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5 Consideraciones Generales de Anestesia y
Manejo de la Vía Aérea Difícil
Lynette J. Mark, Alexander T. Hillel, Laeben Lester, Seth A. Akst, Renee Cover, Kurt Herzer
PUNTOS CLAVE
•Conocimiento de las técnicas anestésicas básicas y del
Las ventajas y desventajas de varios agentes anestésicos utilizados para la
sedación y la anestesia general en el quirófano durante el manejo de las vías
respiratorias deben incorporarse a la práctica de los cirujanos de
otorrinolaringología de cabeza y cuello (OLHN).
•La evaluación preoperatoria del paciente por parte del anestesiólogo puede
ayudar a identificar pacientes con una vía aérea potencialmente difícil para la
intubación.
•Para un paciente que no tiene un mayor riesgo de aspiración
y que no tiene una vía aérea difícil, la inducción de la anestesia y el
establecimiento de ventilación con máscara antes de la parálisis es la técnica
preferida y más segura.
•La Sociedad Americana de Anestesiólogos define un
vía aérea difícil como “una situación clínica en la que un
anestesiólogo entrenado convencionalmente experimenta dificultad
con la ventilación con máscara facial de la vía aérea superior, dificultad con
la intubación traqueal, o ambas.”1
•Las consecuencias del mantenimiento fallido de la vía aérea y/o
La intubación endotraqueal puede ser médica y económicamente devastadora
para el paciente, el médico y el sistema de atención médica.
•Los resultados adversos más comunes relacionados con dificultades
las vías respiratorias son muerte, lesión cerebral, paro cardiopulmonar, vía
aérea quirúrgica, traumatismo de las vías respiratorias y daño a los dientes.1
•Los equipos multidisciplinarios de vía aérea pueden disminuir la emergencia
vías respiratorias quirúrgicas y los resultados adversos asociados para el
paciente.2
El manejo de la vía aérea es la esencia de la anestesiología clínica. El objetivo del manejo
de las vías respiratorias es simple: proporcionar la forma más rápida de manejo que
tenga el menor potencial de lesiones y el mayor potencial de control de las vías
respiratorias.8 El abordaje del paciente con vías respiratorias difíciles varía, dependiendo
de si las vías respiratorias el manejo es electivo o urgente y si el entorno de atención
médica es un quirófano (OR) o algún otro entorno hospitalario.
Este capítulo presenta primero el componente anestésico del manejo básico de las
vías respiratorias en el quirófano, incluido el uso de fármacos anestésicos y sus ventajas
y desventajas, de manera que los cirujanos de otorrinolaringología de cabeza y cuello
(OLHN, por sus siglas en inglés) puedan incorporarlos en sus prácticas. Las discusiones
detalladas sobre fisiología y farmacología relacionadas con la anestesiología están más
allá del alcance de este capítulo, pero los libros de texto autorizados de anestesiología
se enumeran en las Lecturas sugeridas para este capítulo.
La definición de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), la incidencia
de ocurrencia y las consecuencias de la vía aérea difícil se analizan junto con varios
métodos para identificar a los pacientes con una vía aérea potencialmente difícil y los
avances en las técnicas y los dispositivos para la vía aérea.
El manejo complejo de la vía aérea del paciente con vía aérea difícil/intubación
(prevista o no prevista) exige una
•Respuesta de vía aérea difícil del Hospital Johns Hopkins
Team (DART), que tiene más de una década de
experiencia (2008–18), integra operaciones multidisciplinarias,
seguridad y componentes educativos para mejorar el trabajo en equipo y las
comunicaciones, mejorar el manejo de las vías respiratorias difíciles, disminuir
los eventos adversos y mejorar los procesos con recursos educativos innovadores
para los proveedores de las vías respiratorias.3
•El Programa DART del Hospital Johns Hopkins ofrece un
hoja de ruta para instituciones interesadas en iniciar un DART
Programa equivalente.4,5
•Difusión de información sobre vía aérea difícil a los
el próximo proveedor de atención médica del paciente es fundamental, pero
una carta del anestesiólogo al paciente, o incluso al médico de atención
primaria y al cirujano del paciente, puede no ser suficiente para garantizar que
esta información esté disponible cuando y donde se necesite.6
•La historia clínica electrónica tal como se implementa actualmente en
los Estados Unidos no pueden brindar acceso las 24 horas del día, los 7 días de la
semana, a la información sobre las vías respiratorias difíciles de un paciente,
independientemente de cuándo o dónde se haya creado; sin embargo, la Fundación MedicAlert ya
presta este servicio tanto a nivel nacional como internacional a través de su
7
Registro Nacional de Vía Aérea Difícil/Intubación.
•Las presentaciones de casos se centran en la vía aérea difícil imprevista,
vía aérea difícil anticipada, casos de OLHN y DART
Casos del programa.
enfoque de múltiples especialidades que involucra a anestesiólogos, cirujanos de OLHN,
médicos de cuidados intensivos, médicos del departamento de emergencias y personal
de apoyo técnico/de enfermería. El cirujano de la OLHN que tiene experiencia en
laringoscopia y broncoscopia rígidas, broncoscopia de fibra óptica flexible (FOB) y
enfoques quirúrgicos para la
airway estará excepcionalmente calificado para asumir la función quirúrgica principal, en
asociación con el anestesiólogo, durante el manejo de pacientes con intubación/vía aérea
difícil.
El equipo de respuesta a las vías respiratorias difíciles del Johns Hopkins Hospital
(DART) es un programa multidisciplinario (OLHN, anestesiología,
cirugía traumatológica, medicina de urgencias) para pacientes hospitalizados (no en
quirófano y en quirófano) con vías respiratorias difíciles. Inicio del DARDO
El programa en 2008 redujo la morbilidad relacionada con la vía aérea difícil,
mortalidad y eventos centinela a cero. Se presentarán brevemente las lecciones
aprendidas.9
Se analiza la importancia de difundir la información crítica sobre las vías respiratorias
difíciles de los pacientes a los futuros proveedores de atención médica, y se sugiere la
solución de inscripción en el Registro Nacional de Intubación/Vías Aéreas Difíciles de la
Fundación MedicAlert10 como una forma ya establecida de proporcionar acceso nacional
e internacional las 24 horas del día, los 7 días de la semana. esta informacion.
El capítulo concluye con historias de casos de la vida real que ilustran los
principios del manejo de las vías respiratorias, el uso de técnicas de las vías
respiratorias 49
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil 49.e1

Resumen Palabras clave

5
El manejo de la vía aérea es la esencia de la anestesiología clínica y la técnicas anestésicas básicas
otorrinolaringología. El objetivo del manejo de las vías respiratorias es simple: evaluación preoperatoria del paciente
proporcionar la forma de manejo más expedita que tenga el menor potencial de vía aérea difícil
lesiones y el mayor potencial de control de las vías respiratorias. El abordaje del equipos multidisciplinarios de vía aérea
paciente con vía aérea difícil varía, dependiendo de si el manejo de la vía aérea es Programa DART del Hospital Johns Hopkins
electivo o urgente y si el entorno de atención médica es un quirófano (SO) o fuera
de un entorno de quirófano. Este capítulo presenta primero el componente
anestésico del manejo básico de las vías respiratorias en el quirófano, incluido el
uso de fármacos anestésicos y sus ventajas y desventajas, de manera que los
cirujanos de otorrinolaringología de cabeza y cuello (OLHN, por sus siglas en
inglés) puedan incorporarlos en sus prácticas. La segunda mitad del capítulo
describe el papel de los cirujanos de la OLHN en la respuesta multidisciplinaria de
la vía aérea difícil del Johns Hopkins Hospital.

Programa de equipo (DART). Lecciones aprendidas del programa DART

se discuten brevemente. El capítulo concluye con ejemplos de casos de eventos
anteriores a DART, posteriores a DART y catastróficos que OLHN
los cirujanos pueden encontrar.
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50 PARTE II Otorrinolaringología General

y dispositivos, y la gestión de pacientes del Programa DART

Acercarse.

CUIDADOS ANESTÉSICOS BÁSICOS DEL PACIENTE

CON VÍA AÉREA NO DIFÍCIL
Las tres tareas principales del equipo de anestesiología son (1) mantener al
paciente seguro, (2) mantener al paciente cómodo y (3) proporcionar condiciones
óptimas durante los períodos preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio
inmediato. Las cualidades componentes de un anestésico general son pérdida
de conciencia, amnesia, analgesia y relajación/parálisis muscular. Se proporciona
anestesia general para la mayoría de las cirugías de cabeza y cuello, de ahí la
necesidad de controlar las vías respiratorias. En un entorno de rutina, se lleva al
paciente al quirófano y se lo coloca en decúbito supino. Los monitores se colocan
como se describe a continuación.
La preoxigenación con oxígeno inspirado al 100% se utiliza para desnitrogenar
la capacidad residual funcional del paciente. En ese momento, se induce la
anestesia y se maneja adecuadamente la vía aérea.

Fig. 5.1 Establecimiento de ventilación con mascarilla con anestesia presente.

Inducción estándar frente a
inducción de secuencia rápida
El riesgo del paciente de aspiración de contenido gástrico ayuda a determinar si
el tratamiento debe ser con inducción de secuencia no rápida estándar o con
inducción de secuencia rápida (RSI). Durante el
historia preoperatoria y el examen físico y el día de la cirugía, una pregunta
importante que debe hacerse es si el paciente está en riesgo de aspiración de
contenido gástrico en las vías respiratorias, un evento que puede ser
potencialmente catastrófico. Un estudio nacional encontró que la aspiración era
la causa primaria más común de muerte y daño cerebral en eventos de
anestesia.11 La ASA tiene pautas para el ayuno preoperatorio que se basan en
el tiempo requerido para el vaciado gástrico en pacientes sanos.12 Familiaridad
Con estas pautas, un cirujano de la OLHN puede evitar el retraso o la cancelación
de una cirugía electiva. El resumen de las recomendaciones de ayuno es de 2
horas para líquidos claros, 4 horas para leche materna y 6 horas para otros
alimentos o bebidas, incluidas las fórmulas infantiles y la leche. En pacientes con
retraso en el vaciamiento gástrico, como aquellos con gastroparesia diabética,
puede ser necesario un ayuno adicional para reducir el riesgo de aspiración.
Además de la adherencia del paciente a las pautas de ayuno, los agentes
farmacológicos administrados antes de la operación pueden reducir el riesgo de
aspiración. Estos incluyen antiácidos claros (30 ml de citrato de sodio), agentes
anticolinérgicos (atropina o glicopirrolato), metoclopramida (para estimular el
vaciamiento gástrico y aumentar el tono del esfínter esofágico inferior) y
antagonistas de los receptores H2 (cimetidina o ranitidina) para disminuir la
secreción de ácido clorhídrico. .
En pacientes sin mayor riesgo de aspiración, se adopta un enfoque controlado
y gradual para la inducción y la intubación. Tras monitorización y preoxigenación,
de forma óptima durante 3 minutos1, se induce la anestesia general. Una vez
que el paciente está inconsciente, se realiza ventilación con máscara de presión
positiva (Fig. 5.1). Solo después
se establece una ventilación con máscara exitosa si se administra un agente
paralizante. Este enfoque paso a paso para el manejo de las vías respiratorias
aumenta la seguridad del paciente, porque incluso si la intubación no se puede
realizar con éxito, el paciente todavía puede ser ventilado y oxigenado con
mascarilla mientras desaparece el efecto del agente paralizante o mientras se
preparan técnicas alternativas de intubación. La capacidad de ventilar al paciente
es más crucial que la de intubar al paciente, y la ventilación con bolsa-válvula-
mascarilla es una habilidad para salvar vidas que todo anestesiólogo debe
dominar. Después de una ventilación con mascarilla exitosa, se administra el
agente paralizante; el paciente es intubado después de que el agente hace
efecto.
La RSI y la intubación se realizan en pacientes que tienen un mayor riesgo
de aspiración. Dichos pacientes incluyen aquellos que no cumplen con las pautas
de ayuno preoperatorio de la ASA,12 pacientes de emergencia que tienen el
estómago lleno y pacientes con antecedentes significativos de reflujo
gastroesofágico. Durante una técnica RSI, máscara
(Cortesía de las Instituciones Médicas Johns Hopkins, Baltimore, MD.)
no se realiza ventilación porque puede llenar el estómago de aire y aumentar
aún más el riesgo de aspiración. En cambio, el agente paralizante se administra
inmediatamente después del agente de inducción. La presión cricoidea se
mantiene durante todo este tiempo y el paciente no recibe ventilación hasta que
la parálisis surta efecto. Adecuado
la preoxigenación permite que la mayoría de los pacientes apneicos mantengan
la saturación de oxígeno durante este breve período de tiempo. El paciente es
intubado una vez lograda la parálisis, generalmente mediante laringoscopia directa.
Después de confirmar la colocación adecuada del tubo endotraqueal (ETT)
mediante capnografía o CO2 al final de la espiración y la auscultación de los
ruidos respiratorios bilaterales, se infla el manguito del ETT y se libera la presión
cricoidea.1
El riesgo de una RSI es que la intubación puede no tener éxito y la capacidad
de enmascarar la ventilación del paciente no se ha establecido previamente. El
resultado más peligroso de RSI fallido podría ser un paciente paralizado que no
puede ser ventilado o intubado (ver Caso 8).
Estándares de Monitoreo
Después de la intubación u otro manejo de las vías respiratorias, se pueden
colocar monitores invasivos o un acceso intravenoso (IV) adicional. Los
Estándares para el Monitoreo Anestésico Básico de la ASA, publicados por
primera vez en 1986, se actualizaron por última vez en 2011.13 Estos estándares
incluyen la evaluación continua de la oxigenación, ventilación, circulación y
temperatura del paciente durante todos los anestésicos administrados. Este
documento introdujo la oximetría de pulso y la capnometría como estándares de
atención, lo que permitió un reconocimiento más rápido y preciso de la
desaturación de oxígeno y la intubación esofágica previamente no reconocida.
En términos prácticos, la monitorización anestésica básica debe incluir
análisis de oxígeno continuo del circuito anestésico, oximetría de pulso,
capnografía de forma de onda continua, medición de volumen tidal,
electrocardiografía y medición de temperatura, así como medición intermitente
(con una frecuencia no inferior a cada 5 minutos) de la presión arterial y la
frecuencia cardíaca. Además, el uso rutinario de un monitor de bloqueo
neuromuscular, también llamado “monitor de contracción”, para evaluar el grado
de parálisis muscular y el retorno de la fuerza muscular después de la reversión
farmacológica de los agentes paralizantes ha contribuido significativamente a
mejorar la seguridad del paciente.
FARMACOLOGÍA ANESTÉSICA ESTÁNDAR
Esta sección proporciona una breve introducción a la variedad de fármacos
utilizados por los anestesiólogos para facilitar la anestesia y mantener
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil
control de la vía aérea. Una discusión en profundidad de estos agentes no está dentro
del alcance de este capítulo; sin embargo, se destacan ciertas características de estos
fármacos que son particularmente aplicables al manejo de las vías respiratorias.
Medicamentos intravenosos para la
inducción de la anestesia general
Con la eliminación del tiopental del mercado estadounidense, los fármacos restantes
utilizados para la inducción intravenosa de la anestesia general son propofol, ketamina
y etomidato. Cada uno de estos agentes actúa rápidamente dentro del sistema nervioso
central para producir inconsciencia, y cada uno tiene una duración de acción
relativamente corta basada en la redistribución del fármaco fuera del cerebro más que
en el metabolismo. Su inicio de acción casi inmediato hace que estos fármacos sean
los agentes de elección para la inducción de la anestesia general en pacientes con
acceso intravenoso preexistente. Sus perfiles hemodinámicos variables y sus
propiedades únicas le permiten al anestesiólogo elegir el fármaco más apropiado para
un caso individual.
El propofol es el agente anestésico intravenoso más utilizado. Eso
es un fármaco altamente soluble en lípidos suspendido en un portador de lípidos de
color blanco lechoso. El propofol causará una caída del 25% al 40% en la presión arterial.
con una caída del 15% al 20% en el gasto cardíaco y un equivalente
disminución de la resistencia vascular sistémica. Este descenso de la presión arterial
suele tolerarse bien en pacientes por lo demás sanos y puede compensarse con los
efectos presores de la laringoscopia y la intubación laringotraqueales posteriores. Sin
embargo, los pacientes con hipertensión prolongada y un cambio en su curva de
autorregulación pueden tener una perfusión cerebral alterada después de la
administración de propofol. Las dosis de inducción de propofol causan apnea central,
pero el propofol tiene efectos broncodilatadores inherentes que favorecen su uso en
pacientes asmáticos.
Puede ocurrir algo de dolor durante la inyección IV y, en ocasiones, el propofol produce
espasmos mioclónicos. Excepcionalmente, el propofol tiene propiedades antieméticas
que han aumentado su popularidad.
La ketamina es un anestésico disociativo que produce inconsciencia sin eliminar
la respiración espontánea, la deglución, el movimiento de los ojos o los reflejos
protectores de las vías respiratorias. La respiración espontánea continua y la presencia
de algunos reflejos protectores de las vías respiratorias pueden ser una ventaja
importante en algunos casos, como en pacientes con apnea obstructiva del sueño; sin
embargo, no se puede confiar completamente en los reflejos protectores de las vías
respiratorias después de la inducción de la anestesia general. La naturaleza disociativa
de la ketamina es responsable de las alucinaciones ocasionales o el delirio emergente
que se presenta con este agente, más comúnmente visto en adultos que en niños.
Aunque es un agente anestésico común en muchos países, la ketamina no se usa
como agente de primera elección en la mayoría de los entornos de los Estados Unidos
debido a su potencial para causar estas reacciones. La ketamina sigue siendo popular
en trauma y emergencia
cirugía, porque a diferencia del propofol, generalmente aumentará la presión arterial,
la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco del paciente a través de efectos
simpaticomiméticos y la liberación de catecolaminas almacenadas. Estos efectos
simpaticomiméticos también conducen a la broncodilatación. Otras propiedades únicas
de la ketamina incluyen su capacidad para administrarse por vía intramuscular a
pacientes sin acceso intravenoso, sus propiedades analgésicas intrínsecas y su
aumento de la producción de saliva; por esta razón, los agentes antisialagogos como
el glicopirrolato a menudo se coadministran con ketamina.
El etomidato es el último agente de inducción IV que permanece ampliamente
disponible. A diferencia de los perfiles hemodinámicos del propofol (efectos
hipotensores) y la ketamina (efectos hipertensivos), el etomidato tiene efectos neutros
sobre la presión arterial y el gasto cardíaco. El etomidato no tiene un efecto particular
sobre el músculo liso bronquial y puede producir apnea con una dosis de inducción;
además, causa un dolor significativo en la inyección y provoca más sacudidas
mioclónicas que el propofol. A diferencia del mioclono, la convulsión
el umbral disminuye; por lo tanto, pueden producirse convulsiones. El etomidato
también suprimirá las glándulas suprarrenales del paciente. La importancia clínica de
esta insuficiencia suprarrenal se debate en la literatura, con exceso
51
mortalidad observada en algunos estudios de pacientes sépticos y traumatizados
intubados con etomidato.14-16 5
Otros medicamentos intravenosos: benzodiazepinas,
opioides, lidocaína y dexmedetomidina
Las benzodiazepinas a menudo se administran antes de la operación por su efecto sedante,
Efectos ansiolíticos y amnésicos. Las benzodiazepinas producirán
Amnesia anterógrada en lugar de retrógrada. El midazolam es el
La benzodiazepina más utilizada en el entorno preoperatorio porque su inicio de
actividad es de 2 a 4 minutos. midazolam
se usa comúnmente para la sedación durante la intubación con fibra óptica despierto,
y se usa como complemento para la inducción de rutina de la anestesia general.
También se puede utilizar una benzodiazepina, en una dosis mayor, como único
agente para la inducción de la anestesia. A pesar de la estabilidad hemodinámica
asociada con la inducción de benzodiacepinas, las grandes dosis requeridas conducen
a efectos sedantes prolongados. En dosis sedantes, las benzodiazepinas producen
depresión respiratoria leve.
Sin embargo, la coadministración de benzodiazepinas con opioides puede producir
sinérgicamente depresión respiratoria profunda. Cabe señalar que las respuestas a las
benzodiazepinas pueden ser idiosincrásicas, y una dosis estándar de sedante puede
producir inconsciencia y apnea en pacientes sensibles o incluso agitación paradójica o
delirio en pacientes mayores. Las benzodiazepinas pueden ser antagonizadas en el
receptor
nivel por flumazenil, aunque esta inversión promueve un riesgo de convulsiones.
Los opioides se utilizan intraoperatoriamente para proporcionar analgesia y
anestesia equilibrada. Cuando se administran durante la inducción de la anestesia, los
opioides son útiles para mitigar la respuesta simpática a la laringoscopia y la intubación.
Los opiáceos también tienen un efecto sedante y producen una sensación de bienestar
con una menor capacidad de respuesta a los estímulos nocivos. Los opioides más
utilizados son fentanilo, remifentanilo, sufentanilo, morfina e hidromorfona. La elección
entre estos agentes depende principalmente de su velocidad variable de inicio y
duración de la acción. Los opioides producen una depresión respiratoria central
dependiente de la dosis con un aumento de la PaCO2 y una disminución del impulso
respiratorio. Esta depresión respiratoria se puede compensar pidiéndole a un paciente
despierto que respire profundamente conscientemente.
Sin embargo, la combinación de opioides y benzodiazepinas puede resultar en un
paciente sedado con apnea central que no responde a las instrucciones para respirar.
Los opioides pueden ser antagonizados en el receptor µ por la naloxona.
La lidocaína a veces se usa como complemento durante la inducción anestésica.
Administrada por vía intravenosa, la lidocaína tiene efectos anestésicos de acción
central. Aunque no puede inducir la anestesia general por sí misma, la lidocaína puede
complementar la anestesia inducida por otros agentes. Además, se ha demostrado
que la lidocaína atenúa
los aumentos de la presión arterial y la presión intracraneal observados con la
laringoscopia y la intubación laringotraqueal. Las dosis son
mantenido entre 1 y 1,5 mg/kg para evitar la toxicidad potencial. La lidocaína también
se puede administrar de forma profiláctica en la misma línea IV que el propofol para
reducir la irritación venosa inducida por el propofol y la incomodidad del paciente.
La dexmedetomidina es un agente anestésico más nuevo que funciona como
un agonista ÿ-2 para reducir el flujo de salida del sistema nervioso simpático y producir
un efecto sedante que imita más el sueño normal.
La dexmedetomidina crea depresión respiratoria mínima o nula
y, por lo tanto, es muy útil para el manejo de pacientes en los que se requiere sedación
junto con un impulso respiratorio normal. El uso de dexmedetomidina para la sedación
en intubaciones con fibra óptica despierto ha sido bien descrito.17-19 A diferencia del
midazolam y los opioides, la dexmedetomidina debe administrarse como una infusión,
pero la mayor sedación que resulta mientras se mantiene el impulso respiratorio es
una opción valiosa. Este fármaco también se ha utilizado para la endoscopia del sueño
para identificar el área de obstrucción faríngea antes de la uvulopalatofaringoplastia.
Debido a sus efectos agonistas ÿ, las dosis altas de dexme detomidina pueden producir
hipertensión inicial, pero el efecto hemodinámico más frecuente del fármaco es la
bradicardia.
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52 PARTE II Otorrinolaringología General
Este fármaco tiene un ligero efecto analgésico intrínseco, que nuevamente lo distingue
de la mayoría de los otros agentes intravenosos.
Agentes anestésicos inhalados
Los anestésicos volátiles ampliamente disponibles en los Estados Unidos son isoflurano,
sevoflurano y desflurano. El término volátil se refiere a la capacidad del producto
químico líquido para vaporizarse a temperatura ambiente o cerca de ella.
Debido a que estos agentes son éteres halogenados, no son inflamables.
y no explosivo. El óxido nitroso también es un anestésico inhalado, pero no es volátil y
se suministra como gas a temperatura ambiente. No se conoce bien el mecanismo
exacto por el cual los agentes inhalados ejercen su efecto anestésico, pero se cree
que interrumpen las interacciones proteína-proteína dentro del andamiaje de la
densidad postsináptica.20,21 La correlación de Meyer-Overton muestra que más
Los anestésicos volátiles liposolubles tienen mayor potencia.22 Diferencias
en la solubilidad en lípidos y sangre, así como algunas propiedades únicas de cada
agente, explican la elección clínica entre los anestésicos volátiles. La dosis de
anestésicos inhalados a menudo se escala según la concentración alveolar mínima
(MAC), el porcentaje inhalado
en que el 50% de los sujetos no se mueven ante un estímulo quirúrgico.
Estos agentes volátiles generalmente no se utilizan para la inducción de la anestesia
como "inducciones de máscara" y requieren varios minutos más que las inducciones
con anestésicos intravenosos. Sin embargo, en pacientes sin acceso intravenoso
preexistente, como la mayoría de los niños que son llevados al quirófano de forma
electiva, las inducciones por inhalación son una práctica común. Otro beneficio de la
inducción inhalada es la capacidad de mantener la ventilación espontánea mientras se
logra una anestesia profunda y la falta de respuesta a los estímulos. El sevoflurano es
el agente de elección para la inducción por inhalación debido a su olor comparativamente
agradable. El desflurano se considera
nocivo para el sistema respiratorio pero es menos soluble y, por lo tanto, se elimina
más fácilmente del sistema del paciente al final de una cirugía. El isoflurano es el
anestésico volátil actualmente disponible más potente pero de acción más lenta y
prolongada.
El óxido nitroso no es lo suficientemente potente a presiones atmosféricas estándar
para alcanzar 1 CAM de anestesia, incluso con gas hipoxémico.
mezclas; por lo tanto, el óxido nitroso se usa solo como complemento de la anestesia
general. El beneficio del óxido nitroso es que apoya la estabilidad hemodinámica,
mientras que todos los anestésicos volátiles producen una disminución dependiente de
la dosis en la resistencia vascular sistémica y la presión arterial. Esta caída de la
presión arterial suele compensarse con la estimulación quirúrgica y puede ser
temporaria con la administración cuidadosa de medicamentos presores según sea
necesario. La hipotensión asociada con los anestésicos volátiles en ocasiones se
convierte en un problema durante las reconstrucciones quirúrgicas de cabeza y cuello
con colgajos, durante las cuales el uso de agentes presores sigue siendo controvertido.
Cuando se agrega a un anestésico inhalado, el óxido nitroso permite una reducción de
la concentración de anestésico volátil y, por lo tanto, minimiza la hipotensión.
Otro beneficio del óxido nitroso es su baja solubilidad en sangre y tejidos; esta
característica le permite salir rápidamente del sistema del paciente al final de la cirugía.
Sin embargo, debido a que puede expandirse en un espacio aéreo cerrado, está
contraindicado durante la cirugía del oído medio.
El óxido nitroso también se ha relacionado con un aumento de las náuseas y los
vómitos posoperatorios, y afecta a la metionina sintasa, lo que puede provocar un
aumento de la tasa de infecciones de la herida quirúrgica. Cabe señalar que el óxido
nitroso es inflamable y, por lo tanto, mezclarlo con la mezcla de gas inhalado para
disminuir la concentración de oxígeno inspirado no
reducir el riesgo de incendio en las vías respiratorias; por el contrario, el nitrógeno que
se encuentra en el aire no es inflamable y agregar aire, en lugar de óxido nitroso, para
reducir las concentraciones de oxígeno inspirado reduce el riesgo de incendio en las
vías respiratorias.
Mantenimiento de Anestesia General
Los agentes anestésicos volátiles no se utilizan a menudo para la inducción de la
anestesia general en adultos, pero son los agentes más utilizados para el mantenimiento
de la anestesia general. La preferencia por
agentes inhalados en esta función se relaciona con la capacidad del anestesiólogo
para medir las concentraciones en curso de la droga en el paciente. Por el contrario,
los agentes intravenosos sólo pueden medirse en términos de dosis administrada. Por
lo tanto, debido a que las tasas de metabolismo varían, sus concentraciones séricas
en curso variarán a lo largo del caso, incluso con una tasa de administración constante.
Por razones relacionadas, es
difícil cronometrar la salida del paciente de la anestesia general después de infusiones
de anestésicos IV.
Sin embargo, ciertas cirugías otorrinolaringológicas se prestan especialmente bien
al mantenimiento con agentes intravenosos. Esta forma de anestesia a menudo se
denomina anestesia IV total (TIVA). Un ejemplo es un caso con una vía aérea
compartida, durante el cual el cirujano de oído, nariz y garganta puede necesitar retirar
el TET en ocasiones para tener acceso sin restricciones a la laringe o la tráquea. En
este caso, TIVA previene la pérdida de anestesia administrada durante las porciones
apneicas de la cirugía. La TIVA también se ha estudiado en la cirugía endoscópica
funcional de los senos paranasales, durante la cual puede resultar en un campo
quirúrgico más limpio y menos pérdida de sangre.23,24 Es posible que la caída del
gasto cardíaco mediada por propofol resulte en un menor flujo sanguíneo de la mucosa
en los senos paranasales. Finalmente, TIVA se usa en pacientes que están
susceptible a la hipertermia maligna (HM), que es un desencadenado
reacción que experimentan algunos pacientes después de la exposición a los
anestésicos volátiles o succinilcolina. HM se caracteriza por descontrol
metabolismo del músculo esquelético que conduce a hipertermia, acidosis, rabdomiólisis
y, a veces, a la muerte. Una discusión completa de MH
está más allá del alcance de este capítulo (consulte el Caso 15 para obtener más
información).
El agente más utilizado para TIVA es el propofol, aunque también se pueden
utilizar mezclas de ketamina y propofol para equilibrar los efectos hemodinámicos.
Debido a su liposolubilidad, el propofol
se acumulan en pacientes durante infusiones prolongadas o de alta velocidad, con una
vida media resultante sensible al contexto que hace que la emergencia sea impredecible.
Dicho esto, el propofol todavía se considera un anestésico de acción relativamente
breve. El remifentanilo, un opioide de acción ultracorta administrado mediante infusión
continua, también se usa a veces como parte de TIVA. El remifentanilo se usa
comúnmente durante la laringoscopia de suspensión porque ese procedimiento es muy
estimulante para el paciente durante la cirugía pero causa molestias posoperatorias
limitadas, una combinación que hace que la titulación de los opioides de acción más
prolongada sea una tarea difícil. El remifentanilo puede causar hiperalgesia en el
postoperatorio.
Agentes paralizantes despolarizantes y no despolarizantes
La parálisis del paciente facilita la intubación endotraqueal por
relajando la mandíbula y deteniendo el movimiento de las cuerdas vocales. Es más,
la parálisis a menudo es necesaria para el procedimiento quirúrgico en sí. Las dos
clases de agentes paralizantes son agentes despolarizantes y bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes.
El único agente paralizante despolarizante usado en los Estados Unidos es la
succinilcolina, que actúa sobre los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular,
activando los receptores pero luego ocupándolos, prolongando así el período refractario
antes de que el músculo pueda contraerse nuevamente. La activación del músculo
conduce a las fasciculaciones musculares características y la mialgia posoperatoria
asociada, después de lo cual los músculos esqueléticos se relajan. Músculo
la fasciculación se puede bloquear con eficacia mediante la administración de una
pequeña dosis (generalmente 1/10 de la dosis de intubación) de un agente paralizante
no despolarizante 3 a 4 minutos antes de la administración de succinilcolina.
La principal ventaja de la succinilcolina es su inicio de acción muy rápido. La parálisis
suficiente para la intubación endotraqueal puede ser
producido confiablemente dentro de 45 a 60 segundos. Otra ventaja es su corta
duración de acción; la parálisis clínica por lo general se disipa dentro de los 5 a 8
minutos de una dosis de intubación, ya que el fármaco se difunde lejos del receptor y
es metabolizado y desactivado por la seudocolinesterasa. Se ha pensado que esta
reversión rápida de la parálisis permitiría la reanudación de las respiraciones
espontáneas si la ventilación con presión positiva no tuviera éxito. Sin embargo,
Machine Translated by Google
CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil
puede ocurrir una desaturación de oxígeno perjudicial antes de que se reanude la
respiración espontánea.25
Además, el pequeño porcentaje de pacientes con pseudocolinesterasa
tendrá parálisis prolongada después de la administración de succinilcolina. El
control atento del bloqueo neuromuscular ha llevado a un mayor diagnóstico de
pacientes con actividad atípica de la colinesterasa, una condición genética con
una incidencia de 1:2800 en la población general de los Estados Unidos y una
proporción de 1:1 entre hombres y mujeres.26 Laboratorio de sangre de
confirmación el diagnóstico se realiza determinando el número de dibucaína del
paciente, que se relaciona con la cantidad de pseudocolinesterasa normal.
Aunque no está contraindicado en pacientes con deficiencia de pseudocolinesterasa,
la administración debe controlarse con el tren de cuatro (TOF)
monitor para verificar el retorno total de la fuerza muscular antes de la extubación.
La succinilcolina también se ha identificado como el relajante muscular más
común que desencadena la HM.27 Contraindicaciones primarias para
el uso de succinilcolina incluyen HM conocida o sospechada,
aumento de la presión intracraneal, aumento de la presión intraocular y potasio
sérico elevado. La liberación de potasio ocurre cuando el músculo
fascicula, y puede ser exagerada en pacientes con quemaduras recientes,
accidentes cerebrovasculares u otras condiciones desnervantes en las que los
receptores de acetilcolina están regulados al alza. La liberación exagerada de
potasio y la subsiguiente hiperpotasemia se han implicado en la fibrilación
ventricular.
El otro grupo de agentes paralizantes son los bloqueadores neuromusculares
no despolarizantes. Estos fármacos también actúan en la unión neuromuscular,
pero evitan la contracción muscular al bloquear competitivamente la unión de la
acetilcolina a sus receptores. Muchos diferentes
hay agentes no despolarizantes disponibles que son clínicamente distintos debido
a las diferencias en el tiempo de inicio, la duración de la acción y la ruta del
metabolismo. Ninguno de estos agentes funciona tan rápido como la succinilcolina.
Para pacientes en quienes el uso de succinilcolina es
contraindicado, el agente no despolarizante de elección para RSI es rocuronio
porque tiene un inicio de acción entre 60 y 75 segundos. Sin embargo, una
desventaja marcada es que el efecto del rocuronio, cuando se administra en dosis
suficientes para la intubación, persiste durante 30 a 40 minutos, un problema
importante si los intentos iniciales de intubar la tráquea no tienen éxito. Si no hay
otra opción disponible, el establecimiento de ventilación con máscara es esencial,
a pesar del mayor riesgo de aspiración. (Históricamente, la parálisis por rocuronio
no podía revertirse farmacológicamente durante 20 a 30 minutos).
Sugammadex (Bridion; Merck & Co, Whitehouse Station, Nueva Jersey)
es un agente de reversión recientemente disponible que se une al rocuronio y al
vecuronio, eliminando así el bloqueo neuromuscular.28 Recibió la aprobación de
la FDA en los Estados Unidos en diciembre de 2015, pero
se ha utilizado ampliamente en Europa y en todo el mundo desde 2008.29
La dosificación intravenosa depende del grado de bloqueo motor residual: para
bloqueo moderado con TOF > 2, la dosis es de 2 mg/kg;
para bloqueo profundo con TOF 1 a 2, la dosis es de 4 mg/kg; y para
reversión inmediata del bloqueo completo, la dosis es de 16 mg/kg.29
El impacto de esta dosis alta de 16 mg/kg en el tratamiento de pacientes con vía
aérea difícil anticipada e imprevista es potencialmente profundo y, en última
instancia, puede inclinar la balanza hacia el uso de rocuronio y alejarse de la
succinilcolina en tales casos.28 Se recomienda en tales casos. El prospecto del
paquete indica que a las mujeres que toman píldoras anticonceptivas orales u
otros métodos anticonceptivos hormonales se les aconseje que usen otra forma
de anticoncepción durante 1 semana después de la administración de
sugammadex, probablemente debido a la unión in vitro a los compuestos
esteroideos.30 Se ha informado anafilaxia en algunos pacientes a los que se les
administró sugammadex. . Al menos en algunos casos, esta reacción puede ser
causada por el sugammadex/
complejo de rocuronio en lugar de cualquier fármaco solo.31 Debido a que
el sugammadex se aclara por vía renal, no se recomienda su uso en pacientes
con insuficiencia renal30. Sin embargo, en un escenario de vía aérea difícil,
sugerimos que el riesgo del sugammadex puede ser favorable al de la anoxia o el
de una vía aérea quirúrgica. Sugammadex no ha sido bien estudiado durante el
embarazo.
53
El efecto clínico del relajante muscular es seguido por la observación de la
respuesta TOF a la estimulación nerviosa. no despolarizante 5
los relajantes musculares en concentraciones suficientemente bajas pueden
revertir sus efectos clínicos mediante la administración de neostigmina u otro
inhibidor de la colinesterasa; el aumento resultante de la acetilcolina disponible
en la unión neuromuscular conduce a un retorno de la fuerza muscular. Sin
embargo, los inhibidores de la colinesterasa también provocan un aumento de los
efectos parasimpáticos en los receptores muscarínicos que, a su vez, deben
tratarse con fármacos anticolinérgicos como el glicopirrolato para evitar posibles
efectos secundarios, como bradicardia y asistolia. Sugammadex no parece causar
estos efectos secundarios y puede producir una reversión superior del bloqueo
neuromuscular. Sin embargo, se desconoce la tasa de anafilaxia y no está claro
si aumentará a medida que más personas estén sujetas a dosis repetidas . en
tales escenarios.33
Agentes anestésicos tópicos, locales y regionales
El otorrinolaringólogo a menudo administra medicamentos tópicos o locales en el
campo quirúrgico para producir anestesia o vasoconstricción.
La cocaína es un medicamento que hace ambas cosas. Un anestésico local de
éster, la cocaína adormece rápidamente las membranas mucosas. Sus
propiedades vasoconstrictoras son únicas entre los anestésicos locales, y cuando
se aplica antes de la cirugía de los senos nasales, la cocaína encogerá la mucosa
y reducirá el sangrado quirúrgico. Sin embargo, algo de cocaína puede absorberse
sistémicamente. En el sistema nervioso central, la cocaína impide la recaptación
de neurotransmisores, como la dopamina y la norepinefrina.
La inhibición de la recaptación de dopamina se ha implicado como parte de la
naturaleza adictiva del consumo de cocaína, y su uso en el quirófano requiere
vigilancia. La inhibición de la recaptación de norepinefrina por la absorción
sistémica de cocaína causa taquicardia e hipertensión, así como vasoespasmo
potencial, y puede ser perjudicial para pacientes con o sin enfermedad coronaria
conocida. Se pueden usar otros anestésicos locales como la lidocaína en lugar de
la cocaína, pero luego se necesita un segundo fármaco para la vasoconstricción.
La fenilefrina tópica tiene efectos vasoconstrictores aislados y se puede aplicar
por separado, a través de compresas empapadas o mezclada con jalea de
lidocaína. La epinefrina también se puede inyectar con soluciones de lidocaína,
tanto para inducir la vasoconstricción local como para limitar la absorción sistémica
del anestésico local.
Los anestésicos locales se utilizan quirúrgicamente como complemento de la
analgesia y como anestesia regional de las vías respiratorias en pacientes
despiertos; también se pueden utilizar para la analgesia postoperatoria en
pacientes que se han sometido a anestesia general. La lidocaína y la bupivacaína
son los anestésicos más utilizados para la infiltración local o bloqueos nerviosos.
El cirujano debe conocer la dosis máxima permitida porque la toxicidad de los
anestésicos locales se manifiesta inicialmente como depresión del sistema
nervioso central y convulsiones seguidas de arritmias cardiovasculares con
potencial de fibrilación ventricular. La dosis máxima de lidocaína (5 mg/kg) puede
aumentarse (a 7 mg/kg) si se usa epinefrina en la solución para retardar la
absorción desde los tejidos subcutáneos hacia la circulación general. (Un 2%
La solución de lidocaína contiene 20 mg/ml y un paciente de 70 kg no debe recibir
más de 17,5 ml de esta solución). El efecto de la anestesia tópica, local o regional
con lidocaína se suma al de la lidocaína intravenosa administrada durante la
inducción de la anestesia general. ; por lo tanto, la comunicación entre los equipos
de anestesiología y cirugía es crucial para evitar una sobredosis potencialmente
tóxica. bupivacaína
También se utiliza como anestésico local. La dosis máxima de bupivacaína (2 a 3
mg/kg) también se puede administrar de manera segura con la adición de
epinefrina a la solución. Como advertencia, los anestésicos locales pueden
producir efectos tóxicos en dosis mucho más bajas si se administran directamente
en la circulación; por lo tanto, la ubicación de la aguja debe verificarse mediante
aspiración antes de la inyección de estos medicamentos durante la infiltración o
los bloqueos regionales. La inyección accidental en la arteria carótida durante el
bloqueo glosofaríngeo extraoral puede
Machine Translated by Google
54 PARTE II Otorrinolaringología General
producir convulsiones inmediatas y pérdida del conocimiento. El colapso
cardiovascular y las arritmias ventriculares asociadas con la toxicidad de los
anestésicos locales pueden ser refractarios a la reanimación con soporte vital
cardíaco avanzado; la derivación cardiopulmonar, si está disponible, puede ser
necesaria para ayudar a estos pacientes. La administración intravenosa inmediata
de intralipid también ha mostrado beneficios porque el "sumidero" de lípidos puede
limitar la disolución de la lidocaína o la bupivacaína sistémica en los tejidos cardíacos.
Agentes antihipertensivos
El manejo de la vía aérea en las últimas décadas ha avanzado radicalmente por una
mayor comprensión de la fisiopatología de la isquemia y el uso perioperatorio
juicioso de agentes antihipertensivos para pacientes con mayor riesgo de eventos
isquémicos. La anestesia tópica, específicamente con cocaína, epinefrina en
mezclas de lidocaína o fenilefrina en mezclas de lidocaína, puede causar una
respuesta directa de hipertensión intraoperatoria y taquicardia.
La intubación translaríngea de la tráquea estimula los receptores laríngeos y
traqueales y produce un marcado aumento de las aminas simpático miméticas. Esta
estimulación simpática produce taquicardia y aumento de la presión arterial. En
pacientes normotensos, este aumento es de aproximadamente 20 a 25 mm Hg; sin
embargo, es mucho mayor en pacientes hipertensos. En los pacientes hipertensos
que toman bloqueadores ÿ, este aumento de la presión arterial por vasoconstricción
se debe a la estimulación ÿ sin oposición. La hipertensión y la taquicardia también
se observan con frecuencia durante la salida de la anestesia general. En cualquier
paciente, pero particularmente en aquellos con enfermedad coronaria conocida o
malformaciones arteriovenosas, los cambios extremos en la presión arterial pueden
ser dañinos o fatales.
Los fármacos más utilizados para el control intraoperatorio de la hipertensión y
la taquicardia relacionadas con el manejo de las vías respiratorias incluyen los
bloqueadores ÿ esmolol y metoprolol y los bloqueadores mixtos ÿÿ y ÿ labetalol. La
mayoría de los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca
ocurren aproximadamente 15 segundos después del inicio de la laringoscopia
directa y se vuelven máximas después de 30 a 45 segundos. El esmolol es
especialmente efectivo para atenuar estas respuestas debido a su inicio de acción
casi inmediato, facilidad de titulación y vida media corta (9 minutos).
El labetalol es comparable para atenuar los efectos hemodinámicos, pero tiene un
inicio de acción menos inmediato y una vida media de 5 horas.
La hipotensión deliberada se ha estudiado como un método para reducir
sangrado durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales. Se demostró
que el uso de nitroprusiato de sodio como potente vasodilatador no reduce
significativamente el sangrado,34 quizás porque la vasodilatación condujo a una
disminución de la presión arterial pero no a una disminución del flujo sanguíneo a la
mucosa nasal. Aunque la hipotensión deliberada provocada con otros agentes,
como los bloqueadores ÿ, puede reducir mejor el sangrado quirúrgico,35
la inducción deliberada de hipotensión plantea un riesgo significativo de hipoperfusión
cerebral, particularmente en pacientes con enfermedad cerebrovascular. Por lo
tanto, su uso rutinario sigue siendo riesgoso.
VÍA AÉREA DIFÍCIL/INTUBACIÓN:
UN PROBLEMA MULTIESPECIALIDAD
El manejo complejo de las vías respiratorias es un problema multifacético que
involucra a los proveedores de atención médica en una variedad de entornos
clínicos. Las consecuencias del mantenimiento fallido de las vías respiratorias, la
intubación endotraqueal o ambas pueden ser devastadoras para el paciente, el
médico y el sistema de atención médica. Esta sección analiza la definición, la
incidencia de aparición y las consecuencias de una vía aérea difícil y la identificación
de pacientes con vía aérea difícil/intubación.
Definición e incidencia de ocurrencia
Existe controversia con respecto a la definición de "difícil" tanto dentro como entre
las especialidades, y puede depender de la habilidad del médico, relacionarse con
técnicas específicas o complicarse por variaciones en la fisiopatología del paciente.36
La ASA define una vía aérea difícil como
“una situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad con la ventilación con máscara facial de las vías respiratorias
superiores, dificultad con la intubación traqueal, o ambas.”1 A pesar de
avances en las técnicas de manejo de las vías respiratorias y el refinamiento de los
predictores de dificultad, la citada incidencia del 1% al 3% de eventos no anticipados
dificultad no ha cambiado y todavía se define por la laringoscopia rígida convencional
(usando cuchillas Macintosh o Miller) . potencialmente podría ocurrir por año. Otra
forma de estimar la incidencia es suponiendo que un médico de tiempo completo
(anestesiólogo o enfermero anestesista) se encontraría con una intubación/vía
aérea difícil imprevista por año; luego, con base en el número de médicos informado
por el Anesthesia Quality Institute,41 al menos 85,700 intubaciones/vías aéreas
difíciles no anticipadas podrían ocurrir anualmente en los Estados Unidos. Un
artículo de 2005 que revisó 35 estudios (más de 50 000 pacientes) encontró que la
tasa de intubación difícil era del 5,8 %.42 En la intubación emergente que ocurre
fuera del quirófano, la incidencia es del 6 % al 10 %.43,44
Un análisis de la base de datos de reclamos cerrados de ASA (5230 reclamos)
de 1990 a 2007 encontró que el 67% de los casos de manejo de vía aérea difícil
ocurrieron eventos en la inducción, 15% durante la cirugía y 12% en
extubación.45
Sin embargo, estos números pueden subestimar la incidencia real porque es
posible que los anestesiólogos no recuerden los "casi accidentes" más comunes tan
vívidamente como recuerdan el número más pequeño de intubaciones/vía aérea
difícil real para las cuales el resultado fue subóptimo.
Además de aquellos pacientes que tienen vía aérea difícil/intubaciones imprevistas
en la presentación inicial, ciertas cohortes de pacientes han anticipado un manejo
complejo de la vía aérea.
Consecuencias de una Vía Aérea Difícil
A nivel nacional e internacional, el alcance de este problema y su impacto en los
pacientes, los médicos y el sistema de atención médica es suficiente para justificar
esfuerzos vigorosos para identificar e implementar soluciones. Las guías prácticas
de la ASA señalan que los resultados adversos más comunes relacionados con la
vía aérea difícil son muerte, lesión cerebral, paro cardiopulmonar, vía aérea
quirúrgica, traumatismo de la vía aérea y daño a los dientes.1 Las consecuencias
de la intubación/vía aérea difícil, con o sin efectos adversos resultado, puede ser
tan inquietante como el evento mismo. El paciente puede percibir esto como una
amenaza para la futura seguridad anestésica o puede no comprender la importancia
de la dificultad. El profesional también puede percibir una amenaza a la seguridad
profesional.
Además, el manejo fallido de la vía aérea tiene serias consecuencias legales y
financieras. El impacto del manejo complejo de la vía aérea–
eventos relacionados en costos directos e indirectos para el sistema de salud es de
gran alcance. La especialidad de anestesia es la duodécima con respecto al número
de médicos que han pagado reclamaciones por mala praxis41.
Un análisis de la base de datos de reclamos cerrados de ASA (5230 reclamos)
de 1990 a 2007 encontró que la muerte era el resultado más común en los reclamos
de anestesia y que la intubación difícil representaba el 27%
de eventos respiratorios adversos relacionados con esas reclamaciones. Además,
los intentos persistentes de intubación provocan hinchazón y sangrado. Cada intento
aumenta la probabilidad de falla en la intubación y aumenta la tasa de complicaciones,
incluido el daño cerebral permanente o la muerte, hasta en un 70 %.43,45-47
Identificación del paciente
Los médicos pueden anticipar una intubación difícil para algunos pacientes
basado en antecedentes de intubación difícil previa o hallazgos en el examen físico
que sugieran una intubación difícil. En 1985, Mallampati48 desarrolló un sistema de
tres clases para predecir una vía aérea difícil basado en la posición y visibilidad de
ciertas estructuras anatómicas—úvula, fauces y paladar blando—en el
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil
Clase I Clase II
Grado I Grado II
B
Fig. 5.2 Vistas oral (A) y laringoscópica (B) de Mallampati, Cormack y Lehane.
Fig. 5.3 Paciente con cuello grueso, 68 pulgadas de alto y 95 kg, visto por el
anestesiólogo como una vía aérea fácil. Mallampati clase I vista oral.
Algoritmo de vía aérea para cirugía electiva: ventilación con máscara fácil;
laringoscopia directa veces uno con un Macintosh No. 4 con vista laringoscópica
completa de grado I. (Cortesía de las Instituciones Médicas Johns Hopkins,
Baltimore, MD.)
cavidad bucal y orofaringe. El sistema original fue revisado en 1987 por
Samsoon y Young49 para tener cuatro clases (Mallampati modificado).
Cormack y Lehane50 desarrollaron un sistema de cuatro grados para predecir
una vía aérea difícil basado en la posición y visibilidad de ciertas estructuras
anatómicas—específicamente, la apertura glótica, aritenoides posteriores y
epiglotis—en la laringofaringe. Algunos otros predictores físicos de dificultad
anticipada con la laringoscopia directa convencional (hojas Macintosh/Miller)
incluyen
sobremordida prominente, mentón hundido, lengua grande, boca estrecha
(distancia o espacio entre los incisivos), cuello corto, flexibilidad limitada del
cuello u obesidad. Otras formas de predecir una vía aérea difícil utilizan una
medición de la distancia tiromentoniana o la distancia esternomentoniana.
Varios modelos de predicción, como la correlación de la vista oral de
Mallampati, clases I a IV, con Cormack y
Se han propuesto vistas laringoscópicas de Lehane, grados I a IV, pero
ninguna ofrece una sensibilidad del 100 % para la predicción de una
vía aérea difícil (figs. 5.2 a 5.5).43 Un estudio encontró que la puntuación de
Mallampati modificada era inadecuada como prueba independiente, pero podría
55
Clase III Clase IV
5
Grado III Grado IV
Fig. 5.4 Paciente evaluado con un depresor de lengua para tener una vía aérea
clase II de Mallampati y preveía fácil intubación con laringoscopia convencional.
Algoritmo de vía aérea para cirugía electiva: ventilación con máscara fácil;
laringoscopia directa sin éxito con un Macintosh No. 3/4, Miller No. 2/3 veces
cuatro; laringoscopio asistido por video dormido exitoso e intubación con un tubo
endotraqueal No. 7.0 con vista de apertura glótica completa. (Cortesía de las
Instituciones Médicas Johns Hopkins, Baltimore, MD.)
ser parte de un enfoque multivariable para predecir una vía aérea difícil.51
Otro estudio encontró que el predictor más útil fue una combinación de la
clasificación de Mallampati y la tiromentoniana.
distancia.47
VÍA AÉREA DIFÍCIL/INTUBACIÓN
Avances en técnicas y dispositivos de vía aérea
De acuerdo con las guías de práctica de la ASA de 2013, “el anestesiólogo
debe tener una estrategia preplanificada para la intubación de la vía aérea
difícil” basada en el algoritmo de las recomendaciones de la ASA para la
estrategia de intubación, el tipo de cirugía que se realiza, la condición del
paciente y las habilidades y la preferencias del anestesiólogo.1 Esta sección
analiza varias técnicas y dispositivos de vía aérea que estaban disponibles en
el pasado y los actuales que se pueden usar durante la implementación de un
algoritmo de vía aérea.
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56 PARTE II Otorrinolaringología General
Fig. 5.5 Evaluación postoperatoria del paciente de la Fig. 5.4. Tenga en cuenta
que sin el depresor de lengua, el paciente tiene una vía aérea de clase IV de
Mallampati y debería haber sido considerado como una intubación difícil anticipada
con laringoscopia convencional. (Cortesía de las Instituciones Médicas Johns
Hopkins, Baltimore, MD.)
Fig. 5.6 Hollinger con bujía elástica de goma (Eschmann) y tubo endotraqueal sin
manguito 5.0. Las recomendaciones actuales son para tubos endotraqueales con
manguito. (Cortesía de las Instituciones Médicas Johns Hopkins, Baltimore, MD.)
A principios de la década de 1990, la mayoría de los anestesiólogos en los Estados
Unidos tenían a su disposición tres técnicas de manejo de las vías respiratorias: (1)
intubación nasal a ciegas despierto, (2) intubación nasal con fibra óptica despierto y (3)
laringoscopia convencional despierto o dormido. Los pacientes difíciles seleccionados
se someterían a inducciones de "respiración hacia abajo" de ventilación espontánea
sin parálisis para facilitar las condiciones óptimas para que el cirujano de OLHN intente
asegurar las vías respiratorias del paciente con laringoscopia rígida o broncoscopia.
Las complicaciones de esta técnica incluyeron laringoespasmo, aspiración, pérdida de
las vías respiratorias debido a la incapacidad para mantener la ventilación espontánea
o dificultad para la ventilación con máscara de presión positiva e incapacidad para
intubar por parte del cirujano de la OLHN. Durante ese mismo período de tiempo, la
OLHN
los cirujanos utilizaron las técnicas de manejo de las vías respiratorias de vía aérea
quirúrgica despierta y dormida, FOB despierto y laringoscopia rígida dormida
y broncoscopia (fig. 5.6). La ventilación con mascarilla era un estándar
abordaje con anestesia general que no requiere intubación (fig. 5.7).
Una invención importante en la historia del manejo de las vías respiratorias fue la
vía aérea con máscara laríngea (LMA).52 Se introdujo en los Estados Unidos a
principios de la década de 1990 como una alternativa a la ventilación electiva con
máscara facial; sin embargo, el valor de la LMA como rescate
Fig. 5.7 Ventilación con máscara facial con cinta para la cabeza. (Cortesía de
las Instituciones Médicas Johns Hopkins, Baltimore, MD.)
El dispositivo para la situación más devastadora (no se puede intubar/no se puede
ventilar) se realizó rápidamente. En las Pautas de práctica para el manejo de la vía
aérea difícil de la ASA de 1993 , la LMA era la vía aérea
dispositivo que enrutó el algoritmo de vía aérea difícil en los puntos de bifurcación
significativos. En las pautas de práctica de la ASA de 2003, la LMA fue
promovido como un dispositivo de primera elección para las opciones de rescate sin
ventilación.45 Durante dos décadas, la "familia" de LMA: Classic, ProSeal,
Flexible y Fastrach: tuvo un gran impacto en las asignaturas optativas difíciles.
manejo de la vía aérea. Específicamente, muchos médicos decidieron que si podían
enmascarar al paciente con una LMA, la colocación definitiva de un TET podría lograrse
con FOB o TET.
asistencia de intercambiador. Como siempre, un plan de respaldo era una necesidad
porque esas técnicas podrían ser difíciles y sin éxito, como se describe en el Caso 8.
Sin embargo, las pautas de práctica de la ASA de 2013 cambiaron el algoritmo al
reemplazar una LMA con una vía aérea supraglótica (SGA)
Dispositivo para situaciones de no poder intubar/no poder ventilar. Las pautas también
recomiendan la laringoscopia asistida por video, como con un GlideScope (Verathon,
Bothell, WA), como enfoque inicial.
a la intubación.1 Aunque la videolaringoscopia con frecuencia permite una excelente
visualización de la laringe, la dificultad con la colocación del TET y la lesión orofaríngea
por el estilete rígido están bien descritas. Colocación de la punta del videolaringoscopio
indirecto
paralelo a la luz de la tráquea y el mantenimiento cuidadoso de la posición laríngea
normal facilita la colocación del TET sin recurrir a la broncoscopia flexible.
La Tabla 5.1 presenta una breve revisión de muchos de estos dispositivos e
identifica su uso principal por parte de la OLHN y la anestesiología.
Algunos dispositivos para las vías respiratorias, como el SGA, están fácilmente
disponibles, requieren una educación o capacitación mínima del profesional y son económicos.
Otros dispositivos y técnicas, como FOB, vías respiratorias quirúrgicas, laringoscopios
rígidos especializados, videolaringoscopios e intubación asistida por fluoroscopia,
están disponibles principalmente en centros de atención terciaria, pueden requerir una
amplia habilidad del médico y pueden ser relativamente costosos.
PROGRAMA DEL EQUIPO DE RESPUESTA A LAS VÍAS
AÉREAS DIFÍCILES DEL HOSPITAL JOHNS HOPKINS Y UNA
DÉCADA DE LECCIONES APRENDIDAS (2008–18)
Ningún enfoque para el manejo de una vía aérea difícil está completo a menos que su
alcance abarque tanto los quirófanos como los no quirófanos dentro del hospital. Esta
sección describe los esfuerzos de John Hopkins
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil 57

TABLA 5.1 Vía aérea difícil/intubación: avances en dispositivos para vía aérea
5
Despierto/ Usar por Usar por
Técnica Sitio de visualización Contraindicaciones del sueño OLHN Comentarios de anestesiología

Mascara facial Ninguna Oral Ambas cosas Estomago lleno ÿ

+ Para optimizar las vías respiratorias

nasales/orales, la correa para la cabeza

Asistido por video Indirecto Oral Ambas cosas

Apertura de mandíbula limitada + + Las variaciones incluyen

laringoscopia C-Mac, GlideScope,

McGrath

Dispositivos de vía aérea Ninguna Oral Ambas cosas Estomago lleno ÿ

+ Las variaciones incluyen LMA,

supraglótica ILMA, LMA flexible,
ProSeal, Air-Q,
Fastrach

Nasal ciega Ninguna Nasal Ambas cosas

Patología nasal, estado
ÿ

de la coagulación

Digital Ninguna Oral Ambas cosas

Apertura de mandíbula limitada
ÿ

estilete iluminado Ninguna orales, Ambas cosas

Patología nasal o laríngea,
ÿ

+ Requiere transiluminación en la
nasales cuello grande/ muesca esternal
masa

Laringoscopia Directo Oral Ambas cosas

Apertura de mandíbula limitada
ÿ

+ Cuchillas Macintosh/Miller

convencional

Guías para tubos directo o orales, Ambas cosas + + Complemento de lo convencional

endotraqueales ninguna nasales y la intubación de laringoscopia
(Eschmann, rígida con LMA y técnicas de
Frova, Arndt, extubación

Aintree)

laringoscopia rígida Directo Oral Ambas cosas

Apertura mandibular + ÿ

Laringoscopio comúnmente utilizado

(Hollinger, Dedo) severamente limitada para la intubación de vías

respiratorias difíciles

Broncoscopia rígida Directa Oral Ambas cosas

Apertura mandibular + ÿ

severamente limitada

broncoscopia Directo Ambas cosas Ambas cosas Sangre o secreciones orales ÿ

de fibra óptica

Laringoscopio de Indirecto Oral Ambas cosas Sangre o secreciones orales ÿ

+ Combinación de fibra óptica y

fibra óptica rígido laringoscopia convencional

(Bullard, Upsher,
Wu)

Intubación Indirecto Cuello Ambas cosas + +

retrógrada

Cricotiroidotomía Indirecto Cuello Ambas cosas

patología del cuello, + + OLHN ayudó con

percutánea técnica FOB/

visualización directa

Cricotiroidotomía Directo Cuello Ambas cosas

patología del cuello, + ÿ

técnica

Traqueotomía Directo Cuello Ambas cosas

patología del cuello, + ÿ

técnica

Ventilación jet oral, Ambas cosas

A través de la conexión de angiocath + +
transtraqueal cuello a un laringoscopio rígido,
cambiadores de TET con
ventilación

Combitubo Indirecto Oral Ambas cosas

Apertura de mandíbula limitada
ÿ

Anes, Departamento de Anestesia; TET, tubo endotraqueal; FOB, broncoscopia de fibra óptica; ILMA, intubación de vía aérea con mascarilla laríngea; LMA, vía aérea con mascarilla laríngea; OLHN, otorrinolaringología
de cabeza y cuello.
Para una discusión más profunda de dispositivos y técnicas, consulte a Hagberg C, editor: Benumof and Hagberg's Airway Management, Philadelphia,
2018, Elsevier.

Hospital (JHH) para crear y mantener un DART multidisciplinario
Programa e incluye lecciones aprendidas de más de una década de
experiencia (2008-2018).
Marco conceptual
La ASA desarrolló y publicó por primera vez guías prácticas para el manejo de
pacientes con vías respiratorias difíciles en 1993.1 Después de esa publicación,
varios proyectos de vías aéreas departamentales individuales se iniciaron en JHH. En
2008, al darse cuenta de que el trabajo en equipo, la comunicación, la
y la coordinación entre los proveedores de atención de la salud podría ayudar a
prevenir eventos adversos en la atención del paciente,53 y con base en la Comisión Conjunta
piden un enfoque multidisciplinario colaborativo para la atención del paciente a través
de la capacitación formal del trabajo en equipo,54 El Departamento de JHH de
Departamento de Anestesiología y Medicina Crítica (ACCM)
de Otorrinolaringología–Cirugía de Cabeza y Cuello, Cirugía de Trauma y
Machine Translated by Google
58 PARTE II Otorrinolaringología General
Medicina de Emergencia se propuso desarrollar el Programa JHH DART.
Su objetivo era mejorar la coordinación operativa y la atención al paciente, identificar
defectos en el sistema mediante simulaciones de pacientes in situ y garantizar la
sostenibilidad en la práctica y el conocimiento a través de programas educativos
innovadores.3
Preludio del Programa del Equipo de Respuesta a las Vías
Aéreas Difíciles del Hospital Johns Hopkins
En el período de 3 años antes de la implementación del Programa DART,
varios eventos adultos y pediátricos reales y casi incidentes relacionados con el
manejo urgente/emergente de la vía aérea difícil ocurrieron fuera del quirófano. Un
análisis de la causa raíz mostró inconsistencias en varios puntos críticos del proceso,
incluida la falta de un método coordinado para llamar simultáneamente a los
proveedores especializados que tenían experiencia en vías respiratorias difíciles, la
falta de acceso a equipos especializados en vías respiratorias difíciles al lado de la
cama del paciente y la falta de capacitación/ experiencia con técnicas especializadas
de vía aérea. Además, las funciones asignadas de los proveedores de múltiples
especialidades no quedaron claras durante el evento.3,55 Estos eventos reales y casi
accidentes fuera del quirófano involucraron a cuatro departamentos: ACCM, OLHN,
Medicina de Emergencia y Trauma.
Cirugía. Cada departamento tenía médicos tratantes que eran expertos reconocidos a
nivel nacional o internacional en el manejo de la vía aérea difícil, pero su experiencia
no se utilizó de manera efectiva como parte de un equipo multidisciplinario.2,56 El
hallazgo general del análisis de la causa raíz fue que el factor principal en el la
morbilidad y mortalidad de los eventos fue la falta de un enfoque sistémico para
comunicar y responder a los eventos de vía aérea difícil.
Iniciativa del Programa del Equipo de Respuesta a las Vías
Aéreas Difíciles del Hospital Johns Hopkins
La iniciativa del Programa JHH DART fue creada para reclutar líderes
de los departamentos involucrados en los eventos reales y casi accidentes para
desarrollar un programa integral que incluyera componentes operativos, de seguridad
y educativos. Para facilitar la cooperación entre los miembros de la facultad de cada
departamento y para apoyar sus carreras académicas individuales, se otorgaron
nombramientos conjuntos de la facultad a los médicos que se convirtieron en miembros
activos de DART.
Programa. Dos o tres miembros de cada departamento recibieron
tales citas. Estas personas tenían la responsabilidad principal
Torres de alcance
carro de tres niveles
Fig. 5.8 Disposición del carro del Equipo de Respuesta a Vías Aéreas Difíciles. El carro incluye máscara laríngea para vías respiratorias,
videobroncoscopio, laringoscopios rígidos, broncoscopios rígidos, estilete de Eschmann, bisturí quirúrgico y tubos de traqueotomía.
(Cortesía de las Instituciones Médicas Johns Hopkins, Baltimore, MD.)
para enseñar a otros profesores, residentes y personal de enfermería y de apoyo
dentro de un programa educativo organizado que incluía un curso optativo de un mes
para residentes de anestesiología senior. Estos miembros también brindaron consultas,
tanto electivas como urgentes, para pacientes que requerían manejo de vía aérea
difícil. También se les animó a convertirse en miembros de la Society of Airway
Management
(SAM) y participar en su reunión anual.
Para ilustrar el proceso de implementación del Programa DART por etapas,
presentamos los aspectos más destacados de los años 1 a 3 del programa DART, el
Revisión de 5 años del Programa DART y una década de Programa DART—
lecciones aprendidas:
El año 1 del programa DART se centró en la reorganización de la
sistema de megafonía de emergencia, estandarización de carros DART y
sus ubicaciones y el inicio de la cobertura del médico tratante las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Se acordó un número de teléfono interno con un operador de página centralizado para
activar el Code Team. Si los miembros del Code Team decidieran que era necesario
activar el DART, el mismo "universal"
Se utilizó el número de teléfono y se solicitó a un especialista en equipos que llevara
el carro DART al lado de la cama del paciente. Ocho DARDO
los carros se equiparon en base a los aportes de los especialistas del equipo de DART
y fueron modelados en carros utilizados en quirófanos. Fueron ubicados
estratégicamente en todo el hospital, asignados a ubicaciones clínicas específicas en
función de los factores humanos, el tiempo de respuesta del parto (10 minutos o menos
métrico) y las ubicaciones de los ascensores. Las llaves de anulación del elevador se
adjuntaron a cada carro. Cada carro contenía equipo para realizar broncoscopia rígida,
broncoscopia rígida con Dedo o Hollinger
laringoscopio, FOB flexible, colocación de LMA, catéter LMA/Aintree
intubación, vía aérea quirúrgica o traqueotomía (fig. 5.8). el dardo
Los miembros también llevaron una bolsa de código estandarizada que contenía
equipo básico para las vías respiratorias e incluía TET, LMA, vías respiratorias orales,
laringoscopios, estiletes, medicamentos y, de nuevo, una llave para anular el ascensor.
Se preparó un informe de encuentro y garantía de calidad de ACCM.
creado para rastrear todas las vías respiratorias difíciles en el quirófano y todos los
códigos y llamadas DART en el resto del hospital. Un equipo de supervisión de DART,
compuesto por gestión de riesgos, un ingeniero de factores humanos, un oficial de
seguridad y un miembro senior de DART de cada departamento,
realizó una revisión diaria de todos los eventos de DART. vía aérea difícil
los pacientes fueron identificados con una muñequera y fueron clasificados para
inscribirse en el National Difficult de la Fundación MedicAlert
Airway Registry,10 como lo habían sido en el pasado. Un enfoque adicional fue en la
educación de los proveedores. La supervisión de DART
Configuración de primer nivel
(toallas estériles y
cortina quitada)
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil
El equipo realizó simulaciones in situ, modeladas a partir de DART real
eventos, que abordaron de manera proactiva el manejo complejo de la vía aérea en varios
entornos hospitalarios. Un programa bianual de DART Difícil
Airway Course fue desarrollado para miembros senior de cada departamento. El curso
incluyó temas de conferencias que cubrieron la evaluación de las vías respiratorias, las
técnicas de las vías respiratorias, el manejo de las vías respiratorias en traumatismos, el
manejo de las vías respiratorias pediátricas, la capacitación en equipo y la toma de
decisiones (manejo de crisis, lenguaje crítico y conciencia situacional). Se realizaron
simulaciones de vía aérea difícil, vía aérea traumática y vía aérea pediátrica. El
entrenamiento de habilidades incluyó ventilación con bolsa-mascarilla, laringoscopia directa,
introductores de tubos traqueales, SGA, intubación con fibra óptica, intubación con
endoscopio Hollinger, intubación con videolaringoscopio y cricotiroidotomía con un modelo
de tráquea de cerdo. Más de 100 residentes participaron en este curso multidisciplinario de
vía aérea y luego se extendió la participación a los becarios. Durante el programa DART
el año 1, se llamaron 488 códigos, y de ellos, 49 se escalaron a llamadas DART (44 adultos,
5 pediátricos); 13 de estos fueron transportados
al quirófano para el manejo de la vía aérea. Sin embargo, durante este mismo año no se
presentaron eventos centinela de vía aérea difícil.
El año 2 del programa DART se centró en el aprendizaje basado en la práctica y
mejora de procesos basada en sistemas, conferencias de casos multidisciplinarias
trimestrales y expansión de la "flota" de carros de DART. los
número de carros DART se incrementó a 11 en base a una revisión de
el uso del carro de DART del año anterior y las pruebas de tiempo para la entrega
dentro de la métrica cronometrada. También ese año, se realizaron simulaciones in situ en
tres áreas clínicas que habían sido identificadas como ubicaciones frecuentes de llamadas
de DART. Durante el año 2 del Programa DART, 898 códigos
fueron llamados, y de ellos, 81 se convirtieron en llamadas de DART (75 adultos, 6
pediátrico); 20 de estos fueron transportados al quirófano para el manejo de la vía aérea.
Aunque el número de llamadas de DART aumentó en
65,3% en comparación con el año anterior, de nuevo, sin dificultad
ocurrieron eventos centinela de la vía aérea.
Durante el año 3 del Programa DART, el énfasis estuvo en el DART
Programa Curso de Vía Aérea Difícil, que se amplió a trimestral
ofreciendo incluir personal superior de la casa de cada uno de los cuatro departamentos,
terapeutas respiratorios, enfermeras y personal de apoyo. Durante
Año 3 de DART, se llamaron 975 códigos, 82 se convirtieron en llamadas de DART,
y 10 de ellos fueron transportados al quirófano para el manejo de la vía aérea. Una vez
más, no se produjeron eventos centinela de vía aérea difícil durante el año 3 de DART.
En general, durante los primeros 3 años del Programa DART, un total
de 2361 códigos fueron llamados, y de esos, 216 se convirtieron en llamadas de DART
(196 adultos, 16 pediátricos). Durante el 19% de esos eventos de pacientes, el
El equipo de DART optó por transportar al paciente al quirófano para su
manejo de la vía aérea. En el quirófano, los proveedores tuvieron el beneficio del apoyo de
enfermería especializada, mejor iluminación y espacio físico, y equipo adicional.3 Durante
esos 3 años, no hubo dificultades
eventos centinela de la vía aérea.
En 2015, se realizó una revisión integral de los cinco años del programa DART.
publicado: “Equipo de respuesta a las vías respiratorias difíciles: un programa novedoso de
mejora de la calidad para el manejo de las emergencias de las vías respiratorias en todo el hospital.”3
Una descripción general del programa DART y el proceso de implementación
se incluyó con el análisis de costos de operaciones, el inventario de carros DART
lista, análisis de datos de eventos de las vías respiratorias, resultados de simulación in situ
y un resumen de políticas y procedimientos recomendados a otras instituciones que buscan
desarrollar un programa DART personalizado.
Durante los primeros 5 años del Programa DART, no hubo
muertes relacionadas con las vías respiratorias, reclamos por mala práctica o eventos
centinela para pacientes adultos. Entre 2008 y 2013, 360 (7,5%) del código 4738
las activaciones se escalaron a activaciones de DART; de ellos, 29 (8%)
pacientes recibieron vía aérea quirúrgica y 62 (17,2%) fueron transportados
al quirófano para el manejo definitivo de la vía aérea.
Los factores de riesgo de activación de DART incluyeron angioedema y anafilaxia,
sangrado activo de las vías respiratorias, tumor de cabeza y cuello, movilidad limitada de
la columna cervical, laringectomía/traqueotomía, antecedentes de vía aérea difícil e índice
de masa corporal mayor de 30 (Cuadro 5.1).
Las técnicas de manejo de la vía aérea más frecuentes fueron laringoscopia directa
(laringoscopia MAC/Miller convencional), FOB
59
RECUADRO 5.1 Factores de riesgo para los pacientes del equipo de 5
respuesta de vía aérea difícil
angioedema
Hemorragia activa de las vías respiratorias
Tumores de cabeza y cuello
Historia de vía aérea difícil
Movilidad limitada de la columna cervical
Traqueotomía y laringectomía
Índice de masa corporal >30
intubación (despierto o dormido) Intubación de fibra óptica/LMA/Aintree
técnica). Los miembros de DART OLHN, utilizando el laringoscopio rígido (Hollinger/
laringoscopio de comisura anterior), redujeron la necesidad de una vía aérea quirúrgica en
muchos encuentros con pacientes. Las técnicas de cricotiroidectomía quirúrgica emergente
de las vías respiratorias se estandarizaron entre la OLHN y la cirugía traumatológica. No
se informaron eventos adversos para los pacientes en estos eventos.
El Curso de Vía Aérea Difícil del Programa DART se impartió 18
veces y capacitó a más de 400 residentes y proveedores de la tercera edad. Además, se
presentaron 20 conferencias de casos de DART basadas en problemas de anestesiología
combinada/OLHN, y se realizaron conferencias anuales en todo el hospital.
Se presentaron grandes rondas institucionales del Programa DART.
En un editorial comisionado titulado “Use your SMARTs (algunos
tipo de equipo multidisciplinario de respuesta de las vías respiratorias) para el manejo
emergente de las vías respiratorias fuera del quirófano”, Joffe5 equiparó la implementación
generalizada de un equipo multidisciplinario de respuesta de las vías respiratorias para
prevenir la pérdida de una vida con la implementación generalizada anterior de soporte vital
cardiovascular avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) para salvar una vida. . La muerte
por pérdida de las vías respiratorias es una muerte prevenible (Dr. Andy Ovassapian, fundador de
Sociedad para el Manejo de las Vías Aéreas).
El Programa DART ha sostenido resultados de operación clínica
de no reclamos o eventos centinela para pacientes adultos y más innovaciones desarrolladas
en los programas educativos y de seguridad.9
Los puntos destacados de las experiencias y las lecciones aprendidas incluyen:
1. “¿Quién está a cargo?” y aclarar los roles de los asistentes multidisciplinarios en
los eventos de DART.
Una vez que los miembros de DART llegan a un evento para pacientes, los informes
son inmediatos y concisos. Planes de gestión de las vías respiratorias A, B,
Se identifican C y D, y los asistentes optimizan la atención al paciente
trabajando juntos. Componentes clave de "¿Quién está a cargo?"
son: (a) lenguaje crítico/conciencia situacional en el manejo de crisis y (b) papel
principal para cada especialidad que asiste. El liderazgo está definido, pero se puede
transmitir entre miembros experimentados del equipo a medida que cambian sus
requisitos de procedimiento. Es imperativo que el líder interino del equipo no realice un
procedimiento específico, sino que se concentre en recibir y distribuir información para
orientar al equipo. Se fomenta la comunicación abierta de información importante para
la toma de decisiones por parte de todos los miembros del equipo. Una vez que se
acuerdan las tareas específicas, la comunicación de circuito cerrado es fundamental
para el líder y los miembros del equipo (a veces denominados seguidores) (Recuadro
5.2).57
Los roles de los asistentes de DART se aclaran y resumen:
un. Atención de anestesiología: fisiología y farmacología, ventilación con bolsa-
mascarilla y técnicas no invasivas de vía aérea (p. ej., dispositivos supraglóticos,
laringoscopia MAC/Miller,
videolaringoscopia e intubación con fibra óptica). La cricotiroidotomía de emergencia
se reserva para un evento en el que los miembros quirúrgicos de DART no han
llegado, se necesita una vía aérea
establecerse inmediatamente, y esta es la técnica de elección.
b. Atención de OLHN: técnicas no invasivas (p. ej., FOB y
intubación, laringoscopia rígida y broncoscopia rígida) y cricotiroidotomía quirúrgica.
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60 PARTE II Otorrinolaringología General

5. Manténgase al día con las innovaciones en el manejo de las vías respiratorias.

RECUADRO 5.2 Equipo de respuesta para vías respiratorias difíciles
Comunicación específica del equipo adaptada de Manejo de crisis
Gestión de crisis Crisis específicas de las vías respiratorias
Conceptos Idioma de gestión
Liderazgo frase clave
equipo de mando “No podemos ventilar y no podemos
intubar.”
Entrada independiente del valor Conciencia situacional
seguidores “Este paciente se está desaturando y se
está volviendo bradicárdico”.
Contribuir a situaciones Cognición compartida: "ED realizará RSI con
conciencia OLHN preparando el cuello para la vía
aérea quirúrgica".
Verbalizar observaciones Comunicación asertiva
Gestión de la carga de trabajo Entrada diversa e independiente
valorada
Asignación adecuada de tareas. “No puedo intubar, por favor inicie una
vía aérea quirúrgica”.
Evite la sobrecarga de trabajo Comunicación de circuito cerrado
priorizar “Se han administrado 20 mg
de etomidato y 150 mg de
succinilcolina”.
Evitar tareas no esenciales
ED, Departamento de Emergencia; OLHN, otorrinolaringología—cabeza y cuello;
RSI, inducción de secuencia rápida.
C. Atención de cirugía traumatológica: técnicas no invasivas (broncoscopia) y
Críticamente importante para la mejora de procesos para el DART
El programa estaba introduciendo nuevas técnicas de gestión de las vías respiratorias.
y programas educativos que reflejaban operaciones clínicas.
Las técnicas de las vías respiratorias se introdujeron por primera vez en los quirófanos
para uso electivo y para permitir que los profesionales adquirieran experiencia antes
de agregarlas a los carros DART (p. ej., técnica de LMA/FOB/Aintree y
videolaringoscopia). Los programas educativos que se han incorporado al curso DART
Airway incluyen ORSIM
simulador de broncoscopia (Airway Simulation Limited, Auckland, Nueva Zelanda)59,60
y el Algoritmo de Vía Aérea Difícil y Rescate
Cricotirotomía (Juego DAARC) Programa basado en la web.61
6. Recopilar y utilizar datos para mejorar continuamente.
Un equipo de supervisión de DART revisa cada evento de DART. Realimentación
para las operaciones, la seguridad y la educación se proporciona a los miembros del
equipo de atención médica. Las mejoras han resultado en DART actualizado
carros, sistemas mejorados de buscapersonas institucionales, creación de un programa
pediátrico DART y mejoras al DART
Programa Vía Aérea.
7. El programa DART pediátrico es diferente del DART para adultos
Programa.
Aunque un programa DART para adultos puede ayudar a los pacientes pediátricos
en instituciones que albergan tanto a adultos como a niños, un programa pediátrico
DART tiene desafíos y soluciones únicos
para brindar atención de calidad a los pacientes. Las soluciones incluyen servicios
integrales de consulta al momento de la admisión a la institución con documentación
concisa y planes de vía aérea proactivos A, B, C y D, reconocimiento de que el
quirófano es el lugar ideal
para el manejo de la vía aérea difícil, y tener un quirófano listo las 24 horas del día, los 7 días de la
semana para el manejo de la vía aérea.
8. Las secuelas de los eventos adversos de las vías respiratorias: primera, segunda
y tercera víctima.

cricotiroidotomía quirúrgica.
D. Atención de urgencias: fisiología, farmacología, ventilación con bolsa-mascarilla,
técnicas no invasivas de vía aérea y cricotiroidotomía quirúrgica.
2. Los profesionales de DART acuerdan un enfoque estandarizado para
manejo de la vía aérea.
Aunque cada especialidad de DART se adhiere a su propia vía aérea difícil
algoritmos de gestión, el Programa DART adaptó un
combinación de las pautas de la ASA (Fig. 5.9) y el Vortex
enfoque para el manejo de las vías respiratorias difíciles (fig. 5.10).58 Introducido por
Chrimes en 2016, el enfoque Vortex proporciona una visualización gráfica del manejo
de las vías respiratorias que comienza con técnicas no invasivas, que aconsejan no
más de 3 intentos en cada una, y progresa a una técnica quirúrgica estandarizada.
técnica si las no invasivas no tienen éxito. Esta ayuda cognitiva visual complementa
los planes de las vías respiratorias A, B, C y D en los eventos de DART,
está ganando un uso generalizado en las operaciones clínicas y es un foco de
educación en los cursos de vías respiratorias de DART.
3. El estándar de oro para la intubación despierto y técnicas selectas de manejo de
las vías respiratorias durante el sueño sigue siendo FOB e intubación; por lo
tanto, mantener estas habilidades es esencial.
La intubación con fibra óptica despierto puede ser la técnica de elección para pacientes
con fisiopatología compleja: angioedema, patología de cabeza y cuello (p. ej., apertura
bucal limitada, tumores en la base de la lengua) y, en algunos casos, obesidad
mórbida extrema. Adquirir y mantener habilidades para la intubación con fibra óptica
despierto es esencial para todos los miembros de un programa DART.
4. Una vía aérea quirúrgica no es una vía aérea fallida.
Con el inicio del programa DART, algunos médicos
sostuvo la opinión de que una vía aérea quirúrgica reflejaría una falla por parte de los
proveedores de DART. Más bien, durante la última década
de DART, se han realizado de 5 a 10 vías aéreas quirúrgicas
anualmente —por asistencia, de manera temprana y proactiva— sin morbimortalidad
asociada. Los asistentes de DART estandarizaron el
técnica quirúrgica de vía aérea, y a todo el personal doméstico se le enseña el mismo
enfoque (Fig. 5.11).
Todas las instituciones deben tener servicios de apoyo para los proveedores de
atención médica involucrados en eventos adversos de las vías respiratorias. El
concepto de víctima incluye: primera víctima—paciente/amigos/familia; segunda
víctima—proveedor(es) de atención médica involucrado(s) en la atención; tercera
víctima—institución en general. Muchas instituciones tienen resiliencia
programas.62-67
DOCUMENTACIÓN Y DIFUSIÓN DE INFORMACIÓN
SOBRE VÍAS AÉREAS DIFÍCILES CRÍTICAS/
INTUBACIÓN A PACIENTES Y FUTUROS
PROVEEDORES DE ATENCIÓN MÉDICA
Esta sección analiza la documentación de las técnicas de manejo de la vía aérea difícil y
la difusión de esa información crítica sobre la vía aérea a los futuros proveedores de
atención médica. La documentación escrita de los eventos de las vías respiratorias es
específica de la institución y varía según la especialidad. No existe ningún documento
estandarizado, uniforme y fácilmente disponible para registrar con precisión los eventos de
las vías respiratorias y resumir los problemas más destacados. Sin embargo, las Directrices
de práctica de la ASA de 2013 para el manejo de la vía aérea difícil
insta a los médicos a utilizar descripciones explícitas de la vía aérea difícil.1
Además, para cerrar el bucle desde el lado quirúrgico, todos los cirujanos,
en particular, los cirujanos de OLHN que entienden los matices del manejo de la vía aérea
difícil, deben incluir en su nota quirúrgica una descripción detallada de todos los eventos
anticipados y no anticipados de la vía aérea difícil.
El manejo futuro exitoso de pacientes con intubación/vía aérea difícil previamente no
anticipados depende de la documentación y la difusión de información que detalle las
técnicas de manejo de la vía aérea exitosas y fallidas y las principales dificultades
encontradas. Para pacientes que se han sometido a cirugía de cabeza y cuello
cirugía y tienen implantes visibles u ocultos (p. ej., stent laríngeo, tiroplastia), los
proveedores futuros pueden desconocer las consideraciones específicas para el manejo
de las vías respiratorias (p. ej., los pacientes de tiroplastia pueden requerir TET más
pequeños de lo previsto), lo que compromete la seguridad del paciente y aumenta el riesgo
del médico de sufrir eventos. Todo
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil 61

Fig. 5.9 Algoritmo de vía aérea difícil ASA.

Machine Translated by Google

62 PARTE II Otorrinolaringología General

el vórtice
Para cada línea de vida considerar:

Manipulaciones:
cabeza y cuello
Laringe
Dispositivo

adjuntos

Tipo de letra

Flujo de succión/O2

Tono muscular

Máximo de tres intentos en cada línea de vida (a menos que cambie el juego)
al menos un intento debe ser realizado por el médico más experimentado
El estado CICO (no se puede intubar, no se puede oxigenar) aumenta con el mejor esfuerzo fallido en cualquier línea de vida

Fig. 5.10 El método Vortex para el manejo de las vías respiratorias. (Copyright Nicholas Chrimes 2013, 2016; VortexApproach.org.)

Dile al operador:
1. “¡Necesito el equipo de respuesta de vía aérea difícil!”
2. Nombre del edificio, piso, número de habitación, número de teléfono de la unidad

Área Ubicación Teléfono

disfunción eréctil
Bahía de trauma (G1332) 5-2280
NCCU 3005B Alcoba 5-8070
ZBOR Junto a la habitación 315 5-8075
UCIP Frente a la habitación 19 5-5260

CVSICU Frente a la habitación 15 5-4826

L&D Fuera O 1 5-5850

SICU Frente a la habitación 53 5-5370

UCIM 10180A Alcoba 5-5570

GBM O Habitación 3333 2-1223

WICU Oficina del Gerente de Enfermería 2-1048

GBG 5 Entre B y C (5261) 5-8880

JHOC URPA (Sala LL055) 5-4006

MPCU Estación principal de enfermería 5-5340

Sala 2 Alcoba H268 7-3127

ACCM asistente/residente mayor

Asistente de trauma y residente senior
OLHN Presencia (en casa 7a-5p y de guardia 5p-7a)
Residente senior de OLHN (en casa)
Terapia respiratoria

Fig. 5.11 Tarjeta de cricotiroidotomía de la vía aérea DART. Esta tarjeta laminada, entregada a todos los proveedores de DART, detalla
los cinco pasos para la cricotiroidotomía de emergencia, el procedimiento para la activación de DART y las ubicaciones de los carros de DART.

estos pacientes luego se anticipan a intubaciones/vías aéreas difíciles en el
futuro, y la disponibilidad de esta información promueve la calidad de la atención
y la seguridad.
Describir un evento de vía aérea difícil en la sección de anestesia de
El registro médico electrónico de un paciente debe impregnar automáticamente
todo el registro y activar una alerta para aplicar una vía aérea difícil/
muñequera del paciente de intubación. Esta información debe ser accesible a
todos los proveedores de atención médica durante la hospitalización actual y
durante las admisiones posteriores al mismo hospital o sistema de atención
médica. Pero, ¿cómo puede esta vía aérea crítica
¿Se difundirá la información a otros proveedores de atención médica en el
futuro?
Problemas con la transmisión de información verbalmente o
en una carta a pacientes con vías respiratorias difíciles/intubación
Cuando se da de alta a los pacientes que requieren un manejo complejo de las
vías respiratorias, es posible que la información sobre los eventos críticos de
las vías respiratorias no se comunique o se comunique de manera inadvertida.
La comunicación verbal de información sobre vía aérea difícil por parte del
proveedor al paciente no es confiable. La comunicación puede verse
obstaculizada por la intubación del paciente, la sedación o ambas. Un estudio encontró que el 50%
de los pacientes informados verbalmente de su vía aérea difícil no recordaban
o no estaban seguros de haber tenido alguna vez una conversación
postoperatoria con su anestesiólogo.68 El paciente puede ser rápidamente
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil
dado de alta del centro de atención médica, o dado de alta por personal que no sea el
proveedor de atención médica primaria, antes de que se hayan comunicado
completamente los eventos de vía aérea difícil. La falta de comunicación puede
Surgen debido a la falta de conocimiento médico del paciente o debido a la ansiedad
predominante relacionada con la condición médica. Además, los proveedores pueden
subestimar la gravedad de la dificultad en un intento de aliviar la ansiedad del paciente
o minimizar la exposición a la responsabilidad.
La comunicación escrita de información sobre vía aérea difícil/intubación a través
de una carta del anestesiólogo al paciente es una estrategia más eficaz para la difusión
de información crítica sobre vía aérea.
Sin embargo, el paciente puede perder la carta del anestesiólogo o no entregarle una
copia al proveedor de atención primaria, en cuyo caso la información probablemente
será inaccesible en una situación de emergencia. Cuando los pacientes con vía aérea
difícil/intubación vuelven a ingresar al sistema de atención médica de manera electiva o
de emergencia, pueden relatar historias verbales vagas, negar cualquier historia de vía
aérea difícil/intubación o ser físicamente incapaces de comunicarse. Una encuesta
encontró que de aquellos pacientes que recibieron una carta de vía aérea difícil/
intubación de su anestesiólogo, el 41% le dijo a su médico de atención primaria, y el
95% le dijo a su cirujano y/o anestesiólogo cuando
tuvieron una cirugía posterior; sin embargo, la mayoría de los pacientes no entendían
cómo su “vía aérea difícil” impactaba en su atención.68
Para cerrar la brecha que se produce cuando un paciente no pasa una carta a los
futuros proveedores de atención médica, algunos han pedido que se distribuya una
notificación estándar por escrito al paciente, al proveedor de atención primaria y al
cirujano,69 aunque las guías de práctica de la ASA solo mencionan que “se puede
considerar la comunicación con el cirujano del paciente o el cuidador de atención
primaria...” entre otras opciones.1
Problemas con la obtención de información de
registros médicos anteriores
Deben iniciarse los intentos de recuperar los registros de anestesia anteriores y la
documentación de las vías respiratorias difíciles, pero pueden fracasar debido a
limitaciones de tiempo o falta de disponibilidad. Incluso cuando está disponible, la
documentación escrita puede ser incompleta y difícil de descifrar para otros proveedores
de atención médica. Estas situaciones crean confusión en cuanto a la naturaleza exacta
de la dificultad de las vías respiratorias encontrada previamente y las técnicas de manejo
de las vías respiratorias que se utilizaron, lo que podría retrasar o comprometer la
atención del paciente.
Incluso cuando la documentación escrita es completa y adecuada durante el evento
inicial de vía aérea difícil, esa información está contenida en el expediente médico
original del paciente. La recuperación electiva o emergente subsiguiente de registros
por parte de futuros proveedores de atención médica, que están separados por geografía
o tiempo del evento original, puede resultar imposible.
Historia Clínica Electrónica
Un registro de salud electrónico nacional (EHR) o un intercambio proporcionarán acceso
continuo e inmediato para múltiples proveedores de atención médica a partes integrales
del registro de un paciente, independientemente de dónde se haya creado o almacenado
el registro original. Resolverá el problema de difundir información sobre vías respiratorias
difíciles a cualquier proveedor de atención médica en cualquier momento y en cualquier
lugar. La Ley Estadounidense de Recuperación y Reinversión de 2009 proporcionó
fondos para respaldar la implementación nacional de un sistema EHR. Además, en
2009, la
Se aprobó la Ley de Tecnología de la Información de la Salud para la Salud Económica
y Clínica para mejorar el desempeño del sistema de atención de la salud; esta ley
incluyó el apoyo a las iniciativas estatales y creó una plataforma común para el
intercambio de información de salud en todo el país. Sin embargo, según la Healthcare
Information and Management Systems Society, a partir de 2013, solo el 1,8% de los
hospitales
tenía un registro electrónico completo.70 En la actualidad, el sistema EHR en los
Estados Unidos no puede satisfacer la necesidad de acceso nacional o internacional
inmediato y difusión de la información sobre las vías respiratorias difíciles de los
pacientes.
63
Hasta que se cree un registro nacional de vía aérea difícil basado en EHR, hemos
optado por utilizar un sistema de información de vía aérea difícil nacional e internacional 5
que ya es completamente funcional para respaldar el manejo de pacientes con vía aérea
difícil después del alta: MedicAlert
Foundation.Esta organización sin fines de lucro 501(c)3, fundada en 1956,
es el principal sistema de información médica de emergencia nacional e internacional,
con 4 millones de miembros en todo el mundo. En 1992 se creó el Registro Nacional de
Vía Aérea Difícil/Intubación
dentro de la Fundación MedicAlert. Hasta donde sabemos, es el
único registro de vía aérea difícil/intubación que opera a nivel nacional en los Estados
Unidos. La frase “intubación/vía aérea difícil” se adoptó como la nomenclatura estándar
para ser grabada en brazaletes, collares y tarjetas de identificación de MedicAlert.
La información adicional sobre el manejo de las vías respiratorias se mantiene en un
registro de información médica de emergencia, accesible a través de un centro de
servicio de respuesta de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana
(Andrew Wigglesworth, presidente y director ejecutivo, MedicAlert Foundation International,
comunicación personal, 2010). La intención del registro es garantizar que la información
sobre las vías respiratorias difíciles esté disponible de inmediato para los servicios de
emergencia en el campo y para los médicos de los hospitales que tratan a pacientes
con vías respiratorias difíciles. La misión del Registro Nacional de Vía Aérea Difícil/
Intubación obtuvo
apoyo de la ASA en 1979, la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos en
1992, la Academia Americana de Otorrinolaringología–Fundación de Cirugía de Cabeza
y Cuello en 1993 (Dr.
Charles Cummings) y la Sociedad para el Manejo de las Vías Aéreas
(SAM) en 1995.
En 2015, MedicAlert informó que más de 12,000 pacientes fueron
6
inscrito en el Registro Nacional de Vía Aérea Difícil/Intubación. A
La encuesta de 2010 de más de 700 miembros del registro encontró que el 11.2% había
tuvo otro episodio de atención en el que la intubación/vía aérea difícil fue un factor
(Andrew Wigglesworth, presidente y director ejecutivo, Medic Alert Foundation
International, comunicación personal, 2010).
Este porcentaje destaca la necesidad de que los pacientes con vías respiratorias difíciles
tengan acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a información sobre
técnicas previas exitosas y fallidas de manejo de las vías respiratorias que mejorarán
las posibilidades de un resultado positivo y disminuirán la cantidad de intentos de
intubación fallidos asociados con una mayor tasa de complicaciones. 3
Actualmente, los médicos pueden descargar la información del paciente del sitio
web de MedicAlert "Registro de vía aérea difícil"10 y acceder a una base de datos
universal SAM para la documentación de la vía aérea del paciente.
eventos tanto para uso institucional como de práctica privada.6
CONCLUSIÓN
La intubación/vía aérea difícil imprevista puede resultar en eventos catastróficos en la
vía aérea con serias repercusiones emocionales, financieras y legales. Los cirujanos de
OLHN deben mantenerse actualizados en su conocimiento del manejo básico y
avanzado de las vías respiratorias, incluidos los agentes anestésicos, las técnicas de
las vías respiratorias y los dispositivos para las vías respiratorias, si practican activamente
en entornos que administran sedación o anestesia general. Antes de la operación, los
anestesiólogos deben usar
una combinación de herramientas de evaluación para identificar pacientes con una vía
aérea potencialmente difícil y tener una estrategia planificada previamente para la
intubación y el manejo de la vía aérea de aquellos con una vía aérea difícil conocida.
En las guías de práctica de la ASA de 2003, se promovió la LMA
como dispositivo de primera elección para opciones de rescate sin ventilación45.
Sin embargo, las pautas de 2013 cambiaron el algoritmo al reemplazar la LMA con un
dispositivo SGA para no poder intubar/no poder ventilar
situaciones Las guías también recomiendan la laringoscopia asistida por video, como
GlideScope, como el enfoque inicial para la intubación.1
Aunque el videolaringoscopio es un complemento importante en el manejo de las vías
respiratorias, un subgrupo de pacientes tiene vías respiratorias que requieren
herramientas alternativas para el manejo definitivo.
Para tratar eventos de vía aérea difícil en lugares fuera del quirófano, los médicos
de la OLHN pueden contribuir significativamente a la atención avanzada.
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64 PARTE II Otorrinolaringología General
experiencia en las vías respiratorias al formar parte de un equipo multiespecializado
interdepartamental, un equivalente del programa DART, que incluye
anestesiólogos, médicos del departamento de emergencias, trauma/
médicos de urgencias, intensivistas, neumólogos y otros especialistas con experiencia
en el manejo de las vías respiratorias difíciles.
Los otorrinolaringólogos tienen experiencia específica y familiaridad con equipos
especializados que son invaluables para el manejo de pacientes con vías respiratorias
difíciles. Utilizar y compartir su experiencia y conocimiento contribuye a la atención
multidisciplinaria que mejora la atención al paciente y los resultados.
La comunicación eficaz, tanto verbal como escrita, con respecto a la información
crítica de las vías respiratorias es esencial para la seguridad futura de los pacientes,
ya que facilita el manejo futuro adecuado y eficiente de las vías respiratorias.
En la actualidad, el sistema EHR en los Estados Unidos no puede satisfacer la
necesidad de acceso inmediato y difusión de la información sobre las vías respiratorias
difíciles de los pacientes. Sin embargo, la inscripción en MedicAlert
El Registro Nacional de Vía Aérea Difícil/Intubación de la Fundación ofrece
una forma de proporcionar acceso nacional e internacional las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a la
información crítica sobre las vías respiratorias difíciles de los pacientes.
APRENDIZAJE BASADO EN CASOS: PRESENTACIÓN DE CASOS DE
PACIENTES CON VÍA AÉREA DIFÍCIL/INTUBACIÓN
Los casos 1 a 16 abarcan más de 25 años de experiencias multidisciplinarias con
pacientes con vías respiratorias difíciles y avances en las técnicas de manejo de las
vías respiratorias: los casos 1 a 8 son casos previos a la DART, 9 a 11 son casos
casos DART, y de 12 a 16 son casos catastróficos que toda la OLHN
los profesionales deben conocer e identificar su papel en. Tenga en cuenta que la
progresión de los casos presentados refleja la introducción y el cronograma de nuevas
técnicas de vía aérea y agentes farmacológicos entre 2000 y 2018.
Casos del equipo de respuesta de vías respiratorias predifíciles
Caso 1: Consulta con el Airway Team para Future Airway
Gestión
Caso 2: Dificultad Anticipada Después del Examen Físico: Despierto
Intubación Nasal
Caso 3: Dificultad Anticipada Debido al Procedimiento Quirúrgico:
Cirugías en tres etapas para la disfunción de la articulación temporomandibular,
tres algoritmos de gestión de las vías respiratorias
Caso 4: Intubación y Extubación Difícil Anticipada: Trismo
Versus Articulación Temporomandibular Fusionada
Caso 5: Intubación difícil imprevista, ventilación difícil con mascarilla con vía aérea
con mascarilla laríngea, puede despertarse
Caso 6: Intubación difícil imprevista, enmascarable, no se puede
Despierta a causa de un agente paralizante de acción prolongada
Caso 7: Pérdida de la capacidad para realizar la ventilación con bolsa-mascarilla
Caso 8 Intubación difícil imprevista, secuencia rápida fallida
Inducción y compromiso respiratorio: caso histórico para la formalización del
programa DART
Casos del Equipo de Respuesta a Vías Aéreas Difíciles
Caso 9: Aseguramiento de la vía aérea en un paciente con laringe penetrante
Trauma
Caso 10: Angioedema en el servicio de urgencias
Caso 11: Obesidad Mórbida, Apnea Obstructiva del Sueño y Enfermedad Respiratoria
Fracaso en el servicio de urgencias
Casos catastróficos
Caso 12: Incendio en la Vía Aérea
Caso 13: Edema Pulmonar Postobstructivo
Caso 14: Descartar neumotórax a tensión versus anafiláctico
Reacción
Caso 15: Descartar Hipertermia Maligna
Caso 16: Descartar feocromocitoma
Casos Pre-DART: Equipos OLHN y ACCM
Caso 1: consulta con el equipo de vía aérea para el manejo futuro de la
vía aérea
Una mujer de 25 años fue vista en consulta con respecto al manejo futuro de la vía
aérea para una cirugía electiva o un evento emergente.
Su historial médico era significativo por un hemangioma de la lengua y se había
sometido a numerosos procedimientos de embolización cuando era niña y adulta
joven con un manejo de las vías respiratorias cada vez más difícil.
Cinco años antes, un equipo de anestesia no había podido
o intubar oralmente su tráquea, y el procedimiento fue cancelado.
Ahora estaba contemplando la posibilidad de someterse a una cirugía uterina para
los fibromas y quería comprender todas las opciones que tenía para el control de las
vías respiratorias.
En el examen físico, medía 66 pulgadas de alto y pesaba 58 kg. Sus estructuras
faciales externas parecían normales. Sin embargo, la abertura de su boca era de tres
dedos y toda su cavidad oral estaba llena de hemangioma, lo que había causado que
sus dientes superiores e inferiores sobresalieran hacia afuera. En el examen nasal,
era evidente la extensión a la nasofaringe. Su cuello tenía un rango de movimiento
normal, su tiroides estaba dentro de los límites normales y su tráquea era móvil. El
habla del paciente fue notable por su grosor distintivo y la dificultad para pronunciar
algunas palabras.
Después de una discusión profunda entre el anestesiólogo y el otorrinolaringólogo,
se hizo una recomendación conjunta para una traqueotomía despierto si se requería
anestesia general o anestesia regional (si correspondía) con la disponibilidad inmediata
de un cirujano capaz de realizar una traqueotomía en caso de que fallara la anestesia
regional. o si la situación se convierte en una emergencia de las vías respiratorias.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. A pesar de los grandes avances en las técnicas de las vías respiratorias, los agentes anestésicos,
y monitorización, una traqueotomía electiva es la técnica de elección para el
manejo de las vías respiratorias en algunos casos. La consulta facilitó una
discusión que abordó los riesgos y beneficios y disipó los temores del paciente
con respecto a la incomodidad y la permanencia de una traqueotomía.
2.El paciente solicitó inscripción en MedicAlert Foundation.
Tenía un estilo de vida activo y era realista sobre el potencial de un resultado
adverso relacionado con sus vías respiratorias si alguna vez no pudiera comunicar
la recomendación del consultor para una traqueotomía despierta/urgente.
Caso 2: Dificultad anticipada después del examen físico: intubación nasal
despierto
Una mujer de 66 años fue vista en el quirófano para una laringoscopia directa con
biopsia. Tenía la designación específica de "Alerta de vía aérea: intubación despierta"
del Centro de evaluación preoperatoria. los
El otorrinolaringólogo había seguido su caso durante 3 años con un diagnóstico de
pólipo en la cuerda vocal izquierda, que se había agrandado mucho durante los 6
meses anteriores. Su queja principal era dificultad respiratoria.
La laringoscopia flexible en la clínica de otorrinolaringología confirmó la
presencia de un pólipo pedunculado en válvula de bola que se originaba cerca de la
comisura anterior de la cuerda vocal. Al expirar, el pólipo bloqueó sus vías respiratorias,
ya que sobresalía en la orofaringe. Su historial médico era significativo por obesidad
mórbida (62 pulgadas de altura, 162 kg), asma, enfisema, diabetes, apnea obstructiva
del sueño y enfermedad por reflujo gastroesofágico.
El cirujano comunicó con el anestesiólogo una solicitud de intubación despierto
con una técnica de visualización directa, citando la posibilidad de desalojar el gran
pólipo en la tráquea como un factor de riesgo significativo durante el manejo de la vía
aérea. Además, se solicitó un TET pequeño (con manguito de 6,0 mm). Con estas
comorbilidades identificadas, incluida la dificultad para acostarse en decúbito supino,
el plan fue proceder con una intubación con fibra óptica nasal despierto con el paciente
en posición sentada.
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil
Fig. 5.12 Colocación del laringoscopio Hollinger con protector dental. (Cortesía
de las Instituciones Médicas Johns Hopkins, Baltimore, MD.)
El paciente fue llevado al quirófano y colocado en posición sentada.
Recibió sedación mínima con glicopirrolato, midazolam y fentanilo. Recibió
lidocaína tópica y su cavidad nasal se dilató progresivamente para pasar
un TET con manguito de 6,0 mm con un broncoscopio de fibra óptica como
se visualiza con un monitor.
Se observó que la lesión se prolapsaba en las vías respiratorias al espirar,
durante lo cual se pasó el TET a través de las cuerdas hasta
aproximadamente 1 a 2 cm por encima de la carina. Después de la
confirmación por capnografía, se indujo la anestesia general y se colocó al
paciente en decúbito supino. No se pudo lograr una visualización adecuada
de las cuerdas con el laringoscopio Dedo, por lo que se introdujo un endoscopio Hollinger,
y se obtuvo una exposición completa de las cuerdas (Fig. 5.12). El paciente
se le realizó una microlaringoscopia de suspensión y se extirpó el pólipo,
primero en trozos grandes y luego en varios trozos más pequeños, hasta
quedar el pedículo en un área pequeña. La hemostasia se logró con
compresas empapadas en cocaína. El manejo de la vía aérea de la paciente
se devolvió al anestesiólogo, se la colocó en posición de cabeza arriba y se
la despertó y extubó sin incidentes.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. El manejo del quirófano de este paciente se asignó a miembros del
equipo de vía aérea que tenían un alto nivel de comodidad y experiencia
con el broncoscopio de fibra óptica (FOB). La configuración básica
incluido el carro FOB electivo con monitor y OLHN electivo
mesa colgante con laringoscopios Dedo y Hollinger.
2. El equipo de anestesia del quirófano estaba formado por miembros
asistentes y residentes. El asistente fue designado para sedar y
monitorear al paciente, mientras que el residente trabajó con los
cirujanos de la OLHN para anestesiar tópicamente y asegurar la vía
aérea con el FOB.
3. Saber que la apertura de la glotis no se visualiza fácilmente
con el laringoscopio Dedo es importante para futuras vías respiratorias
administración. Apoya la premisa de que, de los dos visores, el
laringoscopio de Hollinger, con su cuello estrecho y su ensanchamiento
anterior distal, está diseñado para exponer mejor la laringe.
Caso 3: Dificultad Anticipada Debido al
Procedimiento Quirúrgico: Cirugías en Tres Etapas
para la Disfunción de la Articulación Temporomandibular,
Tres Algoritmos de Manejo de la Vía Aérea
Una mujer de 23 años fue programada para una cirugía de la articulación
temporomandibular (ATM). En el examen físico, medía 64 pulgadas de alto.
y pesaba 59 kg. La apertura de su boca estaba limitada a 2 mm.
sesenta y cinco
Las fosas nasales estaban limpias y la anatomía del cuello era normal. El
cirujano solicitó una intubación nasal para el procedimiento. El equipo de 5
anestesia la evaluó y sugirió una intubación nasal despierta, que se llevó a
cabo sin incidentes.
La paciente regresó al quirófano 6 meses después para la segunda
etapa de su cirugía de ATM. En el examen físico, ahora tenía
una boca abierta de 3 cm. El cirujano solicitó un TET nasal para el
procedimiento. El equipo de anestesia sugirió un Magill dormido
intubación nasal asistida por fórceps con laringoscopia convencional, la
cual se realizó sin incidentes.
La paciente regresó al quirófano 2 meses después para la etapa final
de su cirugía de ATM. El cirujano ya no pidió una
intubación nasal para el paciente. El equipo de anestesia sugirió
laringoscopia convencional dormida, que se realizó sin incidentes.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. Este caso ilustra el concepto de que para cada paciente, el algoritmo de
vía aérea utilizado se basa en estos conceptos: estómago lleno (sí/
no), intubación oral o nasal (o cervical/quirúrgica), e intubación despierto
o dormido. Para cada procedimiento quirúrgico, una serie de
las técnicas de vía aérea podrían haber tenido éxito. En cada caso, el
equipo de anestesia eligió una técnica en la que tenían experiencia,
que se adaptaba a las necesidades quirúrgicas y que se consensuaba
con el paciente. No se produjeron eventos adversos.
2. La documentación EHR para este paciente incluía notas detalladas que
describían una progresión de pasos, desde que el paciente tenía una
alerta de vía aérea difícil hasta ser candidato para una laringoscopia
convencional fácil. La importancia de este caso es que, hasta la fecha,
la mayor parte del manejo de la vía aérea de primera respuesta en
situaciones electivas y de emergencia en el quirófano, y en lugares no
quirúrgicos, sigue siendo la laringoscopia convencional con Macintosh.
y laringoscopios Miller. Para este paciente, debido a la
Después de la cirugía, pasó de ser una paciente con intubación difícil
anticipada a ser una paciente en la que el manejo de las vías
respiratorias se facilitaba fácilmente con la laringoscopia convencional.
Caso 4: Intubación y extubación difíciles previstas: trismus
versus articulación temporomandibular fusionada
Una mujer de 35 años fue trasladada de otro hospital para evaluación de
trismo y biopsia de lesión oral. Su historial médico fue significativo para la
evacuación médica de Asia con quejas de malestar general, fiebre, dolor
de mandíbula y trismus creciente. No se había hecho ningún diagnóstico
definitivo.
En el examen físico, medía 65 pulgadas de alto y pesaba 52 kg. Parecía
estar apretando la mandíbula y no podía abrirla para examinarla, citando el
dolor como la razón. Era evidente una ligera hinchazón de la mandíbula,
las fosas nasales estaban despejadas y la tiroides y el cuello eran normales.
El otorrinolaringólogo sugirió que la laringoscopia convencional dormida
sería suficiente y pensó que el trismo se liberaría con la parálisis muscular.
El anestesiólogo estaba preocupado por el diagnóstico de trismo y el hecho
de que el paciente nunca había tenido una anestesia general que requiriera
intubación endotraqueal y, por lo tanto, no tenía antecedentes comprobados
de intubación fácil con laringoscopia convencional. Acordaron proceder con
una intubación con fibra óptica nasal despierto con el consentimiento para
una traqueotomía si fuera necesario.
El paciente fue llevado al quirófano. Recibió sedación mínima y
anestesia tópica con lidocaína para una intubación nasal despierta en
posición sentada. Se colocó TET de 6,5 mm con manguito con FOB sin
incidentes. La glotis y las cuerdas vocales
eran groseramente normales. El paciente fue colocado en decúbito supino
e inducido para anestesia general. Se administró una dosis de intubación
de succinilcolina y se verificó parálisis completa con un monitor de bloqueo
neuromuscular. Todos los intentos de abrir la boca no tuvieron éxito debido
a una patología de la ATM bilateral que limitaba la apertura. los
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66 PARTE II Otorrinolaringología General
se completó la biopsia y se extrajo una sonda nasogástrica previamente introducida
en el estómago. Se le administró un antiemético y se la despertó en posición sentada.
Fue extubada mientras estaba despierta con un estilete de Eschmann, que se retiró
unos minutos después sin incidentes. Luego la llevaron a la sala de recuperación con
el carro de vías respiratorias de emergencia para adultos a su lado. A la paciente se
le dio un brazalete de alerta de vía aérea y se dictó una alerta de vía aérea en su EHR.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. El diagnóstico de trismo presenta a los médicos al menos dos
principales desafíos: (a) distinguir entre el espasmo/dolor del músculo masetero
y la ATM que limita la apertura y (b) tener
Múltiples técnicas de vía aérea disponibles de inmediato que se pueden usar a
pesar del tamaño de la apertura de la ATM. aunque dormido
técnicas pueden haber tenido éxito, la incertidumbre con respecto al diagnóstico
del paciente fue suficiente en este caso para justificar una técnica despierto. Otras
opciones despierto habrían incluido la intubación nasal a ciegas, el uso de un
estilete nasal iluminado y una vía aérea quirúrgica.
2. La succinilcolina, que proporciona el inicio de parálisis más profundo e inmediato
de los agentes neuromusculares, se utilizó como agente de diagnóstico para
distinguir entre el trismo y la ATM.
limitaciones. El monitor de bloqueo neuromuscular fue fundamental para validar
la parálisis.
3. La extubación fue una parte fundamental de este plan de gestión de las vías respiratorias.
Las náuseas posoperatorias en el marco de la anestesia residual pueden
colocar a los pacientes en mayor riesgo de aspiración, especialmente cuando
existen limitaciones de la ATM o cuando el paciente no puede ser
efectivamente succionado. El estilete de Eschmann, junto con otros cambiadores
de tubos TET de ventilación, tiene un papel importante en la extubación de estos
pacientes con vía aérea/intubación difíciles11; sin embargo, su uso no está exento
de complicaciones. La disponibilidad inmediata de un carro de vía aérea y un
médico con experiencia en realizar la técnica quirúrgica de vía aérea fueron
fundamentales para el manejo seguro de este paciente.
Caso 5: Intubación difícil imprevista, ventilación difícil con mascarilla
con vía aérea con mascarilla laríngea, puede despertarse
Una mujer de 41 años iba a ser sometida a una colecistectomía laparoscópica. Fue
evaluada y se encontró que era candidata para anestesia general endotraqueal y se
sometió a inducción IV con tiopental sódico. Hubo una incapacidad inmediata para
ventilar con máscara al paciente, por lo que se colocó una vía aérea oral y una bolsa
de dos manos /
Se intentó la ventilación con mascarilla. El paciente desaturaba hasta los 80 bajos y
se llamó a anestesia urgente. El paciente permaneció hemodinámicamente estable
en todo momento. Se colocó una LMA No. 4
con alguna dificultad, y se estableció la ventilación. La saturación de oxígeno de la
paciente volvió a los 90 y se esforzó por respirar espontáneamente. El asistente
quirúrgico estuvo presente durante todo el manejo de la vía aérea y se tomó la
decisión conjunta de despertar a la paciente, retirar la LMA y observarla.
durante la noche.
El paciente fue llevado de nuevo a quirófano al día siguiente y se le realizó una
intubación nasal con fibroóptica despierto sin incidentes. Fue extubada despierta al
finalizar el procedimiento sin problemas.
El anestesiólogo dictó una nota en el EHR del paciente con respecto a ambos
eventos de manejo de la vía aérea e ingresó la frase "Intubación endotraqueal difícil"
en la descripción general del paciente.
lista de problemas, alergias y medicamentos. El cirujano dictó en el informe operativo
de EHR que el paciente fue inducido con anestesia general y fácilmente intubado por
vía oral por el personal de anestesia.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. Este fue un caso de ventilación con máscara difícil, en el que la LMA
demostró ser invaluable como dispositivo de rescate. El regreso de lo espontáneo
respiraciones fue el punto decisivo para los médicos de quirófano con respecto a
continuar con el manejo definitivo de las vías respiratorias—
fibra óptica a través de la LMA, cambio a LMA de intubación,
laringoscopia convencional o laringoscopia rígida, entre otras técnicas, frente a la
interrupción del procedimiento. No se hizo ningún intento de laringoscopia directa
porque no se había administrado un relajante muscular y no se habría optimizado
la apertura de la boca. Por lo tanto, nunca se averiguó si la laringoscopia
convencional habría sido fácil o difícil. Muchos
los pacientes son, de hecho, difíciles de enmascarar para ventilar pero fáciles de
intubar con laringoscopia convencional. La incidencia general de pacientes con
ventilación difícil de enmascarar versus pacientes con ventilación difícil es incierta,
pero se cita como 1 en 10 000.39 La decisión de reanudar al día siguiente permitió
al cirujano y al anestesiólogo tiempo para reagruparse, reevaluar su plan de
manejo de las vías respiratorias y confirmar que el paciente no había tenido un
evento adverso relacionado con la primera experiencia.
2. Existe controversia entre los anestesiólogos sobre el valor
de “verificar” la laringoscopia directa fácil con hojas convencionales después de
que ya se haya asegurado una vía aérea, ya sea mientras está despierto o
dormido, con una técnica no convencional. Aunque algunos piensan que ver el
ETT en la abertura glótica con la hoja de Macintosh/Miller indica que la colocación
del ETT
han sido fáciles, otros no están de acuerdo. Comentan que el ETT facilita esta
visión de la apertura glótica con el Macintosh/
Miller Blade y que esta vista laríngea no es indicativa de
cómo sería la vista laríngea sin ella.
3. No se puede exagerar la importancia de una documentación clara y correcta. Se
debe alentar a los cirujanos a documentar brevemente el manejo de las vías
respiratorias de su paciente en su nota operativa. Mientras tanto, los problemas
de cómo evitar la discrepancia entre el anestesiólogo que documenta "vía aérea
difícil" y el cirujano que dicta "fácil de intubar" en el informe quirúrgico solo pueden
abordarse mediante una comunicación precisa entre cirujanos y anestesiólogos.
Caso 6: Intubación difícil no anticipada, enmascarable, no se
puede despertar debido a un agente paralizante de acción
prolongada
Un hombre de 60 años fue llevado al quirófano para una disección radical izquierda
del cuello. Se inició una página de estadísticas para los miembros del equipo de vía
aérea y el carro de vía aérea de emergencia para adultos 45 minutos después de la
inducción de la anestesia. A su llegada a quirófano, el anestesiólogo comunica que el
paciente se encuentra hemodinámicamente estable pero que la vía aérea no está
asegurada. Se colocó un LMA No. 4, y
el paciente estaba siendo oxigenado y ventilado fácilmente. El cirujano plástico
tratante aún no estaba presente en el quirófano.
En una breve discusión, el equipo de anestesia del quirófano comunicó a los
miembros del equipo de vías respiratorias qué eventos habían ocurrido y dónde se
encontraban en sus decisiones de algoritmos de vías respiratorias. El equipo de
anestesia de quirófano había evaluado al paciente y había decidido que el paciente
era candidato para la laringoscopia convencional con anestesia general. La inducción
se había realizado sin incidentes y la vía aérea con máscara se había colocado
fácilmente. Se le había administrado un relajante muscular de acción prolongada.
Cuando la laringoscopia convencional no tuvo éxito, se colocó una LMA No. 4 sin
incidentes. ENGAÑAR
con un catéter Aintree a través de la LMA no tuvo éxito durante
visualización de la apertura glótica, y después de numerosos intentos, decidieron
detenerse antes de que ocurriera un traumatismo en la glotis. El cirujano de la OLHN,
presente como parte de la respuesta de las vías respiratorias, preguntó si podía
despertar al paciente y le dijeron que, con la parálisis, tardaría al menos 20 minutos.
La laringoscopia con el dedo Hollinger realizada por el cirujano de la OLHN reveló la
apertura de la glotis. Se colocó un estilete de Eschmann, se avanzó un TET con
manguito de 7,0 mm sin incidentes y se confirmó la posición con capnografía.
No se produjeron eventos adversos relacionados con el manejo de las vías respiratorias.
El cirujano tratante llegó a la sala de operaciones, se le informó de
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil
los eventos de la vía aérea, y agradeció al equipo de anestesia del quirófano y al
equipo de la vía aérea.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. A medida que los anestesiólogos se vuelven más fáciles con una variedad de vías respiratorias
técnicas, y las transiciones son más suaves del plan A al plan B y al plan C para
un manejo exitoso de las vías respiratorias, se debe recordar a los colegas
quirúrgicos su papel en el manejo de las vías respiratorias en la inducción, en la
extubación y cuando surge una urgencia/emergencia durante el caso
( específicamente durante la anestesia regional o la sedación). En nuestra
institución, es práctica estándar que el cirujano de la OLHN esté presente en la
inducción y extubación; sin embargo, no es práctica de otras especialidades
quirúrgicas estar presentes en el quirófano para la inducción y extubación. Cuando
surge una emergencia urgente de las vías respiratorias en un caso quirúrgico no
relacionado con la OLHN, contamos con un otorrinolaringólogo disponible para
brindar asistencia.
2. La elección de los agentes anestésicos, específicamente los agentes paralizantes
de acción prolongada, puede exigir el manejo definitivo de las vías respiratorias en
lugar de un retorno a la ventilación espontánea.
3. En manos de un médico experimentado, el laringoscopio Hollinger tiene un papel
importante en el manejo de las vías respiratorias/intubaciones difíciles, como se
detalla en la Guía de vías respiratorias difíciles de la ASA de 2013.
Algoritmo de gestión.1
Caso 7: Pérdida de la capacidad para realizar la
ventilación con bolsa-mascarilla
Una mujer de 58 años tenía antecedentes de carcinoma de células escamosas en la
base de la lengua tratada con quimioterapia y radioterapia 8 años antes. Tuvo sangrado
oral excesivo en el área del trígono retromolar derecho que requirió transfusión de
sangre y fue llevada a la sala de radiología intervencionista para angiografía y posible
embolización de la probable fuente arterial. Los equipos de otorrinolaringología y
anestesia estuvieron presentes para la intubación planificada previa a la angiografía.
Después de administrar sedación IV sin parálisis, el equipo de anestesia realizó una
laringoscopia con un Macintosh y luego con una cuchilla Miller para revelar una laringe
de grado IV.
vista. El equipo de otorrinolaringología también notó una vista laríngea de grado IV con
el laringoscopio Hollinger. En este punto, el plan era despertar al paciente; sin embargo,
la ventilación con bolsa-mascarilla no fue adecuada con una vía aérea oral y el paciente
permaneció sedado con un nivel decreciente de saturación de oxígeno. Porque una
LMA
era de difícil colocación y no mejoraba la saturación, se realizó cricotiroidotomía de
urgencia.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. Este caso describe a un paciente que tenía una vía aérea difícil anticipada en un
entorno fuera del quirófano con suministros de vía aérea limitados. La pérdida de
ventilación con máscara facial junto con la incapacidad del paciente para ventilar
espontáneamente fue una indicación para una vía aérea quirúrgica de emergencia.
2. El algoritmo de las Pautas de práctica para el manejo de las vías respiratorias
difíciles de la ASA de 20131 recomienda dispositivos SGA en caso de ventilación
inadecuada con máscara facial. Sin embargo, estas pautas más recientes
reconocen y advierten que los SGA no siempre tienen éxito. Si un dispositivo SGA
no está fácilmente disponible, o si el dispositivo no facilita la ventilación para el
paciente, los profesionales pueden volver a las vías respiratorias orales o nasales
tradicionales, si están disponibles, ya que el equipo contempla la necesidad de una
ventilación invasiva/
vía aérea quirúrgica.
Caso 8: intubación difícil imprevista, inducción de secuencia
rápida fallida y compromiso respiratorio
Un hombre de 50 años fue visto en el quirófano para una laminectomía lumbar.
En el examen físico, medía 74 pulgadas de alto y pesaba 98 kg.
Tenía una vista oral Mallampati clase II, buena apertura de la boca y
mala dentición. Tenía un buen rango de movimiento del cuello pero significativo
67
reflujo esofágico, que no estaba bien controlado. El antecedente médico fue significativo
por cirugía nasal previa con anestesia general 1 año antes. El paciente negó 5
antecedentes de intubación difícil y el anestesiólogo planeó proceder con anestesia
general endotraqueal utilizando RSI.
Se llevó al paciente a quirófano, se le colocaron monitores y se preoxigenó al
paciente con oxígeno al 100% durante 5 minutos.
Con presión cricoidea aplicada, se indujo con tiopental sódico y succinilcolina. Luego
de verificar la parálisis total, el anestesiólogo realizó una laringoscopia directa con un
Macintosh
Cuchilla nº 4. La visualización fue solo de la punta de la epiglotis, y luego se probó una
hoja Miller No. 3, todavía con presión cricoidea.
No se visualizaba la glotis y el paciente presentaba una desaturación aguda en los 70
bajos. La ventilación con máscara con presión cricoidea fue
intentó pero fracasó. El anestesiólogo llamó a una página de estadísticas y solicitó que
el cirujano realizara una otomía cricotiroidea de emergencia. El personal de enfermería
llevó a la habitación el carro de códigos y el carro de emergencia de vías respiratorias
para adultos y los instaló. El cirujano respondió que hacía años que no realizaba una
cricotiroidotomía, momento en el cual el anestesiólogo intentó establecer ventilación jet
con un angiocatéter calibre 18 en la membrana cricotiroidea. El paciente se encontraba
en colapso cardiovascular y respiratorio, por lo que se inició reanimación cardiopulmonar.
La ventilación a chorro resultó en una significativa,
Enfisema subcutáneo bilateral en cuello y cara. El anestesiólogo solicitó un bisturí,
realizó una cricotiroidotomía e insertó un TET con manguito de 5 mm en la tráquea.
Llegó el otorrinolaringólogo del equipo de vía aérea y evaluó la situación. El paciente
estaba hemodinámicamente estable y las mediciones de gases en sangre arterial
revelaron un estado ácido-base normal con un CO2 de 40 mm Hg.
y oxígeno de 395 torr. Sin embargo, el paciente sangraba significativamente en el sitio
de la cricotiroidotomía y el manguito del TET no funcionaba. Además, el paciente tenía
marcado enfisema subcutáneo. El otorrinolaringólogo planeó una laringoscopia directa
emergente con intubación oral, exploración de la herida y posible revisión de la
cricotiroidotomía a una traqueotomía.
La faringe se examinó con laringoscopios Dedo y Hollinger. Se examinó la tráquea
y se colocó un estilete de Eschmann, seguido de intubación con un TET con manguito
de 7,5 mm. El TET dañado se extrajo del sitio de la cricotiroidotomía y el cuello se
preparó y se cubrió de la manera estándar.
Se exploró la herida del cuello y se logró la hemostasia. Se confirmó que el sitio de la
vía aérea quirúrgica inicial era una roidotomia cricotiana. Dado el tamaño del paciente,
entre otras consideraciones, el otorrinolaringólogo decidió que la cricotiroidotomía
debería continuar como la vía aérea definitiva, dado el corto tiempo anticipado requerido
para una vía aérea quirúrgica. Luego se colocó un tubo de traqueotomía Shiley No. 8
mientras se retiraba el TET de la boca. La posición se confirmó con CO2 al final de la
espiración y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en
condición estable.
En el día 2 postoperatorio, el paciente fue decanulado sin incidentes. Fue
recomendado para inscribirse en MedicAlert
Registro de Vía Aérea Difícil/Intubación de la Fundación. como era el
práctica para los pacientes ingresados en el registro, se iniciaron intentos para obtener
todos los registros previos de anestesia/vía aérea. El paciente autorizó la divulgación
de su historial médico de su cirugía anterior en una institución vecina, que documentaba
claramente que había tenido una intubación difícil en ese momento. Cuando se le
preguntó acerca de su conocimiento y/o comprensión de esta información, respondió
que su anestesiólogo le había informado en ese momento, pero que no quería que los
anestesiólogos aquí se "preocuparan". Reconoció el hecho de que durante la entrevista
preoperatoria, el anestesiólogo aquí lo había interrogado extensamente sobre su
anestesia previa.
historia de la cirugía.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. La cuestión de quién realizaría la vía aérea quirúrgica de emergencia
no se comunicó efectivamente antes de la inducción de
Machine Translated by Google
68 PARTE II Otorrinolaringología General
anestesia general. La suposición de los anestesiólogos de que la mayoría de los
cirujanos son fáciles con las vías respiratorias quirúrgicas no siempre es la realidad
en una situación de emergencia. Aunque se pensó que la introducción de la
cricotiroidotomía percutánea en los algoritmos de vía aérea difícil de los anestesiólogos
abordaría este problema, muchas complicaciones se relacionan con su uso de
emergencia. El papel de la cricotiroidotomía percutánea en el manejo de emergencia
de las vías respiratorias sigue siendo controvertido.71 Esta controversia ha reforzado
la necesidad de la identificación prospectiva de un médico con experiencia en vías
respiratorias quirúrgicas en el quirófano y/o la capacidad de ubicar/movilizar a dicho
médico junto a la cama del paciente. durante una emergencia.
2. Las complicaciones de la ventilación a chorro incluyen torceduras del catéter y enfisema
subcutáneo. Sobre la base de esta experiencia, se conectó un adaptador giratorio a
todos los ventiladores jet y se educó a los médicos sobre las posibles complicaciones
de la ventilación jet. Además, después de una conferencia de manejo de riesgos, se
recomendó que durante el manejo de la vía aérea de emergencia, la ventilación a
chorro se use solo como un puente para la cricotiroidotomía emergente y que sea
realizada por la persona más calificada disponible.
3. Documentación precisa de este evento de vía aérea, recuperación de médicos
registros de la otra institución, y la inscripción con el consentimiento del paciente en
la Vía Aérea Difícil de la Fundación MedicAlert/
Intubation Registry apoyó el hecho de que el paciente tenía conocimiento previo de
que había tenido una intubación/vía aérea difícil.
Esta documentación desempeñó un papel fundamental en la desestimación del litigio.
4. Este caso condujo a la Johns Hopkins Airway Management Initiative y facilitó el
reconocimiento hospitalario y el apoyo financiero para el equipo multidisciplinario de
vías respiratorias que más tarde se convirtió en el Programa DART.
Casos del Equipo de Respuesta de Vía Aérea Difícil:
Caso 9: Aseguramiento de la Vía Aérea en un Paciente
con Trauma Laríngeo Penetrante
Un niño de 16 años fue llevado al departamento de emergencias con múltiples heridas de
bala en el cuello. A su llegada, el paciente estaba alerta y respiraba espontáneamente,
pero no podía fonar.
Extenso aire subcutáneo estaba presente en todo el cuello bilateralmente. Se activó un
DART mientras el paciente se sometía
la ventilación con bolsa-mascarilla y el intento de intubar con el videolaringoscopio
(GlideScope) permitieron la visualización de la laringe; sin embargo, un TET y un catéter
de Eschmann encontraron resistencia y no pudieron pasar a través de la laringe. El
paciente continuó con ventilación con bolsa y máscara, lo que permitió un intercambio de
oxígeno suficiente para realizar una traqueotomía de emergencia.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. Este caso ilustra el principio de que la vía aérea debe asegurarse por debajo de la
ubicación de la supuesta lesión. La incapacidad del paciente para fonar, junto con
una gran cantidad de aire subcutáneo en el cuello bilateralmente, sugería fuertemente
un traumatismo laríngeo penetrante. Los pacientes con trauma laríngeo no deben
ser intubados orotraquealmente debido al riesgo de dislocar la laringe inestable y
causar obstrucción de las vías respiratorias. En este caso, la capacidad de ventilar al
paciente con bolsa-mascarilla brindó a los equipos de otorrinolaringología y cirugía
suficiente tiempo para asegurar las vías respiratorias de manera urgente. La
angiografía por TC posterior reveló fracturas de los cartílagos tiroides y cricoides.
2.La respuesta inmediata de los practicantes de DART permitió
para que los dos cirujanos más experimentados realizaran una traqueotomía de
emergencia por debajo del nivel de la lesión laríngea, mientras el equipo de anestesia
proporcionaba ventilación con bolsa-mascarilla.
3. La ventaja del videolaringoscopio es que permite a todos los miembros de DART
visualizar la vía aérea superior e identificar la
punto de resistencia física al TET y catéter de Eschmann; este conocimiento evita
los intentos repetidos que dan como resultado daños en las vías respiratorias y la
pérdida de la capacidad de ventilar con mascarilla al paciente.
Volver a la ventilación con máscara exitosa salvó vidas y permitió a los cirujanos
realizar con éxito la traqueotomía de emergencia.
Caso 10: Angioedema en Urgencias
Una mujer afroamericana de 48 años de edad se presentó en el departamento de
emergencias (ED) con un inicio de 2 a 3 horas de angioedema inducido por inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina (ECA). En el examen físico presenta edema
importante en labios y lengua. Informó una diferencia notable en su fonación. No tenía
dificultad respiratoria ni estridor y mantenía una saturación de oxigenación del 98% con
aire ambiente. Se activó un DART. Llegando,
el asistente de la OLHN realizó una nasofaringoscopia y observó una clasificación de
clasificación de Chiu tipo 3: edema supraglótico.72 El paciente fue transportado al
quirófano, monitoreado y estable. En el quirófano, mientras la paciente estaba siendo
monitoreada en una posición sentada, OLHN preparó y colocó tópicos en su cuello, que
incluía lidocaína transtraqueal; el anestesiólogo administró un antisiala gogue y topicalizó
y dilató en serie ambas narinas. Se conectó una trompeta nasal unida a un adaptador
endotraqueal al circuito de la máquina de anestesia para proporcionar oxigenación y
capnografía continua. Se colocó un TET en las otras fosas nasales para la colocación del
broncoscopio de fibra óptica, que estaba conectado a un monitor. La intubación fue un
desafío secundario a la importante inflamación supraglótica y glótica. El paciente mantuvo
una saturación de oxigenación del 100% durante todo el procedimiento.
Una vez confirmada la intubación traqueal con capnografía continua, el paciente fue
sedado y trasladado a la UCI médica para continuar con su cuidado.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. La creciente popularidad de los inhibidores de la ACE ha llevado a un aumento
correspondiente del angioedema inducido por inhibidores de la ACE (AIIA). AIIA es
una complicación potencialmente mortal del uso de inhibidores de la ECA,
principalmente porque el edema de la lengua y la orofaringe puede conducir a la
obstrucción de las vías respiratorias en casos graves. Por lo tanto, AIIA es un
escenario de vía aérea difícil que requiere reconocimiento y manejo rápidos.
2. Los factores de riesgo para AIIA incluyen afroamericano (tres veces), sexo femenino
(aumento del 50 %), tabaquismo, antecedentes de angioedema,
y antecedentes de trasplante renal (quintuple).
3. Las etapas del angioedema son: I. Erupción facial, edema facial y labio
edema; II: Edema del paladar blando; III: Edema de la lengua; y IV: edema laríngeo72.
4. Los proveedores involucrados en el manejo de la vía aérea deben identificar fácilmente
angioedema y estar preparado para el manejo de las vías respiratorias. Deben
estratificar el riesgo, manejar y clasificar adecuadamente a los pacientes que
presentan AIIA. Según nuestra experiencia con el programa DART, los pacientes con
angioedema en estadio III y IV deben ser evaluados cuidadosamente e intubados o
monitoreados con exámenes seriados de las vías respiratorias en la UCI. Cuando es
necesaria la intervención de las vías respiratorias, preferimos tratar a estos pacientes
en el quirófano con FOB nasal despierto y vía aérea quirúrgica despierta como
medida inmediata.
plano de respaldo
Caso 11: Obesidad mórbida, apnea obstructiva del sueño e
insuficiencia respiratoria en el servicio de urgencias
Una mujer de 58 años con antecedentes de fiebre y dolor de garganta de 7 días de
evolución se presentó en el servicio de urgencias con insuficiencia respiratoria y
saturaciones de oxígeno del 82%. El historial médico pasado fue significativo
para la anemia, la diabetes y la hipertensión. Su índice de masa corporal era de 44. Se
le colocó una máscara facial sin reinhalación, lo que aumentó su saturación de oxigenación
al 87 %. Mientras ella estaba siendo evaluada
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil
para la epiglotis frente a la infección de los tejidos blandos del cuello, se desaturaba
al 80 % y parecía fatigada. Se activó un DART. la vía aérea
el plan de manejo fue RSI con videolaringoscopio y vía aérea quirúrgica como plan
de respaldo. Las cuerdas vocales no se visualizaron claramente con el
videolaringoscopio, y aunque el cirujano de trauma inició una vía aérea quirúrgica, el
cirujano de OLHN usó el Hollinger e intubó con éxito al paciente. La intubación
traqueal se confirmó con capnografía continua.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. La optimización de la posición de un paciente puede influir significativamente en
el manejo de las vías respiratorias. Para este paciente, el uso de suplementos
oxígeno (p. ej., O2 nasal a 15 L, CPAP nasal) además de
la preoxigenación con bolsa-válvula-mascarilla puede aumentar el tiempo de
apnea73. El uso de una rampa puede mejorar la posición de olfateo en pacientes
obesos. Además, RSI puede no ser el enfoque ideal en este
paciente.
2. La curva de aprendizaje suele ser más rápida con la videolaringoscopia que con la
laringoscopia directa. En consecuencia, los profesionales pueden obtener una
falsa sensación de confianza cuando se ha realizado un número insuficiente de
casos difíciles. Adquirir experiencia con la videolaringoscopia requiere práctica
deliberada con simuladores y vías respiratorias no difíciles para reconocer las
estructuras anatómicas normales y anormales de la laringe. Esta práctica
deliberada conduce a un mayor éxito para la laringoscopia directa,
videolaringoscopia y videobroncoscopia y no se puede exagerar.
3. El papel del Hollinger para evitar proactivamente una vía aérea quirúrgica difícil.
Los profesionales deben evaluar la probabilidad de que un paciente
tener una vía aérea quirúrgica fácil o difícil. Esta evaluación tiene un impacto
significativo en los algoritmos multidisciplinarios de las vías respiratorias. Si las
técnicas supraglóticas, la laringoscopia directa, la videolaringoscopia y la
videobroncoscopia fallan (principalmente debido a sangre, vómito o tejido blando/
tumor importante), el uso del endoscopio de comisura anterior puede permitir que
un proveedor experimentado evite una vía aérea quirúrgica potencialmente difícil .
En algunos casos, el endoscopio de la comisura anterior es la técnica principal
de elección para las vías respiratorias.
Casos catastróficos
Los eventos catastróficos inesperados del paciente que no involucran el manejo de
las vías respiratorias pueden ocurrir en cualquier quirófano, y el cirujano de la OLHN,
o cualquier otro cirujano, debe ser consciente de esta posibilidad y estar preparado
para ayudar al anestesiólogo en el manejo del paciente. Los siguientes ejemplos de
eventos catastróficos incluyen fuego en las vías respiratorias, edema pulmonar
posobstructivo, neumotórax versus anafilaxia, HM y feocromocitoma no diagnosticado.
Aunque la responsabilidad de la reanimación del paciente recae principalmente
en el anestesiólogo, el anestesiólogo puede contratar al cirujano de la OLHN para
que ayude. En cada caso, el cirujano de la OLHN desempeñó un papel fundamental
en la supervivencia final del paciente.
En algunos casos, otras especialidades quirúrgicas también fueron llamadas
inmediatamente al quirófano para ayudar con la reanimación. Todos estos casos
fueron discutidos en anestesiología combinada y conferencias de mejora del
desempeño de OLHN. Cada vez, la pregunta específica que se planteó fue: "¿Qué
habilidades deben obtener y mantener los cirujanos de la OLHN para ayudar al
anestesiólogo en un evento catastrófico inesperado?"
Se hicieron recomendaciones específicas para los cirujanos de la OLHN en un intento
de responder a esta pregunta y facilitar su participación en la reanimación de sus
pacientes.
Caso 12: Incendio en la Vía Aérea
Una mujer de 65 años fue vista en el quirófano por una disección combinada de
cuello bilateral, gastrostomía endoscópica percutánea y traqueotomía. El manejo
inicial de la vía aérea transcurrió sin incidentes con anestesia general y laringoscopia
convencional. Durante el
creación de la traqueotomía, el cirujano plástico solicitó que
69
el anestesiólogo baje la concentración de oxígeno inspirado y esté preparado para
retirar el TET antes de entrar en la tráquea. Mientras el anestesiólogo concentraba 5
su atención en estas tareas, el cirujano usó electrocauterio para ingresar a la tráquea.
Se produjo un estallido de llamas, el anestesiólogo retiró inmediatamente el tubo ETT
de la boca del paciente y el cirujano inundó el sitio quirúrgico con solución salina.
Cuando no hubo evidencia de continuación del fuego, se restableció la ventilación
con mascarilla con O2 al 100% y se reintubó al paciente. Se dio por terminado el
procedimiento y el paciente fue llevado intubado a la UCI. Se solicitó consulta de
otorrinolaringología.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
En el caso de un incendio en la vía aérea, se deben tomar las siguientes medidas:
•Detenga el flujo de O2 al TET.
•Retire el tubo ETT.
•Inunde el campo con solución salina, si corresponde.
•Ventile con mascarilla con 100% O2.
•Reintubar lo antes posible.
•Considere la presión positiva al final de la espiración (PEEP), continuación
soporte ventilatorio y esteroides en dosis altas.
•Llame para una consulta inmediata con un otorrinolaringólogo para
evaluar la extensión de la quemadura de las vías respiratorias.
El mejor tratamiento para el fuego en las vías respiratorias es la prevención. Para
Para que el fuego se encienda, debe haber una fuente de oxígeno y una fuente de
combustión. En este caso, ambos estaban presentes. Aunque muchos consideran
que el TET es la única fuente de combustión en las vías respiratorias, las secreciones
con costras en un paciente no intubado también pueden ser un nido para el fuego.
Reducir la FiO2 y evitar el N2O puede disminuir la gravedad de un incendio, pero no
lo evitará. Además, es posible que el paciente no pueda tolerar la FiO2 reducida. Por
lo tanto, la advertencia absoluta para el cirujano es no entrar en la tráquea con
electrocauterio. La advertencia absoluta para el anestesiólogo es mantener la
vigilancia en el momento de la entrada en la tráquea y mantener la comunicación con
el cirujano sobre el estado del paciente.
Caso 13: Edema Pulmonar Postobstructivo
Una mujer de 42 años fue traída al quirófano para etmoidectomías bilaterales y
septoplastia de revisión. Medía 62 pulgadas de alto y pesaba 90 kg. Al examen físico,
el paciente presentaba extensión limitada del cuello, boca pequeña, apertura
mandibular de 2 cm,
y una visión oral limitada (clase IV de Mallampati). El historial médico fue
significativa para el manejo imprevisto de la vía aérea difícil años antes que consistía
en FOB dormido urgente e intubación de la
tráquea. Las cirugías posteriores que requirieron intubación endotraqueal general
fueron manejadas con FOB despierto sin complicaciones.
Seis meses antes, se había intentado un procedimiento quirúrgico en un centro
ambulatorio con anestesia local y sedación intravenosa. El paciente se había vuelto
apneico al comienzo del procedimiento y la ventilación con máscara era difícil de
establecer y mantener. Poco tiempo después del restablecimiento de la ventilación
espontánea, mostró desaturación persistente a los 80 altos. El procedimiento fue
abortado.
En la sala de recuperación, el paciente se quejaba de malestar torácico y seguía
teniendo saturaciones de oxígeno inferiores al 90 % a pesar de
aplicación de una mascarilla facial sin reinhalación. Fue trasladada a un hospital para
pacientes internados y admitida en la UCI para su estabilización.
La evaluación diagnóstica adicional incluyó un ecocardiograma y
prueba de esfuerzo con talio, ninguna de las cuales mostró evidencia de enfermedad
cardíaca. El estudio de la radiografía de tórax fue compatible con edema pulmonar.
No se hizo ningún diagnóstico con respecto al evento OR inicial de apnea y
desaturación, y ningún médico le comunicó al paciente "lo que había sucedido".
Al revisar toda la historia clínica antes de este procedimiento, el equipo de
anestesia hizo un diagnóstico presuntivo de edema pulmonar postobstructivo
secundario a apnea y obstrucción de la vía aérea.
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70 PARTE II Otorrinolaringología General
durante la sedación. El equipo de anestesia planeó una intubación oral con fibra
óptica despierto de la tráquea. El paciente llegó al quirófano acompañado por el
cirujano, quien enseguida explicó a todos que la opción más fácil y segura era la
anestesia local con sedación endovenosa. El anestesiólogo y el cirujano discutieron
los problemas relacionados con el manejo previo de las vías respiratorias de este
paciente, la posibilidad de eventos adversos similares relacionados con la sedación
y la posibilidad de obstrucción de las vías respiratorias. El cirujano afirmó que
estaría más atento con el uso de anestesia local y que el paciente estaba muy
“motivado” para mantenerse despierto y evitar la anestesia general. A regañadientes,
el anestesiólogo accedió, pero solicitó que el cirujano identificara las fases de la
cirugía que podrían interrumpirse en caso de que se pudiera facilitar el manejo
alternativo de la vía aérea y el inicio de la anestesia general. El procedimiento se
completó con anestesia local y sedación mínima, pero fue difícil para el cirujano, el
anestesiólogo y el paciente.
El paciente se quejó de fuertes dolores de cabeza y náuseas con la anestesia local,
y el cirujano se quejó de que el paciente estaba “inquieto” y necesitaba más
sedación. No ocurrieron eventos adversos; sin embargo, el anestesiólogo le
comunicó al cirujano que si la paciente necesitaba una cirugía adicional de los
senos paranasales, sería candidata para la anestesia general endotraqueal. El
cirujano estuvo de acuerdo.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. El edema pulmonar posobstructivo, también conocido como edema pulmonar
por presión negativa, se ha descrito en diversas circunstancias. Se estima que
ocurre a una tasa de 1 en 1000 anestésicos y requiere una intervención activa
de las vías respiratorias para la obstrucción aguda de las vías respiratorias
superiores de diversas etiologías.74 Aunque la causa no está clara, el
denominador común es la hipoxia asociada con la obstrucción de las vías
respiratorias. La presión intrapleural negativa es el evento patológico primario y
se desarrolla contra una glotis cerrada con activación de catecolaminas. La
presión negativa promueve la translocación de sangre desde la circulación
sistémica a la pulmonar, lo que aumenta aún más las presiones microvasculares
pulmonares. Con el alivio de la obstrucción, ya sea mediante vía aérea
quirúrgica o TET oral/nasal, el edema pulmonar se vuelve evidente pero puede
retrasarse por algún tiempo después del episodio de obstrucción.
El reconocimiento y tratamiento oportunos son esenciales e incluyen
reintubación/vía aérea quirúrgica, oxigenación, PEEP y diuréticos
como se indica.
2.Poblaciones de pacientes con mayor riesgo de postobstrucción
el edema pulmonar incluye a aquellos con ventilación/intubación difícil no
anticipada con mascarilla; Apnea obstructiva del sueño; epiglotitis, tumor u
obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores secundaria a crup; y
extubación difícil imprevista con obstrucción de la ventilación con mascarilla.
3. A menudo, el diagnóstico se realiza excluyendo otras etiologías de edema
pulmonar y/o isquemia miocárdica, como fue el caso aquí. Este diagnóstico no
fue completamente apreciado por el cirujano tratante o el paciente. El manejo
adecuado de las vías respiratorias habría sido sedación mínima o anestesia
general con TET al comienzo del procedimiento.
Caso 14: Descartar neumotórax a tensión versus
reacción anafiláctica
Varón de 24 años que acude a consulta para resección quirúrgica de sarcoma
juvenil maligno de cuello de parótida, fosa inferotemporal y espacio parafaríngeo.
Es de destacar que era testigo de Jehová y vino para su evaluación preoperatoria
con
su asesor Testigo de Jehová. Medía 74 pulgadas de alto y pesaba
100 kilos En el examen físico, el paciente tenía una extensión normal del cuello,
buena apertura mandibular y una vista oral clase I de Mallampati.
El tumor no parecía comprometer sus vías respiratorias. Se planificó que el manejo
de la vía aérea fuera una laringoscopia del sueño convencional.
La monitorización debía incluir catéteres arteriales y venosos centrales.
debido al potencial de pérdida significativa de sangre.
La paciente fue llevada a quirófano para realizar parotidectomía radical y
disección de cuello con abordaje preauricular inferotemporal al espacio parafaríngeo,
luxación de mandíbula y disección y movilización de la arteria carótida.
Fue preoxigenado después de la colocación de los monitores de rutina.
La inducción transcurrió sin incidentes, se realizó laringoscopia convencional y se
confirmó intubación endotraqueal con capnografía. Se colocó catéter en arteria
radial sin dificultad. Durante
colocación difícil del catéter yugular interno derecho, se observó que el paciente se
desaturaba agudamente hasta los 80 con presencia de CO2 al final de la espiración .
Desde el punto de vista hemodinámico, presentó taquicardia de 140 e hipotensión
con una presión arterial media inferior a 30 mm Hg. Coincidente con la colocación
del catéter venoso central se colocó una sonda de Foley. Los antibióticos tenían
no ha sido dado. El diagnóstico presuntivo fue neumotórax a tensión. Se abandonó
la colocación del catéter venoso central y se solicitó al cirujano la colocación de un
tubo torácico derecho, lo que se realizó sin incidentes; sin embargo, los parámetros
hemodinámicos y respiratorios del paciente continuaron declinando agudamente.
Se inició reanimación cardiopulmonar. Se retiraron los paños de preparación
estériles del paciente y se observó que tenía un angioedema masivo en los labios
y urticaria en todo el cuerpo. El diagnóstico presuntivo fue una respuesta anafiláctica
grave al látex.
La reanimación fue masiva e implicó la eliminación casi completa de todos los
objetos que contenían látex en contacto con el paciente.
Se llevó al quirófano un carro de suministros de emergencia seguro para látex para
facilitar la reanimación. Con guantes sin látex, el médico colocó un catéter venoso
central femoral. La resucitación farmacológica incluyó esteroides sistémicos,
antihistamínicos, bloqueadores H2, broncodilatadores, epinefrina y norepinefrina.
Muestras de sangre
fueron tomadas para análisis de laboratorio.
El procedimiento fue abortado y el paciente fue llevado a la UCI con cantidades
significativas de soporte vasopresor. Postoperatorio
La conversación con la familia confirmó que el paciente tenía una sensibilidad
extrema a los guantes de látex, pero no quería que nos "preocupáramos" por eso
a la luz de los otros problemas relacionados con esta cirugía y su enfermedad de Jehová.
Estado de testigo. El paciente fue extubado 48 horas después y se inscribió en la
Fundación MedicAlert.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1.Muchos pacientes vienen al quirófano y solicitan recibir
ningún hemoderivado por transfusión durante su estancia hospitalaria.
Aunque algunos hacen esta petición por convicciones religiosas, los Testigos
de Jehová en particular, otros se sienten tan fuertemente
y presentarle al médico una directiva anticipada que solicite explícitamente que
no se le transfundan productos sanguíneos durante su estancia en el hospital.
En el momento de esta cirugía (1997), la evitación de transfusiones de sangre
de donantes se limitaba al uso selectivo de eritropoyetina recombinante y
rescate de sangre (cirugías no oncológicas), expansores de volumen no
sanguíneos y una técnica quirúrgica meticulosa. Para 2003, más completo
Se disponía de prácticas para estos pacientes, que incluían eritropoyetina
recombinante y hierro (2 a 4 semanas antes de la cirugía), agentes hemostáticos
tópicos, adhesivos tisulares y expansores de volumen no sanguíneos. Además,
se pueden ofrecer técnicas quirúrgicas y de conservación de sangre
mínimamente invasivas, como hemodilución y recuperación de sangre y
técnicas quirúrgicas minuciosas y mínimamente invasivas. Nuestra práctica
actual es referir a los pacientes a nuestro Centro Clínico de Prácticas Avanzadas
de Transfusión para su evaluación.
y gestión.
2. Descartar el neumotórax a tensión fue la primera opción obvia
en el diagnóstico diferencial porque la afección respiratoria de este paciente se
descompensaba agudamente, con desaturación, aumento de las presiones
máximas en las vías respiratorias y disminución de los ruidos respiratorios en
el lado derecho del tórax. Además, el momento de la descompensación se
relacionó con el de la difícil canalización de la vena yugular interna derecha.
En este caso, lamentablemente, los cirujanos usaron guantes de látex cuando
colocaron el tórax derecho
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil
tubo, lo que sin duda empeoró la respuesta hemodinámica del paciente.
3. Este caso fue un caso emblemático de nuestra institución y fue citado
como el caso cumbre en los esfuerzos continuos de Johns Hopkins
Grupo de trabajo sobre látex hospitalario para convertir el hospital en un hospital seguro para látex
ambiente.
Caso 15: Descartar hipertermia maligna
Un paciente de 20 años fue llevado al quirófano para la extirpación de un
neuroma acústico. Se había sometido a una anestesia previa sin complicaciones
cuando era niño y no tenía antecedentes familiares de problemas con la
anestesia. Dos horas después del procedimiento, se observó que tenía
mioglobinuria. El examen de laboratorio reveló un estado normal de acidosis y
electrolitos, y el paciente estaba hemodinámicamente estable con una
temperatura normal. El anestesiólogo se preocupó, alertó al cirujano y suspendió
los agentes inhalatorios. Se administró anestesia IV total. Cabe señalar que el
relajante muscular succinilcolina no se había administrado con la inducción de
la anestesia. Al cabo de una hora, se observó que el paciente tenía niveles de
CO2 al final de la espiración cada vez más elevados que no se corregirían con
la hiperventilación. Los análisis de laboratorio revelaron hiperpotasemia con
acidosis respiratoria y metabólica mixta.
Hemodinicamente, el paciente estaba taquicárdico y taquipneico. Se hizo un
diagnóstico presuntivo de HM, y el procedimiento fue
terminado. Se administró dantroleno como parte del total
resucitación.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. La HM, descrita por primera vez en la década de 1960 por Denborough et
al.75, es un síndrome de un estado metabólico marcadamente acelerado
caracterizado por fiebre, taquicardia, taquipnea, cianosis e hipercarbia. La
presentación clínica ocurre cuando se utilizan agentes desencadenantes en
el manejo anestésico de pacientes susceptibles. Un paciente con
antecedentes de anestesia sin complicaciones puede ser desencadenado
por anestésicos posteriores. Aunque ningún anestésico es completamente
seguro, los agentes anestésicos que deben evitarse incluyen los agentes
inhalatorios y los relajantes musculares. Aunque MH es un
trastorno poligénico heterogéneo, la mayoría de los casos no son familiares.
2. El tratamiento incluye la notificación inmediata al cirujano, la interrupción de
cualquier posible agente desencadenante, la administración de dantroleno
y el soporte cardiovascular del paciente.
Los aumentos de temperatura pueden ser un signo tardío, y la medición
meticulosa de la temperatura y el tratamiento adecuado son fundamentales.
En este caso, el primer signo fue la mioglobinuria, que alertó al anestesiólogo
sobre la posibilidad de un desencadenante de HM.
Su inicio inmediato de los planes de tratamiento fue fundamental para la
reanimación exitosa de este paciente.
3. La Asociación de Hipertermia Maligna de los Estados Unidos
(MHAUS) tiene una línea directa las 24 horas (1-800-644-9737) para el
manejo de un evento agudo.25 Además, las solicitudes que no sean de
emergencia para obtener información sobre el manejo preoperatorio o la
remisión a los centros de biopsia de MH están disponibles por teléfono o a través de
La Internet.
Caso 16: Descartar feocromocitoma
Un paciente de 63 años fue llevado al quirófano para la resección de un tumor
parotídeo. El paciente tenía antecedentes de palpitaciones relacionadas con el
estrés, por lo que fue tratado con un bloqueador ÿ y seguido por un cardiólogo.
El examen de la vía aérea fue normal. El plan anestésico fue monitores estándar,
anestesia general y laringoscopia convencional.
Durante la inducción y antes de la laringoscopia, el paciente se volvió
hipertenso agudo con una arritmia ventricular de complejo ancho que se
convirtió inmediatamente en una taquicardia supraventricular.
Fue tratado con ÿ-bloqueante y medicación antihipertensiva e intubado sin
incidencias. El anestesiólogo se estabilizó
71
la hemodinámica del paciente y tomó la decisión con el cirujano de abortar el
procedimiento y despertar al paciente. Este plan se logró fácilmente porque se 5
habían elegido agentes de inducción de acción corta y parálisis. El paciente fue
despertado, extubado y trasladado a la unidad de cuidados coronarios para su
evaluación. El diagnóstico presuntivo fue el de un evento cardíaco primario
versus descartar feocromocitoma. La evaluación fue negativa para ambos.
El diagnóstico presuntivo fue sensibilidad a uno de los agentes anestésicos y/o
ansiedad preoperatoria.
El paciente volvió al quirófano 4 meses después para el mismo procedimiento.
El equipo de anestesia optó por premedicarlo con ansiolíticos, usar diferentes
agentes de inducción y colocar un catéter arterial después de la inducción. Se
indujo al paciente, se estableció ventilación con máscara y se administró un
fármaco paralizante cardiaco estable de acción intermedia. Se convirtió en
hipertenso agudo con una taquicardia supraventricular, que se rompió de
inmediato con un bloqueador ÿ. La vía aérea se aseguró sin incidentes; sin
embargo, el paciente continuó deteriorándose hemodinámicamente. Se llamó a
una estadística y se inició una reanimación masiva. El paciente finalmente se
estabilizó con una variedad de antiarrítmicos y vasopresores. La monitorización
intraoperatoria incluyó un catéter de arteria pulmonar, ecocardiografía
transesofágica y un desfibrilador de marcapasos. Se obtuvieron consultas
intraoperatorias con cardiología, electrofisiología, cirugía cardíaca e intensivistas.
El paciente fue trasladado a UCI y dado de alta hospitalaria a la semana sin
secuelas adversas.
La evaluación intensiva reveló un feocromocitoma extramedular. Fue
tratado 1 a 2 meses antes de la cirugía con bloqueadores ÿ y ÿ y se sometió a
una resección del feocromocitoma sin incidentes.
Discusión y Puntos Principales de Enseñanza
1. Los feocromocitomas son tumores secretores de catecolaminas de
tejido neuroendocrino. Aunque suelen localizarse en las médulas
suprarrenales o paraganglios simpáticos, hasta un 10%
están ubicados en otros lugares y pueden ser difíciles de encontrar. Los
feocromocitomas representan sólo el 0,1% de los casos de hipertensión, pero
cuando se identifican por primera vez de forma inesperada bajo anestesia
general, los efectos fisiológicos de las catecolaminas liberadas pueden ser
catastróficos y potencialmente mortales.
2. El diagnóstico de feocromocitoma se puede realizar por orina
catecolaminas, concentraciones de catecolaminas en plasma y supresión
de clonidina de la secreción de norepinefrina. El tumor puede localizarse
mediante CT, con o sin metayodobencilguanidina marcada con yodo-131;
arteriografía y cateterismo y muestreo venoso suprarrenal selectivo; o
imágenes por resonancia magnética. En este caso, después de ambos
anestésicos abortados, los valores de laboratorio de sangre y orina no
fueron diagnósticos. Porque
Dada la magnitud de la respuesta fisiológica de este paciente a lo que se
consideró anestesia de rutina, se obtuvieron numerosas muestras de venas
suprarrenales en diferentes ocasiones y finalmente se hizo un diagnóstico
de feocromocitoma.
3. El pico de incidencia de feocromocitoma se presenta en la tercera a quinta
década de la vida, en ambos sexos, con aproximadamente un 5%
de casos heredados como parte del síndrome neoplásico de adenomatosis
endocrina múltiple (MEA). Aunque este paciente no
han conocido MEA, los profesionales deben estar atentos al evaluar
pacientes en poblaciones de riesgo para MEA, específicamente para diagnosticar
feocromocitoma antes del diagnóstico se realiza bajo anestesia general.76
RESUMEN DE APRENDIZAJE BASADO EN CASOS
Los casos anteriores fueron seleccionados para reforzar el concepto de que
cuando ocurren eventos adversos inesperados, la reanimación exitosa puede
depender de la participación activa de todos los miembros del equipo de
atención médica. La comunidad médica cuenta con numerosos cursos y
certificaciones que los cirujanos de OLHN y todos los médicos,
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72 PARTE II Otorrinolaringología General

podría considerar completar. Estos cursos proporcionarían a los profesionales 4. Capacitación en el centro de simulación sobre manejo de la vía aérea, reanimación
conocimientos de última generación y conjuntos de habilidades que les permitirían y manejo de crisis
ayudar en reanimaciones agudas. Estos cursos y certificaciones incluyen lo siguiente: 5. Recursos médicos en línea

Reconocimiento
1.Soporte vital básico y soporte vital cardíaco avanzado
Certificación Agradecemos a Claire F. Levine, MS, ELS, por la edición médica de
Este capítulo.
2. Certificación de Soporte Vital Avanzado en Trauma, según el alcance de la práctica
(acceso a la línea central, tubo torácico)
3. Formación en desfibrilador externo automático Para obtener una lista completa de referencias, visite ExpertConsult.com.
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CAPÍTULO 5 Consideraciones Generales de Anestesia y Manejo de la Vía Aérea Difícil 72.e1
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