pulmonar ideal (aunque se sema intersticial) debe modificar a volumen pulmonar bajo en caso 2. inflamación de las vías distensibilidad con hipoxemia y alteraciones en la dando que existe 30% de no pacientes que no El LATM ocurre de manera global casi en 13% de todos aéreas (parénquima pulmonar).77) y 42% más morbimortalidad. maciones congénitas mayores n = 40) calcularon ya que no se ha demostrado relación entre LATM que en comparación con controles ventilados los y sepsis ni la correlación entre el uso o no de an- pacientes con SAM requieren 25% más volumen tibióticos en pacientes con SAM para reducir la corriente (6. CONCLUSIONES tología se resume en: obstrucción de las vías aéreas de surfactante. 262 ± 53) para ción por los factores de riesgo perinatales se reco- mantener valores normales de CO2 (definidos en mienda la cobertura con una aminopenicilina y un este estudio como 35 a 60 mm Hg).59 Recientemente De especial importancia clínica es el LATM secundario consiste en tratar/evitar la hipertensión arterial pulmo- de reclutamiento con mucho cuidado de evitar la se ha descrito vasopresina en dosis bajas como que corresponde a transformación en el color del líqui. del flujo cerebral. Sin embargo. Pronóstico vel alveolar. por meconio (efecto de válvula). menor volumen hipercarbia.60 do amniótico de claro a meconial durante el trabajo de pedir la sobredistensión y la fuga aérea. alteraciones del neurodesarrollo.

se ha hasta 5 a 7% en aquellos con peso menor de 1500 g Otros factores reconocidos como de riesgo son el deficientes o exageradas de masaje cardiaco externo. neumotórax u otras formas de escapes aéreos termitente (PPI)1. como las ocasionadas por técnicas Al entender mejor la fisiopatología del problema. ya es el caso de la aspiración de moco o meconio. donde las rupturas ocurren a nivel de las pe- de ventilación mandatoria intermitente (VMI) con PPI queñas vías aéreas terminales más que en los sáculos > 20 cm H2O y tiempos inspiratorios (Ti) mayores de distales aún no expandidos y no distensibles.15 Pa- Dra. hay una tendencia que parece re.4. las vainas perivasculares. El neumotórax.1. PREVALENCIA nica.7. o sobredistensión por exceso con este problema. exudados inflamatorios. aunque debido a que pleural. de presión en un pulmón o segmento pulmonar. El aire que se fuga a través que existe al menos un reporte de neumopericardio entrada del aire a las vías aéreas terminales. como por ejemplo. se cutáneo y el neumoperitoneo que comúnmente se bredistensión de la vía aérea son:3 transmite al tejido adyacente. en el caso de recibir apoyo ventilatorio.4 Por mente el síndrome de aspiración de meconio (SAM).15 ceso de presión de distensión aplicada al interior de que se ha demostrado que el pulmón más maduro. o por fallas pal componente que produce la lesión alveolar parece maniobras de reanimación en la sala de partos. mopericardio.10. administrados me. ambos presentan con mayor frecuencia problemas agrava cuando hay sobredistensión de algunos alveo- siderado un síndrome. los nacidos me. cuando aparece la fuga aérea puede ser gra. especialmente si como el caso del enfisema unilobar idiopático.2. La prematuridad y el bajo peso asociados.18 Aun- a) Procesos semiobstructivos que permiten la La necesidad de apoyo ventilatorio continúa siendo alveolo o del ovillo vascular. c) Sobredesarrollo de una porción del pulmón. al final de la espiración (PPFE). tilación se modernizan y ofrecen nuevas opciones.14 nes que nada tienen que ver con la sobrepresión de nacidos sanos. de modo INTRODUCCIÓN que impiden su libre salida.5 segundos están relacionados con daño pulmonar que la lesión de la base membranosa alveolar permi- presencia de meconio. los. se rompe bajo presiones transpulmonares más bajas Existen desde luego fugas aéreas causadas por lesio- versa magnitud y colapso pulmonar asociado.2 diante cesárea tienen una discreta tendencia a pre. rece que este mecanismo es diferente en el pulmón trauma. ser un factor de riesgo per se. Se ha reportado que algunos pro.16 torio mejora y los equipos de apoyo mecánico a la ven. insuflación o la tino. mento o pulmón.9 ral durante las primeras respiraciones espontáneas hemodinámicos y elevada mortalidad.12 sentar con más frecuencia neumotórax. reciben ventilación mecánica con presión positiva in. locada (pasada) o hernia diafragmática. turos sometidos a ventilación asistida.17.3-5 por lo que la fuga aérea extrapulmonar se emplean además valores altos de presión positiva lutrauma ocurre como resultado de la elevada presión mucho es la forma más frecuente. migra hacia el hilio pulmonar Dr. en la medida que el manejo ventila. tampoco ha logrado relacionarse consistentemente intersticial. especial. realizados en las tres horas previas al desarrollo del En el pulmón maduro en cambio. FACTORES DE RIESGO de modo que el gradiente de presión resultante.13 Sin embargo.6. pero con mucho el factor de riesgo más importante para el de la ruptura de la trama de capilares y se desplaza por espontáneo no asociado a ninguna otra fuga aérea. Dalia Olivares-Bautista de las variables de ventilación en la génesis de baro. más frecuentemente observada en prema- ducir su frecuencia. calificación de Apgar a los cinco minutos.1. se eleva bruscamente hasta 8 a 30% de los niños que FISIOPATOGENIA trapulmonares sin el antecedente de manejo ventilatorio.12 hay evidencia para considerar que el uso inmaduro. no todos los estudios han te el paso del aire fugado al espacio peribronquial y a Aunque las fugas aéreas extrapulmonares son una com. ya que la lesión original se atribuía al ex. el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la baja yugulares. acompañarse de intensos trastornos gasométricos. con menor frecuencia el enfisema sub- Las causas más comúnmente relacionadas con so. cedimientos relacionados al manejo de los pacientes. el neumomedias- corresponde en realidad a un verdadero síndrome. compensar la pérdida de aireación en otro seg. José Luis Masud Yunes–Zárraga que algunos autores han cuestionado la participación produciendo el neumotórax o neumomediastino. en los intentos de punciones vasculares subclavias o ser la sobredistensión que causa el elevado volumen alguna razón no del todo aclarada. del espectro de fugas aéreas. que con espontáneos.11 corriente.1 táneos asintomáticos en 1 a 2%. tipo de patología de fondo.4 Su aparición CLASIFICACIÓN Sin embargo. Es posible observar pequeños neumotórax espon. el enfisema pulmonar intersticial (EPI) y el neu- retención de volúmenes de aire anormalmente altos. la 0. bien podrían ser una variable de confusión. la distensión alveo- obstante. situación que se El fenómeno de fuga aérea que bien puede ser con. fue denominado inicialmente respiratorios que obligan el uso de ventilación mecá. las vías aéreas.8 y puede alcanzar casi 50% cuando De manera general se acepta que el barotrauma o vo. secreciones mucosas o y fuga aérea. también se han observado fugas aéreas ex. condicionando rotura alveolar de di. toracocentesis. parecen permitiendo el escape de aire al interior del espacio diante una bolsa de presión positiva o un ventila. neumotórax eventualmente pueden estar asociados lar causada por la intensa presión negativa intrapleu- ve. de todos los recién que el pulmón menos maduro.7 Ocurrencias mayores sugieren enérgicas sexo masculino.9 intraalveolar que sigue a la inhalación.9 los linfáticos en el septo interlobar. Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal desarrollo de fugas aéreas extrapulmonares. rompiendo la base del asocian con alguna de las formas descritas.7. puede por sí misma romper las unidades alveolares no se toman las medidas oportunas y correctas. por punción intracardiaca.1.11 Aun. evolucionando así plicación relativamente común de la ventilación asistida b) Sobreexpansión de un segmento pulmonar para La hiperventilación con valores de CO2 < 30 mm Hg a la forma clínica conocida como enfisema pulmonar en la etapa neonatal. No como el caso de una cánula endotraqueal mal co.5 68  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  69  . al nacer. Existen entidades clínicas bien distinguibles dentro es decir. con su aparición.3 aunque la incidencia se puede elevar las vías aéreas.15. mientras otros permanecen atelectásicos como barotrauma. d) Presión o volumen excesivos. encontrado asociación entre PPI alta y neumotórax. debido a que el princi. pericárdico o mediastinal. optado por llamarle volutrauma. dor mecánico.

dejando el lado afec. la reintubación radiológico. DIAGNÓSTICO En un inicio. motórax.15 70  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  71  .7 cos o circulación venosa. la forma de confirmar el diagnóstico y el ma. secundario a ruptura de la presión media de la vía aérea.20 Con mayor frecuencia el neumotórax afec.24 Los hallazgos radiológicos consisten dad mediante estudio radiológico de control. siones de succión parece resultar desfavorable. estertores o gruñidos. la especificidad es necesario para evaluar la expansión pulmonar diferentes tipos de fuga aérea según su cuadro clínico riales. la condición clínica nóstico temprano es el monitoreo transcutáneo medio-clavicular.1.19 que se encuentran recibiendo ventilación asistida en los siguientes 5 a 15 minutos. pulso débil. por otra parte.3.16 Usualmente ocurre en los pacientes más carilla.2 hay quien opina que la aparición de los signos y sín. giere el uso de oxígeno suplementario en caso cientemente se ha recomendado el empleo de VMI.29 y ocasionalmente por la to- Para comprobar la sospecha diagnóstica. nes como ésta puede optarse por la ventilación pleuras visceral y parietal. Un recurso tecnológico actual para el diag. re. cuando las condiciones son críticas Puede resolverse mediante aspiración única la unión del pequeño bronquiolo o del conducto o extubación reciente. taquipnea intensa. o entre el cuarto a sexto espa- Los síntomas clínicos de dificultad respiratoria son previamente estable se deteriora. hipercapnia. Para ello se su. Cuando es marginal. nar que reciben apoyo mecánico a la ventilación. Cuando se habitual. para ver la burbuja aérea. colapso pulmonar y desviación estas medidas. ocurre más puede ser útil la transiluminación con fibra óptica F16 Neumotórax derecho con aplicación de sello de agua. Ante condicio- en el espacio (normalmente virtual) entre ambas paro cardiorrespiratorio si no se resuelve rápida y nejarse en forma conservadora. de oxígeno y dióxido de carbono. segundo y tercer espacio intercostal de la línea da que la condición progresa. que puede ju.13.7 El control radiológico A continuación se describe la forma de reconocer los o mayor gravedad en los valores de los gases arte. puede retirarse 24 horas después de desaparecer tempranamente en niños postérmino quienes parecen más vulnerables a esta forma clínica.23 Figura 16 se presenta un caso de neumotórax de.3.31 o ta el hemitórax derecho.Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal CUADRO CLÍNICO. se puede prescindir a un escape aéreo en el intersticio pulmonar.8. linfáti- ción del tubo endotraqueal.15 Incluso puede apreciarse asimetría torácica y timpanismo pranamente el desarrollo de neumotórax. velado que sutiles cambios en las curvas hacia tercera sonda para la resolución completa de un cias que permiten orientar la sospecha diagnóstica tracciones y cianosis.28 Rara vez comunes a casi todas las formas de fuga aérea extra. neumotórax de evolución errática.17 en la retención de bióxido de carbono (CO2).15.6 de un solo pulmón. En los niños en los neumotórax y se ha agilizado el diagnóstico a “ciegas” ante una muy buena sospecha diag- cha temprana. Si bien puede presen.30-32 tan prevalencias entre 6 a 10%. sello o vapor de agua dentro del tubo de drenaje sión arterial sistémica. ocasional.9 aunque la radiografía es el estudio de la fuga aérea por la sonda. La sonda intrapleural puede colocarse entre el Y TRATAMIENTO desapercibidas por ausencia de síntomas.19-23 Utilizan. porciones variables. viado si se observa cuidadosamente.6. de catéteres venosos32 más gruesos para el mane- puede observarse en forma bilateral. Estudios han re. es decir menor de deberá considerarse la posibilidad de perforación a) El neumotórax. pero eventualmente la pleura visceral.21. las formas leves pueden pasar recho con la sonda intrapleural ya instalada. identificación de la línea de de dificultad respiratoria leve. es puncionando con aguja o ameritar la instalación alveolar. puede requerirse la colocación de una segunda o pulmonar.3 Aun. detectar los patrones de alteración característicos paciente se torna bruscamente crítica. se por un cambio brusco hacia irritabilidad impor. ños neumotórax se aprecian mejor colocando al Incluso en algunos pacientes que reciben apoyo de complicación son mayores en prematuros. trucción del tubo endotraqueal. cio intercostal de la línea medio-axilar. gar un papel incluso predictor. y que la vigilancia estrecha y respiratorios.25 Aunque debe nóstica le podrá salvar la vida en tanto se toma se puede identificar un deterioro súbito. los niveles de dióxido de carbono han permitido mal con técnica estándar. El sello de agua tarse en cualquier momento y edad. Idealmente debe contarse con un estudio radio- tomas clínicos podría corresponder a un retardo en el mente podría detectarse disminución de ruidos do las desviaciones arriba de la percentilla 97 para lógico para valorar la instalación de un sello for- diagnóstico oportuno. racotomía con sutura de la fístula.15 del tórax. presentando o acentuándose la hipoxia y la del método es buena al corroborar el diagnóstico y la correcta colocación de la sonda. nar a razón de 1. pulmonar o fístula broncopleural. lo que no es tan infrecuente la presentación bilateral. en la percusión del hemitórax afectado.26 el empleo de mayores pre. la punción monitorización transcutánea es clave par a la sospe.1. La forma más grave.2 En niños mediastinal de diversa magnitud. empleadas no son muy altas. aunque este dato puede faltar a me. se reabsorberá el aire extrapulmo. Re- puede ocurrir hasta en 40% de quienes ameritan en acúmulo de aire en el espacio pleural de pro. donde certeza. la modificación de que con frecuencia es posible esperar el estudio de la punción evacuadora o del sellos de agua. permite la intervención más oportuna. tado hacia arriba. demanda de oxígeno suplementario e incremento a su aparición. Se supone que con pequeños catéteres “cola de cerdo” (8-10 Fr)30.19. a mandatoria son procedimientos que a menudo el área y colocando un pequeño sello de agua en particularmente si se está empleando ventilación Sus principales manifestaciones clínicas son mayor preceden al evento de neumotórax y se asocian tanto se coloca una sonda pleural formal.19 aprecia una persistente salida de aire a través del nejo propuesto para cada presentación. neumotórax a tensión.3 hipoxia e hipercapnia pueden identificar muy tem.25% del volumen cada 24 horas. de menor considerarse el diagnóstico diferencial con obs. con ventilación mecánica cuando las variables b) El enfisema pulmonar intersticial (EPI) corresponde informes de prevalencias mayores. El tratamiento difiere según el grado de neu. pero se pueden identificar algunas diferen. según el tipo de fuga aérea de que se trate. la radiografía de control. En la exploración detenida.1. caracterizándo. se acompaña de hipoten. conocida cómo mediante los métodos específicos.26 jo del neumotórax en neonatos. pero si la condición del continua del comportamiento gasométrico mediante nudo. las maniobras de masaje cardiaco y los válido guiarse por los datos clínicos y efectuar de una sonda intrapleural para drenaje continuo pequeños y con mayor grado de inmadurez pulmo- cambios de modalidad sincronizada ventilatoria una punción diagnóstica-evacuadora aspirando con sello de agua y presión negativa a 10 cm H2O. tante. correctamente. verificando la estabili- especialmente si se asocia con SAM. bradicardia.9 La aspira.20 En la asistida con PPFE. la ventilación con mas. aunque los riesgo prematuros con muy bajo peso al nacer se repor. Se refiere a la presencia de aire sudoración profusa que puede desencadenar un 20% y no compromete la respiración puede ma.22 Aunque hay paciente en decúbito lateral.24 Los peque. El choque de la punta del corazón está des. y ponen en serio peligro la vida del paciente. A medi.

3. Eventualmente si el volumen aunque a veces es identificado hasta el estudio pa. las cuales deben un drenaje mediante tubo intrapericárdico para caso de la terapia convencional. que permite de aire es muy grande puede comportarse como tológico.3 Ocasionalmente amerita manejo con ven. Su presen. tes blandas. vadora con ventilación gentil si las condiciones locar al paciente en posición vertical. Ocasionalmente la intubación niobras invasivas ni oxígeno suplementario. En los El manejo habitual es sólo observación. espe- mente neumotórax. retroesternal o parte superior del mediastino al co.3. La mortalidad se re- dalidades. En los pacientes tado hacia abajo. pero llega a ocurrir. a me. particular. cuello. no auscultarse en absoluto y resultar evidente la ción permita su eventual desaparición.15 La recurrencia de ventilación de alta frecuencia en diversas mo. cial.Insuficiencia respiratoria neonatal Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal El diagnóstico es principalmente radiológico menudo se relaciona con aumento en la incidencia El diagnóstico se establece mediante una monitor electrónico. La proyección lateral muestra una trar una distribución amplia y difusa en todo el cam.23 Cuando ocurre en gencias más críticas del periodo neonatal. des cantidades de aire. donde se aprecian burbujas aéreas en las par- cia estrecha del paciente ante la posibilidad de que rición o acentuación brusca de cianosis.2. cuando la cantidad de aire es consi.6. epitelizacion de los sáculos aéreos intersti.35 placa lateral.37 Con menos frecuencia puede recurrirse de oxígeno a concentraciones elevadas. de hemorragia intra/periventricular por incremento radiografía anteroposterior de tórax.27 En los casos graves.9 ver un halo aéreo rodeando parcial o totalmente tamponade. to cardiaco. manejarse en forma muy conservadora. ca. con estado de choque por bajo gas- muestra imágenes aéreas quísticas lineares.36. rio la evolución puede ser fatal. En su forma barotrauma para las cuales se deberá estar preve.6. En la Figura 17 se muestra un caso al paciente en decúbito lateral con el lado afec.3. sin ma. pañada de ruidos cardiacos apagados. succión con presión negativa. mas clínicas menos graves que pueden ser ma- ventilatorias adicionales se encuentran el empleo tilación de alta frecuencia cuando el paciente se nejadas sin medidas invasivas. Como medidas lares. 5 La hipoxemia profunda asociada a la un componente radiolúcido lineal y otro quístico venosa. derable puede levantar el timo permitiendo verlo acidosis metabólica puede disminuir la perfusión de tamaño variable. El neumopericardio puede poner en grave muy pequeños.32. dicardia. casos más graves los ruidos cardiacos pueden rando que el descenso de las variables de ventila- pueden apreciarse ingurgitadas las venas del cue. axilas que puede extenderse a veces hasta el res- con ventilación mecánica. acom.39 cardiacos apagados o débiles y ocasionalmente cánica. pulso débil. discreta retracción esternal. con mucha frecuencia evoluciona hacia displasia es pequeña a veces sólo puede visualizarse en la El diagnóstico de certeza es radiológico.29 A afectado durante 48 horas puede resultar benefi. bras de reanimación neonatal o durante el manejo d) El neumopericardio constituye una de las emer. El corazón puede apreciarse de menor tamaño broncopulmonar. aunque puede acompañarse las formas clínicas de escapes aéreos.39 fragmático). y cuando tisular y agravar el bajo gasto cardiaco.5 La confirmación del diagnóstico es radiológi- cianosis. de lo contra.37 vencional.24 de enfisema intersticial unilateral. deteriora progresivamente en ventilación con. grave.39 Siempre debe mantenerse una vigilan.33 La radiografía anteroposterior del tórax en la presión pleural y retorno venoso alterado.5 confundir el broncograma aéreo con el aire intersti.20 llo y presentarse hipotensión arterial como parte de reducción del voltaje. El EIP puede estar localizado o mos. a excepción del borde dia. En sus formas clínicas graves.27 aunque también se ha propuesto el uso diante pericardiocentesis por punción y aspira- ciosa. Usualmente sugiere perforación de al- 72  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  73  .15. esternón y en menor grado. un efecto tamponade.6 fuga aérea en el espacio mediastinal.17 Generalmente no tiene recién nacidos aparentemente sanos. bra- o esféricas con dos características fundamentales: la formación de émbolos aéreos en la circulación fragmático. el EPI puede preceder o asociarse selectiva del bronquio principal del hemitórax no nos que se acompañe de compromiso vascular riesgo la vida del paciente y ameritar drenaje me- con neumotórax hasta en 50% de los casos. a mente asintomático. mostrando complejos QRS f) El neumoperitoneo es una forma poco común de F17 Enfisema pulmonar intersticial unilateral. incluso ción única o repetitiva o incluso la colocación de al empleo de un catéter de Swan-Ganz ante el fra. ralmente ocurre en asociación con una o más de consecuencias clínicas de importancia mayor. puede presentarse espontáneamente en nido con sello de agua y observación clínica es. aunque existen for- pulmonar sería un último recurso.24 aparezcan otras fugas aéreas asociadas. dea el corazón. ovales Las potenciales complicaciones del EPI incluyen la silueta cardiaca.39 la piel de los tejidos adyacentes al tórax. gene. incluyendo su borde inferior (dia- de costumbre. siste en la palpación de crepitaciones debajo de SDR.38 pequeños en el trazo electrocardiográfico o del fuga aérea. por periodos breves. El signo clínico de inicio más común es apa. del diafragma. es general. clínicas no son críticas. hipotensión arterial. Debe tenerse cuidado de no ciales y la pérdida de distensibilidad pulmonar que como una mariposa sobre el corazón. puede ocurrir tam. aparecer como consecuencia de las manio. ruidos tación es muy rara en ausencia de ventilación me.38 La lobectomía disminuirse al mejorar los síntomas cardiovascu. trecha. ciado con alguna de las otras formas de escape neonatos por lo demás sanos.39 Básicamente su importancia radica laciona estrechamente con el buen o mal manejo c) El neumomediastino corresponde a la presencia de en que puede ser el preludio de otras formas de del problema y puede oscilar entre 20 a 80%.12. al 100%.34. la descompresión aéreo extrapulmonar y su diagnóstico clínico con- bién espontáneamente en niños pretérmino con rápida y adecuada es indispensable. donde se observa aire en el espacio apreciándose un amplio halo radiolúcido que ro- y el pulmón aparecer como de mayor volumen que El EPI puede ser manejado en forma conser. e) El enfisema subcutáneo se presenta siempre aso- aislada. puede alcanzar más de 50%. Se recomienda recostar El neumomediastino por lo general puede amplia separación aérea del corazón respecto del po pulmonar. to del tronco y escroto. menos que la tráquea sea comprimida por gran- de taquipnea.

tales como parálisis facial. se gicas permanentes.41. del ritmo cardiaco.9 producida por el incremen. se acuñó el término circulación fetal lidad a largo plazo en el neurodesarrollo.20 Las complicaciones más comunes que pueden aso. inexacto porque esta entidad no es una enfermedad tores de riesgo descritos en la literatura.2 con estudiado terapias no convencionales para manejar gioedema de cara o cuello. depresibles sin dolor y ausencia cánula pleural una mezcla de trombina. persistente. serían la fístula broncopleural. como la ventilación puede aparecer como complicación de escapes de alta frecuencia en sus diferentes modalidades que Dr. poca respuesta al tratamiento con oxígeno y vasodi- convulsivas.1 Esto resulta en una impedancia para el iON y VAFO demostró su efecto aditivo en enferme- rara pero muy grave de escape aéreo. compresión o distorsión de los grandes vasos.7 Estas anormali- ha sugerido: minimizar la presión inspiratoria pico.45 transición vascular de la circulación fetal a la neo. modos de ventilación alternativos.40 el uso de corticoesteroides.11. uno de los atención. se han reportado gran oportuno a un centro hospitalario de tercer nivel de to la opción de recurrir a la obstrucción bronquial uni. Se define como la dificultad para que se lleve exploración y resolución quirúrgica.37. compresión o distorsión de los grandes vasos. además del eventual paro cardiorrespiratorio por cortocircuito de derecha a izquierda por el conducto tamiento temprano o en caso necesario un traslado Particularmente para el manejo de EIP se ha propues. lo que Para neumotórax persistentes con más de dos sema- puede efectuarse mediante la comprobación de nas de evolución se ha empleado con éxito un sello DEFINICIÓN sino una respuesta fisiológica común a una amplia va- ausencia de líquido peritoneal. con el acrónimo CFP.29 la toxicidad por oxí. Gersony y colaboradores reportaron 1969 a 2 recién de 10% de todos los RN ingresados en Unidad de Cui- Para neumotórax y EIP respecto de la ventilación. hemorragia intracraneal. lo más aceptados es hipertensión pulmonar neonatal. es un síndrome con alteración de la lo que propone el término síndrome de hipertensión viamente. cianosis e hipoxemia grave que con frecuencia tiene ria a iON y VAFO. ción posnatal del recién nacido (RN) que presenta un fica de HPPN. Dra. con lo que se espera reducción natal (HPPN). Ocurre ge. etcétera) y atra- bajo la forma de livedo reticularis particularmente plicaciones cardiovasculares. que potencialmente puede dejar secuelas neurológi.4 Este término no era (RNP) tardío aunque algunos RNP < 32 semanas de veces es necesario aumentar las presiones para man. ya que la placenta no es parte de la circula.6 hueca de cavidad abdominal.37 el em.5 broncopulmonar moderada a grave existirá hiperten- evacuadora. región anterior del tórax y an. gestación pueden presentar evidencia ecocardiográ- tener una oxigenación y ventilación adecuadas. Long en 1990. sería la hemorragia intracraneal. a una mayor permanencia en el ventilador. refiere que este término también es sión pulmonar crónica. aunque indirectas.46 la punción en la resistencia para un retorno venoso adecuado. obliga a un manejo ventilatorio vigoroso y a tes en etapas posteriores. las com.6 La principal dificultad mente muy favorables para la resolución del EPI. riesgo de 4 a 33% de muerte y 25% de riesgo de morbi- distensión. serían derecha. las más de las veces el EIP por hiperreactividad bronquial con infecciones recurren. hemiparesia o crisis to cardiaco. lo que da como resultado a 30% de los pacientes que muestran HPPN refracta- den acompañarse de trastornos neurológicos comprometen el retorno venoso generando bajo gas. 74  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  75  . ca. En los años subsecuentes se han en cuello. Habitualmente tiene hasta ahora no parecen ni prevenir ni resultar precisa. hombro. sin embargo. Daniel Ibarra Ríos aéreos aberrantes del tórax. Es fundamental un diagnóstico y tra- ma. por el conducto arterioso o el foramen oval. elevando la frecuencia de ciclado respi.3.44 de esta condición consiste en excluir la posibili- dad de un proceso abdominal quirúrgico. dades circulatorias son también responsables de un acortar el tiempo inspiratorio y reducir la presión de geno que puede conllevar a una mayor predisposi. dados Intensivos Neonatales (UCIN). exacto.16 Quizá la complicación más catastrófica del barotrau. calcio y fibrinógeno.6 Quizá la complicación más catastrófi.27 Su diagnóstico además del cuadro ca.16 uso para describir este síndrome.5 Otras posibles complicaciones nacidos de término con cianosis grave los cuales pre. atribuibles flujo sanguíneo pulmonar que excede la resistencia dades difusas del parénquima pulmonar (déficit de neralmente en pacientes con ventilación asistida. siempre acompañadas de hipertensión pulmonar.15.5. básicamente trastornos de sangre no oxigenada a la circulación sistémica pamiento aéreo.5. Dina Villanueva García poco significado clínico.Insuficiencia respiratoria neonatal Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal guna víscera hueca intraabdominal.36 la cirugía temprana y tardía. Sin embargo. el iON fue aprobado por la FDA para su uso origen es de aire torácico la conducta bien puede nacimiento o poco tiempo después del mismo que en recién nacidos a término y pretérmino tardío con ser expectante. muchas de las cuales no están y asas blandas.10 El Cuadro 9 describe los fac- pleo de diversas estrategias de ventilación42 y algunos cas permanentes.9 Afecta con ratorio. vascular sistémica lo que provoca un cortocircuito surfactante.8. producida por el incremento cantidad de términos para esta entidad. cloruro de La hipertensión arterial pulmonar persistente neo. to de derecha a izquierda por foramen oval o por con. hipotensión e isquemia miocárdi.6 Estos signos pue. además del eventual paro cardiorrespiratorio por latación farmacológica. ción a displasia broncopulmonar35 y al fenómeno de ducto arterioso. sería la arterioso o auricular y/o ambos. aspiración de meconio. los procesos neumónicos concomitantes. sentaron hipoxemia secundaria a un gran cortocircui.3. HISTORIA La HPPN moderada o grave se cree que afecta hasta OTRAS MEDIDAS to en la resistencia para un retorno venoso adecuado.3 EPIDEMIOLOGÍA clínico no resulta fácil. La combinación de g) El embolismo aéreo sistémico es una forma muy ciarse con el barotrauma.5 a 7 por cada 1000 RN vivos.43. 0. Cuando su COMPLICACIONES a cabo una relajación vascular pulmonar normal al En 1999.6 Desde luego los problemas hemodinámicos que vasorreactividad alterada. puede estar relacionada con disfunción ventricular hipertensión arterial pulmonar. por de niveles hidroaéreos en asas intestinales. pulmonar persistente neonatal. pared abdominal de fibrina que consiste en administrar a través de la riedad de alteraciones. En un tercio de los neonatos con displasia lateral. será necesaria la natal. y complica el curso lo que potencialmente puede dejar secuelas neuroló.29. el cual ganó amplio mayor frecuencia al RN de término y al RN prematuro sí mismo. cuando tiene origen en alguna víscera o resolución a las 24 horas. Ob.

segui. Por lo anteriormente mencionado El ON se genera en las células endoteliales a través de cuando los dos eventos ocurren simultáneamente gene- del feto en una circulación en serie como la del adulto). y tensión por estiramiento dilatación pulmonar con reducción de las resistencias fetal que no se transforma de acuerdo a una secuencial ción placentaria a la respiración al aire ambiente. da por diferentes vías de cininas que actúan en el endote- latador de las prostaglandinas. Esto incluye un aumento importante Vía ON-GMP cíclico: El ON actúa como vasodilatador a mo a las 30 semanas de edad de gestación (SEG). La elevada RVP fetal se produce por la forma y acomo- ácido niflúmico) Hipoplasia pulmonar pulmonar fetal (taquip. Varios mecanismos contribuyen a la caída normal de oxígeno alveolar.14 Al suprimirse en el flujo sanguíneo pulmonar (FSP) lo cual es necesario través de la activación de la guanilato ciclasa soluble nutos después del nacimiento. postérmino Cesárea cremento de las sistémicas al ligarse el cordón umbilical y disminuya el radio de los vasos pulmonares.38:78-91. producen una acentuada vaso. ducción del sistémico al disminuir el flujo de la vena cava una presión de O2.19 Durante la transición.Insuficiencia respiratoria neonatal Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal notable en los primeros días de vida y más lentamente en ca que el FSP es directamente proporcional a la cuarta Cuadro 9 Factores de riesgo para hipertensión arterial pulmonar neonatal los meses siguientes. un inhibidor no selectivo de la de acontecimientos que finalmente.22 muestran que esto aumenta en el feto humano de 11 a produce una reorganización de la pared vascular que in. Aplicado a los vasos Sobrepeso y obesidad Frecuencia cardiaca Apgar bajo Ausencia de cuidado está muy aumentada en las últimas semanas de vida fe. 2014.18 acetilsalicílico. se alargan y dis- tivos de la recaptura de nacido) serotonina Asfixia su capa media muscular. RN con HPPN presentan bajas concentraciones plas- directamente y a través de cambios en la producción de lo cual se reduce la presión arterial pulmonar de manera res a la circulación neonatal. lio y en la capa de miocitos lo que produce una cascada FISIOPATOLOGÍA da de dilatadores endógenos potentes. estudios más recientes menta la tensión por estiramiento y vasodilatación lo que inferior tras la ligadura del cordón umbilical. el crecimiento. este aminoácido se produce por el ciclo de convirtiéndose este en un órgano para el intercambio ga- de la expansión pulmonar y la elevación del contenido sobrepuesta al daño asfíctico. inicia la movilización la actividad de vasoconstrictores tales como la endoteli. La caída de las RVP se acompaña de un importante in. como son el aumento de ten- mientos respiratorios. el flujo sanguíneo pulmonar es entre 7 a na1 (ET-1). metamizol y Hernia diafragmática de retención de líquido to arterioso. Estos estímulos fisiológicos bajan las RVP vasculares y rápido aumento del flujo pulmonar. a expensas de la reducción de la potencia del radio del tubo. por el incremento del retorno venoso pulmonar y la re. lo que implica un aumento del grosor de Hipotermia da de trombosis (agregación plaquetaria) y fibrosis de la la pared. prostaglandin-sintasa. Corioamnionitis neumonía. así como la disminución de ducirse con indometacina. de edad de manera progresiva. La síntesis de ON durante el seoso. máticas de metabolitos del ON. las resistencias vasculares la circulación placentaria y eliminarse las comunicacio.21 En la En la vida fetal. El síndrome de HPPN es un ejemplo de la circulación súbita regulación al alta con la transición de la respira- sión de oxígeno. lo que produce su cierre funcional a las 12 dación de las células del músculo liso en la pared vascu- Uso de inhibidores selec. Estos efectos son mayores ción (transformándose la circulación en paralelo propia el gasto cardiaco (GC).11 sin embargo.15 El cierre del foramen oval es pasi. El cierre definitivo.12. vida fetal la RVP se mantiene elevada como resultado de 8% del gasto cardiaco combinado de acuerdo a estu- sanguíneo pulmonar aumenta repentinamente e incre. la ventilación. e inversamente a la longi- Maternos Fetales Neonatales Obstétricos y ambientales capa muscular de las pequeñas arterias pulmonares.17 la urea Pearson 200124. Los (shear stress). la disminución del radio. está células del músculo liso. ción transicional está desencadenada por la entrada de 25% conforme avanza la edad de gestación siendo máxi- cluye el aplanamiento del endotelio y adelgazamiento de aire a los pulmones. retrasado en los pacientes pretérmino. El pinzar el cordón to de guanosina cíclica (cGMP). incremen- Uso de drogas ilícitas to intrauterino Líquido amniótico teñido Altitud elevada Uso de AINE (ibuprofe. lo que lleva a la rela- del RN. como el óxido nítrico (ON) y prostaciclina. de calcio a la célula del músculo liso y contracción. estas células. La Ley de Poiseuille expli. pese a y sincronizada serie de adaptaciones cardiopulmona. La combinación de una ventilación rítmica del grandes cambios en la fisiología cardiopulmonar del RN antes de este aumento el FSP reduce el retorno venoso y jación del músculo liso a través de la regulación de la pulmón y el incremento de la tensión alveolar de oxígeno minutos después del nacimiento al comenzar la respira. con en RVP en el nacimiento. expresa que el flujo es menor a la cuarta potencia con Diabetes anormal RN pretérmino tardío y prenatal tal. que se hace momentáneamente de izquier. la precarga para el corazón izquierdo por lo que reduce movilización del calcio extracelular Moncada 1993. si el inicio de la ventilación se retrasa tras el pinzamiento la óxido nítrico sintasa (sON) de un precursor llamado rando un aumento de 8 veces el flujo de sangre al pulmón Esta ha sido llamada circulación transicional. Las células endoteliales se aplanan Tabaquismo Sepsis contenido de oxígeno sanguíneo y la disminución de los cuando el calibre del lumen se amplía. como la presencia de vasoconstrictores como la ET-1. niveles de prostaciclina y ON bajos así dios en corderos. síndrome ventilación producen una inversión transitoria del flujo en el conduc- diclofenaco.20 La actividad celular del múscu- Modificado de: Nair J. ácido inflamatoria fetal Déficit de surfactante antes del inicio de la como es la placenta. desarrollo es regulada durante la embriogénesis. el flujo vo. comienza con frecuencia a los 5 a 7 días. Síndrome de respuesta de meconio (SAM) Pinzamiento del cordón excluir de la circulación un área alto flujo y baja resistencia tará el gradiente de presión arterial pulmonar y dismi- no. Después del mes Raza negra o asiática Hipoglucemia niveles de prostaglandinas circulantes.13 Mi- las células del músculo liso y de la matriz. estimulada por el aumento del minuyen en grosor.23 estimularán estos cambios. por lo que cualquier cosa que Asma Restricción del crecimien. productos vasoactivos junto con la liberación aumenta- 76  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  77  . lo liso en las paredes vasculares es estrictamente regula- nos sensible al aumento de oxígeno y más al efecto di. Semin Perinatol. deposición de tejido conectivo y maduración de Neumotórax subíntima. con conducto me. Los cambios en las RVP y sistémicas nuirá el FSP. nea transitoria del recién a 15 horas de vida mediante una notable contracción de lar. da a derecha. ocurre remodelación con Policitemia mediado por disrupción y hemorragia de la íntima. que tud y a la viscosidad del líquido. indometacina. secundarios al inicio de los movi. El aumento del cordón el RN está en riesgo de una lesión isquémica L-arginina. naproxeno.16 Esta circula. cuyos valores pueden re. para reemplazar el retorno umbilical venoso como fuente del músculo liso (sGC) y la producción del monofosfa- pulmonares (RVP) caen para asegurar la supervivencia nes entre las circulaciones venosa y arterial se presentan de precarga para el corazón izquierdo. Unos minutos después del nacimiento.

Una de las características de la HPPN es la hipoxemia específicos incluyen la vasodilatación secundario al liso. riolas pulmonares.31 La vía del ácido araquidónico – prostaciclina Diez por ciento de los casos de hipertensión arterial labilidad en la oxigenación.30 Diferentes vasodilata. la actividad de la FDE5 es elevada en Vía de las endotelinas: La ET-1 es un poderoso vaso.27 HPPN la elevación en las concentraciones plasmáti. Aunque la HAPPN tiene una presentación clínica co.36 del pulmón.39 ON y a la sGC. ratoria causado por mutaciones del gen de la proteína manteniendo activamente elevadas las RVP. Hipoplasia de la vasculatura pulmonar. A través de la unión con los tricción pulmonar anormal como ocurre en el dé. ricana de Pediatría. mún. te la gestación avanzada se ha asociado a hiperten. la liberación de la respuesta a vasoconstrictores. pués del nacimiento conlleva a HPPN. el fallo en la circula- posiblemente por la mejoría en la disociación del lo que los inhibidores de la Rho-cinasa puede ser una ción pulmonar para iniciar la transición normal des. pulmonar persistente del recién nacido puede ser por tabilidad vascular pulmonar y acidosis grave. La señalización de la cAMP.35 un cortocircuito de derecha a izquierda a través del Intercambio gaseoso el tejido endotelial del lumen del conducto así como foramen oval y del conducto arterioso. ad. pero la vasodilatación pulmonar perinatal. la expresión de FDE5 se ha localizado cuestionada. Mala B asociada al surfactante38 e insuficiencia respiratoria pulmón fetal. piratoria. Estos pacientes presentan episodios de desatura- aumento en la captación de calcio del retículo endo. se encuentra en es. las isoenzi. pulmonar. resultando en en los vasa vasorum que se encuentran en la adven. En las células del músculo liso. caracterizada extremidad superior derecha y se deberán mantener dores endógenos endoteliales inhiben el cierre del por una elevada RVP frente a la resistencia vascular las saturaciones en el rango recomendado por el pro- conducto arterioso en la vida fetal. neumonía. tipo C dilatan la vasculatura pulmonar fetal incre. La FDE5. organización de la actina en el citoesqueleto. citogénesis y expresión ge. como un balance de lación estructural de la vascularización pulmonar. horas de la vida y se hacen rápidamente progresivos. De estas prosta. Al menos 13 familias células del músculo liso del endotelio vascular. produce vasoconstricción y proliferación.33 siones se escucha un soplo sistólico de regurgitación mas predominantes en las arterias pulmonares son Clínico en el foco tricuspídeo que revela una insuficiencia y la PDE 3 y la 5. síndrome de aspiración meconial y reten- de sus vías de señalamiento. grama de reanimación neonatal de la Academia Ame- glandinas la E2 (PGE2) pareciera la más importante cluir múltiples vías de lesión. ción de líquido pulmonar fetal (taquipnea transitoria de isoenzimas FDEs han sido reportadas y varias de inhibición de la producción de prostaciclinas debido II. Además de esta se agonistas circulantes alterado. hesión celular y motilidad. de oxígeno y de la presión arterial de oxígeno sin hacer por el flujo de calcio trans sarcolémico mediado por fosforila e inactiva a la fosfatasa de las cadenas ligeras mayores cambios en los parámetros ventilatorios. Vía Rho-cinasa: Descubierta en 1990 la Rho-cinasa un segundo ruido intenso en ocasiones único. mala perfusión y requerimientos de oxígeno.Insuficiencia respiratoria neonatal Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal Las fosfodiesterasas (FDEs) del nucleótido cíclico endoperóxidos de prostaglandinas. como relajación del lecho vascular pulmonar. lábil. que coexiste con dificultad lato ciclasa particulada y puede jugar un papel im. A pesar do de transición al nacer. DIAGNÓSTICO normales o ligeramente disminuidos. respiratoria. La enzima ciclooxigena. por su etiología se puede clasificar en tres gru. el péptido natriurético tipo B y el ración y migración) del músculo liso producido por la inadecuada adaptación resulta en vasocons. de tal modo que en la hernia diafragmática congénita (HDC) e ciones pulmonares como HDC. Hay produce en el endotelio ON. CLASIFICACIÓN hipoxemia y labilidad en las saturaciones de oxígeno. I. Se encuentra hipoxemia grave con gran ticia. del cGMP y el control de la intensidad y duración incrementan las concentraciones de cAMP en las hipoplasia pulmonar por secuencia oligohi. Remodelación vascular pulmonar congénita que del recién nacido) se asocian a hipertensión arterial estas isoenzimas han sido identificadas en la arteria a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) duran. En el pese a que recientemente esta aseveración ha sido III.32 adaptación a la transición circulatoria por produc. Muscularización y número arteriolar normal. las cuales conllevan a una inadecuada es propio de un cortocircuito de derecha a izquierda 78  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  79  . obstrucción intravascular o hipoplasia pulmonar. Ciertas condi- constituyen la única vía conocida de la hidrólisis dinas activan la adenilato ciclasa. receptores de ET-A y ET-B en los miocitos. una disfunción del en. las células endoteliales. Las prostaglan. la Rho-cinasa ción con desaturación. el cAMP29 y lusitropismo (relajación de los miocitos) de la miosina lo que promueve vasoconstricción.25. La dramnios. déficit de surfactante. lo cual sa actúa sobre el ácido araquidónico para producir pos diferentes. Los pulsos periféricos y la tensión arterial pueden ser cas de ET-1 están muy correlacionadas con la grave. acidosis e hipoxemia grave y sostenida. La sON se encuentra en dotelio o del músculo liso y cambios fenotípícos. causa idiopática o secundaria a patologías específicas de una FiO2 al 100% la PaO2 se mantiene baja. debida a déficit de proteína ligadora de ATP fracción en el músculo liso vascular y similar a la sintasa de ción disminuida de la respuesta a vasodilatadores A3 (ABCA3). En resumen. resultando en vasoconstricción. dad de la enfermedad.28 el inotropismo (contracción miocárdica) nética. a causa de la gran ines- también juega un papel importante durante el perio. periférica. El signo principal es la cianosis central (cortocircuito mentando los niveles de cGMP por medio de guani. incluye muscularización aumentada de las arte. remode. terapia futura para la HPPN grave.26 El péptido constrictor con efecto mitogénico (facilita la prolife. clina funciona en paralelo a la vía del cGMP-ON para es un efector de la proteína Rho de unión a GTP con La presentación clínica varía según la etiología. tales como ON y prostaciclina y/o incremento en comparación con el pulmón posnatal. Los signos suelen aparecer en las primeras 6 a 12 natriurético atrial.34. Los efectos acciones importantes en la contracción de músculo en general estos niños se presentan con dificultad res. acompañados de una marcada labilidad a la estimula. frecuentemente considerada plasia capilar alveolar. En RN con de líquido amniótico meconial y sepsis.43 en mantener abierto el conducto.prostaci. la fisiopatología de la HPPN puede in. por Como se explicó anteriormente. En muchas oca- Vía del AMP cíclico: Como se mencionó.40 portante en la transición pulmonar al nacimiento. ción frecuentes y oscilaciones amplias de la saturación plásmico. la ET-1 ficit de factor tensoactivo. Se debe colocar un oxímetro de pulso preductal en la complejo actina-miocina. Gasometría. síndrome de aspiración de derecha a izquierda).37 síndrome de dificultad respi- pecial en altas concentraciones en el pulmón fetal sión arterial pulmonar persistente en el recién nacido como HPPN. Entre las causas raras de HPPN están la dis- pulmonar humana.

AT: atresia tricuspídea. Los gases comparativos preductales y Manejo en la sala de partos midazolam como sedante. Permite valorar la función sistólica y de cualquier estímulo ambiental es una práctica co- diastólica ventricular y descartar cualquier cardiopa. mún de manipulación mínima (evitando el aumento tía congénita. la función ventricular y dirección del cortocircuito Por su capacidad para proveer analgesia rápida. F18 Caracterización de la función ventricular y dirección del cortocircuito para realizar diagnóstico diferencial y conocer las dianas farmacológicas. hipocalcemia. Ecocardiograma cortesía Dr. FO: Foramen oval. se utilizan empírica- TRATAMIENTO mente en diversas UCIN. DVPAT: drenaje venoso fármacos que pueden mejorar o empeorar la situa. o un gradiente similar en la saturación de oxí- 80  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  81  . AI: aurícula izquierda. Cuando se asocia con asfixia y en la forma pulmonar con diagnóstico prenatal se beneficiaran idiopática. llama la atención la despropor. SAM: Síndrome de aspiración de meconio. HD: Hernia diafragmática. corregir de forma eficaz cualquier alteración metabó- PEEP iON CONTRAINDICADO peo de color es el estudio confirmatorio. Julio Erdmenger Orellana. VI: Ventrículo izquierdo. calcio y electrolitos izquierda o bidireccional así como cuantificar la pre. Si los cortocircuitos están cerra.38(2):78-91. pinas. No existen datos suficientes para promover el uso de infusiones endovenosas de (se debe hacer diagnóstico diferencial con una car. Permite vi. En ocasiones llama la atención posductales nos permiten demostrar cortocircuito a El reconocer de manera temprana los datos de hiper. La nutrición parenteral con adecuado y foramen oval es de izquierda a derecha. DS: Déficit de surfactante. es normal. man- iON: Óxido Nítrico inhalado.42 En casos de HDC o hipoplasia Rayos X. dar presión posi- ción entre las necesidades de oxígeno y las escasas tiva con bolsa mascarilla. HPPN: hipertensión pulmonar persistente neonatal.5 a 4 mcg/kg/h. acidosis y sualizar si el cortocircuito por el conducto arterioso la policitemia. bloquear las res- nar. Deberá mantenerse siempre la normotermia y Reclutar el pulmón PGE1 La ecocardiografía bidimensional Doppler con ma. con intubación inmediata evitando. Diagnóstico de trabajo: HPPN ductal > 5% de saturación de hemoglobina. Semin Perinatol. antes de considerar su uso en la posición con las altas concentraciones de oxígeno mm Hg. Departa- mento de Patología HIMFG. AD: Aurícula derecha. 2014 Mar. VD: ventrículo derecho. través del conducto arterioso. atresia pulmonar. Cubrir los ojos y oídos para mantener aislado al bebé cia tricuspídea. Es necesaria la realización de más investigaciones para establecer la eficacia y se- diopatía congénita). AgP: Agenesia pulmo. Imagen ción hemodinámica. Cardiología HIMFG. tricular izquierda o hipertensión pulmonar renquimatosa sin hipertensión pulmonar venosa. sión arterial pulmonar (PAP) a través de la insuficien. guridad del midazolam en neonatos asistidos por venti- la facilidad con que se disminuye el PaCO 2 en contra. puestas endocrinas al estrés y prevenir el aumento en pulmonar anómalo total. Gasto sistémico dependiente del de asas intestinales en el tórax. para poder diferenciar la etiología y discernir entre tener la estabilidad hemodinámica. 41 La Figura 18 muestra los 4 es. Si la PAP excede 25 mm Hg requerirá del tono simpático). Una vez que se diagnostica hipertensión arterial pul- Tratamiento: ventrículo derecho monar se deben tomar una serie de medidas de so- Surfactante Tratamiento Ecocardiográfico porte que resultarán esenciales para mejorar los resul- Antibióticos Milrinona tados. tales como el midazolam. PGE1: Prostaglandina E 1. vía aérea o CPAP por sus siglas en inglés) o ventila- pulmonar crítica) iON dos no se encuentra esa diferencia y no se descarta ción mecánica ya que se pueden presentar atelecta- Tratamiento: PGE1 (30% no respondedore) el diagnóstico.43 alteraciones radiológicas. Guillermo Ramón García. evaluación. el manejo del neonato a término o pretérmino tardío Cortocircuito por el FO de Diagnóstico de trabajo: Circulación pul. Al ser secundaria a una neu- monía o HDC se observarán las lesiones específicas Medidas de soporte Cortocircuito por el FO de Normal Diagnóstico de trabajo: Disfunción ven- respectivas de consolidación pulmonar o la presencia izquierda a derecha Diagnóstico de trabajo: Enfermedad pa. derecha a aporte de aminoácidos. RLPF: Retención de líquido pulmonar fetal. glucosa. indica con Insuficiencia respiratoria hipóxica. estenosis Reclutar el pulmón conducto arterioso. que necesita. Es muy importante la caracterización de CA: Conducto arterioso. si la diferencia es > 20 tensión arterial pulmonar y corregir los factores que lación mecánica (VM). deberá ministrarse preferentemente por vía central. sias por absorción (al perder el nitrógeno que ayuda Sildenafil Milrinona a mantener la estructura alveolar por la FiO2 elevada) Vasopresina Radiológico empeorando la condición ventilatoria del recién na- cido comprometido. Las benzodiace- Lakshminrusimha S. Nunca se debe derecha a izquierda monar dependiente de conducto (atresia Tratamiento (70% respondedores) un cortocircuito de derecha a izquierda a través del dar FiO2 > 50% sin dar presión (presión continua de la tricuspídea. lica como la hipoglicemia. Modificado de: cenarios posibles y las dianas farmacológicas.Insuficiencia respiratoria neonatal Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal VALORACIÓN POR CORTOCIRCUITO POR EL CA CORTOCIRCUITO POR EL CA geno (porcentaje de hemoglobina unida a los sitios producen incremento en la RVP son importantes para ECOCARDIOGRAMA DE IZQUIERDA A DERECHA DE DERECHA A IZQUIERDA saturados con oxígeno) con una disminución pos. se utiliza fentanilo de 0. la resistencia vascular pulmonar inducida por el dolor histopatológica con hiperplasia concéntrica de las capas de la arteria cortesía del Dr.

nefrina y norepinefrina. arritmias. ción de la formación del ON por una enzima en las dando como resultado niveles disminuidos de cGMP y VAFO combinada con el uso de iON resultó ser un cesidad de ECMO (OR 0. en angina de pecho.3 mcg/kg/min nal de la espiración óptima. b) Moderado 15 < 25 Los nitrovasodilatadores han sido usados por más de na en estos pacientes.51 La ventilación convencional y do como factor de relajación derivado del endotelio la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)52 La terapia con factor tensoactivo exógeno mejora la (FRDE).1 a 0. insuficiencia cardiaca hiperventilación y la alcalinización para mantenerlos neonatal. tono vascular pulmonar están muy relacionadas entre alteración de la función del VI. en pacientes con HPPN con la siguiente fórmula: IO: cológico solo. aumento de la PMVA. La combina- • Etiología: Vasoconstricción hipóxica o hipercárbica. tratar síndrome tante y aspiración de meconio se benefician más complejidad de las vías de señalización. d) Muy grave > 40 congestiva. e Ignarro reconocen simultáneamente la gran simili- lugar produce lesión por radicales libres de oxígeno y de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO Un estudio multicéntrico demostró que el surfactante tud en las propiedades biológicas del FRDE y ON. disminuir PMVA. La hipoxia incrementa efectividad de la VAFO con la ventilación convencio. medad del parénquima pulmonar como déficit de sur. En nivel del sistema nervioso central que conllevan como potenciando así la vasoconstricción pulmonar. Hay que tomar en cuenta que Presión media de la vía aérea (cm H2O) x FiO2 x 100/ estos agentes no son selectivos por lo que pueden in. abrió lo que ahora se 82  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  83  . e alterada dicios de hipovolemia.48 Una vez clasificado el caso excluyendo geno entre 88 y 94% en pacientes en tratamiento de bajado su umbral para comenzar la terapéutica desde de pecho recurrente nocturna. Semin Fetal Neo. ción de estrategias que aumenten el cAMP y el cGMP Alta • Tratamiento: VAFO. prostaglandina to persisten deberá iniciarse infusión de presores. en un paciente con probable angina sensorial. presión inspiratoria pico corregirá completamente la anormalidad vascular. incluso pueden alterar el equilibrio de la producción solución en bolos es lo recomendado en estos casos. desde ese entonces fue reconocido como un Proveer una adecuada oxigenación es uno de los se usan para reducir la alteración entre la ventilación oxigenación y reduce la necesidad de oxigenación vasodilatador endógeno.46 Anteriormente se utilizaba la HPPN: hipertensión arterial pulmonar persistente c) Grave 25 < 40 100 años. iON (20 a 40 ppm). La • Tratamiento: Dobutamina (2 a 5 mcg/kh/min) o milrinona (si Las estrategias de ventilación gentil con presión al fi.44 No se debe inducir parálisis Manejo hemodinámico (VD) gran adelanto en el manejo de algunos pacientes Vasodilatadores pulmonares excepto en casos muy seleccionados ya que se ha rela. tamponade. sí. aumento en la PMVA. hipertensión natal Med. hay normotensión 25 a 75 mcg/kg/min). pulmonar. el reemplazo volumétrico con relativamente baja e hipercapnia permisiva son re. Ciertas partículas reactivas por sus siglas en inglés). En estudios en los que se comparó la con membrana extracorpórea (ECMO) cuando la hi. mediador inflamatorio.53.64). da por acetilcolina era dependiente de la presencia a la disfunción del ventrículo derecho (Figura 19). hemorragia dad de grado moderado e IO entre 15 y 25.Insuficiencia respiratoria neonatal Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal práctica clínica de rutina. vida media entre 6-50 segundos. epinefrina hipotensión o una perfusión inadecuada son claros in. choque fusa del parénquima pulmonar y atrapamiento aé. No vía aérea. displasia broncopulmonar. a) Leve < 15 iON está recomendado por lo anterior el uso de dopami. Ningún enfoque terapéutico solo ha demostrado que vasodilatador. Modificado de Jain A. nal en neonatos con HPPN e insuficiencia respiratoria. inotrópicos negativos (citosinas). Algunas unidades clasifican con base Vía ON-cGMP ducir a vasoconstricción pulmonar y elevación de las F19 Soporte hemodinámico del ventrículo derecho. más tarde conoci- Manejo ventilatorio ción efectiva de iON.cardiomiopatía rangos de la normalidad para la edad de gestación. pertensión arterial pulmonar es secundaria a enfer. VAFO: Ventila.45 • Etiología: Hipovolemia. sepsis o aspiración de meconio. y debido a la • Tratamiento: Cargas cautelosas. considerar Manejo hemodinámico Baja precarga vasopresores. PaO2 (mm Hg). taanálisis58 que todos se benefician con el manejo de 1867 Brunton. inhi- principales puntos del manejo de la hipertensión arte. células endoteliales vasculares. La demostra- de la sGC así como incrementar la actividad de la FDE5 intraventricular ni estancia intrahospitalaria.54 La metaanálisis60 se demuestra la disminución de la ne.62 reduce la respuesta al iON. sea eficaz en el tratamiento de la HPPN. comendadas en la actualidad para asegurar así una de vasodilatadores y vasoconstrictores. VD: Ventrículo derecho.59 En un y del ON se realiza en el siguiente año. neumonía. milrinona. la corrección de sólo de una vía de señalización no Contractili. Furchgott tensión. bidor de agregación plaquetaria y neurotransmisor. epi.50 los casos leves. angioplastia coronaria percutá- trategias están en desuso debido a la repercusión a Estratificando estos grupos se ha encontrado en me. Se precarga del VD E1 0. nea y complicaciones después de cateterización. VM (VAFO) y iON por lo que muchas unidades han bierto en 1859). Se invita al lector a revisar el capítulo Zawadsky reportan que la relajación vascular induci- o hipertensión venosa pulmonar se debe dar soporte concerniente a VAFO. Debido a que estas vías que regulan el Deberá mantenerse las presiones arteriales dentro de • Etiología: Isquemia. Se re. Surfactante diado por un factor humoral lábil. comienda mantener saturaciones preductales de oxí. fibrinólisis.hipoplasia pulmonar adecuada expansión pulmonar sin causar barotrau. con HPPN grave complicados con enfermedad di- cionado con incremento de la mortalidad. describió el uso de amylnitrito (descu- alteraciones en la perfusión cerebral y sordera neuro. PMVA: presión media de la en el IO58 en: resistencias vasculares pulmonares en altas dosis. HPPN. VI: ventrículo izquierdo. emergencias hipertensivas. rial pulmonar del recién nacido.05 mcg/kg/min (si el conducto está cerrado o es restricyivo) ma. drenar derrame pericárdico. La identificación química y farmacológica del FRDE de oxígeno reducen la actividad de la ONs endotelial y en muerte. La expansión pulmonar adecuada es esencial para de endotelio y demuestran que este efecto es me- una apropiada oxigenación tanto como la ministra. y la perfusión. iON: óxido nítrico inhalado. esto no es del VD de vena cava superior con la combinación de VAFO y iON. en su ninguno de los dos modos ventilatorios previno el uso factante. En 1986. En prensa.47. 2015 Apr 2. pero en la actualidad estas es. Si pese a esto la hipotensión o los signos de bajo gas. Se puede calcular el índice de oxigenación (IO) juntos puede ser más eficaz que el tratamiento farma- ha descrito el uso de la dopamina. enfermedad parenquimatosa pulmonar HPPN con niveles de PaO2 entre 60 y 100 mm Hg. síndrome de vena cava superior reo .55 Además los pacientes con déficit de surfac. ni encontró diferencias beneficia significativamente a pacientes con enferme. aunque la hiperoxia no reduce las RVP.61 En 1980 Furchgott y cardiopatías. dobutamina.56. El ON es muy inestable en modelos biológicos con las RVP49 y contribuye a la fisiopatología de la hiper. en estado de alcalosis. dad del VD (hipotensión o datos de choque séptico 0. ción de alta frecuencia.57 sorprendente.

pacientes con buena evolución a las 4 horas. yor probabilidad de beneficiarse y para describir las actual disponible. El iON ha demostrado siderar cuando el tratamiento es mayor de 5 días o 3) Inhibición de agregación plaquetaria. la con. Se ha demostrado en metanálisis69 que es ppm European Medices Agency 2015. acetil. Este mecanismo evita la hipotensión sistémica realizará progresivamente de 1 en 1 ppm hasta su re. y 5) puede excepciones (hipoplasia pulmonar). la presencia de displa. para el inicio de terapia con iON en la insuficiencia res- bina. La concentración resultante del iON se verifica de (NNT) 4 Reducción absoluta del riesgo relativo (RARR) manera contundente que el inicio temprano de iON pulmonar. un requisito indispensable el adecuado reclutamien. El iON relaja la musculatura de las arteriolas Se inicia inhalación de ON a 20 partículas por millón El iON como tratamiento de rescate del recién naci. aumento de PO2 y ventilación. el ción. que el paciente está hemodinámicamente esta- En la actualidad se considera que el mejor vasodila. usada mayor producción de metahemoglobina. Como se mencionó el ON se produce en las cé.77 El uso de óxido nítrico inhalado nacimiento. de ventilación mínimos. Se trata de mantener cons. está contraindicado en neonatos con enfermedad 84  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  85  . 2) pue. Los pa. que se usa en el Departamento cual se suspenderá al retiro del ventilador y/o índices del oxígeno. ficancia estadística en la mejoría en la oxigenación piratoria hipóxica.66 lesión celular epitelial. Un índice de oxigenación de 25 se moglobina por la metahemoglobina reductasa del eri. Las enfermedades pulmonares que incluyen inflama- tador pulmonar selectivo es el óxido nítrico inhalado minuir lenta y gradualmente hasta dejarlo en 1ppm. 1) Lesión pulmonar parenquimatosa inducida por ción sería el ECMO. nitroprusiato. El ON difunde al espacio intra. por 30 minutos. Además. El uso sistemático temprano de iON en los un mínimo incremento en el índice de respuesta. ON reacciona con O2.5 carbono). 23% (16 a 29%)] y el desenlace combinado de necesi. de ECMO y muerte. Ignarro vascular pulmonar. se ha encontrado una tendencia las arteriolas de alveolos no ventilados aumentando la Se decide duración mínima de tratamiento con iON Es necesario realizar estudios adicionales para confir. y que su oxigenación ya no es lábil. prostaciclina.63 En 1992 se le llamó al ON la molécula del año. con el consiguiente efecto antiinflamatorio. reduce el flujo de albúmina hacia sia alveolo-capilar. sildenafil) dilatan dad de ECMO y muerte [NNT 4.74 tabolizada a metahemoglobina. aunque hay oxidantes. difunde hacia Medicina 1998 a Robert F. 2) Producción de metahemoglobina. la cual se (en todos los grupos de gravedad58 la disminución asocia a 50% de riesgo de requerimientos de ECMO trocito. rreactividad en el pulmón posnatal normal. manera continua en el monitor de ON. formando nitrosylhemoglobina que es me. que la FiO2 en el ventilador está entre 45 y 4) Efecto inotrópico negativo. con alto riesgo de Toxicidad del iON persistente o un alto índice de oxigenación con o sin de ser liberado por estímulos farmacológicos.64.5% o el NO2 > 0. se produce en el endotelio vascular. en general es menor de 5 días. la pared de los vasos. El ON que El Instituto Karolinska. de este modo. (ppm). y derivados de los óxidos de nitrógeno pueden producir en cGMP lo que produce vasodilatación pulmonar con modificación en su descenso a partir de 6 ppm. cientes que permanezcan con PaO2 < 60 torr después to alveolar. Recordar que a mayor dosis trito. El protocolo de iON. Louis J. durante este periodo de tiempo. mitirá cambios en los índices de ventilación tanto respecto a toxicidad por ONi: pese a esto no se evidencia mejoría la siguiente op- 3) contribuye a la disminución normal de las RVP al convencional y/o VAFO. gica.76 Basados en la evidencia lo que provoca hipotensión arterial. Una vez que la presión arterial pulmonar es la mitad de plaquetaria y disminuyendo la coagulación. Se vascular en donde rápidamente se une a la hemog. con IO de entre 15 y 25 reducen la necesidad de uso glicerina. del tratamiento con 20 ppm de iON. este tiempo per.70. centración de iON se disminuirá a 6 ppm.75 Aunque no se ha demostrado de y limita el efecto vasodilatador del ON a la circulación tiro. Si colina y fisiológicos. mar estos resultados. tantes los índices de VM convencional y/o VAFO los puede aumentar el riesgo de HIV grave por lo que es Dosis mayores a 40 ppm se han relacionado con efec- pues sólo llega a los alveolos ventilados y corrige su primeros 30 minutos de tratamiento con iON. NO2 y mente se ha reportado que los metabolitos del oxígeno ON y citrulina. 4) mantiene RVP bajas y modula la vaso. La metahemoglobina es reducida a su nativa he. uso si la metahemoglobina es > 2. miento. el ON puede también vasoconstricción de rebote y a la hipertensión arte. existen pacientes tratados medidas de resultado a largo plazo. se incrementa a RN prematuros levemente enfermos puede reducir la utiliza como medida de seguridad descontinuar su lobina (su afinidad es 1500 veces la del monóxido de 40 ppm por una hora y después de este periodo el lesión cerebral grave y puede mejorar la superviven. Esto es interior de las plaquetas inhibiendo la agregación plicaciones del ON como molécula de señalamiento beneficioso en el tratamiento del síndrome insuficien. activación de los neutrófilos sobre la célula endotelial. peroxidación lipídica y alteración selectiva. para definir los grupos con ma. ingresando al y Ferid Murad por sus descubrimientos sobre las im. el alveolo y reduce la presión capilar pulmonar. razonable el uso de iON en una concentración inicial formar dióxido de nitrógeno (NO2-) y nitrato (NO3-) por rial pulmonar resultante si se da un retiro abrupto del de 20 ppm en RN de término y prematuros tardíos con Existen controversias acerca del tiempo apropiado oxidación directa de oxihemoglobina a metahemoglo. de la necesidad de ECMO [Número necesario a tratar o de mortalidad. en las proteínas del surfactante in vitro. y hacia su luz. 55 %. concedió el Premio Nobel de en humanos que además de disminuir la resistencia poca respuesta al uso de iON. Debido a la cia sin DBP. cia respiratoria hipoxémica. aumentan la formación de radical superóxido (O2-) (iON). Se han reportado cuatro alteraciones principales con evidencia de cortocircuito de derecha a izquierda. en RN a término o prematuros tardíos menor la FiO2 que le llega al paciente.71 pulmonares y. a reducir el riesgo de progresión hacia una insuficien- mezcla intrapulmonar y también arteriolas sistémicas. con iON que presentan labilidad vascular pulmonar ecocardiográfica de hipertensión arterial pulmonar no 1) modula el tono basal en el pulmón fetal. en el sistema cardiovascular. un compuesto potencialmente citotóxico.65 Los vasodilatadores intravenosos (nitro. También inhibe la adhesión y la sistémica. Furchgott. iON.68 La duración total del trata. de 24 horas porque aunque es posible que una bre. ble. Reciente- por la acción de la sON con lo que se convierte en derico Gómez es el reportado por Kinsella y colabora.69 tamiento con iON un IO entre 15 y 25 con evidencia Estudios experimentales sugieren que el ON endóge.para formar peroxini- lulas endoteliales a partir del Nщ-hydroxy-L-arginina de Neonatología del Hospital Infantil de México Fe. RARR 22% (15 a 29%)]. Estimula la sGC transformando el GTP dores en 1997. cia respiratoria aguda.Insuficiencia respiratoria neonatal Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal considera una nueva área en la investigación bioló. iON se disminuirá a 20 ppm por 4 horas. se acepta como indicación para tra- joría sostenida en HPPN. Se debe con. volver a presentar HPPN. se necesita disminuirlo de forma progresiva. mejora la relación venti. tos adversos como la metahemoglobinemia sólo con perfusión sanguínea.67 En insuficiencia respiratoria hipóxica sin HDC con signi. incrementar con la maduración. se deberá dis. ve exposición < 24 horas a ON pueda resultar en me. do prematuro mal ventilado no parece ser efectivo y lación/perfusión y disminuye la mezcla intrapulmonar.

Vía de las endotelinas vascular y activa muchos procesos celulares incluyendo Los reportes que se han publicado hasta la fecha mejora el gasto cardiaco.0002 ± 0. efectos tóxicos que los RN a término o prematuros paralelo a la vía del cGMP-ON para la vasodilatación En un metaanálisis98 no se encontraron ensayos clínicos tardíos. Bosentán de la membrana. sedante y vasodilatador. terioso es pequeño o está cerrado y existe evidencia de presencia de daño a nivel de SNC. en la salud vascular pulmonar posterior. dependerá de la enferme- Este medicamento está disponible en presenta. RARR 35% Prostaglandinas proporcionando así bases para explorar el rol de los ción fetal y eventos perinatales en la HPPN y su efecto (16 a 52%)].86 Una dosis inicial de 50 mcg/kg seguida de El uso de esteroides sistémicos en etapa posnatal ha parenquimatosa pulmonar es reversible con mejor FDA solo para adultos con hipertensión arterial una dosis de mantenimiento de 0.0012 U/kg/min con una media de 0. dificultad respiratoria dosis máxima.95 Se ha de. La HPPN.78 Así mismo se ha demostrado que la ministra.100 el IO tras la primera dosis. es un antagonista fisiológico del calcio. Sólo Contrarresta la vasoconstricción pulmonar en animales oxigenación más no la supervivencia por lo que se Vía cAMP hay reportes de casos exitosos. de esteroides durante las primeras dos semanas y la te de ventrículo derecho. pérdida de audición selectiva cuando se ministra solo. más estudios para entender el efecto de la programa- talidad en el grupo de sidelnafil [NNT 3. Se o relativa) frecuentemente complica a los pacientes CONCLUSIONES realizar ensayos controlados aleatorizados adicio. por lo que es endógeno. ción de dosis bajas de manera no invasiva no reduce usado comúnmente en terapia intensiva pediátrica y estudiado en niños y adultos en reporte de casos. No hay suficiente evi. Milrinona nimiento de 1 mg/kg/hora. la hipotensión es una alteración clínica es. La milrinona puede ser el vasodilata. Se ha mostrado que clínicamente disminuye el reque. de experimentación y RN. ta al uso de milrinona intravenosa en 3 series de ca. pronóstico que aquellas que tienen alteración en de- pulmonar. pulmonar perinatal.91 que a dosis de impregnación de 200 mg/kg/dosis. ta encefalopatía. Se ha reportado la ministración de 1 dor de elección en presencia de hipertensión arterial uso de esteroides en presencia de infecciones bac.0002). PRONÓSTICO y relaja las arterias pulmonares en modelo animal Sildenafil con hipertensión arterial pulmonar.94 Estos datos alteraciones en neurodesarrollo. aumenta el gasto urinario y el transporte catiónico y la modulación de la excitabilidad sobre la utilización de iON en RN pretérmino con hi. con HPPN refractaria al iON han presentado respues. Se ha utilizado en dos reportes en pacientes recha a izquierda disminuyendo la presión del ventrículo Sulfato de magnesio de gran importancia obtener una valoración clínica y con HPPN83. Los super- no sólo aumenta el efecto del iON cuando se com.96 No se debe olvidar. es un fármaco importante en el treprostinil. incrementando los niveles de cGMP.90 terianas o virales.prostaciclina funciona en Vía Rho-cinasa sio en 5 a 6 mmol/L y adecuada tensión arterial sistémica. (que incluye reactividad de vías aéreas y rehospitaliza- a 3 mg/kg vía oral cada 6 horas.87. Modula la contracción rimiento de catecolaminas. muscular.97 go de edema pulmonar en pacientes con disfunción timula los receptores V1 provocando liberación de ON alteración en el GC. existiendo algunos reportes de casos.92 la incidencia de displasia broncopulmonar. Este vasodilatador inotrópico es El fasudil inhalado. No la enfermedad. gravedad en la hipoxemia o si se presen- ción intravenosa (EUA y Canadá) y oral (única pre. el tratamiento con hidrocor. disminuye resistencias vasculares pulmonares. poxemia sugieren que dosis bajas de ONi mejora la Bosentán es un inhibidor no específico de ET1. Se ha demostrado que establecer su seguridad y eficacia tanto sola como fetal de ovino con HPPN. están investigando formas inhaladas como el iloprost y con HDC y está asociada a una mayor gravedad de nales.81 aunque pue. con niveles séricos de magne- do a que ellos pueden presentar mayor cantidad de La señalización de la cAMP. hay suficiente evidencia para su uso en neonatos. sin embargo. tienen una mayor incidencia en binan. El cGMP es rápidamente metabolizado se usa de manera habitual. En general los RN con enfermedad sentación en nuestro país) y está aprobado por la sos.79 de adultos. vas terapias que actualmente se emplean.80. Se la preocupación que existe con la relación del uso sición vascular de la circulación fetal a la neona- 86  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  87  . sino que produce vasodilatación pulmonar sistémico. combinada con iON.88.89 Como cualquier vasodilatador tisona neonatal demostró mejorar la oxigenación vivientes de HPPN. un inhibidor de la cinasa Rho se ha elegibles.84 con una dosis de 0.0001 U/kg/min (max derecho y aumentando el flujo sanguíneo sistémico a ecocardiográfica para así decidir la terapia adecuada 0. Se debe tener cuidado en el dad y alteraciones de conducta). sin embargo. mante- sobre el uso de iON en estos RN pretérmino debi. En metaanálisis se reportó cia hospitalaria y la dependencia de oxígeno en los sarrollo del parénquima pulmonar y en la vasculatura por fosfodiesterasas. No se ha establecido aún son muchos los efectos adversos para utilizarla en niños.85 Recién nacidos La supervivencia en HPPN. expensas de la oxigenación (Jain. Vasopresina ha propuesto el inicio de PGE1 cuando el conducto ar.99 Se requieren de encontró una disminución significativa en la mor. terminando el efecto del ON. el manejo de la HPPN. genéticas en la vía del cortisol se asocian con HPPN. Se ha reportado en la literatura requieren mayor cantidad de estudios aleatorizados dencia para su uso en neonatos. perada y se requiere monitorizar de manera estricta la sugieren un papel potencial de la hidrocortisona en neurosensorial y de conducta (que incluye hiperactivi- de producir hipotensión sistémica cuando se da a presión arterial. por lo que es necesario realizarlos. Actúa mediante la inhibición de la PDE3 Aún no existe experiencia neonatal. es un síndrome de alteración de la tran- hospitales con recursos limitados. En metaanálisis se pulmonar con disfunción ventricular derecha. que no se encontraron ensayos clínicos para poder casos de aspiración de meconio.Insuficiencia respiratoria neonatal Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal cardiaca conocida con gasto sistémico dependien. mostrado que la insuficiencia suprarrenal (absoluta la seguridad y la efectividad por lo que es necesario La hipotensión sistémica es de mucha preocupación. Esteroides en HPPN y HDC dad de base. 2015). Además existe un alto ries.33 a 1 mcg/kg/hora demostrado que disminuye la duración de la estan.93 En modelo animal primaria cuyo pronóstico es grave a pesar de las nue- El Sildenafil inhibe la PDE5. Al mantener un cortocircuito de de- del ventrículo izquierdo preexistente. A dosis altas el sulfato de magnesio actúa como relajante en estos pacientes.82 También se ha reportado mejoría en La PGI2 sistémica se ha utilizado en adultos sin embargo esteroides en el manejo de esta entidad. Se ha encontrado que la vasopresina a dosis bajas es. Evidencia reciente de anomalías ción por enfermedades respiratorias). mantiene la presión arterial.

res. Un parto prematuro y sus complicaciones re. Años después de esta mejorar la calidad de la asistencia respiratoria en los observación. ción del quejido mediante intubación traqueal resul- tal en los hospitales. sin embargo. vasodilatación cabo una relajación vascular pulmonar normal al pulmonar y apoyar el GC. aumenten el cAMP y el cGMP juntos puede ser más Se ha logrado disminución de la mortalidad infantil en sión positiva continua de vías aéreas nasal (nCPAP) mica. la pre- pueden mejorar o empeorar la situación hemodiná. En 2010.5 Pero no fue sino hasta 1968 que Harrison en países no industrializados.Insuficiencia respiratoria neonatal CPAP neonatal tal. se estimó que 3. cambios en la práctica de la CPAP y sus implicaciones cién nacidos. La combinación de estrategias que para reducir la tasa de mortalidad neonatal. Por lacionadas son importantes causas de la mortalidad lo que es importante actualizarnos sobre los recientes neonatal. Por lo car la presión positiva continua de vías aéreas. y debido ventricular y dirección del cortocircuito para poder a la complejidad de las vías de señalización. la tasa de mortalidad neonatal parece ha. aprobada en La presión positiva continua de vías aéreas (CPAP. existe 30% de no respondedo- tricular derecha. En la última década. supervivencia de los recién nacidos extremadamente ber aumentado de 37% observado en 2000. Gregory y colaboradores.1 y colaboradores6 reconocieron que la presión intra- pleural aumentada asociada con quejido espirato- Cuarenta por ciento de las muertes infantiles en el rio se derivaba del cierre de la glotis y la contracción mundo ocurren en el periodo neonatal. a 42% de prematuros y una mejor comprensión de diversas en- la mortalidad general infantil estimada registrada en fermedades respiratorias ha conducido a nuevas evi- 2010. La preven- eficaces y sencillos para mejorar la atención neona. Dina Villanueva García generalmente está relacionada con disfunción ven. esto no INTRODUCCIÓN el cumplimiento del MDG4. La presión positiva continua de taba en presiones arteriales de oxígeno bajas que se las vías aéreas de burbuja puede tener un papel en restablecían al retirar el tubo. tratando de sus siglas en inglés) es un modo de asistencia respi- reducir a dos terceras partes la mortalidad en niños ratoria bien establecida en los recién nacidos prema- menores de 5 años en 2015. Ningún enfoque terapéutico solo ha demostrado nica y ecocardiográfica para caracterizar la función que sea eficaz en el tratamiento de la HPPN.1 millones de re. dencias en este campo durante la última década.3 la aplicación de CPAP (hasta 16 cm H2O) en prema- En países de mediano y bajos ingresos. Las complicaciones de un parto prematuro son ahora la El resurgimiento del interés por el apoyo respiratorio segunda causa de mortalidad en la infancia en todo el no invasivo en las dos últimas décadas ha generado mundo y el síndrome de dificultad respiratoria el con. Mónica Villa Guillén nacimiento o poco tiempo después del mismo que los RN a término o prematuros tardíos es el iON y la Dra. renovado interés también en la mejor forma de apli- tribuyente más importante para esta mortalidad. falta de recursos humanos y económicos hace difícil consiguieron evitar el quejido y aumentar la presión 88  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  89  . morían durante el primer mes de vida.4 ingresos. Los países de los músculos abdominales. aumento de la embargo. sin turos. todo el mundo en los últimos años. Se define como la dificultad para que se lleve a adecuado reclutamiento pulmonar. la muerte turos con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) a neonatal es de manera importante más frecuente y la través de un tubo endotraqueal o cámara de presión. lo cual representaba de ingresos bajos y medianos necesitan métodos un efecto fisiológico benéfico para el RN. principalmente en los países de bajos en países con recursos limitados.2 global para alcanzar el Objetivo del Desarrollo de Mi- lenio 4 (MDG4. Entre las intervenciones diferenciar la etiología y discernir entre fármacos que es sorprendente. El estándar de manejo en Dra. Las estrategias de manejo se deben enfocar en eficaz que el tratamiento farmacológico solo. El de- que es urgentemente necesario terapias baratas y de sarrollo del primer CPAP para adultos se remonta a fácil implementación para tratar efectivamente el SDR año 1914. Los avances en la tecnología. por la Cumbre del Milenio de la ONU en 2000.7 mediante hospitales de países de bajos y medianos ingresos. por sus siglas en inglés). Es muy importante la valoración clí. VAFO. como un intento ha probado su eficacia.

no hay de innovación del apoyo respiratorio no invasivo y la filáctico o una práctica de cuidado con intubación en cambios en el flujo sanguíneo cerebral. Gregory y colaboradores utilizaron vascular pulmonar y de la presión pleural que condicio- de 7 a 8 espacios intercostales en la radiografía de ese principio para desarrollar la presión positiva con. reduce las apneas y la inflamación retención de CO2 y aumento del trabajo respiratorio Bebé Previene el colapso pulmonar y conserva el surfactante El aumento de la presión intratorácica disminuye el Humidi. respiratorio o después de extubación de ventilación mentar la capacidad funcional residual con objeto de por lo que el CPAP nasal es usado en un intento de mecánica.16 so central. retracciones supraesternal e intercostal. Campos pulmonares poco expandidos y/o con positiva a lo largo del ciclo respiratorio en un pacien. ción con el tratamiento aFiO2 más altas. nan incremento de la presión venosa central.Insuficiencia respiratoria neonatal CPAP neonatal arterial de oxígeno así como disminución del trabajo sigue siendo elevada.17. presión media de vías aéreas. mejora la distensibilidad • Alteraciones en la exploración física.20 Desde entonces. los recién nacidos extubados a CPAP en comparación Cuadro 10 Ventajas y desventajas del nCPAP Monitor de FIO2 Monitor de presión Ventajas Desventajas FIO2 Aumenta la capacidad residual funcional y la PaO2 Aumenta el riesgo de síndromes de fuga aérea Cánula de NCPAP Aumenta la distensibilidad y mejora el trabajo respira. se temprano. Modificado de ref. la presión Postextubación tórax y que permite la máxima entrega de oxígeno a tinua en las vías aéreas (CPAP) y describió su primer arterial sistémica aumenta al aplicar CPAP si el recién los tejidos. pulmonar y disminuye la frecuencia y el trabajo respi.25 La presión positiva continua de vía aéreas. Imposibilidad de mantener una PaO2 > 50 torr con FiO < 60%. A nivel gastrointestinal. El CPAP óptimo es manifestada por quejido espiratorio para tratar y pre. INDICACIONES herméticamente. La PaCO2 se mantie- de presión torácica negativa mediante cajas selladas SUPPORT.13-1 Es usualmente utilizada en las unidades uso exitoso en los recién nacidos. pero el tratamiento con surfactante selec. el gasto cardiaco se mantiene normal.13 Las ventajas emergencia de diferentes métodos y equipos para su la sala de partos independientemente de la condición El efecto del CPAP es mínimo sobre la presión arterial y desventajas del CPAP se resumen en el Cuadro 10. 22 90  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  91  .9 aplicación de CPAP usando una posible la estabilización sin intubación en la sala de sión es excesiva.18 muestran que con CPAP temprano. El CPAP puede au. quejido y en el recién nacido.10 el desarrollo partos. aumento de la PaCO2 y disminución Las indicaciones se dividen de acuerdo a: del CPAP nasal Kattwinkel.14 la presión positiva que genera un volumen pulmonar venir atelectasias. incrementa la frecuencia respiratoria mayor de 30% del normal. palidez o cianosis y agitación. excepto cuando la pre.19 El esquema disminuye la resistencia supraglótica y aumenta el re.8. lo que refleja la necesidad de mejorar la función diafragmática y disminuir la resisten. estabiliza la ventilación minuto. si el CPAP se utiliza correctamente. El CPAP. pero si está hipovolémico Atelectasia y apnea a menudo se presentan después neonatales tanto como un modo primario de apoyo el uso de CPAP se ha generalizado. torio. Los RN crean presión positiva al final de la espiración cicos y corazón: Cuando la presión en la vía aérea es infiltrados te que respira espontáneamente.16 Estudios clínicos aleatorizados. excesiva. estabilizar la función renal son mínimos. es ne más o menos constante. estos dos estudios se comentaran más tarde. lación inefectiva. el nica. aplicación. general de funcionamiento de CPAP se muestra en la flejo de Hering-Breuer después de la obstrucción de • Anormalidades gasométricas. el resultado es el aumento de la resistencia • Patología de base13. CPAP produce una disminución leve del flujo sanguí. otras modalidades de apoyo respiratorio no invasivo parece ser mejor y no incrementa la IET en compara.12 En los últimos 15 a 20 años. los efectos sobre la reducir la necesidad de regresar a ventilación mecá- prematuros < 27 semanas de gestación. neo intestinal y hepático y a nivel de sistema nervio- respiratorio Los años siguientes marcaron un periodo reanimación inicial. mejora la oxigenación. intención de dar surfactante pro. de burbuja en 1976. disminuir la resistencia de las Cuando la volemia es normal. Para los recién nacidos extremadamente optimizar la oxigenación. además. de la extubación en los recién nacidos prematuros. la vía aérea. Un metaanálisis de nueve ensayos mostró que de intubación endotraqueal (IET) en la sala de partos pared torácica y mejorar la sincronía toracoabdominal. nacido esta normovolémico. Niveles altos producen sobredistensión pulmonar. disminuye. Estos métodos incluyeron la aplicación del bebé. DEFINICIÓN Figura 20. cia de las vías aéreas superiores y apnea obstructiva. COIN y de dióxido de carbono (PaCO2). lo que provoca aumento de la venti- mascarilla que cubre boca y nariz Allen. vasos intratorá. aleteo nasal.11 y el desarrollo del CPAP No hay buenos predictores para el fracaso de CPAP de la PaO2. la frecuencia vías respiratorias y el trabajo respiratorio. retorno venoso y el gasto cardiaco ficador Generador de CPAP Disminuye el gradiente alveolo arterial de oxígeno Distension gástrica Disminuye los cortocircuitos intrapulmonares Lesiones nasales Disminuye las apneas obstructivas y mixtas F20 Esquema general de los componentes del CPAP. PaCO2 < 50 torr y pH > 7. Incremento de trabajo respiratorio: aumento en la ha visto un notable progreso en el desarrollo de esta y tivo a una menor fracción de oxígeno inspirado (FiO2) ratorio. consiste EFECTOS DEL CPAP Cardiovascular: Los efectos se relacionan directamente • Alteraciones en la radiografía de tórax. en mantener una presión subatmosférica o presión con la presión transmitida a la pleura.

Los RN con pulmones gravemente atelectásicos dispositivo de flujo variable. La elección del sistema de CPAP debe estar muy relacio. el uso de CPAP puede ser fa. y sistemas de CPAP que proporcionen un reclutamiento CONTRAINDICACIONES nido de la presión liberada que puede contribuir a su de volumen adicional. en el reclutamiento de • Anormalidades de la vía aérea: (paladar hendido. las características Un sistema que es fácil de aplicar y mantener es pro. mación asociada a la mala colocación de las puntas también merece consideración en la determinación diaca debido a la persistencia del conducto arterioso. no hay estudios clínicos aleatorizados re. El gas fluye a través del sistema causando un aspiración de meconio. nasales y apoyo prolongado con CPAP del dispositivo nasal más apropiado. • Hay tres consideraciones importantes para deter. Con el uso de un debido lesión alveolar y deficiencia de factor tensoac. es controlada por la válvula de exhalación. tante usar sistemas que utilicen circuitos que eviten el caso de apnea obstructiva.Insuficiencia respiratoria neonatal CPAP neonatal con el que uso campana cefálica de oxígeno tuvieron CPAP. ensancha. éti.21 Interfaz del paciente 92  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  93  . simplemente requieren se las vías aérea y en el trabajo respiratorio atresia de coanas. taquipnea transitoria del recién Las fugas de aire pulmonar y el trauma de la muco. o en cial de intercambio gaseoso. tal. Razón para usar CPAP y resultados CPAP en una cámara bajo el agua a una profundidad nacido. sistemas de ventilación en jet (chorro) y tratamiento en la apnea del prematuro. inmersión de la rama espiratoria del dispositivo del to de la neumonía. Es CPAP de burbujas. • Inestabilidad hemodinámica incluyen necrosis de la columela nasal. En el síndrome de reportados durante el tratamiento con CPAP neona. proporcionan un flujo constante de gas y la presión Otras aplicaciones ma potencial o deformación de los orificios nasales y ras faciales que evite el desprendimiento y transmi. ficiarse de un sistema que minimice la impedancia extrín. puntas nasales. Flujo variable embargo. Sin adversos Facilidad de cuidado y aplicación 2. puede ser ponderada más fuertemente a la selección de la mucosa y de condensación. manejo respiratorio postoperatorio. cionales. El CPAP de burbuja ajusta su presión mediante la Del mismo modo. es muy impor. CARACTERÍSTICAS cación en el estómago. Flujo continuo el tratamiento de la apnea de la prematuridad. Se debe prestar aten. Los ventiladores convencionales mecanismos para detectar obstrucción del flujo. el nivel del CPAP es de- tivo secundario. variable influye en el poten- • Necesidad de intubación y ventilación mecánica irritación y lesión de la mucosa nasal. central puede requerir sólo un estimulador de flujo. En los RN más grandes una sistema jet (chorro). de los equipos más importantes a considerar son los bable que reduzca el riesgo de efectos adversos. el RN con función Sistemas de CPAP. Com. En estos últimos La liberación de energía de gas adecuado y el conte- • Patrón respiratorio inestable (apneas frecuentes miento de las fosas nasales (que se empeora con 2 casos por apnea. Técnicas de generación minarla terapia óptima con CPAP en cualquier en. aéreas. trau. la selección de un sistema de CPAP nido de saturación a alto flujo es para evitar lesión de con disminución de la saturación de oxígeno y la prolongación en duración del CPAP nasal). de CPAP cientes que apoyen esta práctica. rales se pueden dividir en dos categorías: Hay amplio uso de CPAP junto con metilxantinas en Seguridad y minimización de los efectos 1.22 del sistema de CPAP que produce un aumento soste. se utiliza a menudo en el tratamien. con las que se fija el CPAP nasal. burbujeo en la cámara. permeabilidad de la vía aérea superior. un pequeño chorro se produce CPAP puede ser útil en otras condiciones que resultan ción a la posibilidad de trauma nasal por un tamaño o alimentación fácil y el desarrollo de su función visual y en las fosas nasales o en una pre-cámara frente a las en el colapso alveolar o el estrechamiento de las vías colocación incorrecta de las puntas nasales o defor. lo que provoca variabilidad en vorable para el manejo de los alveolos atelectásicos bablemente resultan de un trauma por cizallamiento nada con la fisiopatología subyacente en la que se necesi. estenosis nasal vestibular y seroma DE PRESIÓN acidosis respiratoria y mayores requerimientos de oxí.4 atelectásicos o a la obstrucción del tubo de espiración pueden obtener particular beneficio si se usan estrategias pendiente del flujo de gas. Neumotórax y enfisema intersticial pulmonar pro. el promedio de la presión de CPAP. El RN recibe CPAP para evitar intervalos de apnea La presión constante vs. muscular respiratoria alterada en particular pueden bene- Se puede asociar con el equipo o con el paciente. CPAP. pH < 7. edema sa nasal son los eventos adversos más comúnmente fisiológicos deseados medida en centímetros igual al nivel deseado para pulmonar y hemorragia pulmonar. bradicardia) plicaciones poco frecuentes notificadas durante equipos que requieran un mantenimiento mínimo y que Fuente de mezcla de gases • Insuficiencia ventilatoria (PaCO2 > 60. lo que requiere remoción TÉCNICAS DE GENERACIÓN menos incidencia de insuficiencia respiratoria (apnea. asociado con la expansión cíclica repetitiva o alveolos ta utilizar. Disminuye los síntomas de la insuficiencia car.13 punta nasal de su conector de metal con la reubi. Por otra parte. como alimentación y fijación de la mirada. Las deformidades nasales les provea de presión positiva suficiente para mantener la Circuito calentado y humidificado. En contraste. Con un una adecuada humidificación. esto se puede pre. DESEABLES endoscópica. Dispositivo que genera presión: • Bronquiolitis Proveer una humidificación adecuada para evitar la seca. auricular causado por el estiramiento de las tiras geno) [17]. sión de presión ineficaz. así como la posibilidad de técnica canguro. Evitar daño es un concepto fundamental de cualquier Los de flujo continuo incluyen: ventiladores conven- camente no es posible comparar CPAP con grupo sin tratamiento clínico. venir mediante el posicionamiento cuidadoso y la Apnea del prematuro torno clínico colocación de protección alrededor de las correas Los dispositivos que generan CPAP en términos gene- cuando sea necesario. la fijación. importante la fijación de puntas nasales y las másca.25) el uso de CPAP incluyen desprendimiento de una facilite el desarrollo de conductas apropiadas del RN tales Evitar hiperoxia/hipoxia • Hernia diafragmática congénita no corregida. fístula traqueoesofágica) condensación excesiva. Relevancia desarrollo. Durante CPAP.

Evita complicaciones Distensión abdominal Aumento de la resis- Cánula nasal CPAP a través de esta vía. Más posibilidad de Tipos: Argyle. • Mantener de 7 a 8 espacios intercostales en la a la obstrucción del tubo inspiratorio. se ha utilizado con éxito en el manejo de apnea del prematuro. mente la FiO2. CPAP . Los descensos subsiguientes se reali- sales y cánula nasofaríngea se presentan en los Cua. a) Existencia de fuente de oxígeno y aire comprimido ción de los orificios nasales que debe colocarse 90 a 96% en recién nacidos a término y entre Evitar el exceso de presión por obstrucción del tubo b) Conexiones de las mangueras antes de introducir las puntas nasales. Valorar permeabilidad Valorar permeabilidad Máscara nasal Tendencia a causar obstrucción nasal nes de FiO2 cada 2 horas o por cada 2 horas o por Las nuevas máscaras no han sido sujetas de comparación con otros dispositivos razón necesaria razones necesarias Mínimo equipamiento Menores pérdidas Puntas uninasales Nasofaríngea o nasal corta por boca Difícil fijación Mayor aumento de Simples. procedimiento. Dentro de las interfases se encuentran • Se recomienda que el sistema de CPAP sea g) Cuantificación de gasto urinario. Se establece una presión fija en 5 cm H2O para lograr: a) Cuando la FiO2 está entre 21 a 30%. • Control de la temperatura zan de acuerdo a la saturación de oxígeno que debe dros 12 y 13. las ventajas y desventajas de las puntas na. aumentan la presión intraesofágica y seguridad nasal nasal reducen la asincronía toracoabdominal. las puntas nasales unilaterales h) Descompresión periódica de la cámara gástrica a CPAP . requiere mayor investigación Con boca cerrada se al. i) Monitoreo de frecuencia cardiaca. Buena accesibilidad del Menos lesiones del trabajo respiratorio Puntas binasales Pueden provocar trauma nasal y aumento en el trabajo respiratorio paciente tabique nasal Posibilidad de obstruc. ver interfases nasales y sus características en • Cambio del circuito cada semana el Cuadro 11. Durante el llanto el recién nacido inhala nasales ya que además de dañar mucosa nasal se aire ambiente Que influya en la facilidad de aplicación. efectivas y seguras. sistema Benveniste e Infant flow entre h) Control de infecciones: o según evolución. • Mejorar los volúmenes pulmonares y la aparien- CPAP que incluyen con el uso del ventilador. tamaño adecuado de la cánula y su efecto en pronósticos importantes. se puede sus- Varios aspectos son importantes en la aplicación y vi. Equipo utilizado pierde el efecto del CPAP mientras se realiza este bajo respiratorio extrínseco y posibilidad de lesión local. A veces se necesitan canzan hasta 12 cm H2O flujos altos *Todos los sistemas pueden potencialmente causar excoriaciones y cicatrices nasales si se utilizan inapropiada- mente o se monitorizan de forma infrecuente. siste. 88 y 93% en prematuros espiratorio.Ajustes y retiro del CPAP13-15 desechable y utilizado por un único paciente y bilaterales. • Mantener FIO2 menor o igual a 60% con PaO2 pender el CPAP y de ser necesario continuar con gilancia del CPAP: b) Aspirado de secreciones orofaríngeas según sea mayor a 50 mm Hg puntas nasales a flujo libre o casco cefálico necesario. las máscaras faciales. ma de burbuja. través de sonda. Si la PaO2 es mayor a 50 mm Hg se disminuye gradual- nasales. Hudson e INCA ción obstrucción Bajo costo Unilateral o bilateral Lesión de narinas Fenómenos vagales Cánula nasofaríngea Pérdidas por boca fun- Menos toleradas y difíciles de insertar comparadas con puntas nasales ciona como válvula de Lesión de tabique Lesión de tabique Con diámetro externo de 3 mm y flujos >2 L/min. • Mantener saturaciones de O2 en el rango de Seguridad de liberación de presión y alarma. las cánulas nasofaríngeas y las cánulas • Limpieza de la superficie del equipo de acuer. c) Flujo de gas utilizado d) Oximetría de pulso continua y monitorización de • Reducir el trabajo respiratorio. del tubo endotraqueal tencia de la vía aérea El flujo óptimo. si es necesario una vez al día cia radiográfica de los campos pulmonares.Insuficiencia respiratoria neonatal CPAP neonatal Ventajas de las puntas nasales y cánula Desventajas de las puntas nasales y cánula Cuadro 11 Cuadro 12 Cuadro 13 Interfases nasales* nasofaríngea nasofaríngea Interfase Características Punta nasal Cánula nasofaríngea Punta nasal Cánula nasofaríngea Difícil mantener sello adecuado Fácil aplicación Menores oscilacio. Alerta a la privación potencial de gas fresco asociado d) Mezcla de aire humidificado constantemente signos vitales. tra. frecuencia res. tratar de evitar la aspiración por fosas 94  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  95  . c) Examinar periódicamente las narinas y la protec. de acuerdo a su evolución. • Mejorar el confort del paciente otros. e) Presión utilizada e) Valorar control del equilibrio ácido-base después radiografía de tórax Se han propuesto diversos sistemas para ministrar f) Fracción inspirada de oxígeno utilizada de cada modificación del CPAP y/o en la FiO2.MANEJO a) Examen continúo durante la primera hora y luego a. g) Posición de la punta nasal f) Radiografía de tórax. do a recomendaciones del fabricante piratoria y tensión arterial. reinhalación. CPAP-Inicio mantenerse entre 90 a 96% en recién nacidos de tér- Recién nacido13-15 mino y entre 88 y 93% en prematuros.

03) y Martin y colaboradores reportan una importante re- sala de partos: tuvieron una mayor tasa de supervivencia sin venti.88. en resumen. perdida de presión y además tranquilizar al paciente. aire. 4 días.01).76. Una significativa menor proporción de nopatía del prematuro y hemorragia pulmonar no La boca abierta puede dar lugar a pérdida de la presión la terapia del grupo CPAP necesito factor tensoacti.001). 0. mente prematuros. que mecánica. Los criterios de intubación tante profiláctico seguido de extubación inmedia. el objetivo de este estudio fue evaluar respiratoria en países con recursos limitados. de peso extremadamente bajo tratados con CPAP CPAP fueron inestabilidad hemodinámica. método INSURE (INtubar-SURfactante reas.16 - Aspiración accidental de pequeñas piezas del cir.0%). P = 0. Se reportan tres estudios aleatorizados recientes con < 0. visión sistemática de estudios que evalúan CPAP de Asociadas con el paciente 1. sin embargo. que es el aleatorizados a los 30 minutos de edad a surfac. vo (38 vs. tores concluyen que es una intervención prometedo- . Los resultados para - Aumento de las resistencias por flujo turbulento alterar la posición del tubo nasofaríngeo u obstruir las cmH2O o el menor uso de surfactante profiláctico17 muerte o DBP a las 36 semanas de edad poscon- a través de las puntas nasales y tubos nasofarín.46 a 0. De manera sorpren. 29 semanas de gestación que comparó tres es- - Disminución de la saturación de oxígeno. necrosis por presión y desviación dente.001). No hubo diferencia sig. La necesidad de VM en los primeros 5 horas para permitir la adaptación del recién nacido - Lesión de la mucosa nasal por humidificación in. mortalidad.25 CPAP . Además. Alteración de la ventilación/perfusión respiración espontánea aleatorizados a los 5 min filáctico y CPAP nasal temprano en RN muy pre. 77%. trategias: surfactante profiláctico con ventilación - Inactivación de alarmas de presión de las vías aé. aleatorizados para requirieron menos surfactante. tiene pronósticos si. El resultado cuando se 85 a 92%. pero sugieren que monar y aumenta el trabajo respiratorio ventilación mecánica o uso de surfactante. acuerdo a las guías locales. geos. Además reportan que el CPAP de burbuja dis- ción en el gasto cardiaco. aspiración de secreciones según sea necesario 95%. 0. Al igual que los resultados secundarios. (VM). con o sin surfactante.COMPLICACIONES deseada y disminuir la concentración de oxígeno en. el cual fue ministrado de no fueron> 40% para mantener saturaciones de ventilador con CPAP para dificultad respiratoria en los 96  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  97  . acidosis temprano es tan eficiente en la sala de partos como da inspiratoria lo que causa aumento del trabajo temprano.Insuficiencia respiratoria neonatal CPAP neonatal b) Con cada cambio efectuado esperar de una a dos - Irritación de la piel de la cabeza y cuello. Los niños investigación sobre el impacto del CPAP de burbuja . combinó displasia broncopulmonar o muerte fue días de vida fue similar en ambos grupos (31. debe valorarse la adecuada menor en el grupo CPAP a los 28 días (OR 0.09). 3. reti- CPAP. displasia broncopulmonar. Sí no hay contraindicación para el uso de un grupo CPAP necesitaron menos días de ventilación aleatorizado al nacimiento en prematuros de 26 a Asociadas con el equipo: chupón para succión no nutritiva puede disminuir está mecánica (3 vs. estructuras de las vías aéreas superiores.1 vs. minuye la necesidad de ventilación mecánica en los - Insuflación gástrica y distensión abdominal que en el grupo CPAP fueron apnea grave. 3%. SUPPORT) incluyó 1316 niños nacidos a las 240/7 Los pacientes con CPAP se intubaron menos y - Obstrucción completa de las puntas y tubos naso. indican que no hay ven- - Flujo excesivo que genera sobredistensión pul. pero no a las 36 sema. El grupo CPAP. P = 0. Criterios de intubación para el grupo superioridad pero muestran claramente que el CPAP - Flujo de gas insuficiente para satisfacer la deman. Incremento en el trabajo respiratorio ción y VM. El CPAP temprano puede obviar la necesidad de nificativa en el resultado primario de muerte o DBP. cidencia de neumotórax (9. CPAP o intubación al nacer (Estudio COIN. el factor tensoactivo se administró como tales de referencia terciario en los países de bajo y me- - Irritación nasal. aleatorizados que.2 vs. Retención de CO2 de vida extrauterina ya sea sólo con CPAP o intuba.54 a 1.23 aunque fue mayor el uso de esteroides posnatal en el tratamiento con surfactante de rescate temprano es - Posición inadecuada de las puntas o cánulas el grupo de surfactante intubación (13. La rotación o extensión excesiva del cuello pueden podría relacionarse con la presión de CPAP de 8 Extubar) y nCPAP de burbuja. taja con el surfactante profiláctico.001). ra que reduce la necesidad de ventiladores mecáni- . CPAP . P < 0. 2.001) y los recién nacidos en el 4. IC vs 33. 250/7 y la 286/7semanas de gestación. ofrece una alternativa segura y eficaz al septal con factor tensoactivo. Disminución del flujo pulmonar con aumento de ra los primeros minutos de vida si era necesario y la fueron tratados con CPAP desde el nacimiento y en la mortalidad neonatal y la implementación de mé- las resistencias vasculares pulmonares y disminu. P importante.4% c) Después de retirado del CPAP. En este último recién nacidos con dificultad respiratoria en los hospi- puede causar broncoaspiración necesidad de oxígeno > 60%. 7. o requerimientos de oxígeno > 50% para llegar a la intubación de rutina en recién nacidos extremada- respiratorio. Cpap lación mecánica a los 7 días (P = 0. Surfactante presión positiva y oxígeno (Estudio cepcional fueron semejantes en los tres grupos. fugas de d) Tomar radiografía de tórax después de retirar el CPAP – LIMITACIONES13-15 nas de edad posmenstruación (OR 0.26 faríngeos que resulta en presurización del sistema CPAP a 5 cmH20 o Intubación en la sala de par- de CPAP sin activación de las alarmas de baja y Hay hasta el momento cuatro estudios controlados tos con ministración de surfactante en la primera Los estudios no proporcionan evidencia sustancial de alta presión de las vías aéreas. maturos.2%.REVISIONES SISTEMÁTICAS y 276/7semanas de gestación. Los niños fueron ventilados con másca. grupo. CURPAP. Los au- . Síndromes de fuga aérea dos entre las 250/7 -286/7semanas de gestación con la eficacia de la combinación de surfactante pro.63. presión del CPAP fue ajustada a 8 cm H2O. diano ingreso. El grupo CPAP requirió significativamente cuito o del dispositivo nasal la colocación de CPAP que inicia la intubación en la menos días de ventilación mecánica (P = 0. todos.24 burbuja para el tratamiento del síndrome de dificultad Sobredistensión pulmonar que condiciona: O INtubación) este estudio incluyó 610 RNP naci. hemorragia intraventricular grados III y IV. no hubo ningún protocolo para tratamiento rescate temprano si los requerimientos de oxíge. tuvo un significativo aumento de la in. acidosis o ta regresando a CPAP o CPAP solo. demuestran que RN hora de vida.006). P < 0. fueron diferentes. rango más alto normal. Estudio tregado. IC 95%. se estudiaron 208 que nacieron entre la cos de alto costo pero que existe la necesidad de más . milares a aquellos tratados con ventilación mecánica saturaciones de O2 > 88%. Estudios de la Red neonatal de Vermont.

nasal con presión positiva intermitente sincronizada sal más que oxígeno suplementario en campana se apoyados con CPAP o con intubación y ventilación to considerado como un efecto deseable asociado (SNIPPV) y no sincronizada (nsNIPPV) y presión posi- asoció con una disminución en la incidencia de insu. cual los pone en riesgo de morbilidades como displa- factante. el tante con la inserción de un catéter delgado en la trá. modelo escandinavo. lo que es aún más pronunciado El CPAP ha probado ser un modo efectivo de sopor- y la calidad de la atención neonatal en estos países.35). mm y flujos mayores de 2 L/ min. na evidencia de que NIPPV sincronizada o no cuando se DESTETE DE CPAP invasivo ya que la intubación es generalmente ne. aunque su uso se ha estudiado sólo en temprana de surfactante con ventilación mecánica negativamente por la preocupación con respecto a CPAP nasal para mejorar los índices respiratorios.22) correspondiente FiO2 a 0. dio. pero aún así requiere BiPAP en este contexto es menos convincente. ración con NCPAP y los estudios en esta área no son genoterapia y estancia hospitalaria en comparación solo con un índice de oxigenación (relación a/A de dujo significativamente la necesidad de ventilación apropiados. En HHFNC. Esto za generalmente sin analgesia. factante a una población seleccionada de niños con sia broncopulmonar. Por lo cual. o sea. 0. se reportó que el primer intento de No hay evidencia actual que sugiera disminución en definido para su retiro completo. gases respiratorios humi- que muchos expertos recomiendan la utilización gestación < 30 semanas.36 98  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  99  . los efectos del oxígeno suplementario y la falta de fa. su eficacia y seguridad en los recién nacidos prematu- do de RNP entre 25 a 28 semanas de gestación con dío con ventilación mecánica continua que también miliaridad del proveedor con el equipo CPAP. signos de dificultad respiratoria no mostró diferencia muestra tasas significativamente reducidas de DBP y OTRAS MODALIDADES DE car de manera efectiva por las enfermeras y otros tra.66).26 lo que ha demostró que INSURE es una mero de horas predeterminado cada día. pero RNP. y calentado (HHFNC por sus siglas en CPAP EN REANIMACIÓN NEONATAL cánica a la mitad de 85 a 43%.31 locales puede tener el éxito de la introducción de tera.35 con aquellos en los que se retiro el CPAP por un nú.4 aproximadamente. se re. mecánica. llamado procedimiento INSURE un estudio recientemente publicado multicéntrico y poco confiable trasladar este concepto a la práctica. Hay algu- plantea un dilema con un enfoque de ventilador no laringoscopia directa en los recién nacidos extrema. muchos que iniciaron con CPAP disminuyeron la frecuencia tratamiento de surfactante del FiO2 < 0. uso de sur.28 Los resultados mostraron que una sola dosis de factor estrategia alternativa. con intubación primera hora de vida.37 a 0. toriamente asignados a nCPAP y surfactante o nCPAP no tuvo éxito sólo en 5% de los casos. pero aumen.25 RN con respiración espontánea en CPAP con surfac. y duración de la ventilación. Martín y colaboradores determinaron que Las Guías de la Asociación del Corazón Americana tratamiento de rescate temprano con FiO2 de 0.33 Sin embargo. breve con uso de surfactante exógeno selectivo tar. SNIPPV ha demostrado que reduce la tasa de reintuba- en los estudios en el cual se usó CPAP > 5 cm H2O. significativa en los resultados de muerte o necesidad menos fugas de aire después de la extubación tem. espontánea y con dificultad respiratoria pueden ser con surfactante disponible de más niños es por lo tan.51 a 0.3 y ventilación mecánica en la sala de labor. Una alternativa al procedimiento INSURE es tratar al IC del 95%: 0. apnea o mayor suplemento de oxígeno con adi.29 En un estudio clínico. En el análisis de subgrupos. ción en comparación con NCPAP cunado se usa como CPAP significativamente redujo la falla en extubación Actualmente.32 rentes abordajes y los mecanismos exactos de cómo toria. pacientes aún requieren intubación endotraqueal.27 trado por cánula endotraqueal para ser eficaz. dos aleatorizados concluyó que los recién nacidos en (INtubación-SURfactante-Extubación). Realizar el tratamiento yo respiratorio no invasivo que incluyen ventilación aleatorizados subrayó que la extubación a CPAP na. tad respiratoria. el cual fue reportado en un como 10 dólares americanos. Una revisión sistemática de 19 estudios con- neamente con dificultad respiratoria después del Un metaanálisis de Cochrane comparó la ministración estudios que la aplicación de CPAP se vio afectada cluyó que HHHFNC puede ser tan efectivo como el nacimiento. aleatorizado de niños con edad de gestación entre los que se disminuyo la presión CPAP a un nivel pre. pero la evidencia de nsNIPPV y (RR 0.34 ros necesita más investigación. Estas técnicas requieren de dife- ficiencia respiratoria definida como: acidosis respira. dificados y calentados son liberados a flujos entre 2 a de CPAP a recién nacidos que respiren espontá. Cánula nasal de alto flujo humidificado tensoactivo reduce la necesidad de ventilación me.3 a el costo de un CPAP sencillo puede ser tan barato Cánulas nasales simples con un diámetro exterior de 3 para la Resucitación Cardiopulmonar y Atención 0. pias médicas novedosas. La elección más apropiada puede estar con INSURE.17 Los RNP con respiración factor tensoactivo deficiente. refieren estudio posterior aleatorizado de 60 RN con edad de portante es el impacto que las creencias y prácticas producen CPAP.62. pero las cesaria para la ministración de agente tensoactivo. y el factor principal para la reducción de tiva bi nivel (BiPAP). otros modos de apo- Un metaanálisis de los resultados de nueve estudios tó la tasa de neumotórax. VENTILACIÓN NO INVASIVA bajadores de la salud en los países de ingresos bajos de oxígeno a las 36 semanas de edad posmenstrual prana de surfactante y rápida extubación dentro de la y medios y puede mejorar la supervivencia neonatal entre los niños que iniciaron CPAP vs. En los RN en un sub-análisis utilizando un umbral bajo para el te respiratorio en prematuros.45. quea. cional requerimiento de apoyo ventilatorio (RR0. No la frecuencia de ventilación mecánica. reemplazo de surfactante con la técnica de catéter la mortalidad o en DBP con NIPPV o BiPAP en compa- tiempo menor en CPAP y duración más corta de oxi. damente prematuros es más difícil en los lactantes usa como apoyo respiratorio primario es benéfica. CPAP en la sala de partos en RN a término con dificul. tuvieron un total de a 35 semanas y SDR moderado a grave fueron alea. mecánica. existe evidencia para rechazar o apoyar el empleo de funcionan aún no están claros.49 (IC del 95% 0. sin embargo.Insuficiencia respiratoria neonatal CPAP neonatal países de bajos y medianos ingresos y se puede apli. Otra consideración im. en variaciones en la metodología de los estudios hacen difícil Una revisión de Cochrane de tres estudios controla. multicéntrico aleatoriza.35 (relación a/A 0. El con > 28 semanas de gestación. La técnica es mínimamente invasiva y se reali. el factor tensoactivo necesita ser minis. 68 recién nacidos con edad de gestación entre 25 26 y 28 semanas. basada en la experiencia local y sus resultados. soporte posextubación. El efecto fue aún más Un beneficio importante de CPAP de burbuja es su inglés) pronunciado si el agente tensoactivo se inició como bajo costo. Martin et al notaron en dos 8 L /min. se ha reportado que Cardiovascular de Emergencia del 2010.76). El proce. En este estu. lo CPAP DESPUÉS DE LA EXTUBACIÓN de intubación y ventilación mecánica. dimiento INSURE es un medio para proporcionar sur.

Los RN pre.2 reclutamiento pulmonar. mientras los auto- tencia respiratoria. te CO2 fuera del pulmón para efectuar una adecuada vasivo y un medio para evitar los efectos nocivos de INTRODUCCIÓN eliminación de CO2. e iniciar una presión de al menos 5 cm H2O. Se planteó un diseño de baja Froese y Kinsella en 2005. El Dr. Fredberg. reportaron que su reacción presión/pequeño volumen corriente. A pesar de la introducción maniobra de reclutamiento) podría producir rápidos y de nuevas intervenciones terapéuticas. Con generado un nuevo interés en la comprensión de la respecto al uso de CPAP. de acuerdo a inicial en 1977 en Toronto fue de asombro al observar los protocolos en uso. por sus siglas go de la DBP por lo que es necesario continuar en la en inglés). experto en pulmones inmaduros son muy vulnerables a la lesión SDR con el fin de reducir la necesidad de ventilación do sin cambios entre 1995-2006.Insuficiencia respiratoria neonatal Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea CONCLUSIÓN Las Guías europeas para el tratamiento de SDR re- comiendan la intubación y surfactante profiláctico Dra. minimizando los efectos de un volutrauma cíclico. Lo anterior fue seguido por estu- la ventilación con presión positiva. de neonatos como de adultos por lo que se conside- jorar el volumen pulmonar y la oxigenación. como los RNP < 30 SEG que no necesitan ventila. la elevada presión en los ventiladores y la técnica fue la realización de un ensayo financiado por toxicidad al oxígeno son los mayores factores de ries. la inciden. tente en los pulmones propensos a atelectasias tanto rante VAFO. efectiva para eliminar CO2 tanto en los pulmones nor- sin tratamiento con surfactante exógeno. El primer gran contratiempo de esta nueva pulmonar. Dina Villanueva García en los primeros 15 minutos del nacimiento a todos Dr. hasta que su estado clínico pueda FRECUENCIA de flujo de pequeño volumen podía mover suficien- La CPAP es una opción de apoyo respiratorio no in. Se aprendió que breves y medad y muerte en el recién nacido (RN) en especial a sostenidos aumentos en PMVA (inflación sostenida o menor edad de gestación. puede iniciarse desde el mejor manera de liberar presión positiva continua de nacimiento en todos los RN en riesgo de SDR. Du. la proporción de supervivencia de males y anormales utilizando volúmenes más peque- maturos extremos están en riesgo deSDR grave. Pronto se evidencio que la presión media de vía corriente muy baja. madamente bajo. ños que el espacio muerto. mientras ro que la VAFO ofrecía una oportunidad de tratamien- que la ventilación se consigue con el uso de volumen to. mecánica. corriente o la frecuencia. El los recién nacidos prematuros (RNP) con peso extre. nacidos en una época en que pocos conocían los jorar el uso de terapias existentes para evitar el daño principios y las bondades de un aparato que permitía pulmonar iatrogénico. Daniel Ibarra Ríos Con el resurgimiento del interés en la asistencia res- piratoria no invasiva en las últimas dos décadas se ha los niños menores de 26 semanas de gestación. La inmadurez lectasias.1 aérea (PMVA) usada durante la VAFO tenía una gran influencia en la oxigenación. Los recién nacidos mecánica de fluidos fue invitado para desentrañar los inducida por el ventilador. más que el volumen La enfermedad pulmonar es la mayor causa de enfer. Los resultados (1989) no mos- 100  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  101  . mecanismos de transporte de gas. se aplica una presión constante para me. VENTILACIÓN DE ALTA que la ventilación de alta frecuencia con oscilaciones ción mecánica. Los recién nacidos Se deben usar puntas binasales cortas en lugar de dios observacionales básicos de eficacia y seguridad. Aunque las tasas de supervivencia han mejorado en Se hizo evidente que la VAFO era extremadamente leve a menudo pueden ser tratados sólo con CPAP bación. prematuros con síndrome de dificultad respiratoria una sola punta ya que reducen la necesidad de intu. ser evaluado. tales vías aéreas (CPAP). uso de CPAP con factor tensoactivo exógeno de res. conocido como HIFI Trial. extremadamente prematuros suelen requerir asis. La ventilación de alta frecuencia res comentan dirigían su atención a los problemas de oscilatoria (VAFO) fue propuesta como un medio de oxigenación que representaban retos clínicos a fina- reducir el riesgo de displasia broncopulmonar entre les de la década de 1970 como la hipoxemia persis- los recién nacidos que reciben apoyo ventilatorio. con 673 recién búsqueda de terapias que puedan disminuirla y me. los Institutos Nacionales de Salud (NIH. y sus cate temprano debe ser considerado en los RN con los RNP con displasia broncopulmonar se ha manteni. grandes aumentos en la PaO2 en los pulmones exhi- cia de displasia broncopulmonar (DBP) permanece biendo una histéresis en su relación presión/volumen elevada en estos recién nacidos y es asociada con y que los impulsos oscilatorios reexpendían las ate- desventajas en desarrollo neurológico.

Durante ventilación mecánica convencional. Esta fórmula puede de edad de gestación a término.75 y 1. Difusión molecular. Ahora se le reconocía como un recurso cial pulmonar. la elimi- madamente 25% de RN con peso al nacer < 1500 g se o equivalente a 180 y 900 ciclos por minuto (1 Hz = se acentúa en las bifurcaciones bronquiales. mismas con asincronismo en el tiempo permite ral un control específico de PVMA. lares más cercanas a las vías aéreas principales. La mayoría de diferentes: para preservar el volumen alveolar. Dispersión convectiva axial. La mayoría permanecen por tanto la incidencia de displasia broncopulmonar persión de un gas es la resultante de la interacción cias (F) inferiores a 3 Hz está relacionada con el nivel de en medio de estas dos decisiones. es lo que hace a la VAF V. comparó VAFO contra ventilación con. elegían su uso únicamente como tratamiento de res. A frecuencias recién nacidos. rado (FiO2). files inspiratorios están más alterados que los espi. A frecuencias altas se produce dentro de la colum. gaseoso durante la VAFO no está completamente el mayor número posible de unidades alveolares óp- teroides prenatales. que aplicaron una estrategia de volumen pulmonar vías respiratorias principales y menos de la distensibili.10 geno (O2) y bióxido de carbono (CO2) a través de simplificarse como VCO2 = Vt2 x F. la eliminación de bióxido de carbono (VCO2) a frecuen- cate cuando la VMC fallaba.9 Es más. La dis. nar y por tanto la oxigenación con cierta independen- nato con dificultad respiratoria se propuso como una riesgo de desarrollo mental y parálisis cerebral. I. ratorios. – Vd) x F. ventilación mecánica que consigue una ventilación viceversa según el ciclo respiratorio. los per. al utilizar volúmenes estables y de vías aéreas y de la fracción de O2 en el gas inspi- énfasis en las estrategias para optimizar el volumen como las fugas de aire graves o enfisema intersti. aclarado. usando estrategias protectoras. genera a frecuencias suprafisiológicas entre 3 y 15 Hz dad del gas en las vías respiratorias son asimétricos. que se III. definidas dad alveolar. DE GASES ferentes gradientes de presión. diferente de la ventilación mecánica convencional. el surfactante exógeno y la apli. precisa. es el mentar la resistencia vascular pulmonar o disminuir el enfermos ya que los pulmones con enfermedad leve en el subgrupo de dos estudios que no utilizaron una resultado y combinación de al menos. Aunque para mantener el volumen pulmonar por sobre el nivel resurgimiento se produjo en una época de notables en algunos estudios se reporto un aumento del riesgo El modo exacto por el que se produce el intercambio del volumen de cierre alveolar y que consiga reclutar progresos en la atención neonatal como el uso de es. menor variación de presión en los ciclos de inflación. Ventilación alveolar directa de las unidades alveo- va en neurodesarrollo a largo plazo. pero sin incre- VAFO se limita a los pulmones mediana o gravemente morbilidad neurológica a corto plazo se encontró sólo desde los alveolos al exterior y viceversa en VAF.Insuficiencia respiratoria neonatal Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea traron beneficios y se insinuó un peligroso aumento broncopulmonar en los supervivientes a la edad de MECANISMOS DE TRANSPORTE la membrana alveolo-capilar por efecto de los di- de la hemorragia intraventricular. 5 mecanismos gasto cardiaco. De esta manera. el metaanálisis general no reveló diferen. dio reciente mostró una reducción significativa en el II. aunque un estu. La VAF originalmente se uso como una es. La mecanismos en el transporte e intercambio gaseoso para realizar el intercambio gaseoso.11 ahora es explicable por caídas inadvertidas de PCO2 tivamente con el uso de VAFO pero este efecto no lo que habría aumentado el flujo sanguíneo cere.2. inferiores a 3 Hz está relacionada con el nivel de ventila- usaban VAF como tratamiento primario de ventilación sión media continua de la vía aérea. más elevadas la eliminación de CO2 se aproxima por la vencional no evidencio efecto sobre la mortalidad a los de la ventilación del paciente. Esto hace a la VAF terapia alternativa a ventilación mecánica convencio. Ley de Taylor o de dispersión aumentada. Este último punto gestación equivalente a término se redujo significa.2 y los de b entre 0. Un metaanálisis reciente incluyo 19 estudios con 4 096 men pulmonar y por tanto la oxigenación del pacien. tantes de tiempo que pueden existir entre unida. amplitud se disminuye el barovolutrauma pulmonar y IV. Además. la PMVA controla el volumen pulmo- El uso de ventilación de alta frecuencia (VAF) en el neo. Este maturo grave fue significativamente menor.6 Algunos centros 1 ciclo por segundo). nación de bióxido de carbono (VCO2) a frecuencias (F) había tratado con algún tipo de VAF. cación de CPAP nasal. aunque se sabe que intervienen diferentes timo de PMVA para aumentar la superficie pulmonar. Fenómeno de Pendelluft (Péndulo) o mezcla inte. Las fugas de aire pulmonar. Eliminación de CO2 alveolar con volumen corriente (Vc) muy bajo. la presión media de la vía aérea de su perfil de velocidad axial y su difusión exterior. La presencia de turbulencias aumentadas ción alveolar minuto definido como el producto de (Vc mecánica para RNs muy pequeños. que se sobreponen a una pre. gaseoso. Por otra parte. Los perfiles de veloci- En 1997.8 rregional de gases. El beneficio demostrable con cias significativas en el efecto entre VAFO y VMC. cia del nivel de ventilación alveolar. incluso después En VAF la distribución del gas es más uniforme y regu. Este nivel de PMVA se debe mantener se pueden ventilar con respiradores convencionales estrategia de alto volumen con VAFO. lación alveolar más efectiva con volúmenes corrientes La ventilación de alta frecuencia es una modalidad de paso de gas de las unidades lentas a las rápidas y más pequeños que aquellos usados en VMC. y 2. de: (Vc – Vem) x F.5 28 a 30 días de edad o aproximadamente al equivalente radicalmente diferente de la ventilación mecánica producido por la difusión de las moléculas de oxí. peligro de rotura alveolar. La independencia en el control de la oxigenación y gran mezcla de gas entre el flujo central y el lateral. disminuye el riesgo de sobredistensión y el pulmonar y de este modo influencia el intercambio útil y seguro para mantener el pulmón abierto hasta VAFO. fue consistente entre los estudios. capaz de lograr una venti. poniéndose alto con VAFO. mientras otros mente por manejar volúmenes corrientes de pequeña produce un elevado grado de mezcla de gases. DEFINICIÓN des alveolares vecinas. Oxigenación bral. debido a las diferentes cons. ventilación alveolar minuto definido como el producto es un control independiente que determina el volu. mientras que el riesgo de la retinopatía del pre. Así se observa que 102  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  103  . incluso reconociendo sus virtudes en pacien. nal (VMC). el llenado y vaciado de las Los equipos que se usan para VAF tienen por lo gene- trategia de ventilación gentil. donde los valores de a están entre 1. te. La PMVA afecta directamente el volumen pulmonar. de hemorragia intracraneal grave y leucomalacia peri. depende más de la resistencia de las VAFO. fueron más frecuentes en el grupo de deflexión. Se trata del transporte de gas fórmula Vca x Fb. donde Vc es el volumen corriente. na de gases un flujo turbulento que conlleva una Vem es el volumen del espacio muerto. Un nivel óptimo de PMVA es aquel necesario que cada alveolo pueda hacerlo por sí mismo. En la década de 1990 se renovó el interés por la de que el metaanálisis se restringió a los estudios lar que en VMC.7 (DBP). Durante ventilación mecánica convencional.3-5 los ensayos no encontraron una diferencia significati. La oxigenación en VAF depende de la presión media tes tratados con surfactante exógeno. El riesgo de displasia convencional. la Red de Vermont-Oxford reporto que aproxi. ventricular.

En: Murguía T. diafragmas o fuelles. Ventilación de ventiladores de alta frecuencia disponibles. como aquellos que funcionan por medio de un Hasta 2007. que cambia la amplitud p de la dife. cada equipo de VAF tiene unas frecuen. Neonatología esencia. el gas dios se realizaron antes del uso rutinario de surfactan- que es de tipo jet o en chorro. PaO2: el atrapamiento de aire en los pulmones dado que el aire el momento esta alternativa no ha demostrado mejo- Presión parcial de oxígeno. dependiendo de la cantidad de gas ahí acumula- rar la oxigenación con incrementos en frecuencia y/o do. oscilación del tórax del recién nacido con control fre. Un estudio adicio- Debido a que no existe una manera de medir el Vc en. Durante la fase positiva. esto se regula al ajustar el desplazamiento del espiración activa. vo graves. y durante la negativa se succio. otros 11 estudios no mostraron diferencia en los resul- Los controles de frecuencia y amplitud de presión de el uso de pistones. de forma sensible.14-18 Los sión positiva y negativa. estrate- produce un aumento en el Vc. Al. FiO2 PaO2 coloca cerca de la válvula de expiración. un flujo de gas continuo se inyecta hacia el paciente y del tiempo. tos dos principios. o viceversa. pistón. Con este principio. y en intraventricular (HIV). que. si el reclutamiento pulmonar es correc.9.7 Un error de concepto muy común es el intentar mejo. no se ha demostrado superioridad de un de la vía aérea en cada ciclo. 1° Estas diferencias de diseño en la forma de generar la Se define como presión parcial arterial de O2 (PaO2) zan PMVA bajas en fase de retirada de VAF. la amplitud de oscilación no se succiona activamente.2. cuadros de hipertensión arterial pulmonar persistente Amplitud de Vc. y su efecto en oxigenación y ventilación. Su empleo presión En resumen. genera vibraciones mediante la interrupción a alta fre. población es- en Vc al reducir la F es mas notorio cuando el sistema tales como válvulas solenoides o membranas. se habían reportado 15 estudios sobre rencia entre la presión máxima y mínima de los ciclos. puede ser insuficiente. to.10 El Cuadro 15 resume los tipos La eliminación de CO2 es por lo general independien. PaCO2 (variable al paciente pueden entonces traer como consecuencia camente en estudios clínicos controlados. de la espiración del gas. Una reducción en F. FiO2: Fracción ciende. resultados incongruentes así. VAF: Ventilación de alta frecuencia. consecuencia de su Frecuencia Vc (variable). piratoria (SDR).5. < 50 mm Hg y/o PCO2 > 55 mm Hg con FR > 60 resp/ 104  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  105  . El poder contar con un mayor nal compara VAF vs. existen dos formas principales de VAF: pretérmino o neonatos con síndrome de dificultad res. cuencia o aumentar el volumen corriente administrado como tratamiento de inicio parece recomendable úni- cias óptimas de funcionamiento. La espiración se asiste por una en el fracaso de la VMC en procesos difusos que cur- PMVA PaO2 duce hipocarbia y aumentó del riesgo de hemorragia presión negativa. Fracaso de VMC te de la PMVA. Tomado de: Villanueva D. experiencia en los centros de estudio a través respiratorio se caracteriza por una distensibilidad baja otros. de alta frecuencia. como que algunos estu- las vías aéreas son elevadas. entre En los equipos con el principio de interrupción de flujo. El elevar la fre. la que genera oscilaciones de alta frecuencia de pre. Lara G. El Cuadro 14 muestra la relación entre índices de VAF dores. los fabricantes utilizan diferentes mecanismos. prolonga la fase inspira. se empuja el peso y/o con mayor grado de daño pulmonar. El aumento grupo. positivos y negativos con respecto a la presión media lo que son capaces de ventilar pacientes de mayor un aumento en PMVA que lleva al sistema respiratorio que se maneje. Esta última puede de cierta parte. En la VAFO la oscilación consiste en pulsos de presión tón tienen una mayor potencia que otros equipos. cirse el calibre de las vías aéreas. de bióxido de carbono. puede resultar aire hacia el paciente. como en el caso del síndrome de aspiración tados pulmonares. VMC en RN cercanos a término y tregado a cada paciente. A este fenómeno se le llama modo o equipo de VAF sobre otro en estudios clínicos. comparado con VMC. será la amplitud de la siguiente vibración. se interrumpe durante algunos milisegundos a una fre. inspirada de oxígeno. mientras se interrumpe el flujo hacia el paciente. a fin de interrumpir el flujo de gas constante.12 na el mismo del paciente. por VAF. y el tiempo de espiración res resultados globales que la VMC. estudios no ciegos pueden derivar a estos (rigidez) y es menos notorio cuando la resistencia de gunos equipos son combinaciones o híbridos de es. gias de ventilación. un mayor rango de volumen corriente permite ventilar Estos resultados pudieron deberse a las diferencias toria (que es una fracción de la duración del ciclo) y cuencia de un flujo continuo de gas. Por otra INDICACIONES Relación entre índices de VAF y Cuadro 14 amplitud de oscilación. definición de DBP. VENTILADORES DE ALTA de aire en los pulmones. Durante esta interrupción. ción de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). tudiada. que se puede lograr mediante problemas pulmonares de tipo obstructivo y/o restricti. Villanueva D. Así mismo. dientes. como ventila.Insuficiencia respiratoria neonatal Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea VCO2 depende mucho más del Vc suministrado en muy baja puede producir un descenso en Vc al redu. sin embargo puede al regreso elástico del pulmón es el principal responsable Actualmente la VAF se utiliza como terapia de rescate Índice de VAF Oxigenación y Ventilación mismo tiempo ventilar de manera excesiva lo que pro. En este último en alta frecuencia a pacientes de mayor peso. uso electivo de VAF vs. Vc: volumen corriente. algunos oscila- pistón oscilador. también en un descenso en Vc. 5 de los 16 estudios mostraron que el uso la presión de la vía se ajusta al observar el grado de que permite poder ventilar no únicamente a pacientes electivo de VAF mejoraron los resultados pulmonares. que se san con atelectasia. PaCO2: Presión parcial de la vía aérea y por consiguiente el Vc suministrado. En el otro extremo. son capaces de administrar mayores volúme. creada por un sistema venturi. sino también a pacientes neonatos con broncopulmonar (DBP). ya que por diseño (su potencia) por encima de las cuales des.13 Sin El Vc se ajusta al variar la amplitud de la presión pico a una zona de menos distensibilidad. en el uso de ventiladores de alta frecuencia. Existe una tercera forma en la VAF cuencia determinada.11. A este princi. Una PMVA Ed. arte y praxis. cuencia. y la VAF que de meconio o el de la hipoplasia pulmonar. en particular disminuyeron la incidencia de displasia cuente de la PCO2 transcutánea o sanguínea. embargo. la amplitud de oscilación de FRECUENCIA rango en el volumen corriente es muy conveniente ya de término. en escapes aéreos graves. que de la frecuencia que se utilice. 2011: 132 ventilación explican el por qué los osciladores por pis. Mc Graw Hill. En el oscilador de alta fre. Claure N. VMC en RN prematuros con nes corrientes con un menor riesgo de atrapamiento insuficiencia respiratoria por SDR. PaCO2 pio se le llama espiración pasiva-asistida. neonatal y hernia diafragmática congénita. se acumula detrás de la compuerta cerrada de tal forma te exógeno pulmonar. pero pueden existir modificaciones cuando se utili.19-28 oscilación en los ventiladores de VAF son indepen. Clínicamente. el oxigenación y ventilación manera mejorar oxigenación.

Ti: tiempo inspi. una estrate- Cuadro 15 convencional.12 hemorragia intraventricular (HIV) y leucomalacia conocido como pulmón de choque. En estos procesos se inten. incluso a costa de tabilización que precise PIP > 25 cm H2O y con índice te pudieran desencadenar mayores índices de me de insuficiencia respiratoria aguda anteriormente subir ligeramente la FiO2. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO Hipertensión arterial pulmonar 2. de flujo Te ~ fr (venturi) (Infant Star®) mortalidad. Neonatología esencia. sustancialmente. ms: milisegundos. PMVA: presión media de la vía aérea. gia de volumen pulmonar ideal (8 a 9 espacios Frecuencia Ajuste de Exhalación Control de amplitud Control Requiere cilatoria puede tener un lugar. 5. y síndro- obtener una oxigenación correcta. con mejoría de la oxigenación y la ventila- Interruptor 5 a 20 Hz Ti 18ms Semi-Activa PIP-PEEP PEEP Si datos suficientes para determinar su efecto sobre ción del paciente. Ventilación de alta frecuencia. Una estrategia de bajo volumen Enfermedad pulmonar difusa Es muy eficaz en el tratamiento de neumotórax. 18 cm H2O para los recién nacidos con peso al naci. tras presión ne. 106  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  107  .Insuficiencia respiratoria neonatal Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea Tipos de ventilación de alta frecuencia En los casos que no responden a la ventilación periventricular (LPV). Claure N. forma primaria o como rescate. 1. y por tanto permitirá que sean los alveolos (Bunnell®) casos de hipoplasia pulmonar (hernia diafragmáti. Valores de PaCO2 Existen distintos tipos de VAF. medido a partir de la línea media Tiempos PMVA VMC volúmenes corrientes muy bajos. de tal suerte que se- neja volúmenes y presiones más bajos a nivel alveolar rán los bronquiolos terminales quienes reciban Fisiopatología: consiste en atelectasias. Evidencia reciente El buen manejo de la VAF requiere de una curva Graw Hill. edema. 1 499 g o PIP > 28 cm H2O para el grupo con peso cuenta los criterios de PIP máxima. VAFO ofrece me. arte y praxis. de aprendizaje. Algunos estudios sugieren que iON en 3. y homogénea fístula persistente y en enfisema intersticial. a obtener buena respuesta es mayor. Lara G. dependiente de la indicación de óxido nítrico inhalado.8 que precisen presiones pico (PIP) > Enfisema intersticial y necesitar ir a oxigenación por membrana extracor. Estrategia de reclutamiento pulmonar POR ENFERMEDAD PULMONAR Escape aéreo grave persistente del recién nacido Depende de la estrategia de reclutamiento pul- monar utilizada. En el enfisema Se debe tener en cuenta lo siguiente antes de iniciar el traer como consecuencia mayores índices del HIV para el grupo con peso al nacimiento entre 1 000 a intersticial difuso grave plantearse VAF sin tener en uso de ventilación de alta frecuencia: y de LPV. Sin embargo. no hay DBP. en los que la espira- cial de surfactante. ya que ma.25. Evidentemente nica de una enfermedad pulmonar y/o si el pH se camente un mayor riesgo de atrapamiento de aire mientras más temprano se apoye el paciente con mantiene superior a 7. la incidencia de (Sensormedics®) oscilación del pistón) ración de líquido meconial). pórea (ECMO). con Con fracaso de la VMC (índice de oxigenación > 20) in. muestra que un pequeño número de recién naci. neumonías (Estreptococo del grupo B). principalmente del regreso elástico del pulmón.29 Se debe realizar un control gasométrico estricto.10 cuando ésta se presenta después de una dosis ini. Los equipos con es. En: Murguía T. Experiencia del grupo que realizó el estudio. PEEP: presión positiva al final de la espiración. miento < 750 g o PIP > 20 cm H2O para los de peso Enfisema intersticial que precise PIP superiores a los Permitir CO2 por debajo de 45 mm Hg pudiera al nacimiento entre 750 y 999 g o PIP > 25 cm H2O definidos para el fracaso de la VMC. Límites gasométricos permitidos. se puede mejorar la respuesta al ONi al reducir el frecuencia. Momento de conexión del paciente. Forma de ventilación de alta frecuencia 6. Tomado de: Villanueva D. dis- que la VMC. ción es activa. ratorio. 2011: 133. la ventilación de alta frecuencia os. la posibilidad de SDR se suele definir la situación de fracaso de VMC gativa o que se asocie a neumopericardio o neumo. Es importante considerar si la VAF se ha usado en más elevados pueden ser tolerables en la fase cró. con un tiempo de permanencia muy bajo Hernia diafragmática congénita el impacto del volumen corriente-presión y por minución en la distensibilidad pulmonar. Se ha utilizado principalmente en bles. peritoneo. la hipoxia e hipoventilación resultan. Te: tiempo espiratorio. y alteración en la presión máxima pico. ende haya una mayor incidencia en DBP. otro lado. lo Oscilador 3 a 15 Hz Ti:Te Activa Power (amplitud de PMVA No ca. en los pulmones dado que la espiración depende una estrategia adecuada en VAF. Villanueva D. Mc iON a la circulación pulmonar. 1° Ed. cortocircuito intrapulmonar y mejorar la distribución 4. min y FiO2 > 0. Neumotórax piración de tipo pasiva-asistida conllevan intrínsi. Es por tanto importante conside- dos tratados con VAFO y iON podría no responder rar la experiencia del grupo que refiere el estudio. SDR. Como se trata de intercostales. (< 8 espacios intercostales) traerá como conse. En contraste. En recién nacidos con Con fístula activa por más de 12 horas. Existe la creencia que solo cierto tipo de pa- Interruptor 6 a 15 Hz Ti:Te Semi-Activa PIP-PEEP PEEP Si de presión 1:2 (venturi) nación en pacientes con HPPN grave e indican que ciente con determinadas y muy pocas enferme- (Babylog®) al mejorar el reclutamiento pulmonar durante VAFO dades se puede manejar en ventilación de alta Hz: Hertz. clavicular) permitirá tener vías aéreas permea- Jet 4 a 11 Hz Ti:Te Pasiva PIP-PEEP PEEP Si nos barotrauma. de oxigenación superior a 15. Por en la relación ventilación / perfusión. que reducirá. hipoplasia pulmonar grave y síndrome de aspi. cuencia colapso pulmonar. Características de los pacientes del estudio combinación con VAFO resulta en una mejor oxige. quienes reciban el volumen corriente-presión. diferencia de los osciladores. Abarca desde el tará mantener la MAP al nivel más bajo posible para Hernia diafragmática congénita grave en la fase de es. al nacimiento superior a 1 499 g. fr: frecuencia respiratoria.

(hiper. en la forma de VAF oscilatoria y VAF en jet o Estrategias: Fisiopatología: Oligohidramnios. Su eficacia (9 espacios intercostales línea media clavicular). hipoxemia. cilmente susceptibles a dañarse. En los RN pretérmino menores de 1000 g lo más Estrategia: • Incremento gradual de la presión media de la vía Fisiopatología: hipoplasia pulmonar bilateral mucho frecuente es enfisema intersticial. y radiológicamente un volumen pulmonar ideal • Estrategia de bajo volumen pulmonar (7. neumotórax. 108  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  109  . • Estrategia de bajo volumen pulmonar (7 a 7. Administrar simultáneamente el iON. Metas pacios intercostales línea media clavicular) mentar gradualmente de 1 en 1 cm H2O o de 2 en 2 • Proteger el pulmón con el que podemos ayudar al • Presión media de la vía aérea suficiente para lo. por oximetría de Estrategia • Mantener gases arteriales aceptables hasta que Aunque son escasos los informes sobre la utilización pulso. • Mejorar la alteración en la relación ventilación/ tría arterial. Mayor frecuencia = mayor filtración de la amplitud de nor baro-volutrauma.25.30 monar y de atelectasia.31 áreas de sobredistensión pulmonar regional. Recientemente se ha reportado que la meconial • Mantener PC02: 45 mm Hg a 55 mm Hg. vasoconstricción independientemente de la lectura posductal. mente a una disfunción ventricular graves. de VAFO en la displasia broncopulmonar. disminución del área de corte sec. deficiencia de surfactante secun. Continuar con Se debe iniciar con 2 cm H2O por arriba de la presión arterial pulmonar grave. izquierda a través del foramen oval y/o conducto ar- daria. pulmonar. Una vez logrado el volumen pul- cilación a nivel alveolar. hasta alcanzar clínica. pertensión arterial pulmonar. PaO2: > 45 puede estar limitada al tratarse de una neumopatía no presión media de la vía aérea suficiente para homogénea y que conlleva aumento de resistencia Síndrome de aspiración de líquido lograrlo. • Igual que en la hernia diafragmática. diferentes etiologías con cortocircuito de derecha a año de vida. Recomendaciones basadas en evidencia pulmonar e hipertensión arterial pulmonar grave. hipoxemia. fuga de aire con ventilación no efectiva. Metas: nar lenta y gradualmente para resolver la enfermedad cional del sistema arterial pulmonar con hipertensión • Cerrar la fuga difusa y homogénea sin reabrir la fuga. neumopericardio. tulas broncopleurales. espacios intercostales línea media clavicular). administrar óxido nítrico inhalado. y homogénea”. • Lograr un volumen pulmonar ideal tal y como se • Recordar que a mayor impedancia de la vía aé. que son fá- respiratoria que tolere ya que a mayor frecuencia. deficiencia de surfac. Estrategia y homogénea + HPPN dad del paciente. PCO2: 55 a 60. con volúmenes corrien. • Suspiro sostenido intermitente sobre la presión mente con el lado de la hernia. hipoplasia de ventrículo iz. neumonitis química. terioso lo que produce hipoxemia grave secundaria. gasométrica. terial pulmonar con VAF y óxido nítrico inhalado. hipertensión arterial describió antes en “enfermedad pulmonar difusa RECOMENDACIONES GENERALES rea menor es el volumen de amplitud de la os. deficiencia Estrategia: que la VMC. es decir. Estrategias de reclutamiento pulmonar: nia. distensibilidad de la fuga = infinita por lo que Metas: perfusión una gran parte del volumen corriente del paciente se Cerrar la fuga y empezar a manejar la hipertensión ar- • No causar daño pulmonar Hernia diafragmática pierde en la fuga produciendo hipoxemia e hipercap. debido a que: menor volumen corriente a nivel alveolar = me. compresión torácica y óxido nítrico inhalado (iON) simultáneamente. disminución en el área de corte seccio. Estrategia: el manejo del óxido nítrico inhalado hasta revertir la hi- media de la vía aérea utilizada durante la ventilación quierdo en ocasiones.5 es. capnia permisiva en VAF). reclutar volumen pulmo- media de la vía aérea o equivalente tante pulmonar. Displasia broncopulmonar cmH2O dependiendo de la gravedad del paciente paciente. pH: > 7. Metas: Metas: Hipoplasia pulmonar bilateral • Lograr un volumen pulmonar ideal No hay evidencia hasta el momento que el uso electi- • Lograr un volumen pulmonar ideal • Manejar la hipertensión arterial pulmonar con VAF vo de VAF. grar ese volumen pulmonar. chorro provea de un mayor beneficio a RN prematuros • Reclutar volumen pulmonar pero sin exacerbar las de inicio temprano y tiempo prolongado. la vibración = menor amplitud oscilatoria a nivel alveo- monar grave.10 mecánica convencional y a partir de ese punto incre. Una vez solucionada la fuga. VAF oscilatoria puede reducir el deterioro en la fun- Fisiopatología: consiste en tapones de meconio. obs. Fisiopatología: Vasoconstricción pulmonar grave de ción pulmonar de los RN prematuros durante el primer trucción de la vía aérea.5 a 8 cierre la fuga.Insuficiencia respiratoria neonatal Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea Metas: Volumen corriente o amplitud de la señal de presión: Fuga de aire e hipertensión arterial pulmonar que se agregan para • Mejorar la distensibilidad pulmonar 5 a 7 mL/kg de peso y se va ajustando gradualmente llevar al paciente a una hipoxemia. tes bajos . fís. Fuga de aire + Enfermedad difusa Utilizar la máxima frecuencia permitida por la enferme- mayor filtración de la amplitud de la oscilación.12. neumomediastino. Frecuencia de darle a nuestro paciente la mayor frecuencia • Proteger los dos pequeños pulmones. áreas de sobredistensión pul. • Mantener una oximetría de pulso preductal: > 92%. hipercapnia y final- • Obtener un volumen pulmonar ideal con base en el movimiento del tórax y a la gasome. Pero siempre debemos Metas: monar ideal. Fisiopatología: atelectasias con cortocircuito intrapul. lar = menor baro-volutrauma. Fisiopatología: Impedancia de la fuga aérea muy dis. minuida. área más de un lado que de otro que coincide general. Hipertensión arterial pulmonar en vía aérea. de surfactante. Solucionar la fuga como se indicó antes en fuga aérea. nal del sistema arterial pulmonar. En niños de término.

edad y grado de Forma de onda das con el cuidado continuo de los pacientes. Hoy es universalmen. se recomien. los Países Bajos y Suecia. Como toda nueva técnica. VENTILACIÓN DE ALTA Igual que en convencional. El óxido nítrico las binasales. Por lo general recién nacidos en VAF son transferidos se aplica como onda de presión oscilatoria a las vías da utilizar la forma de onda sinusoidal debido a que la feccionada a través de sucesivas experiencias en a VMC antes de ser extubados. Los modernos respiradores con sensores de una situación en la que se precise FiO2 entre 0. la lesión pulmonar. Esto indica que el problema clínico de hiperten- paciente y en la gasometría arterial. La eliminación de CO2 se afecta poco o nada por el uso de iON en recién nacidos de término y prematu- señal de presión en la vía aérea te el concepto de reclutamiento silencioso. cuarlos a la evolución del paciente es un permanente joría notable del intercambio gaseoso y observemos quierdo. Para esto demostrado facilitar la espiración de dióxido de car- cortantes sobre las paredes bronquiales con este tipo de en una técnica eficaz y segura. nVAFO fue 10 (6 a 13) Hz. quizá la VAFO de PaCO2 tolerables. con obstrucción del tracto de salida de ventrículo iz- Ajustar en base a radiografía y a la gasometría arterial.13 te aceptada como una modalidad de rescate en los nación aceptable y no exista perdida de volumen recién nacidos. obtenido el reclutamiento alveolar. se evaluó el uso de nHFOV en unidades de En la ventilación convencional el pulmón se estabiliza ponden a la ventilación convencional.35 volumen permiten identificar situaciones que requie. Se pregunto so- go se mantiene. pero poco se sabe acerca de su uso en los onda. por inhalación. La salida desde VAFO se plantea en la mayoría de los con iON. excesivo. la permanencia en inhalado (iON) es una opción adecuada. y la presión máxima de la vía aé- gaseoso asociado a mayor estabilidad respiratoria. puede ser necesaria una terapia alternativa. es un vasodilatador rápido y potente cuando se usa de 8 (6 a 12) cm H2O. la VAFO necesitó ser per.32-34 esfuerzo respiratorio espontáneo del paciente para bre las indicaciones para nVAFO. fenómeno nivel de MAP aunque con PMVA bajas (< 10 cm H2O) ros tardíos con HPPN han demostrado que disminu- que continúa después de lograr un óptimo volumen se pueden producir alteraciones del Vc secundarias a ye considerablemente la necesidad de ECMO. avanzados sistemastecnológicos pueden reemplazar ción mecánica intermitente mandatoria sincronizada FRECUENCIA OSCILATORIA NASAL a las personas altamente capacitadas y comprometi. variaciones mínimas de la PMVA. estos respiratorias mediante una interfaz nasal. Tener presen. iNO. ni los más ratoria (CPAP por sus siglas en inglés) nasal o a ventila. Óxido nítrico frecuencia en RN prematuros < 1500 g. regreso de la ventilación no invasiva. una vez buen reclutamiento alveolar. iNO Presión media de vías aéreas da mala ventana ecográfica (no visualización del cora. bono. equipos utilizados. nar o secuelas de neurodesarrollo. y el deterioro hemodinámico del paciente. De 186/172 (92%) de las UCIN par- ticiparon. con una adecuada encuentre también un lugar en este terreno. 30/172 (17%) utilizaron nHFOV. Numerosos estudios que incluyeron el dominal en 11/30 (36. La frecuencia en Mantener constante este volumen es esencial. Las contraindica- Enfermedad homogénea y difusa: 2 a 3 cm H2O por arri. y PMVA < 8 cm H2O. o por disminución de la frecuencia si no disminuye la incidencia de displasia broncopulmo- zón). la PMVA se reduce mientras se mantenga una oxige. estenosis aórtica crítica síndrome de corazón desafío. nVAFO ha evidencia sugiere que hay una reducción en las fuerzas modelo animal y humano hasta llegar a convertirse pueden ser extubados directamente de VAF. En la era del oscilación se reduce mientras se mantengan niveles cuidados intensivo neonatal (UCIN) en Austria. pulmonar mientras que la amplitud de la presión de tionario.6%). lo que reduce el posible daño pulmonar. Para disminuir la PCO2 aumentar el Vc. venoso. Retiro reducir PMVA. Es importante lograr estimular el Alemania. 22/30 (73%)) fue la interfaz más usada. deben alertar sobre un volumen pulmonar ciones para iNO son enfermedad cardiaca congénita ba de la presión media utilizada en modo convencional. quierdo grave.5 para continuar garantizando un La meta para el tratamiento de la HPPN consiste en indicación fue por falla en el uso de nCPAP.32 sedación. La radiolo. casos bien a presión positiva continua en la vía respi- Fracción inspirada de oxígeno ren una especial atención. incrementar la PMVA si el re. Las cánu- el colapso (atelectasia) y la sobreexpansión y. Cuando no hay respuesta inicial a iON utilizada en modo convencional.Insuficiencia respiratoria neonatal Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea Volumen corriente o amplitud de la surfactante son para ello de gran ayuda. y los Para aumentar la PaO2. sión arterial pulmonar persistente es más complejo gía. ción/perfusión.4 a 0. así como los signos de compromiso del retorno es preciso para mejorar el rendimiento del oscilador. Por otra parte. Ajustar correctamente los parámetros y ade. evitar el riesgo de pérdida de volumen y atelectasia al la configuración de ventilador.3 a 0. Se procederá a retirar la VAFO cuando se observe me. Sin embargo. de la amplitud. En una encuesta basada en un cues- pacientes con diferentes enfermedades que no res. Suiza. PEEP y que en la VAFO la presión de distensión conti. Sin De 5 a 7 mL/kg de inicio e ir incrementando y ajustan. proporcionar vasodilatación selectiva. las curvas de flujo. 40% de los niños son no respondedores a do con base en el movimiento oscilatorio de tórax del sión y la consecuente disminución del retorno venoso clutamiento pulmonar.0 al inicio. la obstrucción de la vía aé- 110  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  111  . peso.4 izquierdo hipoplásico y disfunción de ventrículo iz- Fuga de aire: 2 cm H2O por abajo que la presión media flujo permiten sincronizar y controlar la entrega de vo. el movimiento (vibración) del tórax y la denomina. por incremento que una deficiencia simple de producción de ON. Ajustar con base en lumen corriente y contribuyen así a reducir al mínimo y para aquellos que se deterioran durante la terapia la radiografía y la gasometría arterial. De todos modos. según enfermedad de base. en gran medida. y los efectos secunda- nua cumple ese mismo propósito. es esencial para prevenir la sobredisten.12 La ventilación de alta frecuencia oscilatoria nasal (nVAFO) es un modo de ventilación no invasiva que En aquellos equipos que tengan opciones. microselectivo que puede mejorar la relación ventila. con mayor Optimizar el volumen pulmonar es moverse en la curva La PMVA no se intentará bajar hasta que la FiO2 des. Generalmente 1. Se presento distensión ab- sistemas cerrados de aspiración y de ministración de clutamiento alveolar es insuficiente o el FiO2. pulmonar. embargo.10. También se cree el iONi tiene un efecto rea media fue de 10 (7 a 18) cm H2O. por ser crítico el re. rios observados. porque el ON La mediana de la PMVA cuando se inicio nVAFO fue la zona de deflación produce un mejor intercambio Buscar siempre la PMVA óptima. luego de lograr un óptimo volumen pulmonar que lue. 27/30 (90%) la presión-volumen en el área estrecha que media entre cienda hasta 0.

de volumen pulmonar y atelectasia. lo que debe ser considerada todavía como una terapia refinar las técnicas de anticoagulación prolongada.36 si es excesiva puede producir efectos cardiovasculares alta del hospital fue de 84% en 799 recién nacidos. cias al cirujano Robert H. por primera vez en cirugía cardiovascular en 1956. neu. LPV. y debe iniciarse al 100%. en forma experimental a fines de la década de 1980. por sus siglas en inglés). Sin evidencia de con ventilación convencional. la mayor duración del procedi. Existe cier. de ellos utilizaron nHFOV solo ocasional o raramen. En la mayoría de las instituciones la nHFOV mantenimiento de normotermia y ausencia de hemo. hay riesgo de perdida 64% sobrevivió al alta del hospital. Sin embargo. pico de flujo espiratorio. semanas. resurgió en pacientes neonatales y pediátricos gra- Esta encuesta en cinco países europeos mostró que que facilita el reclutamiento alveolar y la expansión pul. fue una recién nacida latina abandonada quien te. temas se modificaron para poder mantener de forma distintos a la cabeza (39%). 0. monía/sepsis. con esperarse. que tenían como anteceden. Europa y América para el tratamiento de variedad de condiciones innatas se presentan por si año 1989 se forma una alianza voluntaria entre los reportaron el uso de nVAFO para estabilizar a los RN RN con insuficiencia respiratoria. En los pacientes tar la ventilación endotraqueal. cardiacas u otras.3%)) fue. por dores sanguíneos especiales para este fin. zadas en los vasos del cuello. quien el año 1975 30 (17%) de los neonatólogos de las 172 UCIN tenían monar. negativos.6%). Sin embargo. por un tiempo prolongado. Años más tarde la ECMO ron los efectos secundarios más comunes de nHFOV. capacidad de difusión Se ha reportado que el uso de VAFO en comparación te se realiza con cánulas arteriales y venosas locali. cardiaco si se aplica una presión media en vías respirato. taquipnea transitoria del recién nacido. la supervivencia al go mayor de desarrollar DBP.39 112  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  113  . Como era de periodos. De los nes.19 con VAFO con terapia convencional. generalmente de 1 a 4 forzada . to riesgo de atrapamiento de gases cuando se usan VAF prolongada las funciones vitales.45]. Debido a gunos pacientes como tratamiento de segunda línea tualmente es utilizada en la mayoría de las unidades neo. la fase espiratoria. intracraneal o infarto en 8% de los pacientes. En general. En la mayoría de las institucio. de la fase inspiratoria es similar o mayor a la duración de la cirugía cardiovascular.40 Actualmente hay cos utilizaron la nVAFO como tratamiento primario utilizando volúmenes corrientes pequeños que son por grave pueden ser difíciles de tratar y a menudo requie. trató al primer pa- experiencia clínica con nHFOV. centros ECMO activos y se conforma la Extracorpo- inmediatamente después de la extubación. -1. La complica- te haber sido prematuros de menos de 29 semanas y rias excesiva y se produce sobredistensión alveolar o la si. o de oxigenación por en quien utilizaron ECMO entre 1973 y 2010. nHFOV en las unidades que se usaba. buena oxigenación y ausencia tal extracorpórea o ECLS (extracorporeal life support) 45% en 361 niños y 38% en 119 pacientes adultos. Bartlet. la conexión del circuito al pacien. el después del fracaso de nCPAP. tilatoria que consigue una ventilación alveolar adecuada rial pulmonar. aunque la mayoría no es bien conocido como un vasodilatador pulmonar EXTRACORPÓREA (ECMO) ciente recién nacido sobreviviente a esta terapia. llenado capilar adecuado) pues derivada de los primeros sistemas de pulmón y cora. la inhalación de óxido nítrico. terapia que utiliza un bypass cardiopulmonar parcial rias otras medidas de la función respiratoria. Estos pacientes se pueden beneficiarse más por evi. Sin embargo.37 pués del nacimiento en RN muy prematuros se asoció canulación extratorácica. La ventilación es crucial para el tratamiento de HPPN. ya do los niños tenían 11 a 14 años de edad. go de ventilación excesiva y por consiguiente de HIV y membrana extracorpórea. Es una modalidad ven. por lo cual lo general inferiores al volumen del espacio muerto. hubo evidencia de un peor resultado funcional cuan. El oxíge. surfactante. 39. de acidosis metabólica. a finales de 1969 fue cuando estos sis. a fin de evitar hiperoxia. Es utilizado en pacientes con insuficiencia y hallazgos del impulso oscilométrico. gundos 1000 pacientes reportados. El grupo VAFO tuvo mejores resultados en la con espiración pasiva o semiactiva o cuando la duración culación extracorpórea clásica empleada durante la prueba de función de vía aérea inferior (score z FEF75. situación de normalidad. salud respiratoria y sa. mismas predominantemente como hipertensión arte.40. 41 cional. Se estudio la función pulmonar. algunos natales de EUA. dilución.Insuficiencia respiratoria neonatal Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea rea superior debido a las secreciones en 8/30 (26. El uso en RN creció hacia fines de los años 80. La nVAFO como tratamiento primario en miento (de días y no horas) obligó a diseñar oxigena- diferencia ajustada fue de 0. la mayoría de los neonatólogos aplicaban frecuencia es una modalidad que se empezó a utilizar nas como el síndrome de dificultad respiratoria. experimental. cerca de 60 000 casos en el registro total mundial en insuficiencia respiratoria hipercápnica. así como una la expansión de su uso en pacientes neonatales. inmediatamente des. La supervivencia disminuyo de 74 a 55% entre los lud relacionada a calidad de vida de 319 adolescentes existe riesgo de disminución del retorno venoso y gasto zón artificiales descritos por Gibbon y colaboradores primeros 1000 pacientes en comparación a los se- a la edad de 11 a 14 años. La Universidad de Michigan reporto una hasta el momento debe ser considerada como una oxigenación es mayormente determinada por la PMVA. capacidad vital está reservada para los RNP < 1 500 g. CONCLUSIONES con moderada mejora en la función pulmonar y no condiciones de actividad metabólica próximas a la y secreciones de gran viscosidad 7/30 (23. En caso contrario Introducción con insuficiencia respiratoria. mejorar la relación ventilación/perfusión. altas concentra. No hubo consenso claro sobre las indicaciones de ciones de oxígeno no deben mantenerse durante largos Enfermedades pulmonares adquiridas de los recién padecía de un síndrome de dificultad respiratoria. por lo tanto se emplea cardiopulmonar reversible a causa de enfermedades resultados funcionales inferiores.97 vs. Es muy efectiva en eliminar CO2 de modo que existe ries. OXIGENACIÓN DE MEMBRANA en la Universidad de Michigan. manteniendo el paciente en pulmonares. ac. Con una PMVA insuficiente. La ren terapias adicionales tales como la aplicación de por ELSO. La supervi- SEGUIMIENTO estricta del paciente en VAF (frecuencia cardiaca normal. La ventilación de alta nacidos con edad de gestación de más de 34 sema. es una forma de asistencia vi. vencia en pacientes con insuficiencia cardiaca fue presión arterial estable. síndrome de aspiración de meconio y predicción de mortalidad sobre 60 a 80%. ya que tienen un ries.02 a 0. supervivencia cercana a 80% en pacientes con una nHFOV sólo de manera ocasional o raramente en al. de alta frecuencia oscilatoria. modificado para dar soporte pulmonar y/o cardiaco do volumen espiratorio forzado a 1 seg. Definición -0.38 2 000 pacientes 74% se pudo retirar de la ECMO.23 [IC 95 % . incluyen. nHFOV estuvo reservada para los RNP < 1500g. ción más frecuente fue la hemorragia en otros sitios que estuvieron en un estudio aleatorizado en donde tuación previa del paciente es de hipovolemia. Se produjo hemorragia fueron tratados con VAFO o con ventilación conven. ventilación de las más amplias experiencias en 2000 pacientes terapia experimental. además de La oxigenación con membrana extracorpórea es una Hubo diferencias significativas en favor de VAFO en va. insuficiencia respiratoria hipercápnica es poco usada. Los casos de insuficiencia respiratoria real Life Support Organization. Sólo po. Es necesaria una monitorización y vigilancia La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO 76% en 239 niños y 50% en 353 adultos. A diferencia de la cir.

En el caso de un sistema la derecha y es retornada a la aorta torácica. 2. En geometría de la membrana. por una moglobina y la saturación de O2. 6 MEZCLADOR a 8 cm H2O) para evitar atelectasias. Veno-Venoso la sangre es extraída y regresa a través de la vena cava superior. 4. requiere de una Criterios específicos respiratorios buena función cardiaca. recién nacidos con insuficiencia respiratoria y/o car. CO2 1- pH < 7. la oxigenación a través del pulmón nativo y del gasto Tipos de ECMO cardiaco del corazón nativo. Ventilador • Índice de oxigenación = PaO2 X FiO2 X100 = 35-60 Este método ha aumentado en los úl-timos años y se Intercambio mm Hg de 0. Pacien. rragia intraventricular o coagulopatía grave. los que están lación del circuito y del paciente mediante heparina ción asistida. Los pacientes deben de cumplir todos los puntos si. presión positiva al final de la espiración de 5 Remoción de CO2 en ECMO es en función de la cm H2O. 3. femoral o aórtica. y (6) hemo. Fracaso del tratamiento médico y/o quirúrgico se ha corregido con nuevos diseños de cánulas VV. Criterios de selección para uso de ECMO temente cánulas por vía transtorácica (cánula auricu- tivado de la coagulación en forma horaria y medición lar derecha y aórtica). La Figura 21 muestra el hiperventilación. vena femoral o directamente en la aurícu. (3) menos de siete días de ventila. En este a través de una cánula inserta en la vena yugular inter. a través de circuito de ECMO. los cio ado ) (op rafiltr • Deterioro agudo PaO2: 30-40 mm Hg parámetros del ventilador y la FiO2 son disminuidos Ult para permitir la recuperación del pulmón. (2) peso al nacer guientes: y devuelta a la misma aurícula derecha. responden al tratamiento máximo convencional. en el área de intercambio. y medicamentos).35 seg. Es esencial el monitoreo continuo de con ECMO. *Los pulmones continúan siendo venti- lados en un nivel de “reposo” esto clásicamente representa una presión inspiratoria pico de 15-22 cmH2O (si no se está cánula carotídea derecha. usando volumen garantizado se utiliza lo necesario para alcanzar 4-6 ml/kg). Durante el soporte extracorpóreo la sangre es drena. la cual impulsa la sangre a través de un diaca grave. Venoarterial (VA) La oxigenación en la membrana ECMO es función de. lo que ma. tracorpórea después de cirugía cardiovascular. Una de las limitan- administrada al circuito ECMO. del material que se compone y En el cual la sangre es drenada de la aurícula derecha. la geometría de ésta. su grosor. y temperatura. 1. FiO2. de la concentración de he- caso es un sistema venoarterial por lo que la sangre regresa al paciente por la arteria carótida. área de su- pacientes posoperados cardiacos se utilizan frecuen. para luego devolver la sangre responde al tratamiento convencional (FiO2 = 100%. pero potencialmente reversibles que no membrana de intercambio (oxigenador de silicona o Las indicaciones para el tratamiento con ECMO in. No existir coagulopatía grave oxigenada a través de la cánula doble lumen. Se debe utilizar monitor de presión. la oxigenación de la sangre a través de la membrana. PCO2 sanguínea y en menor grado depen- 114  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  115  .10 el flujo de sangre a través del circuito extracorpóreo. La sangre venosa del neonato es bombeada a través de un oxigenador de membrana que extrae CO2 y agrega O2. su material. No existir daño cerebral grave tes de este método es la recirculación de sangre ya activación de la cascada de coagulación en el siste. La entrega de oxígeno resulta de la combinación de Bomba 2- Imposibilidad de retirar bomba de circulación ex. pero gene- Oxigenador de membrana O2 Criterios específicos cardiacos ralmente el PEEP se mantiene más alto (por ejemplo. Peso mayor de 2 kilogramos los orificios anteriores de esta cánula. a la circulación del paciente. Esta terapia requiere de anticoagu. de recuento de plaquetas. tiempo de protrombina y La utilización de ECMO esta indicado en todos los da desde el paciente a una bomba externa (de rodillo fibrinógeno. perficie. En el cual la sangre es drenada de la aurícula derecha. Venovenoso (VV) o centrífuga). disminu- • Diferencia alveolo-arterial de oxígeno (AaDO2) yendo así complicaciones derivadas de canular o ligar 605 a 620 por 4 a 12 horas (a nivel del mar) estas arterias y de la entrada de aire al circuito ECMO. del espesor de la lámina de sangre. El ECMO VA entrega soporte cardiaco y pulmonar. el tiempo de permanencia de los glóbulos rojos na derecha. cánula doble lumen insertada en la yugular derecha. Esta modalidad ECMO evita la canulación de la arteria carótida o femoral.5 a 6 h utiliza hoy en alrededor de 40% de los casos respira- is s de calor iáli nal -D • PaO2 = 35-50 mm Hg de 2 a 12h torios neonatales. burbujas tes con HPPN idiopática tienen buena supervivencia 5.25 con una tensión arterial media de 30 Heparina Líquidos con oliguria por más de tres horas. flujo. con el fin de evitar la (5) ausencia de cardiopatía congénita.40. polimetilpenteno) para oxigenación y remoción de clude: (1) insuficiencia respiratoria grave que no a través de los orificios posteriores e inferior de una CO2 y a un calentador.Insuficiencia respiratoria neonatal Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea Fisiología de ECMO la coagulación mediante la medición del tiempo ac. Con ambas formas de ECMO. Enfermedad reversible dirigidos hacia la válvula tricúspide.42 También puede realizarse ECMO VV. mayor a 2000 g. de la F21 Circuito de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). (4) enfermedad pulmonar reversible. una frecuencia de 12 a 20 y un tiempo inspiratorio de 0.

el costo fue más alto para las condiciones debe reunir las siguientes características: Cuando el paciente está hemodinámicamente estable de cuidados intensivos de uso común. el grupo ECMO. y 1 Estimación de necesidades de ECMO no inferio. días después de ECMO neonatal. la mortalidad fue menor en de adultos y pediátricos. con la excepción de hemorragia in- la hemorragia (sitio quirúrgico 6%. la onda de nes es un signo de mal pronóstico. Dentro de las complicaciones frecuentes está nes a largo plazo. por lo que los neonatos más enfermos ca y neonatal. no encontró diferencias significativas a largo Estados Unidos de América (EUA) y fuera de ahí. y a los cuatro años (RR 0. se- la muerte o discapacidad al año y a los cuatro años. tratamiento. Cuatro estudios (3 de EUA y 1 UK) mostraron gran En la ECMO por causa cardiaca.61). mejoren. El Centro Médico Universi. IC 95% 0. y 7 neonatales (tamaños de muestra grave. do nítrico inhalado.Insuficiencia respiratoria neonatal Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea de del flujo sanguíneo y del flujo de gas a través de es la complicación más frecuente. IC 95% 0. son los factores más significativos en las complicacio- lidad). especialmente para RN sin 116  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  117  . guido de la hernia diafragmática congénita y car- En el ECMO VA. de probada eficacia en RN con patología respiratoria El riesgo de complicaciones es variable como con.40 a 0.31 a 0. tudio del Reino Unido aportó información acerca de condiciones respiratorias fue el más frecuente.45 cardiacas. Fuera de La instauración de la ECMO en centros pediátricos ECMO es tan costo-efectiva como otras tecnologías los EUA. hipertensión arterial (12%) y la hemólisis (13%). existen a 0. soporte extracorpóreo respiratorio o cardiorrespira- gunos niños.40 sus condiciones subyacentes. in.53). se han reportado muertes en cánica como es el empleo de ventilación mecánica cesaria en estos casos. alrededor de la mitad de los niños dólares americanos (costos de 2013). en ocasiones es preciso realizar neonatales dada la utilidad de esta técnica en al. iguales o menores que 50% de su gasto cardiaco. seguido de condiciones cardiacas. gas. y la aparición de convulsio. Basado en el análisis nita. En los EUA. Se reporto un rango de costos totales en mente no pulsátil. torio para dar tiempo a que situaciones críticas.33. Estos hallazgos indican que ECMO. 1 pediátri. tracraneal. se debe buscar un transporte con gran ex- 3 Tener un programa de cirugía cardiaca neonatal Seguimiento periencia ya que uno convencional significaría de alto Aun con la mejoría de las técnicas de ventilación me- extracorpórea de alto riesgo. pulmonar 4%.44 5%. seguido del san. HDC (RR 0. para un óptimo manejo del RN con disfunción monar hasta su suspensión y retirada de catéteres.78).. se Transporte y costo hospitalario mática congénita. el bypass genera un flujo esencial. beneficio de ECMO con respecto a la mortalidad (RR macos vasoactivos durante el soporte extracorpóreo 0. se ha reportado en gan. las poblaciones estudiadas fueron: 3 de adultos. talidad tardía. EUA. 5 pediátricos.40 los cuatro años de edad. la literatura. sepsis (6%). refractaria a otras terapéuticas. pulso comienza a disminuir y luego al alcanzar 100% complicaciones dervadas de la falla del circuito. la necesidad de fár. el infarto o hemorragia cerebral (9 y ción y otros efectos de la ECMO en el cerebro.47 el hospital de tratamiento de $ 42 554 a 537 554 el flujo de sangre al circuito extracorpóreo.21 a 0.43 nita. la cual puede ser atribuida a la hepariniza- trointestinal 2%). respectivamente). Es el único estudio aleatorizado hasta la edad de Se reportó el costo hospitalario de 18 estudios de monar persistente que no responden a tratamientos 7 años. convulsiones (11%).46 reversibles. Sólo dos hospitales han reportado más de oscilatoria de alta frecuencia y la ministración de óxi- 4 Disponer de una unidad de cuidados intensivos dios a largo plazo de niños tratados con ECMO. y la más Suspensión de ECMO económico del ensayo del Reino Unido. arritmias 4%). con mayor nos reportada en transporte de pacientes para ECMO. secuencia de la gravedad de los pacientes al entrar a podrían haber sobrevivido. seguidas por afecciones respiratorias. 100 transportes para ECMO. En México no existe gran experiencia al me. La hemorragia intracraneal es la primera causa de y mostró beneficio de ECMO al año (RR 0. Además. Así. hiperbilirrubinemia (9%). En general.753 pacientes).10 Debido a que pocos hospitales pueden ofrecer este Conclusiones multiorgánica. Germany y la University of Michi. intentará la disminución gradual del soporte cardiopul- cas. la política de baja para las condiciones respiratorias. reflejando la gravedad de para la reparación de hernia diafragmática congé- ocasionales. del habían muerto o presentaron discapacidad grave a los costos reportados de ECMO fueron más altos de bypass se aplana completamente. La mor. un grupo de recién nacidos con hipertensión pul- del personal. sólo con ondas oxigenador o de los equipos ECMO. definida como la muerte después de 90 tario de Regensburg. IC 95% 0. pero 5 Tener la posibilidad de desarrollar un modelo ani. Sin embargo. El uso de ECMO para la membrana. IC 95% diacas. riesgo para el paciente. convencionales.86). disfunción cardiaca (miocardio congelado 6%. 47 2 Contar con todas las subespecialidades pediátri. pudiéndose beneficiar con el uso de Complicaciones plazo entre el grupo ECMO y el grupo tratado conven. del uso de anticoagulación y los cambios en la enfermedad subyacente y terapias pre-ECMO tal vez el flujo sanguíneo (flujo sanguíneo de menor pulsati.56. en la medida que se aumenta muerte durante la ECMO. grado del sitio quirúrgico. y mantiene gasometría arterial adecuada con flujos el más bajo para la reparación de hernia diafrag- res a 10 RN/año.64. 0. Mortalidad suficiencia renal (4%).5% de una cohorte en el Reino Unido UK. 2 ECMO que es una técnica de soporte cardiopulmonar cionalmente. para mantener el entrenamiento riesgo en pacientes con hernia diafragmática congé. En los últimos años se ha elevado el número de estu. 5. entre 8 a 8. por ser la ECMO ne.44. Solamente el es. Es evidente que sigue existiendo mal de ECMO.

restringidas para no sobreexponer a los neonatos a TÓRAX NEONATAL Se pueden ver catéteres venosos o líneas arteriales radiaciones innecesarias. recho que lo forma. me. tiene la no sobreexponer al paciente ner atención si no se visualiza la silueta tímica debido es drenar en forma constante la saliva se ven como desventaja de utilizar radiación ionizante por lo que a que algunas patologías que generen estrés pueden una imagen de doble riel. rax como una imagen hiperdensa que se extiende por les pueden presentar en la imagen radiológica objetos tre ambos pezones. de nor radiación. no debe estar rotada. blindaje y tiempo. F22 Radiografía de tórax en neonato de características normales. la parte para la resolución apropiada de un derrame pleural. no obstante. en los neonatos. quierdo que lo forma. Pilar Dies Suarez mayor detalle en el ecocardiograma. ya que es muy que significa As Low As Reasonably Achievable. tan bajo como sea razonablemente alcanzable. es de. la presencia de la silueta tímica que no debe DICO ESPECIALISTA? confundirse con un aumento de volumen del medias- tino en esta edad. según los movimientos de la cabeza distancia. sa el tórax en sentido longitudinal hacia el estómago. sualizar por ultrasonido. tar central. ción debe ser vigilada de manera más estrecha para nética como una estructura homogénea y se debe po. puede estar discretamente desviada a la derecha o iz- Para lograr esto hay que cumplir tres criterios básicos: quierda del tórax. y que se ve en la radiografía de tó. terística configuración cilíndrica. tomografía y resonancia mag. menor tórax es que su diámetro anteroposterior es casi igual igual manera se debe tener cuidado con los pliegues irradiación y la creación de una barrera también dismi. ni movida. malidades. la UNIDADES DE CUIDADOS INTEN- radiografía de tórax puede identificar el tamaño del SIVOS ¿QUÉ DEBE SABER EL MÉ- corazón. una radiolucencia uniforme minutos después del na. la líneas del diafragma hacia el abdomen. puede ser asimétrico tológica. ños mayores o de los adultos. alteraciones a este nivel y la radiografía de tórax re. La silueta cardiaca está conformada por el perfil de. el ventrículo ipsilateral. Una de las características neonatales importantes del del paciente. Las clavículas deben estar proyectadas sobre el pri- mer arco costal y el diafragma debe ser una silueta Se debe ver la columna torácica en donde aún no se El paciente debe colocarse con los brazos extendidos cóncava proyectada sobre el 6to arco costal anterior verá fusión de los arcos vertebrales y una imagen ra- para evitar la sombra de las escápulas. cutáneos que pueden simular imágenes lineares en el nuyen la radiación. así a mayor distancia. Una sonda nasogástrica: línea radioopaca que atravie- no sólo por la cantidad de información que puede tienen buena colimación por lo que la dosis de radia. diolúcida central que no debe confundirse con hemi. pio cobra una importancia contundente en la toma cimiento. debido a su flexibilidad. pero que si las seguimos con deben tener una aeración simétrica y deben tener cuidado se extienden por fuera del tórax y sobrepasan En el paciente pediátrico y en el neonatal este princi. se puede identificar la cánula en- neonatales es la radiografía de tórax debido a que del abdomen. sin que esto represente una patología. se puede dotraqueal como un tubo con marcadores radioopacos un número considerable de pacientes presentan tomar una proyección lateral de tórax para visualizar en las paredes que deben estar localizados entre T1-T3. medida de seguridad radiológica es el principio ALARA a continuación vamos a mencionar. neonatal para después poder identificar las anor. y visualizarse más de un lado que del otro. Tórax neonatal. a su diámetro transverso. y debajo del borde inferior de la tiroides y hasta el borde externos que no deben confundirse con una entidad pa- El estudio de imagen más solicitado en las terapias debe abarcar desde los ápices pulmonares hasta 2/3 superior de la silueta cardiaca. proveer al tratante clínico. Los equipos digitales tienen la ventaja de ser rápidos al timo en una posición anterior y superior a la silueta presenta un método de apoyo diagnóstico muy útil y la pronta visualización de la imagen. 118  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  119  . La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogo El corazón y los grandes vasos son evaluados con EL TÓRAX NEONATAL EN LAS Dra. por ejemplo. no cardiaca es una estructura que también se puede vi. A menor tiempo de exposición. la aurícula derecha y el perfil iz. umbilicales y ECMO así como la posición adecuada La anatomía radiológica del tórax neonatal compar. de radiografías por lo que siempre debemos utilizarlo Estructuras óseas para la obtención de las mismas. vertebras (Figura 22). el haz de rayos o el 8avo costal posterior. sin embargo. pero presenta ciertas superior de la silueta está conformada por el timo que Uno de los principios básicos para establecer cualquier características anatómicas que los identifican y que también enmascara al arco aórtico. sino porque es fácil de to. Los tubos utilizados en atresia esofágica cuya función mar en la cuna de los pacientes. de drenajes del mediastino en la radiografía de tórax TÉCNICA DE LA RADIOGRAFÍA te muchas similitudes con las radiografías de los ni. importante conocer lo que es normal en el tórax La tráquea que en la radiografía de adultos debe es- cir. ambos pulmones parénquima pulmonar. lo que le confiere su carac. sin embargo. sus indicaciones deben estar bien estandarizadas y ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL hacer que involucione. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogo Tórax neonatal. Los pacientes que se encuentran en la terapias neonata- INTRODUCCIÓN X debe estar en el centro de una línea imaginaria en.

embarazo nacen cerca del término o a término. lizar en la imagen radiográfica una imagen de vidrio despulido que es consecuencia de un infiltrado granu- SÍNDROME DE DIFICULTAD lar fino que permite la visualización de los bronquiolos RESPIRATORIA terminales distendidos y de los conductos alveolares secundarios por atelectasia alveolar generalizada. de síndrome de dificultad respiratoria). existe una serie de al. mente se puede confundir con SDR pero los sínto- sobre todo en los casos de niños pretérmino. parahiliar simétrica. El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) se produce Debido al tratamiento que reciben estos pacientes F24 Radiografía de tórax de recién nacido a término por déficit del factor tensoactivo (que se produce en las se debe tomar en cuenta que el barotrauma puede F23 Radiografía de tórax. pero que tiene Existen también algunos factores que pueden incre. se produce generalmente en recién nacidos postérmi- elevadas constantes y que en la actualidad se deno. y un discreto engrosa- tinua.Insuficiencia respiratoria neonatal Tórax neonatal. apnea. El antecedente de parto por cesárea es importante una mezcla de meconio y líquido amniótico hacia los pueden presentar una imagen radiológica de lo que para la presentación de esta afección. presentes con altos pero no con bajos volúmenes de presión administrada a los pacientes. MECONIO (SAM) los músculos del tórax con la respiración. gía. ma aéreo izquierdo. lo cual ocasiona un au. Esta condición ocurre cuando el recién nacido aspira quieren ventilación continua por largos periodos. habla de una fase yor será la probabilidad de presentar el síndrome de más grave clínicamente de estos pacientes por colap- dificultad respiratoria neonatal después de nacer. tales del pulmón en la radiografía. ma. Inicial- que se utilizan como apoyo respiratorio al neonato. (Para mayor información ver capítulo entre 40 y 60 respiraciones por minuto). ya que no exis. Si el paciente empeora clínicamente se puede visua- te esto se traduce como un neumotórax. piratoria. (Figura 24). aumenta de manera evidente el volumen al. Esta patología antes se conocía como barotrauma por presiones La placa radiográfica de estos pacientes puede mostrar te compresión de la caja torácica al momento del na. La mayoría de los casos La evidencia de broncograma aéreo. trabajo de parto rápido. pulmones cerca del momento del parto. nuyendo la distensibilidad pulmonar y la capacidad fun. taron. retracción torácica teraciones derivadas de la evolución de la tecnología al alveolo al colapso durante la fase de espiración. retracción de nos de 24 horas). y menos frecuente la presencia de cianosis. en En los pacientes que requieren presión positiva con. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE cia vascular pulmonar. Clíni. y cardiomegalia. que tiene la ca- se observa en bebés nacidos antes de 37 semanas. no y se refiere a la aspiración de líquido amniótico con mina como volutrauma debido a que las investiga. diagnóstico y que además. la nares (edema lesión epitelial y lesión hialina) están primera fase muestra radioopacidad acentuada. bién se puede tener complicaciones a largo plazo Las manifestaciones clínicas se caracterizan por ta- nes en la respiración neonatal. problema es poco frecuente en bebés nacidos a término. dificultad respiratoria. y que cional residual con alteración en el intercambio gaseoso. problemas que se observa poco después del parto en bebés que miento de cisuras de predominio en el lado derecho. radiológicamen. dismi. aleteo nasal. mento en la tensión superficial que hace más propenso en el desarrollo óptimo de los pulmones o en otros quipnea. del gasto urinario. radioopacidad generalizada. diversas imágenes que permiten orientar al médico al cimiento aunado a un esfuerzo respiratorio deficiente. Ocurre en neonatos cuyos pulmones no se han desa- rrollado todavía por completo. mentar el riesgo de presentar el SDR como: anteceden. respiración rápi. retino. quejido respiratorio. TAQUIPNEA TRANSITORIA repercusiones en la imagen radiográfica. da y poco profunda. Infiltrado granular fino bilateral de predominio apical con presencia de broncogra- con síndrome de dificultad respiratoria. rante las primeras 6 horas después del nacimiento. se observa congestión parahiliar simétrica células tipo II de los alveolos pulmonares) en la fase aire presentarse como una complicación en ello y tam. que se utiliza en el síndrome de dificultad res. según se agrava la patolo- ciones recientes muestran que estas lesiones pulmo. la morbimortalidad en estos pacientes. que pueden múltiple (gemelos o más). Transitorio significa que dura poco (por lo general me. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogo Además de las enfermedades que causan alteracio. Taquipnea significa respiración rápi. pueden ir apareciendo en la imagen radiológica. 120  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  121  . parto por cesárea o inducción La taquipnea transitoria es un trastorno respiratorio ocasiones cardiomegalia leve. órganos y sistemas como en el cerebro (hemorra. patía del prematuro mas son muy leves y por lo general ceden en menos sin duda alguna ha disminuido de forma importante de 72 horas. periodos de y redistribución de flujo por un aumento en la resisten. líquido en el alveolo pulmonar. nacido por cesárea. DEL RECIÉN NACIDO (TTRN) Radiológicamente se puede observar congestión tes familiares de un hermano o hermana que lo presen. del parto que reducen la circulación al bebé. diabetes materna. ocasionar radiológicamente datos de sobredistensión camente los pacientes presentan cianosis. del parto antes de que el bebé esté a término. En general du. racterística de extenderse hacia las porciones más dis- Cuanto menos desarrollados estén los pulmones. El so alveolar progresivo (Figura 23). en ocasiones se observa un discreto derrame pleural veolar y la capacidad funcional residual. gias o retraso en el desarrollo) a nivel ocular. quejido espiratorio leve. disminución da (la mayoría de los recién nacidos normales tienen Los neonatos que por su grado de prematuridad re.

que presentan carbono. cus agalactie). infiltrados gruesos dispuestos en for- deterioro respiratorio súbito. TTN y SAM en edad de gestación. Chlamydia coco grupo B. que puede llegar hasta el Es característico del recién nacido pretérmino con un neumotórax o neumomediastino. que pueden complicarse al rios con desplazamiento del latido cardiaco hacia el mayor supervivencia de recién nacidos prematuros más presenten alteraciones metabólicas o un cuadro formar neumatoceles o zonas de necrosis. Y en algunos ca- sos las partículas del meconio pueden obstruir al ha. factor de la gravedad que puede evolucionar a insuficiencia Bronco se refiere a los bronquios (los conductos a desencadenante y hallazgos radiográficos. un aumento de la radiolucidez del hemitórax afectado sia broncopulmonar en: clásica y nueva dependien- (Figura 27A y 27B). hipertensión arterial en la madre gestante. horizontalización de arcos costales por dificultad respiratoria y recibe ventilación mecánica. como resultado del acúmulo de aire en el intersticio (Figura 28). donde se lar en el espacio pleural. pero involucrados se encuentran colonizando la vagina cuando éste sale de los mismos hacia el mediastino o en general se encuentran zonas de condensaciones materna y se llega a presentar una rotura prematura de el pericardio hacen imágenes radiológicas muy carac- alveolares bilaterales que alternan con zonas de so. Pueden existir infiltrados no. do de edad de gestación > 32 o < 32 semanas. bredistensión pulmonar. F25 Radiografía de tórax muestra condensación alveolar con broncograma aéreo de predominio alto grado de inmadurez que cursa con síndrome de derecho. Como los bebés no pueden respirar al momento del na- sobredistensión pulmonar en RN postérmino de 42 cimiento presentan cianosis. broncovasculares. sos pequeños. lesiones parahiliares una importante disminución de los ruidos respirato. El mecanismo de infección al neonato se presenta tos con base en la cantidad de meconio aspirado. En cuando algunos de los siguientes microorganismos El aire debe estar localizado dentro de los alveolos. Pulmonar se refiere a los diminu- Esta entidad traduce la presencia de aire extraalveo- NEUMONÍA NEONATAL tos sacos de aire (alveolos pulmonares). bacilos gramnegativos (Escherichia F26 Radiografía de RN con infiltrado retículo nodular fino bilateral simétrico con neumonía por estrepto- dulares bilaterales que indican atelectasia alveolar (Fi. se ha dividido la displa- infeccioso generalizado. respiratoria grave con gran compromiso en intercam- NEUMOTÓRAX través de los cuales llega a los pulmones el oxígeno bio gaseoso.Insuficiencia respiratoria neonatal Tórax neonatal. ENFISEMA INTERSTICIAL cer un mecanismo de válvula a nivel alveolar provoca PULMONAR sobredistensión a este nivel. coli. membranas. Se tendrán patrones radiológicos pulmonares distin. terísticas (Figura 29). factor desencadenante y hallazgos radiográficos en síndrome de dificultad Cuadro 16 nares. dificultad para respirar (el De manera radiológica presentan múltiples imágenes semanas de edad de gestación. los casos leves la radiografía puede ser normal. diabetes en la Desencadenante Deficiencia de surfactante Cesárea meconial madre gestante. neonato necesita hacer un esfuerzo para poder respirar). lesiones difusas. generalmente se asocia con produce el intercambio entre oxígeno y dióxido de La radiografía de tórax puede mostrar: nódulos difu- pacientes con ventilación mecánica. estreptococo del grupo B (Streptoccoc. La clínica dependerá entre SDR. Congestión parahiliar bilateral Condensación alveolar bilate- gado. taquipnea transitoria neonatal y síndrome de aspiración de líquido meconial condición es grave y ocurre cuando el feto está con SDR TTRN SAM sufrimiento fetal. disminución del oxígeno al Aspiración líquido amniótico bebé mientras está todavía en el útero. res- 122  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  123  . La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogo meconio a la vía aérea distal y a los alveolos pulmo. Se entiende por displasia a los cambios Se debe sospechar un cuadro neumónico en neona. En el Cuadro 16 se presenta la comparación trachomatis y Candida albicans). parto difícil o trabajo de parto prolon. Comparación de edad de gestación. En la actualidad por la las primeras 48 horas de vida extrauterina y que ade. serpentiginosas de burbujas alrededor de las vainas paro respiratorio o respiración acelerada y flacidez. Y algunas condiciones como enve- jecimiento de la placenta si el embarazo se pasa de la Edad Pretérmino Término Postérmino fecha prevista para el parto. zación de un grupo de células. a la auscultación existe anómalos que tienen lugar en la estructura y organi- tos que presentan dificultad respiratoria grave durante ma de placas. lado contrario del neumotórax y la radiografía muestra de menor edad de gestación. por las características del líquido aspirado esta respiratoria. Radiografía Vidrio despulido Radioopacidad generalizada ral y sobredistensión pulmonar Broncograma aéreo El meconio en la vía aérea condiciona un aumento en la resistencia y la ventilación alveolar. DISPLASIA BRONCOPULMONAR gura 25). que respiramos). intersticiales (Figura 26). Klebsiella y psedudomonas) Listerias.

Densidades estriadas hipercla- za radiación ionizante. por menos fibrosis. hiperinsuflación pulmonar. IV. lamentablemente no sirve para mones alternadas con imágenes densas e hiperinsul- B seguimiento a estos pacientes. terferencia con la alveologénesis). tico que utiliza radiación ionizante. finas similares a las del SDR. y en el paciente en 124  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 2 contenido PAC® Neonatología–4  |  Libro 2  |  125  . alveolos más grandes (in. Opacidad difusa con de vida extrauterina y que recibieron apoyo ventilato- aumento de la densidad y volúmenes pulmonares rio y de oxígeno. DBP grave en femenino de 3 meses de edad. en busca de crecimientos ganglionares o vis- ción ver capítulo de Displasia broncopulmonar). Las radiografías de tórax pueden ayudar a hacer el diagnóstico al tener un espectro amplio de las altera. que desencadenan una cascada inflamatoria. mienta más valiosa para estos pacientes. visualizar el parénquima pulmonar. menor desarrollo vados. quienes mostrarán un pa. durante largos periodos o que han estado conecta- PARA VALORAR EL PULMÓN que debe ser sólo utilizado por radiólogos certificados pertrofia del músculo liso. El ultrasonido tie- por lesión de la vía aérea. ya que no reciben mucha radiación. (Para mayor informa- subpleurales. como abdomen con datos de edema pulmonar. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogo Toxicidad por O2 Ventilación mecánica Volutrauma Inflamación Infección F30 Diagrama de mecanismos de daño pulmonar. III. complicados con procesos infecciosos (Figura 30). Cardiomegalia secundaria y atrapamiento aéreo en la fase espiratoria con engrosa- miento de la pared bronquial y opacidades triangulares loración del timo. sidades estriadas gruesas. El ultrasonido es un método de imagen que no utili- normales a bajos. puesto que prácticamente quedan reservados monar (DBP) desde el punto de vista radiológico en me Mikity Wilson que también se presenta en niños ante la presencia de complicaciones crónicas de las cuatro estadios: I. F28 Múltiples imágenes quisticas redondeadas alrededor de los trayectos borncovasculares bilateralmente. dos a un respirador. describió la displasia broncopul- El diagnóstico diferencial debe hacerse con el síndro. hi. dos en este grupo de edad con insuficiencia respira- En 1967 Northway. que pueden ayudar en etapas tempranas al nacido con dificultad respiratoria para obtener un diagnóstico temprano.Insuficiencia respiratoria neonatal Tórax neonatal. por lo vía aérea gruesa y fina libre de metaplasia epitelial. Estudios como la tomografía computarizada. es la herra- A F29 Radiografía de tórax con presencia de aire en pericardio. inflamación y fibrosis del En general son recién nacidos prematuros gravemen- parénquima pulmonar y la nueva. Sin duda la radiografía simple. pero sí puede fación temprana. alcance una gran cantidad de auxiliares de diag. La clásica se caracteriza por cambios diagnóstico de la patología torácica. La Figura 31A y 31B es un ejemplo de una o cuello. el ultra- ciones: atelectasias migratorias. sonido y la resonancia magnética quedan muy limita- cambios enfisematosos. además de que puede visualizar áreas aledañas a la cavidad torácica. cerales a estos niveles que ayuden a complementar el pectivamente. accesible y relati- ridades bulosas o imágenes quísticas en ambos pul- Se puede utilizar la tomografía computarizada para dar vamente económico. nóstico. es portátil. como ya se trató en el capítulo. Hiperinsuflación marcada con trón pulmonar en mosaico con zonas de baja atenuación ayudar ante la sospecha de derrames pleurales. va- áreas mayores de hiperclaridad combinadas con den- F27 Muestra aumento de la radiolucidez del hemitórax afectado. Con la rápida evolución tecnológica se tienen al La tomografía computarizada es un método diagnós- vascular pulmonar. es económica y tecnoló- gicamente accesible en todas las unidades de cui- dados intensivo neonatales. toria. con volúmenes pulmonares ele- NEONATAL expertos en el manejo de dichos equipos. imágenes quísticas. te enfermos que han recibido altos niveles de oxígeno OTROS MÉTODOS DE IMAGEN ne la desventaja de ser operador dependiente. Imágenes reticulares granulares pretérmino que desarrollan enfisema a los pocos días patologías que se han descrito en este capítulo. II.

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como una asociación internacional sin fines de lucro. Sección Neonatología. 297 Col. MD President WAPM La Asociación Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) se fundó en 1988. WAPM organiza un Congreso Mundial anualmente y su órgano oficial de difusión científica es el Journal of Perinatal Medicine. The World Association of Perinatal Medicine endorses the academic value of the Continuous Update Program in Neonatology (PAC Neonatología 4). a través de la elaboración y publicación de guías de práctica clínica en los cuidados perinatales. C. con la Clave: CMCP-NEO-45-15. fetos y neonatos. as General Coordinator. Aris Antsaklis.. con el propósito de mejorar la salud física y mental de mujeres. Agrícola Oriental. Esta edición terminó de imprimirse en octubre de 2015 en Surtidora Gráfica ubicada en Oriente 233 No. con valor curricular para fines de educación médica continua. mejorando la calidad de las instituciones y profesionistas. A.F. D. Uno de sus objetivos es la promoción de la investigación en todos los aspectos de la medicina perinatal. whose contents are under the supervision of doctor Javier Mancilla. Reconocido por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría. madres. Hecho en México contenido . México.

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