EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS

PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS

CON INTERNAMIENTO
Sistematización, lecciones aprendidas y recomendaciones
EDITOR
© Cooperación Técnica Belga – CTB / Enabel
Avenida Angamos Oeste 380,
Miraflores, Lima – Perú
Teléfono: 51 (1) 2417566
Correo: patrick.gaudissart@enabel.be

COMITÉ EDITORIAL
Agencia Belga de Desarrollo (CTB/Enabel)
Patrick Gaudissart – Representante residente
Programa Sistec
Ciro Abel Mestas – Director Nacional
Luc Geysels – Co Director Internacional
Sandra Mangiante – Responsable de monitoreo y evaluación
Francis Salas – Especialista en comunicaciones
Laura Vincx – Especialista en género, interculturalidad e inclusión social
Liesbeth Viaene – Experta junior de empoderamiento

AUTOR
José Cabrejos – Especialista en Salud 1

AGRADECIMIENTOS
A Sandra Mangiante Arámbulo, Marco Soto Barba y Ricardo Díaz Romero: miembros del Equipo Técnico del Programa SISTEC que
colaboraron en el proceso de revisión del informe.

A Funcionarios y representantes de SUSALUD, Gobiernos Regionales y Direcciones Regionales de Salud de Cajamarca, Huancavelica,
Junín, Piura y San Martín y trabajadores de las IPRESS piloto que participaron del proyecto.

Enero 2019
La presente publicación se ha realizado en el marco de la cooperación bilateral entre Perú y Bélgica.
Las opiniones expresadas en este documento representan los puntos de vista de las autoras y los autores y no son necesariamente
compartidas por la Agencia Belga de Desarrollo (CTB/Enabel) y la Cooperación Belga.

Cuidado de edición y diagramación

Calambur S.A.C.
 EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS
PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS
CON INTERNAMIENTO
Sistematización, lecciones aprendidas y recomendaciones
Índice

1. Introducción 09

2. Situación inicial y contexto: la calidad de los servicios, el aseguramiento 12

universal en salud en el Perú y el Programa SISTEC
3. Experiencia 17

4. Análisis 33

5. Conclusiones, recomendaciones y lecciones aprendidas 39

Bibliografía 41
Anexos 44
Siglas, abreviaturas

Significado
ATN Asesor técnico nacional
AUS Aseguramiento universal en salud
CTB Agencia Belga de Desarrollo
CUS Cobertura universal de salud
Diresa Dirección Regional de Salud
EEM Equipo de evaluación y mejora (de la Ipress)
ENC Equipo nodo central
ENR Equipo nodo regional
FAD Fundación Avedis Donabedian
GES Garantías explícitas en salud
GORE Gobiernos regionales
GTC Grupo tarea central
GTR Grupo tarea regional
Iafas Instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud
Ipress Instituciones prestadoras de servicios de salud
Iprom Intendencia de Promoción de Derechos (de Susalud)
Isipress Intendencia de Supervisión de Ipress (de Susalud)
JCAHO Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations
Minsa Ministerio de Salud
PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
PMBOK Project Management Body of Knowledge
PMI Project Management Institute
POA Plan Operativo Anual
QI Quality Improvement
SIS Seguro Integral de Salud
Susalud Superintendencia Nacional de Salud
Ugipress Unidades de gestión de Ipress
8 PROGRAMA SISTEC
1
Introducción
El Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en
Salud en el Perú a través del SIS – Programa SISTEC, es ejecutado
en cogestión por la Agencia Belga de Desarrollo – CTB (ahora
Enabel) y el Seguro Integral de Salud, de acuerdo al convenio
específico suscrito entre la República del Perú y el Reino de Bélgica
el 21 de marzo de 2013 y ratificado el 25 de octubre de 2013
por un monto de 16.5 millones de euros (13.5 millones por parte
belga y 3 millones por parte peruana).
El Programa SISTEC brinda apoyo técnico para fortalecer el
funcionamiento del sistema de aseguramiento universal de salud
en el Perú, el cual garantiza a la población acceso y calidad en la
prestación sanitaria. Asimismo, este programa apoya en el logro
de consensos dentro del área de aseguramiento de salud y está
anclado al Seguro Integral de Salud, a través de su trabajo con
el Minsa y la articulación con otros actores del aseguramiento
universal en salud, especialmente gobiernos regionales y Susalud.
Adicionalmente, se busca el fortalecimiento de la capacidad
institucional, técnica y gerencial del socio y sus aliados en un
marco del fomento de la participación y el control social1.
Objetivos y resultados del Programa SISTEC
El objetivo general del Programa SISTEC se define como «El
derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza
extrema a servicios de calidad ha sido garantizado mejorando
el nivel de salud de la población». De este se deriva el objetivo
específico: «al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios
del Seguro Integral de Salud ha sido extendida con garantías
de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas
1 Documento técnico y financiero. Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú a través del SIS (SISTEC).
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
en situación de pobreza, según sus necesidades diferenciadas,
en regiones priorizadas del país en el marco del Aseguramiento
Universal en Salud».
En este marco, se concretan dos resultados:
 Resultado 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones
de salud, principalmente con la introducción de sistemas
de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y
transferencias financieras a las Ipress, así como a través de
servicios de terceros.
 Resultado 2: Se ha garantizado la gratuidad de la atención
de los asegurados SIS, principalmente estableciendo una
cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos
del asegurado en 05 regiones objetivo.
La sistematización del Programa SISTEC
La sistematización de acuerdo con los marcos normativos de la
CTB (ahora Enabel) se implementa para cada programa de la
Cooperación Belga. La sistematización de una experiencia genera
conocimiento a través del establecimiento de lecciones aprendidas
y recomendaciones, y permite su institucionalización para replicar
las buenas prácticas en contextos parecidos con base en este
nuevo conocimiento.
Para tal fin se establecieron dos ejes transversales vinculados
directamente con los dos resultados del SISTEC según el marco
lógico del programa:
9
  Eje 1: ¿Cómo contribuimos a mejorar los servicios de salud
en la población más pobre, vulnerable y excluida a través de
la experiencia del programa?
 Eje 2: ¿Cómo contribuimos a mejorar la cultura de
aseguramiento en la población asegurada a través de la
experiencia del programa?
El Programa SISTEC comenzó el proceso de sistematización a
finales del año 2017, en la última fase de su ejecución, con el
objetivo principal de dar a conocer a su socio principal, el SIS,
así como a los aliados involucrados en el AUS a nivel nacional
y regional, las lecciones aprendidas de siete experiencias del
programa, las cuales se detallan a continuación:
Eje 1:
• Intercambio prestacional en salud en el sector público
• Evaluación y mejora de procesos para la gestión de
riesgos en Ipress con internamiento
• Implementación de la plataforma de administración de
aprendizaje virtual (Learning Management System) en
el seguro integral de salud
Eje 2:
• Fortalecimiento de las Oficinas de Atención al Asegurado
del Seguro Integral de Salud
• Fortalecimiento de capacidades a través de la
metodología formativa de la formación de formadores y
formadoras del Programa SISTEC y sus aliados
• Las estrategias de mercadeo de la UDR Cutervo después
de la intervención del Programa SISTEC
• Enfoques de género e interculturalidad en salud: el uso de
talleres como metodología para impulsar su apropiación,
institucionalización y sostenibilidad en el sector
10 PROGRAMA SISTEC
Sistematización de la experiencia
El proyecto «Evaluación y Mejora de los Procesos para la Gestión
de Riesgos en Ipress con Internamiento» fue diseñado y ejecutado
con el fin de contribuir tanto a la mejora del proceso de supervisión
de Susalud como a la institucionalización de metodologías y
herramientas basadas en estándares esenciales de calidad en
las Ipress con internamiento y orientadas a la autoevaluación
periódica y la mejora continua de procesos. El proyecto se orienta
hacia la configuración de un sistema de salud de alta calidad (*)
en el país, en el marco del resultado 1 del programa.
(*) Un sistema de salud de alta calidad es aquel que optimiza la atención de
salud en un contexto dado mediante una prestación que consistentemente
mejora y mantiene los resultados sanitarios, obteniendo valoración
y confianza de toda la población y respondiendo a los cambios en sus
necesidades (Comisión Lancet en Salud Global sobre sistemas de salud
de alta calidad).
El objetivo principal del presente proceso de sistematización es
reconstruir, organizar y documentar, con la participación de los
socios directamente involucrados, la experiencia del proyecto,
para facilitar su socialización y análisis; y promover, de esta forma,
el aprendizaje sistémico entre las instituciones involucradas en
la implementación de la política de aseguramiento universal
en salud en el Perú (Susalud, Minsa, SIS, EsSalud, gobiernos
regionales, etc.). La sistematización se llevó a cabo en el marco
de la colaboración interinstitucional entre Susalud, el Programa
SISTEC y los gobiernos regionales del ámbito del programa.
Los objetivos específicos del proceso son:
� Difundir la experiencia de articulación entre Susalud y tres
gobiernos regionales, orientada hacia la gobernanza de un
sistema de salud de alta calidad.
� Facilitar información a Ipress y Ugipress sobre metodologías
e instrumentos para autoevaluar y mejorar continuamente
sus procesos.
� Socializar la experiencia de mejora del proceso de supervisión
de Susalud, en su función de coadyuvar en la gestión de los
riesgos prestacionales.
� Incidir sobre el Minsa para propiciar la actualización de
la política nacional de calidad en salud y los lineamientos
técnicos relacionados al proceso de acreditación de Ipress.
Metodología y contenido
La elaboración del presente informe se previó para la segunda
fase del proceso de sistematización del Programa SISTEC
(implementación), iniciada en noviembre de 2017. Esta fase
incluye los siguientes procesos:
1. Levantamiento de información
2. Análisis
3. Documentación
4. Diseminación
El levantamiento de información de fuente primaria se efectuó
utilizando tres instrumentos principales:
� Entrevistas individuales y grupales.
� Grupos focales con los socios directos involucrados en
la experiencia.
� Encuestas a usuarios y usuarias de servicios brindados por
las Ipress piloto.
El documento de sistematización recoge y organiza la información
existente y su análisis crítico con el objetivo de explicar los
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
cambios positivos o negativos sucedidos durante el proyecto. En
el «Apartado 2: Situación inicial y contexto» se presenta
como eje central la situación de la implementación de la política
nacional de calidad en salud y su relación con el aseguramiento
universal en salud y el Programa SISTEC.
El «Apartado 3: Experiencia» es una descripción de la
información recogida durante la implementación del proyecto,
organizada en siete fases:
1. Gestión del proyecto.
2. Incidencia y coordinación técnica con gobiernos regionales.
3. Desarrollo de metodologías, instrumentos y capacidades para
la autoevaluación de estándares esenciales de calidad.
4. Primera autoevaluación de estándares esenciales (línea de base).
5. Desarrollo de metodologías, instrumentos y capacidades para
el diseño y gestión de planes de mejora.
6. Diseño y gestión de planes de mejora en Ipress con internamiento.
7. Institucionalización, extensión y sostenibilidad del proyecto.
El análisis crítico de la información secundaria y primaria recogida
se presenta en el apartado 3: «Análisis», donde se exponen
los resultados que servirán de insumo para comprender el
apartado 4: «Conclusiones, lecciones aprendidas y
recomendaciones».
11
 2
Situación inicial y contexto: La calidad de los
servicios, el aseguramiento universal en salud
en el Perú y el Programa SISTEC.
El concepto de calidad ha evolucionado y se ha extendido
desde del ámbito de la industria hacia la prestación de servicios,
incluyendo los de salud. Desde la década de los 70 se introdujo
también en el ámbito de la gestión sanitaria. En 1977, la Asamblea
Mundial de la Salud adoptó el concepto «salud para todos» como
objetivo a ser alcanzado para el año 2000. En 1984 y en el marco
de este objetivo, la región europea de la OMS instó a los Estados
miembros a construir mecanismos para garantizar la calidad de la
atención al paciente para 1990 y, para el año 2000, proporcionar
estructuras y procesos para asegurar la mejora continua de la
calidad en salud y el desarrollo y uso apropiados de nuevas
tecnologías (1, 2).
En la literatura médica existen múltiples definiciones de calidad
en salud, muchas veces cambiantes en el tiempo. De hecho,
la noción de calidad es distinta dependiendo del contexto
(por ejemplo, si la emplea la administración o la gerencia
de un establecimiento de salud, o si es aplicada por las y los
profesionales o usuarias y usuarios de servicios de salud en una
determinada región o país). No obstante, pueden identificarse
algunos elementos comunes.
En 1991 la OMS afirmó que «una atención sanitaria de alta
calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas,
preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de
la población, de una forma total y precisa, y destina los recursos
(humanos y otros) de forma oportuna y tan efectiva, como el
estado actual del conocimiento lo permite». En la actualidad
existe un consenso general en que la calidad en salud (1, 3, 4, 5, 6):
12 PROGRAMA SISTEC
� Implica un mejoramiento continuo de procesos, sistemas
o estrategias.
� Puede medirse con el fin de determinar el grado de
cumplimiento de un objetivo ( por lo tanto, depende de cómo
se define dicho objetivo).
� Involucra a la organización en su conjunto. 
Una alta calidad de atención, tanto desde la perspectiva de las
competencias técnicas del proveedor como desde la experiencia
percibida por el grupo usuario, puede tener un impacto en la
salud de las personas, en la confianza en el sistema de salud y en
potenciales beneficios económicos. Por ello, el debate acerca de la
calidad es particularmente pertinente en tanto los países orientan
esfuerzos hacia la cobertura sanitaria universal – CUS, ya que esta
implica una inversión sustancial de recursos públicos destinados
a alcanzar el tipo de atención de salud que todos los ciudadanos
tienen derecho a esperar. Es así que el progreso en cuanto a CUS
debería ser medido por una cobertura efectiva, ajustada por la
calidad de la atención recibida (7, 8).
En los países de ingresos bajos y medios, sin embargo, la
situación está alejada de lo óptimo. Se calcula que en ellos, más
de 8 millones de personas mueren cada año por condiciones
potencialmente tratables a través de los sistemas de salud. El 40
% de las muertes se explican por la no utilización de los servicios
y el 60 % restante debido a una pobre calidad de atención. Solo
en el año 2015 estas muertes dieron como resultado 6 trillones
de dólares de pérdidas económicas; cifra a la que se debe añadir
la afectación de la confianza ciudadana en el sistema.
Si bien el mencionado factor «afectación de la confianza
ciudadana» suele ser menos tomado en consideración, algunas
investigaciones sugieren que este puede influir en la decisión de
buscar atención; en evitar a un proveedor particular, en el patrón
de uso de los servicios de salud, así como en la adherencia a
determinadas intervenciones o tratamientos. De forma opuesta,
una mejor experiencia de los usuarios y las usuarias (mecanismos
de comunicación y tiempos de atención) en Latinoamérica y el
Caribe está asociada a una mayor confianza en los sistemas de
salud (9, 10).
El impacto negativo de la calidad en la salud en las personas es
explicable en tanto la prestación de servicios de salud supone una
compleja combinación de procesos, tecnología e interacciones
humanas que no solo generan beneficios considerables, sino
también riesgos inevitables. El riesgo, entendido como la
probabilidad de un resultado adverso o un factor que aumenta
esta probabilidad, es provocado por factores sistémicos; en
particular, por la estrategia de la organización, su cultura, su
manera de entender la gestión de la calidad y la prevención
de los riesgos, y su capacidad de aprender de los fracasos. Por
tanto, reducir los riesgos a través de cambios en el sistema es
potencialmente más eficaz que tratar de cambiar prácticas o
intervenciones individuales (11).
2 Ley N.° 29344 – Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud – AUS.
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
En el Perú, la implementación de la política de aseguramiento
universal de salud (AUS)2 se inició en el año 2009 con tres objetivos:
� Protección financiera.
� Mejora de los resultados sanitarios.
� Incremento de la productividad.
Para ello, se trazaron tres ejes estratégicos:
1. Incrementar el acceso.
2. Ampliar la cobertura del plan de salud
3. Mejorar la calidad de las prestaciones de salud mediante
el establecimiento de garantías explícitas de salud (GES).
El propósito del AUS es que toda la población residente en el territorio
nacional disponga de un seguro de salud que le permita acceder a
un conjunto de prestaciones de carácter preventivo, promocional,
recuperativo y de rehabilitación en condiciones adecuadas de
eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base
del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS (12).
El PEAS es el listado priorizado de condiciones asegurables e
intervenciones que, como mínimo, son financiadas a todos los
asegurados por las instituciones administradoras de fondos de
aseguramiento en salud - Iafas, sean estas públicas, privadas o
13
 mixtas. Este se expresa en un plan de beneficios que enumera
garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los
beneficiarios. Las Iafas se encuentran obligadas a financiar a las
GES y las Ipress a proveerlas cuando el grupo usuario lo necesita.
Las garantías de calidad están determinadas por la mejor
evidencia científica nacional e internacional de manejo en la
práctica clínica basada en guías, así como por la mejor estructura,
y los mejores procesos y recursos relacionados con la prestación.
De acuerdo al diagnóstico del paciente, las GES buscan precisar
cuál es el nivel de atención (capacidad resolutiva) y cuáles son
los exámenes auxiliares y los medicamentos a los que tiene
derecho el paciente y que, por tanto, deben proveer las Ipress y
financiar las Iafas. En tal sentido, el objetivo de las garantías es
reducir los riesgos identificando estándares esenciales para la
entrega de intervenciones específicas orientadas a la atención
de las condiciones establecidas en el PEAS.
El reglamento3 de la ley marco del AUS definió garantías de calidad
para 12 de las 140 condiciones establecidas en el PEAS.
Luego de esta definición parcial y preliminar, no hubo un
mayor desarrollo respecto a las GES, a pesar de su carácter de
obligatoriedad para Iafas e Ipress.

Tabla 1:
Garantías de calidad para 12 de las 140 condiciones
asegurables del PEAS

Condición asegurable Garantía de calidad

La atención inmediata del recién nacido y el primer control serán realizados por un o
Recién nacido
una profesional de salud capacitado.
Población sana

Niño sano Los controles de CRED serán realizados por personal de salud capacitado.

Embarazo, parto y La atención prenatal, parto y puerperio será realizada por personal profesional de salud
puerperio normal capacitado y con pertinencia cultural.

Hemorragia de la
La intervención quirúrgica será realizada por un médico o una médica ginecobstetra o
segunda mitad del
con competencias en ginecobstetricia.
embarazo

Desproporción La atención en el establecimiento con capacidad resolutiva será realizada por un

Condiciones fetopélvica médico o una médica ginecobstetra o con competencias en ginecobstetricia.
obstétricas y
ginecológicas Embarazo en mujeres con
A toda gestante con infección por VIH se le atenderá el parto por cesárea.
infección por VIH

Enfermedad hipertensiva En el establecimiento con capacidad resolutiva, la atención se realizará por un médico
del embarazo o una médica ginecobstetra o con competencias en ginecobstetricia.

En el establecimiento con capacidad resolutiva, la atención se realizará por un médico

Hemorragia posparto
o una médica ginecobstetra o con competencias en ginecobstetricia.

Recién nacido de bajo En el establecimiento con capacidad resolutiva, la evaluación del neonato será
peso al nacer realizada por un neonatólogo o una neonatóloga o un médico o una médica pediatra.

Infección respiratoria En niños con IRA complicada, el tratamiento será realizado por un médico pediatra
Condiciones aguda capacitado o una médica pediatra capacitada.
pediátricas
La atención de la deshidratación sin shock será realizada por personal de salud
Enfermedad diarreica
capacitado.

Anemia nutricional La atención será realizada por personal de salud capacitado.

Fuente: Elaboración propia.

3 Decreto Supremo N.° 008-2010-SA.

14 PROGRAMA SISTEC
La acreditación de los prestadores de salud,
Susalud y el proyecto de calidad
La acreditación es esencialmente una estrategia de reducción
de riesgos basada en un proceso de comparación periódica
del desempeño del prestador de salud, a partir de una serie
de estándares óptimos y factibles de alcanzar. De igual forma,
la acreditación evalúa la adherencia del prestador a dichos
estándares. Aun sin ser absolutamente concluyente, existe
evidencia de que la implementación de la acreditación permite
a las organizaciones de salud la identificación de riesgos
y oportunidades de mejora en sus procesos en favor de la
satisfacción del usuario o usuaria, la seguridad del paciente, la
mejora del clima organizacional y la reducción de los costos de la
no calidad. Una característica importante es que los prestadores
que inician el proceso de acreditación experimentan una mejora
de la calidad que está relacionada con el esfuerzo efectuado por
la organización en su conjunto durante su preparación para la
evaluación (13, 14, 15, 16, 17, 18, 19).
A nivel global existen diversos modelos de acreditación, como
el modelo europeo que nació de una iniciativa de varios países
y deriva del sector industrial (European Foundation for Quality
Management – EFQM), el modelo australiano, el de la Canadian
Council on Health Services Accreditation y los de algunos
países latinoamericanos. Sin embargo, el más conocido por
corresponder a la organización pionera (con más de 70 años) y
más prestigiosa en acreditación de organizaciones de salud y del
cual derivan la mayor parte de modelos nacionales, es el de la
Joint Commission for Accreditation of Health Care Organizations
- JCAHO (Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones
de Salud) de los Estados Unidos de Norteamérica, que además
acredita organizaciones de salud fuera del ámbito de los Estados
Unidos (1, 20).
En el Perú, el primer esfuerzo para la acreditación de prestadores
de salud se gestó en 1993 con el nombramiento de la Comisión
Interinstitucional Sectorial para la Acreditación de Hospitales
(Cisah), que elaboró el primer manual y una guía, a partir de las
recomendaciones de OPS para Latinoamérica. Entre los años 2000
y 2005, sin embargo, solo 9 de los 483 hospitales existentes (2
%) fueron acreditados por primera vez y solamente 3 efectuaron
la tercera renovación (21).
Posteriormente, en el marco del Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud (2001), se aprobaron las listas de estándares
organizados por macroprocesos según el nivel y la categoría
del establecimiento de salud y los lineamientos nacionales
4 Resolución Ministerial N.° 456-2007/MINSA.
5 Decreto Legislativo N.° 1158.
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
conducentes a la organización de la acreditación4. A pesar de
ello, una década después, ningún establecimiento de salud había
logrado dicha certificación.
En el año 2013 se encargó a la Sunasa (a partir de entonces, Susalud)
la función de conducir y supervisar el proceso de acreditación de las
Ipress y la emisión de los certificados correspondientes, así como
la certificación y autorización, de modo exclusivo, de los agentes
vinculados a los procesos de acreditación5. En el marco de esta
responsabilidad, durante el 2015 Susalud firmó un convenio
con el Consorcio Fundación Avedis Donabedian – FADA para la
formulación de un nuevo modelo nacional de acreditación orientado
a Ipress con internamiento. Algunas características importantes de
esta propuesta fueron:
� Se basa en estándares o buenas prácticas internacionales
(The International Society for Quality in Health Care - ISQua).
� Tiene un enfoque sistémico (evalúa procesos estratégicos,
misionales y de soporte).
� Está finalmente orientado al usuario o usuaria de los servicios
de salud.
� Introduce técnicas evaluativas orientadas a los procesos de
atención («paciente trazador», que fue introducida en el
modelo de JCAHO).
� Es gradual: posee estándares esenciales, intermedios y de
excelencia. Por tanto, el cumplimiento de los estándares
esenciales no es negociable desde que están directamente
relacionados a los riesgos prestacionales.
Es en este marco en el que el SIS y Susalud mostraron interés
en desarrollar, con el apoyo del Programa SISTEC, el diseño e
implementación de un piloto para la evaluación de los estándares
esenciales de acreditación en Ipress del ámbito de sus cinco
regiones objetivo. En octubre de 2016 se conformó el grupo tarea
SIS-Susalud-SISTEC para la ejecución del proyecto Autoevaluación
y Mejora de los Estándares Esenciales de Acreditación en Ipress con
Internamiento en las 5 Regiones Objetivo del Programa SISTEC.
En ese mismo mes, sin embargo, el SIS experimentó una crisis
institucional, por lo que poco tiempo después sus representantes
se retiraron del grupo tarea.
En diciembre de 2016 se le retiró a Susalud la función de conducir
y supervisar el proceso de acreditación y se le reiteró el encargo
de promover, proteger y defender el derecho de las personas
15
 al acceso a los servicios de salud, supervisando que el uso de
los recursos asignados garantice a los peruanos y las peruanas
la calidad, oportunidad, disponibilidad y aceptabilidad de las
prestaciones de salud a los peruanos6.
Si bien durante los años precedentes Susalud mejoró su proceso
de supervisión de Ipress ajustándolo al riesgo prestacional y,
por tanto, adecuándolo a la tendencia internacional actual,
los resultados de dicha intervención evidencian algunas
limitaciones relativas a su enfoque, el cual se encuentra
restringido al cumplimiento normativo y es, por tanto, débil
para evaluar procesos que permitan anticiparse a la ocurrencia
de un resultado adverso y para generar la asistencia técnica
necesaria para coadyuvar en la gestión de dicho riesgo
(«supervisión prudencial»). Debe recordarse, además, que una
proporción importante de buenas prácticas internacionales
para la gestión de riesgos prestacionales no está amparada en
normas nacionales vigentes (por ejemplo, con guías de práctica
clínica para el diagnóstico y tratamiento de las patologías
más frecuentes en las áreas hospitalarias críticas); ambas
consideraciones son particularmente importantes en el contexto
de un sistema de salud segmentado, fragmentado y de bajo
desempeño (22, 23).
6 Decreto Legislativo N.° 1289.
16 PROGRAMA SISTEC
Frente a esta realidad, Susalud y el Programa SISTEC acordaron
continuar colaborando en el proyecto con una nueva orientación
y nuevos objetivos:
� Fortalecer la estrategia de supervisión de Susalud con
metodologías y herramientas orientadas a la evaluación de
riesgos prestacionales basada en estándares de procesos que
le permitan un proceso sistemático de asistencia técnica a sus
administrados para la mejora de la gestión de dichos riesgos.
� Promover la institucionalización, por parte de gobiernos
regionales, Ugipress e Ipress con internamiento, de
metodologías y herramientas para la autoevaluación
periódica y mejora continua de procesos, orientadas a la
mitigación o eliminación de los riesgos prestacionales.
� Incidir sobre el Minsa para actualizar la política nacional
de calidad y el modelo de acreditación de prestadores de
servicios de salud.
Finalmente, debe mencionarse que en marzo de 2017 se aprobó
un nuevo ROF para el Minsa en el que se suprimió la Dirección
de Calidad en Salud, lo que, a pesar de la creación de la Unidad
Funcional de Gestión de la Calidad adscrita al Viceministerio de
Prestaciones y Aseguramiento en Salud, tuvo como resultado el
desamparo del proceso de acreditación en el Perú.
3
Experiencia
Para efectos de su sistematización, el proyecto Calidad se ha
estructurado en siete fases:
1. Gestión del proyecto.
2. Incidencia y coordinación técnica con
gobiernos regionales.
3. Desarrollo de metodologías, instrumentos
y capacidades para la autoevaluación con
estándares esenciales de calidad.
4. Primera autoevaluación con estándares
esenciales (línea de base).
5. Desarrollo de metodologías, instrumentos y
capacidades para el diseño y gestión de planes
de mejora.
6. Diseño y gestión de planes de mejora en Ipress
con internamiento.
7. Actividades para la institucionalización,
extensión y sostenibilidad del proyecto.
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
Primera fase: Gestión del proyecto
La renovación del acuerdo de colaboración interinstitucional,
suscrito inicialmente en octubre de 2016 se formalizó mediante
una carta de invitación extendida por el Programa SISTEC y la
correspondiente aceptación por parte de Susalud.
Dadas las múltiples dimensiones de complejidad del proyecto
(anclaje en dos niveles de gobierno, incertidumbre por la dinámica
de las instituciones públicas y la rotación de funcionarias y
funcionarios, complejidad social y política en el nivel regional y
local) y las diversas respuestas previsibles de las y los individuos
y organizaciones involucrados, se decidió aplicar las buenas
prácticas relacionadas a la administración, gestión y dirección
integral de proyectos establecidas por el PMI con base en el Cuerpo
de Conocimientos para la Dirección de Proyectos (PMBOK). De
igual forma se definió la estructura organizacional mostrada en
la ilustración 1.
17
 Ilustración 1:
Estructura organizacional del proyecto

NIVEL CONDUCCIÓN SOPORTE

NACIONAL Grupo Tarea Equipo Nodo

Central Central

REGIONAL Equipo Nodo Equipo Nodo

(EN CADA REGIÓN) Regional Regional

LOCAL
Grupos de Grupos de
(IPRESS)
mejoramiento mejoramiento

IPRESS 1 IPRESS 2

Fuente: Elaboración propia.

A nivel nacional:

� Grupo Tarea Central (GTC): Integrado por funcionarias
y funcionarios y colaboradoras y colaboradores de Susalud
y especialistas del Programa SISTEC, el GTC asumió
la responsabilidad de la dirección del proyecto y su
implementación en las cinco regiones objetivo del programa
a través de la coordinación con los grupos tarea regionales.
El GTC sesionó semanalmente al inicio del proyecto y luego
cada dos semanas o cuando sus miembros lo consideraron
necesario. Al finalizar las reuniones se suscribieron actas con
los acuerdos correspondientes. Con el objetivo de aplicar
buenas prácticas internacionales en la gestión del proyecto,
se consideró necesaria la asistencia de un equipo nodo central.
� Equipo Nodo Central (ENC): equipo consultor
especializado responsable de brindar soporte al GTC y
coordinar con los grupos tarea regionales y los equipos
nodo regionales, los aspectos relacionados a los procesos
de dirección y sistematización a partir de las buenas prácticas
del PMBOK.
Se plantearon los siguientes objetivos específicos para
este equipo consultor:
 Apoyar la gestión integral del proyecto, incluyendo
los procesos y actividades necesarias para
identificar, definir, combinar, unificar y coordinar
los diferentes procesos y actividades de la dirección
del proyecto de acuerdo al PMBOK.
 Apoyar al GTC, grupos tarea regionales y equipos
nodo regionales durante el ciclo de vida del proyecto,
proporcionando pautas para la aplicación de los
conocimientos, procesos, habilidades, herramientas
y técnicas del PMI.
 Documentar, bajo enfoque PMBOK, la gestión
del proyecto.
 Transferir los conocimientos, procesos, habilidades,
herramientas y técnicas aplicados durante el ciclo
de vida del proyecto al GTC.

18 PROGRAMA SISTEC
 A nivel regional:
� Grupo tarea regional (GTR): Integrado por
colaboradoras y colaboradores del gobierno regional
(Gerencia de Desarrollo Social) y las y los representantes
de la Dirección Regional de Salud (Coordinadora de Calidad
o del área de fiscalización en el caso de Junín) y la asesora
o el asesor regional del Programa SISTEC.
Los GTR asumieron la responsabilidad de la gestión del
proyecto en su región, por tanto, tuvieron un rol importante en
� Equipo nodo regional (ENR): Equipo consultor
especializado responsable de brindar soporte técnico al GTR
y a los equipos de evaluación y mejora. El GTC identificó la
necesidad de que este equipo se centrara en brindar soporte
a dos actividades:
a. Gestión de las interesadas y los interesados del
proyecto a nivel de las regiones, lo que supuso
asumir los siguientes objetivos específicos:
� Formular y apoyar la implementación del plan
de gestión del grupo de interés del proyecto en
cada región.
� Desarrollar el análisis de los grupos de interés
regionales del proyecto.
� Asesorar al GTC y al ENC para la implementación del
plan de gestión de los interesados del proyecto en
cada región.
� Apoyar al GTR durante el ciclo de vida del proyecto,
proporcionando pautas para la aplicación de buenas
prácticas en la gestión de los grupos de interés.
� Documentar la gestión regional de los grupos de
interés del proyecto.
� Transferir al GTR los conocimientos, los procesos, las
habilidades, las herramientas y las técnicas que se
aplicaron durante el ciclo de vida del proyecto.
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
la organización y ejecución de las actividades de incidencia y de
capacitación consideradas en las primeras fases del proyecto; de
igual forma en la coordinación y seguimiento de los equipos de
evaluación y mejora de las Ipress seleccionadas durante la fase
de autoevaluación y de diseño y gestión de los planes de mejora.
Para tal efecto, se requirió que los GTR formularan informes
mensuales de avance. Durante el diseño del proyecto, se previó
la necesidad de constituir un equipo nodo en cada región, con
el fin de brindar apoyo técnico a su correspondiente GTR.
b. Asesoramiento en el diseño y gestión de los planes
de mejora y en el monitoreo y evaluación regional.
En este punto se plantearon los siguientes
objetivos específicos:
� Acompañar y facilitar el proceso de formulación e
implementación de los planes de mejora de la calidad
en las Ipress autoevaluadas.
� Apoyar la formulación de términos de referencia de los
servicios requeridos durante el ciclo de vida del proyecto
en el ámbito regional, en coordinación con el GTR y los
equipos de evaluación y mejora.
� Implementar a nivel regional y durante el ciclo del
proyecto, las buenas prácticas recomendadas por el ENC.
� Apoyar la organización e implementación de las
actividades y tareas que surgieran en el nivel regional
durante el ciclo de vida del proyecto en coordinación
con el GTR y los equipos de evaluación y mejora.
� Apoyar y facilitar el monitoreo y evaluación del proyecto
en el nivel regional.
19
 A nivel local (Ipress):
� Equipo de evaluación y mejora (EEM): Equipo
multidisciplinario integrado por colaboradores de cada Ipress
seleccionada y liderado por su responsable de calidad (se
sugirió considerar cinco miembros). Reciben entrenamiento
en metodologías e instrumentos para la autoevaluación de
estándares y para el diseño y gestión de planes de mejora
de procesos. Fueron asistidos por el GTR y ENR.
Posteriormente, se elaboró el diagrama en red, en el que se
detallaron las actividades planificadas y se definieron los hitos
del proyecto (anexo 1). Sin embargo, durante el proceso de
revisión y reformulación del POA del Programa SISTEC (marzo -
setiembre de 2017) se suprimieron el ENC y los ENR, por lo que las
actividades asignadas a estos fueron asumidas por el GTC y los GTR,
respectivamente, y se redujo el alcance de la intervención de cinco
a tres regiones. En efecto, se excluyó a Huancavelica y San Martín
debido, principalmente, a una menor capacidad de convocatoria
y respuesta por parte sus direcciones regionales de salud a las
reuniones frente a las actividades de capacitación detalladas en
las primeras fases del proyecto. Ello redujo la capacidad del GTC y
los GTR para cumplir las actividades de forma óptima.
La situación detallada líneas arriba tuvo un impacto sobre el
plazo previsto para la ejecución de la primera autoevaluación y
la presentación de resultados, el cual se extendió hasta finales del
año 2017. Si bien esto generó una pérdida de impulso del proyecto
tanto a nivel central como en las regiones, Susalud logró mantener
20 PROGRAMA SISTEC
una coordinación cercana con las regiones objetivo del programa a
través de visitas de supervisión y, en el caso particular de Cajamarca,
participando además en la organización y ejecución de la semana
regional de la calidad 2017. De esta forma, la mayor parte de EEM
en las cinco regiones cumplió con la presentación de sus resultados.
Durante la sexta fase del proyecto (diseño y gestión de planes)
el C. S. Simón Bolívar, el Hospital de Cutervo y el C. S. Baños del
Inca de la región Cajamarca quedaron excluidos, mientras que
lo propio pasó con el Hospital Santa Rosa de la región Piura.
En todos los casos, la decisión de no seguir participando en el
proyecto fue tomada por las propias Ipress y estuvo relacionada
fundamentalmente a dos factores: cambios en el cargo de director
de la Ipress o rotación de los miembros de su EEM.
Si bien los GTR acompañaron y apoyaron a las Ipress en la
gestión de sus planes de mejora, este proceso se vio dificultado
por dos situaciones:
� La ausencia de un equipo especializado en los GTR,debido a
la supresión de los ENR. Lo cual implicó que los miembros de
los GTR no disponían de tiempo o competencias suficientes.
� El término de la relación contractual de las asesoras y los
asesores regionales del Programa SISTEC: si bien los asesores
regionales de Junín y Piura participaron en las actividades del
proyecto hasta setiembre de 2018, su involucramiento fue
menor durante los meses en que se implementaron los planes
de mejora debido a la multiplicidad de sus responsabilidades.
Segunda Fase: Incidencia y coordinación
técnica con gobiernos regionales
Entre diciembre de 2016 y enero de 2017 se coordinaron y
efectuaron reuniones en las que funcionarias y funcionarios
y colaboradoras y colaboradores de Susalud, con el
acompañamiento de especialistas del Programa SISTEC,
presentaron el marco general y los objetivos del proyecto
Calidad a funcionarios y funcionarias y representantes de los
cinco gobiernos regionales y direcciones regionales de salud.
Como producto de estas reuniones se formularon actas en las que
se suscribieron compromisos de cooperación interinstitucional
y se establecieron las responsabilidades específicas de las
partes para la implementación del piloto regional. Una de las
responsabilidades de los gobiernos regionales fue la identificación
y selección de las Ipress con internamiento que participarían del
proceso de autoevaluación y mejora de procesos.
Inmediatamente después, entre enero y marzo de 2017, se
coordinaron y efectuaron reuniones en las que funcionarias
y funcionarios y colaboradoras y colaboradores de Susalud,
con el acompañamiento de especialistas del Programa SISTEC,
detallaron las actividades planificadas del proyecto Calidad a
funcionarias y funcionarios de los cinco gobiernos regionales,
al equipo de las direcciones regionales de salud y a las y los
representantes de las Ipress con internamiento seleccionadas
por sus respectivos gobiernos regionales.
Al finalizar las acciones de incidencia y coordinación técnica,
los gobiernos regionales identificaron y seleccionaron un total
de 49 Ipress piloto: 21 del primer nivel de atención (centros
de salud I-4) y 28 del segundo y tercer nivel de atención (ver
anexo 2 - tabla 5).
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
Tercera Fase: Desarrollo de metodologías,
instrumentos y capacidades para la
autoevaluación con estándares esenciales
de calidad
A partir de febrero de 2017, el Programa SISTEC inició la ejecución
de actividades orientadas al desarrollo de metodologías,
instrumentos y capacidades para la evaluación de los estándares
esenciales de calidad.
a. Capacitación en la metodología «paciente trazador»
Esta metodología fue introducida por JCAHO como parte
de su proceso de certificación y se usa para evaluar los
procesos y sistemas hospitalarios como un continuo,
siguiendo la trayectoria asistencial del paciente desde
su ingreso hasta el término de su atención. Se considera
que la metodología de trazado de pacientes es eficaz para
determinar el funcionamiento de una organización de
salud en los cuidados y servicios proporcionados desde
la perspectiva del paciente. Tiene un énfasis marcado
en la evaluación de la adherencia a procedimientos y
controles, tanto asistenciales como de apoyo, así como en
la comunicación entre los miembros del equipo de salud y
los equipos, procesos y áreas de apoyo a la institución. Por
estas razones, constituye una herramienta de gestión que
permite a las organizaciones de salud evaluar de cerca sus
sistemas y el proceso de prestación, con el fin de identificar
riesgos de ocurrencia de resultados adversos y, por tanto,
mejorar la calidad de atención (24, 25, 26, 27).
El modelo de acreditación propuesto por Susalud (2015)
requiere la aplicación de esta metodología. En el Perú, sin
embargo, hasta febrero del 2017 solo 4 Ipress privadas
habían completado el proceso de acreditación bajo el
modelo de JCAHO, por lo que no fue posible identificar
expertos nacionales para la ejecución de esta actividad.
De esta forma y de acuerdo al cronograma en red del
proyecto, se requirió de un equipo consultor internacional
que condujera el proceso de capacitación a un grupo
primordial de 46 profesionales entre supervisores de
Isipress y miembros de los equipos regionales (ver anexo
2 – tabla 6).
21
 b. Fortalecimiento de los EEM para la autoevaluación
con estándares esenciales de calidad
La temática mínima sugerida para la capacitación en la
metodología «paciente trazador» prevé un desarrollo modular: Los estándares explicitan los requisitos de calidad en una
organización. Son puntos de referencia o criterios con los
I. Módulo 1: Contenido de aplicación de la que se puede medir la práctica, lo que proporciona una base
metodología trazadora. para la evaluación. Los estándares pueden establecerse en
II. Módulo 2: Proceso de aplicación. diferentes niveles, de un nivel mínimo (por debajo del cual se
III. Módulo 3: Dificultades que se pueden encontrar considera insatisfactorio o inaceptable) a un nivel operativo o
en la aplicación de la metodología trazadora. a un nivel máximo. Para ser útiles, deben ayudar al desarrollo
IV. Módulo 4: Práctica de paciente trazador. del servicio y la resolución de problemas, y también, abarcar
V. Módulo 5: Presentación de informes de las perspectivas de la o el paciente.
metodología trazadora.
VI. Módulo 6: Ejercicios de aplicación. El instrumento de evaluación desarrollado por Susalud
VII. Módulo 7: Diseño metodológico de la réplica (2015) contiene poco más de 900 estándares. De ellos,
para autoevaluadores. 244 corresponden a estándares esenciales o mínimos. Los
estándares esenciales están agrupados en 6 secciones y
las funciones evaluadas son análogas al instrumento de
evaluación del modelo de acreditación de JCAHO.

Tabla 2:
Estándares esenciales de calidad y las funciones evaluadas

Sección 1:
Sección 2: Sección 3:
Dirección, estrategia y
Proceso asistencial Áreas específicas de atención
calidad

 Anestesia y cirugía
 UCI
 Emergencias
 Liderazgo y dirección  Accesibilidad y continuidad de la
 Centro obstétrico
atención
 Estrategia
 Patología clínica
 Evaluación de los pacientes
 Gestión de la calidad y seguridad
 Anatomía patológica
del paciente  Atención de los pacientes
 Banco de sangre
 Diagnóstico por imágenes
 Procedimientos invasivos

Sección 4:
Sección 5: Sección 6:
Aspectos transversales del
Proceso de soporte Gestión de recursos
proceso asistencial

 Atención centrada en la persona

 Gestión de la medicación 
 Prevención y control de la 
infección

 Historia clínica

 Docencia e investigación
 Gestión de recursos humanos
Esterilización, limpieza y lavandería
 Gestión de edificios e instalaciones
Gestión de materiales y residuos
 Gestión de equipamiento médico
Alimentación (hostelería)
 Gestión de los sistemas de
Seguridad ante emergencias y desastres
información

Fuente: Elaboración propia

22 PROGRAMA SISTEC
A cada estándar esencial le corresponde una técnica evaluativa
(paciente trazador, revisión documentaria, observación directa,
entrevista), una fuente referencial y criterios de puntuación (0, 1
o 2) que los EEM deben aplicar.

Tabla 3:
Instrumento de evaluación (ejemplo)

Técnica Fuente
Estándar Criterios de puntuación
evaluativa referencial

La Ipress cuenta con 0: No cuenta con un procedimiento del alta de la o el paciente.

un procedimiento Procedimiento 1: Cuenta con un procedimiento del alta de la o el paciente,
Trazador de
de alta de la o el Registros pero se cumple en menos del 90 % de pacientes trazados.
pacientes
paciente y este se Historia clínica 2: Cuenta con un procedimiento del alta de la o el paciente y
cumple. este se cumple en más del 90 % de pacientes trazados.

0: Menos del 50 % de los pacientes trazados tienen el informe

de alta.
Todos los pacientes
Trazador de 1: Entre el 50 % y el 90 % de los pacientes trazados tienen el
son dados de alta Informes de alta
pacientes informe de alta.
con un informe.
2: Más del 90 % de los pacientes trazados tienen el informe
de alta.

Un grupo importante de estándares esenciales de las secciones
2, 3 y 4 (procesos misionales) son evaluados mediante la
metodología de trazado de pacientes; sin embargo, la preparación
de los EEM para desplegar el proceso de autoevaluación y la
correcta calificación del cumplimiento de los estándares esenciales
no solo requirió el fortalecimiento de sus competencias en la
metodología trazadora, sino también su familiarización con el
listado completo de estándares, su entrenamiento en las otras
metodologías de evaluación y, finalmente, el desarrollo de los
instrumentos que facilitaran este proceso.
1. Modelo de plan de evaluación de la Ipress.
2. Modelo de descripción de actividades.
3. Distribución de las funciones con relación al perfil de las y
los evaluadores.
4. Listado de estándares esenciales de calidad.
5. Glosario de términos.

Entre marzo y mayo de 2017, el Programa SISTEC facilitó la 6. Guía del trazador.
organización y ejecución de 4 talleres regionales (ver anexo 2
- tabla 7) conducidos por el equipo de Isipress - Susalud para la 7. Modelo de resumen de caso.
adecuación del instrumento a las diferentes categorías de Ipress
con internamiento (desde centros de salud I-4 hasta hospitales 8. Formato para solicitud de historia clínica.
del tercer nivel), por lo que el número de estándares considerados
varió entre 244 y 140. De igual forma, se formularon los siguientes 9. Requerimiento HC paciente trazador.
instrumentos para la planificación y ejecución del proceso de
autoevaluación por parte de los EEM: 10. Plantilla informe trazado.

11. Modelo de informe técnico del proceso de autoevaluación

(línea de base).

PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
23
 c. Elaboración de documentación modelo
Durante el proceso de fortalecimiento de los EEM para la
autoevaluación con estándares esenciales de calidad se
identificó que, en general, las Ipress piloto carecían de una
proporción importante de los documentos requeridos para
acreditar el cumplimiento de esos estándares esenciales (por
ejemplo, procedimiento de alta de pacientes).
El GTC agregó estos estándares e identificó 24 grupos cuya
documentación podría ser desarrollada a través de servicios
de consultoría especializados. A partir de entonces y hasta
el primer trimestre del 2018, el Programa SISTEC apoyó
dicho desarrollo, generando 111 documentos que podrán
ser adaptados por las Ipress en el marco de sus planes de
mejora (ver anexo 2 – tabla 8).
24 PROGRAMA SISTEC
Debe subrayarse que la documentación modelo desarrollada
se orientó al cumplimiento de la normatividad nacional
vigente. Solo en los casos en que no se encontraron
lineamientos nacionales actualizados se consideraron
estándares o buenas prácticas nacionales e internacionales
relacionadas a la materia. Estos documentos no pretenden
sustituir ni modificar los lineamientos formulados por el
Minsa; tienen carácter estrictamente referencial y deberían
ser adaptados por las Ipress con el objetivo de cumplir los
estándares esenciales de calidad.
Finalmente, se ha incluido toda la documentación mencionada
en dispositivos de memoria USB que serán entregados a las
direcciones regionales de salud involucradas, facilitando la
adaptación de dicha documentación por parte de sus Ipress.
Se ha previsto adicionalmente entregar estos dispositivos de
memoria durante las actividades de cierre del programa.
Cuarta Fase: Primera autoevaluación con
estándares esenciales (línea de base) representantes de Susalud (excepto en Huancavelica y San Martín)
y del gobierno regional para la presentación y análisis de los
Una vez ejecutados los talleres regionales de fortalecimiento de resultados de las líneas de base (ver anexo 2 - tabla 9).
los EEM para la autoevaluación con estándares esenciales de
calidad, estos equipos, con el acompañamiento de los GTR, se En general, los resultados obtenidos por las Ipress fueron modestos
organizaron para el levantamiento de la línea de base. Según los en las seis secciones, con un mejor cumplimiento de las funciones
planes de evaluación, este proceso tomó entre 3 a 4 semanas de del centro obstétrico y un desempeño relativamente mayor de
trabajo en cada Ipress. las Ipress con internamiento de mayor capacidad resolutiva. Sin
embargo, durante la presentación de resultados se enfatizó la
Para efectos de la presentación de los resultados de las importancia de las actividades desplegadas por la Ipress para la
autoevaluaciones y la sistematización de la información, el equipo preparación y ejecución de la autoevaluación, su impacto en el
de Isipress desarrolló y facilitó a las Ipress piloto un aplicativo clima organizacional, así como en la oportunidad de identificar
en Excel en el que los equipos introdujeron sus resultados (ver procesos críticos sobre los que las Ipress podrían generar planes de
Ilustración 2). Finalmente, las direcciones regionales de salud mejora que pudieran ser implementados con apoyo del Programa
convocaron a reuniones regionales en las que participaron SISTEC en las fases posteriores del proyecto.

Ilustración 2:
Reporte de autoevaluación del Hospital Regional Docente de Cajamarca

IR A MENÚ

IR A INGRESO DE EVALUACIÓN
APLICATIVO EVALUACIÓN DE ESTÁNDARES ESENCIALES DE CALIDAD_v04
REPORTE GENERAL IR A REPORTE DE PAC. TRAZADOR

IPRESS HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE CAJAMARCA CATEGORIA DE IPRESS II-2

FECHA DE EVALUACIÓN Del 15 Mayo al 10/06/2017

TABLERO DE CONTROL

Sección 3. ÁREAS ESPECIFICAS DE ATENCIÓN 77%

3.1 Anestesia y cirugía 100% 3.2 Emergencias 60% 3.3 UCI 64% 3.4 Centro obstétrico 100%
3.5 Patología clínica
75% 3.6 Anatomía Patológica 50% 3.7 Banco de Sangre 100% 3.8 Diagnóstico por imagen 88%
(Laboratorio)
3.9 Procedimientos invasivos: 3.9 Procedimientos invasivos:
ENDOSCOPIAS
63% PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS CARDIOVASCULARES
75%

Sección 2. PROCESO ASISTENCIAL 57%

54% 2.1 Accesibilidad y continuidad de la atención 2.2 Evaluación de los pacientes 62%
54% 2.3 Atención de los pacientes

Sección 4. ASPECTOS TRANSVERSALES DEL PROCESO ASISTENCIAL 56%

56% 4.1 Atención centrada en la persona 4.2 Gestión de la medicación 65%
79% 4.3 Prevención y control de la infección 4.4 Historia clínica 30%
50% 4.5 Docencia e Investigación Clínica

Sección 5. PROCESOS DE SOPORTE 55% Sección 6. GESTIÓN DE RECURSOS 54%

5.1 Esterilización, limpieza y lavandería 50% 6.1 Gestión de los Recursos Humanos 33%
5.2 Gestión de materiales y residuos 80% 6.2 Gestión de Edificios e Instalaciones. 58%
5.3 Alimentación (hostelería) 33% 6.4 Gestión de equipamiento médico 75%
5.4 Seguridad ante emergencias y desastres 56% 6.5 Gestión de los sistemas de información 50%

Sección 1: DIRECCIÓN, ESTRATEGIA Y CALIDAD 77%

1.1: Liderazgo y Dirección 67% 1.2: Estrategia 100% 1.3: Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente 65%

Fuente: Aplicativo evaluación de estándares esenciales de calidad, mayo 2017.

PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
25
 Quinta Fase: Desarrollo de metodologías,
instrumentos y capacidades para el diseño y
gestión de planes de mejora
La mejora de la calidad (QI) puede ser definida como los «esfuerzos
combinados y continuos de todas y todos (profesionales de la
salud; pacientes y sus familias; investigadoras e investigadores;
financiadores; planificadoras y planificadores; y educadoras y
educadores) para efectuar cambios que conduzcan a mejores
resultados (salud) del o la paciente, mejor rendimiento del sistema
(atención) y mejor desarrollo profesional». Esta definición surge
de la convicción de que el sistema de salud no alcanzará todo su
potencial a menos que la generación de mejoras se convierta en
una parte intrínseca del trabajo de todas y todos, todos los días,
en todas las partes del sistema.
Definida de esta manera, la mejora implica un nuevo paradigma
de la atención médica como tarea que puede beneficiarse del
uso de una amplia variedad de herramientas y métodos (28). Si
bien no es posible encontrar el mismo nivel de evidencia sobre
la efectividad y sostenibilidad de las diferentes estrategias de
QI, como sí ocurre en otras disciplinas como la medicina basada
en evidencias, se puede identificar en la literatura resultados
respecto al efecto positivo de ellas sobre la seguridad clínica y
otros resultados hospitalarios (29, 30, 31, 32).
El Minsa, en el marco del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud,
definió en el año 2012 los lineamientos técnicos para la elaboración
de proyectos de mejora y la aplicación de técnicas y herramientas
para la gestión de la calidad, promoviendo la formulación e
implementación del ciclo PHVA (Planificar-Hacer-Verificar-Actuar)7
como método científico pragmático para probar iteractivamente
cambios (mejoras) en contextos complejos. De igual forma, el Minsa
ha organizado encuentros nacionales para reconocer y difundir los
esfuerzos de los prestadores a nivel nacional en cuanto al uso de
estas técnicas y herramientas; sin embargo, el grado de adherencia
por parte de los prestadores ha sido más bien decreciente.
El diseño del proyecto consideró la implementación de una
estrategia interna de QI a partir de la combinación del modelo
de gestión Lean y el método Six Sigma, pues ambos ofrecen un
conjunto de herramientas y estrategias orientadas a la mejora
continua de procesos, aceptadas y usadas ampliamente en el
mundo actualmente. Si bien no es posible encontrar diferencias
significativas en la literatura en cuanto a la efectividad entre el
método PHVA y el método compuesto (Lean - Six Sigma), podría
considerarse que este último se adapta mejor a las necesidades
del proyecto en tanto:
7 Resolución Ministerial N.° 095-2012/MINSA.
26 PROGRAMA SISTEC
� Involucra una definición más precisa (mapeo) del proceso que
se desea abordar y permite la participación de los «dueños»
de ese proceso.
� Permite la identificación de tareas/pasos que no agregan
valor (desde la perspectiva del grupo usuario), facilitando
el «adelgazamiento» rápido del proceso abordado.
� Impulsa la identificación de indicadores y métricas de
desempeño del proceso abordado.
� Facilita el análisis de las posibles causas y determinantes del
menor desempeño del proceso abordado.
� Impulsa el recojo extensivo de data y el uso de herramientas
estadísticas para su tratamiento.
� Facilita la institucionalización de la mejora y, por tanto,
su sostenibilidad.
Para lograr el fortalecimiento de las competencias de los miembros de
los GTR y EEM para el diseño y gestión de planes de mejora continua
de procesos, el Programa SISTEC organizó y ejecutó un proceso de
capacitación en febrero de 2018. Con el objetivo de lograr un mejor
diseño de esta actividad de capacitación, se remitieron al equipo
consultor los resultados de la línea de base de las Ipress piloto, lo que
permitió identificar procesos críticos comunes:
I. Procedimiento de alta de pacientes.
II. Valoración al ingreso: úlceras por presión.
III. Valoración al ingreso: riesgo de trombosis venosa profunda
TPV o tromboembolia pulmonar TEP.
IV. Valoración al ingreso: riesgo de caída de pacientes.
V. Valoración al ingreso: nutricional.
VI. Valoración al ingreso: dolor.
VII. Proceso de consentimiento informado.
Por tanto, en los cuatro talleres de capacitación se emplearon estos
como «casos tipo» y se recomendó considerarlos para potenciales
planes de mejora. Sin embargo, se generaron competencias para
la priorización de los mismos (ver anexo 2 – tabla 10).
Sexta Fase: Diseño y gestión de planes de
mejora en Ipress con internamiento
Luego del proceso de fortalecimiento de competencias dirigido a
miembros de los GTR y EEM para el diseño y gestión de planes de
mejora, el equipo técnico del Programa SISTEC (especialista en
salud y especialista en sistemas de información) desarrolló una
propuesta de ruta metodológica basada en Lean / Six Sigma para
la sexta fase del proyecto.
A partir de marzo de 2018, las Ipress piloto iniciaron el proceso
de diseño y gestión de su primer plan de mejora. El primer paso
fue la formulación de una hoja de vida en un formato simple
y su remisión a la Diresa correspondiente (ver ilustración 4).
Del total de 30 Ipress piloto en las 3 regiones del ámbito del
proyecto (luego de la exclusión de San Martín y Huancavelica),
25 presentaron dicho instrumento (83 %): 8 de las 11 de la
región Cajamarca (73 %), 9 en Junín (100 %) y 9 de las 10 de
la región Piura (90 %).

Esta propuesta fue socializada, analizada y concordada durante
el mes de marzo de 2018 con los GTR de las regiones Cajamarca,
Junín y Piura. No se prosiguió en estas regiones con la sexta fase
del proyecto.
De igual forma, se consensuó un cronograma en el que se
consideraron actividades de acompañamiento y monitoreo por
parte de los GTR a las Ipress piloto (ver anexo 2 – tabla 11).
En el mes de julio, el equipo del Programa SISTEC realizó talle-
res con las 3 Diresa y 25 Ipress piloto que iniciaron la imple-
mentación de su primer plan de mejora, para identificar y priori-
zar requerimientos que, en el marco de sus planes, pudieran ser
apoyados financieramente por el Programa SISTEC (ver anexo 2
- tabla 12). Finalmente, el programa inició procesos orientados
a la contratación y adquisición de algunos bienes y servicios (ver
anexo 2 – tabla 13).

Ilustración 4:
Modelo hoja de vida de un plan de mejora

Hoja de vida del proyecto

Nombre del proyecto Optimización de tiempos de espera para el paciente en la atención de urgencias,

Declaración del Débil registro en las historias clínicas de consultorios externos del Hospital Tito Villar Cabeza,
problema Bambamarca

Mejorar en el 50% los registros de las historias clínicas en Consultorios Externos del Hospital Tito Villar
Objetivo del proyecto
Cabezas en el II y III trimestre del 2018

Dentro: cumplimiento de la Norma Técnica de Gestión de la Historia Clínica por parte de los profesionales
de la salud de Consultorios Externos
Alcance del proyecto
Fuera: registro asistencial en las historias clínicas en Consultorios Externos desde Admisión, Triaje,
Consultas Ambulatorias, hasta el destino del paciente

Historia clínica registrada adecuadamente según norma técnica

Críticos de calidad CTQ´s
Estandarización de registros asistenciales

Defectos del proceso Proceso no estandarizado. Fallas de comunicación. Llenado de historia clínica no estandarizada
Métricas Proporción de historias clínicas con registro de acuerdo a la norma técnica
Equipo de
Proporción de personal capacitado en la norma técnica de gestión
mejoramiento
Nombre Teléfono Correo electrónico

Diana Huamán Ramos diana-hr@hotmail.com

Equipo de Mariela Georgina Estela Vásquez magesva1_2@hotmail.com

mejoramiento Nancy Marcela Rojas Regalado narore1402@outlook.com

Rita Meny Castañeda Urbina rita_meny@hotmail.com

Elin Merly Herrera Molocho merlybe_hm@hotmail

Fuente: Elaboración propia.

PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
27
 Ilustración 3:
Ruta metodológica para la sexta fase

Hoja de vida

Es el derivado
de la línea de
ayuda 1815
Análisis del proceso Identificación de puntos
(combinado) críticos
Acude
directamente al
servicio

¿Tiene
cia previa?

No Si

Psicologo
libre

Procede a
atender al
consultante
Recojo de datos (métricas
Grupo de
del proceso)
encuentro
Consejería
familiar Seguimiento
psicológica
individual
Grupo de
encuentro
Intervención
adolescente
breve
Grupo de Grupo de
encuentro seguimiento
jóvenes
Análisis de datos (pareto,
Es el derivado
tendencias, correlaciones)
de la línea de
ayuda 1815

Registro en sistema de
gesón de fichas

Diagrama de flujo:
“dueño del proceso”

Fuente: Elaboración propia.

28 PROGRAMA SISTEC
 Es el derivado
de la línea de
ayuda 1815
Implementación de Acude
acciones de mejora directamente al
servicio

¿Tiene
cia previa?

No Si

Identificación de
causas raíz (Ishikawa) Psicologo
libre
¿Se
Procede a contacta
atender al por primera
Recojo de datos (métricas consultante vez?

Si No
del proceso)
Ingresa la información Se extrae
al sistema de gesón información del
de fichas y apertura sistema de
historia clínica gesón de fichas
e historia clínica
A nivel
A nivel grupal
Priorización de las individual Grupo de
encuentro
acciones de mejora Consejería
psicológica
familiar Seguimiento
Evaluación Se define individual
programa Grupo de
psicológica Intervención
encuentro
y tamizaje adolescente
breve
Grupo de Grupo de
encuentro seguimiento

Pre test jóvenes Post test

Evaluación de la intervención

Evaluación Evaluación
Evaluación
indicaciones de
movacional
de cambio sasfacción

Derivación Alta Clínica

SI FIN
Registro en sistema de
gesón de fichas

¿mejora?

NO Diagrama de flujo 2

PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
29
 Séptima fase: Institucionalización,
extensión y sostenibilidad del proyecto
A lo largo del ciclo de vida del proyecto, el GTC identificó, priorizó
y ejecutó algunas actividades orientadas a la institucionalización
y extensión del proyecto:
a. Construcción de un módulo de registro y reporte para
el proceso de autoevaluación y supervisión de estándares
esenciales a nivel de Ipress:
La autoevaluación y mejora de los estándares esenciales
representa una estrategia que permite a los prestadores
la identificación y gestión de los riesgos en la prestación
de servicios. En ese marco, la herramienta de supervisión
de Susalud permite una orientación técnica continua y
retroalimentación desde y hacia las Ipress y Ugipress.
Los procesos mencionados requieren un flujo de
información oportuna y sistemática entre Susalud y sus
administradas y administrados en varios niveles de la
organización de servicios. El registro de los resultados,
30 PROGRAMA SISTEC
el análisis de los datos y el reporte pueden ser facilitados
mediante el uso de herramientas tecnológicas. Por ello,
el Programa SISTEC apoyó a Susalud con dos servicios de
consultoría especializada:
I. Identificación de los requerimientos funcionales y
no funcionales y la elaboración de los términos de
referencia que permitieran el desarrollo informático
de un módulo de registro y un reporte de los
resultados de la autoevaluación con estándares
esenciales de calidad en la plataforma de Susalud.
II. Desarrollo informático del módulo.
Si bien los resultados basales fueron registrados en un aplicativo
en Excel, en el futuro próximo el proceso de autoevaluación se
efectuará en línea. Para Susalud, supone una oportunidad de
mejora adicional en su proceso de supervisión: la de organizar
los estándares esenciales en «rutas críticas» que permitan la
identificación e intervención sobre los riesgos en la prestación de
servicios relacionados a prioridades sanitarias nacionales (anemia
y desnutrición crónica infantil, parto seguro, tuberculosis).
b. Diseño, desarrollo de contenidos e instalación del
curso «Metodologías, herramientas y técnicas para la
evaluación y mejora de procesos para la gestión de riesgos
en la prestación de servicios de salud»:
Uno de los factores críticos para la implementación del
proyecto durante todo su ciclo de vida fue el fortalecimiento
de competencias. Tanto los productos de los servicios de
consultoría especializada como las herramientas, instrumentos
y metodologías desarrolladas en diferentes procesos de
aprendizaje en acción y experimentación en los que participaron
el equipo de Isipress y los equipos regionales, constituyen
información fundamental para la institucionalización, extensión
y sostenibilidad de la intervención.
Por esta razón, el Programa SISTEC apoyó a Susalud con
la contratación de servicios de consultoría especializados
para el diseño y desarrollo de contenidos de un curso virtual
y su instalación en la plataforma e-learning de Susalud, que
permitirán a la superintendencia orientar técnicamente
a los prestadores de salud y socializar masivamente las
metodologías, herramientas y técnicas generadas durante
el proyecto.
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
c. Desarrollo de estándares para la evaluación
preventiva de procesos con enfoque de calidad en Ipress
sin internamiento:
En el marco de un piloto regional, el proyecto Calidad apoyó
el despliegue de los estándares esenciales de calidad para
Ipress con internamiento identificados y validados en el año
2015 a través de un convenio entre Susalud y el consorcio FAD
- FADA. El GTC identificó la necesidad de complementar este
modelo con el desarrollo de los estándares correspondientes
a las Ipress sin internamiento. Para ello, el Programa SISTEC
apoyó a Susalud con una consultoría especializada dirigida
a identificar y validar estos estándares.
Como producto del apoyo a Susalud, esta institución cuenta
con un cuerpo completo de estándares que pueden constituir
un nuevo modelo nacional de acreditación de prestadores de
salud, en la medida en que sea institucionalizado por el Minsa
a través de la actualización de la norma correspondiente.
Como se detalla en las secciones de análisis de la experiencia, así
como en las conclusiones, lecciones aprendidas y recomendaciones
del presente informe, durante el proceso de sistematización del
31
 proyecto y la evaluación final del Programa SISTEC se identificaron
cambios incipientes en la cultura organizacional hacia la calidad
en las instancias involucradas (Susalud, Ipress, Ugipress) que
apuntan hacia la sostenibilidad social de la intervención. Los
elementos encontrados están relacionados fundamentalmente a
estrategias de buena gobernanza, así como al fortalecimiento de
las competencias de los equipos de trabajo en los niveles nacional
y subnacional. Estos son discutidos con mayor amplitud en estas
secciones. Sin embargo, dada la complejidad de la intervención y
el número considerable de interesados que supondría su extensión
a otras regiones, el surgimiento de múltiples riesgos, así como
de una gran variedad de respuestas (que pueden ir desde una
participación constructiva hasta un rechazo explícito), hacen
previsible la necesidad de incorporar planes para la gestión de
estos escenarios, como parte del diseño.
Una de las fortalezas encontradas para la implementación del
proyecto fue la existencia previa de arreglos institucionales
internos y procesos de fortalecimiento de las competencias del
equipo de Susalud para recibir las funciones relacionadas a la
calidad (proceso de acreditación). Estos factores facilitaron una
rápida adopción y adaptación de las metodologías e instrumentos
ensayados. En este sentido, la continuidad del equipo puede facilitar
la sostenibilidad financiera de la intervención, ya que uno de los
componentes más importantes y onerosos es el desarrollo de estas
32 PROGRAMA SISTEC
mismas competencias en el nivel regional y local. Dado que para
las Ipress el foco de la intervención está centrado sobre estándares
de procesos, en muchos casos el cambio es factible mediante ciclos
de mejoramiento continuo para su «adelgazamiento» con un
financiamiento menor. Sin embargo, las Ugipress podrían distinguir
las mejoras que requieran de un financiamiento importante,
evaluar su costo-beneficio y requerir una intervención por parte
del gobierno regional. En este sentido, el cambio en la cultura
organizacional a favor de la calidad en este nivel será requisito
para la sostenibilidad financiera de la intervención.
Es evidente, finalmente, que la voluntad y el apoyo político son
factores fundamentales para la sostenibilidad institucional. El
posicionamiento de la gestión de la calidad como componente
visible de la gestión institucional regional experimentada durante
el proyecto, así como el compromiso sostenido de la alta dirección
de Susalud y su interés en extender la intervención a otras regiones
permite concluir la existencia de elementos favorables. Sin
embargo, frente a un próximo panorama regional con nuevas
autoridades electas y ante la alta tasa de renovación en los equipos
de gestión del Minsa y sus instancias, es necesario realizar a la
brevedad las modificaciones al marco regulatorio del proceso de
supervisión de Susalud e incorporar la gestión de estos riesgos en
el diseño de una posible intervención para extender la experiencia
a otras regiones.
4
Análisis
La importancia del involucramiento de las
autoridades y funcionarias y funcionarios
regionales
El proyecto ha permitido ensayar estrategias de buena
gobernanza para un sistema de salud de alta calidad: liderazgo y
compromiso político regional, articulación intergubernamental
para la alineación de las prioridades nacionales y regionales,
sistemas para la supervisión y mejora continua basada en riesgos,
requerimientos de información, etc. En este proceso ha sido
posible identificar barreras y riesgos en el nivel regional:
� Incipiente clima organizacional a favor de la calidad
y resistencia al cambio por parte de varios grupos de
interesadas e interesados en el nivel regional y local.
� Difícil incorporación del sector público a la lógica de la gestión
por procesos y pobre involucramiento del área administrativa
en el nivel regional y local.
� Alta renovación de las funcionarias y los funcionarios de las
Diresa y directivas y directivos de las Ipress.
� Alta renovación del personal de salud en las Ipress.
� Oferta insuficiente para una demanda creciente, lo
que genera una práctica de reporte frágil y dificulta el
aprendizaje sistémico.
Sin embargo, para el Gobierno Regional de Cajamarca, esta
experiencia ha significado la posibilidad de operativizar los
objetivos estratégicos del eje social-cultural de su política
institucional. Por ello, se considera que el acercamiento inicial
con Susalud en diciembre de 2016, fue clave para establecer
el compromiso político del GORE y para alinear sus esfuerzos y
recursos a los objetivos de la política sanitaria nacional.
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
Se han identificado múltiples consecuencias positivas del
involucramiento de las autoridades y funcionarios regionales:
� Reconocimiento y posicionamiento de la gestión de la
calidad como componente de la gestión institucional del
GORE. Tradicionalmente, las oficinas de calidad de las
Ugipress e Ipress no constituyen unidades orgánicas, sino
que están subsumidas en otras direcciones y no gozan de
asignación presupuestal. Este posicionamiento, sin embargo,
solo fue posible en el marco de un esfuerzo importante de
fortalecimiento de competencias para la gestión de la calidad
a nivel de la Diresa y las Ipress.
� Oportunidad de orientar recursos hacia acciones de
mejoramiento de la calidad a nivel de Ugipress e Ipress.
� Oportunidad de acompañar a las Diresa e Ipress en la
implementación de las políticas regionales de gestión de
la calidad.
Metodologías, instrumentos y
capacidades que deben desplegarse a
nivel regional para la implementación de
la supervisión orientativa
Dadas las facultades sancionadoras de Susalud, el cumplimiento
de su rol supervisor en un contexto de menor financiamiento
público y de demanda creciente de servicios, ha sido percibido por
los prestadores públicos como una amenaza seria y permanente.
Por ello, el acercamiento de la superintendencia a los GORE,
Ugipress e Ipress, brindando acompañamiento y soporte técnico
sostenidos con el objetivo de generar mejoras en sus procesos, fue
identificado por los interesados regionales y locales como uno de
los factores clave que facilitaron la implementación del proyecto.
33
 De forma similar, la incorporación de un componente importante
de fortalecimiento de competencias a los equipos de las Ugipress
e Ipress ha sido identificada como una estrategia transversal
fundamental del proyecto. La mayoría de representantes
de Ugipress e Ipress entrevistados durante el proceso de
sistematización, refirieron no haber participado en actividades
de capacitación sobre metodologías o herramientas de calidad en
los años precedentes, por lo que valoraron como muy importante el
apoyo prestado por el Programa SISTEC. Con relación a este punto,
también se identificó que la experiencia internacional y el prestigio
de los equipos consultores contribuyó al posicionamiento de la
gestión de la calidad como componente de la gestión institucional
del gobierno regional y, por tanto, a la revalorización de las oficinas
de calidad en Ugipress e Ipress.
Es posible reconocer principios de gestión de la calidad en la fase
de autoevaluación con estándares esenciales:
� Se enfoca en procesos.
� Se basa en datos, no en opiniones.
� Requiere la participación de todo el equipo de salud.
De igual forma, se considera que, para ejecutarla, es necesario
cumplir con algunos requisitos previos:
� Compartir y asegurar el entendimiento del listado completo
de estándares esenciales por parte de los equipos de las
Ipress y Ugipress.
� Fortalecer las competencias de los miembros de los EEM
para la aplicación de las metodologías evaluativas (entre
ellas, el método «paciente trazador») y los instrumentos
correspondientes (ver descripción de la experiencia).
� Un aspecto considerado particularmente importante es el
involucramiento de los jefes o directores de la Ipress y la
participación de representantes del área administrativa en
el EEM.
� Finalmente, completar el proceso de autoevaluación requiere
de un apoyo técnico y de acompañamiento por parte del GORE
y Diresa, por lo que es necesario también la participación de
un equipo organizado y competente en este nivel.
El desarrollo de competencias para la aplicación del método de
trazado de pacientes no solo es valorado por las Ipress y Ugipress
en el marco del proceso de autoevaluación, sino también por
Susalud en tanto lo ha incorporado a su proceso de supervisión.
34 PROGRAMA SISTEC
Importancia de la cultura organizacional
a favor de la calidad de las Ipress en
la implementación de los procesos de
supervisión orientativa
Es posible encontrar indicios de cambio en la cultura
organizacional a favor de la calidad a partir de la intervención
del proyecto, hallazgo que ha sido corroborado en la evaluación
final externa del Programa SISTEC. Los socios entrevistados
durante el proceso de sistematización han identificado:
� Un trabajo articulado y proactivo por parte de los miembros
de los EEM durante la autoevaluación y la formulación e
implementación de los planes de mejora. En la mayoría de
casos, el personal de las áreas evaluadas asumió una posición
favorable y en algunos casos, participó activamente e incluso
condujo algunos de los procesos desarrollados.
� Intensificación de las acciones de acompañamiento y
apoyo técnico que deben asumir la Diresa y el gobierno
regional a favor de las Ipress durante los procesos de
autoevaluación y de formulación e implementación de los
planes de mejora.
� Reconocimiento del valor de los datos producidos durante la
autoevaluación de las Ipress para gestionar riesgos en lugar
de actuar reactivamente a partir de las quejas y denuncias
públicas de las y los ciudadanos frente a la vulneración de
su derecho a una atención de salud con calidad.
� El inicio de variados esfuerzos de estandarización de
procesos y uso de indicadores al interior de las Ipress.
� Introducción de un enfoque sistémico que ha impulsado el
involucramiento del área directiva (procesos de dirección
y estrategia) y administrativa (procesos de planeamiento,
presupuesto y soporte), además del personal asistencial
responsable de los procesos misionales.
� El enfoque sistémico también ha permitido la introducción
del concepto «proceso adelgazado» que persigue el LEAN
en varias Ipress.
No es posible determinar en qué medida, pero se considera que
la participación del personal de las Ipress y Ugipress piloto en
actividades de fortalecimiento de competencias en el marco de
otros proyectos implementados con el apoyo del Programa SISTEC,
pudo haber contribuido al cambio en la cultura organizacional a
favor de la calidad. Entre estas actividades se identifican:
� Buen trato al usuario o la usuaria de servicios de salud.
� Habilidades gerenciales.
� Género e interculturalidad.
� Habilidades blandas.
� Educación popular.
Para la Intendencia de Supervisión de Ipress de Susalud,
el organizar y realizar semanas regionales de la calidad,
en particular durante el periodo en que el Programa SISTEC
reformuló su POA y suspendió las actividades del proyecto,
expresa no solo el compromiso del GORE Cajamarca, sino una
naciente cultura organizacional a favor de la calidad, pues el
objetivo de este esfuerzo regional fue mantener el impulso de
las acciones desplegadas.
A solicitud de las y los representantes de los GORE y Diresa,
durante el periodo de suspensión mencionado, Susalud visitó las
regiones objetivo del proyecto, para brindar acompañamiento y
asistencia; pero además, viene recibiendo la solicitud de Ipress
fuera del ámbito del proyecto (Red Asistencial Rebagliati –
EsSalud, Gobierno Regional de Callao), para iniciar procesos
de fortalecimiento de competencias para la gestión de riesgos,
mediante las metodologías y herramientas desarrolladas en el
marco del proyecto.
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
Dentro de los factores que facilitaron este incipiente cambio de
la cultura organizacional, pueden identificarse:
� La propuesta desarrollada por Susalud durante 2015 para
instalar un nuevo modelo de acreditación para Ipress con
internamiento, que incorpora buenas prácticas y estándares
internacionalmente reconocidos.
� Un consenso amplio a nivel de gobiernos regionales sobre
la necesidad de evaluación y mejora de los procesos en las
Ipress con internamiento.
� El compromiso destacado por parte de la alta dirección
de Susalud, que generó un impulso importante al inicio y
durante el desarrollo del proyecto.
� Equipo técnico de Isipress formado y orientado a la calidad
en salud.
� Permanente asimilación de metodologías y estrategias
desarrolladas durante el proyecto en los procesos de Susalud.
� Liderazgo de gobiernos regionales y Diresas (en particular
en Cajamarca y Piura).
� Componente importante de acciones para el fortalecimiento
de competencias a nivel de Ipress.
35
 Finalmente, también es posible identificar algunos factores que
dificultan el cambio en la cultura organizacional hacia la calidad:
� Desconocimiento y desinterés de muchas jefas o directoras
y muchos jefes o directores respecto a la importancia de
la calidad como componente fundamental de una gestión
moderna de los servicios de salud.
� Percepción, en particular por parte del área administrativa
de las Ipress y Ugipress, de que las acciones en calidad son
accesorias y, por lo tanto, no requieren de asignación o
ejecución presupuestal.
� Ausencia de un área orientada a la calidad en la estructura
organizacional de las Ipress, así como desestimación de
las horas de trabajo del personal de las Ipress y Ugipress
dedicadas a la gestión de la calidad.
� Resistencia al cambio por parte del personal de las Ipress, en
particular del que goza de mayor estabilidad o antigüedad.
� Desconfianza por parte de funcionarias y funcionarios, así
como equipos técnicos de la Diresa a cargo de otras áreas
relacionadas a la gestión de los servicios de salud.
� Si bien la implementación de los planes de mejora sobre los
procesos de las Ipress no requiere necesariamente de un
apoyo financiero importante, que usualmente sí es necesario
para la mejora de las variables estructurales, en algunos
casos se generaron expectativas respecto a la asignación de
recursos económicos por parte del programa como apoyo a
dichos planes de mejora.
36 PROGRAMA SISTEC
Metodologías, instrumentos y capacidades
que deben desplegarse a nivel regional para
la mejora de los procesos críticos identificados
En general, el conjunto de actividades de capacitación
incorporadas en el proyecto ha sido considerado como uno
de sus componentes clave. El proceso de capacitación para el
uso de metodologías y herramientas de la calidad (LEAN y Six
Sigma) es ampliamente valorado por los equipos de las Ipress y
Ugipress. Dada la complejidad de la metodología, se estima que
la duración de la actividad (3 días) fue insuficiente. Sin embargo,
la participación de los miembros de los ETR en este proceso, es una
oportunidad para el desarrollo de actividades de refrescamiento
de la capacitación en metodologías y herramientas de la calidad.
Otro aspecto importante, ya mencionado en la sección
correspondiente al proceso de autoevaluación con estándares
esenciales, fue la conformación y el fortalecimiento de los ETR,
pues ellos prestaron apoyo y acompañamiento in situ a través
de visitas de monitoreo a las Ipress durante la formulación e
implementación de los proyectos de mejora. En este sentido,
se considera como muy importante su continuidad para la
sostenibilidad de la intervención.
Finalmente, se propone realizar acciones permanentes de
sensibilización a funcionarios del GORE y Diresa, así como visitas
a las Ipress que vienen implementando planes de mejora. Los
encuentros regionales de experiencias de mejoramiento de la
calidad promovidas por el GORE Cajamarca también son una
estrategia importante orientada a la extensión y sostenibilidad
de la intervención.
Otros factores identificados por los
interesados como gravitantes para la
implementación de la supervisión orientativa
Isipress reconoce la importancia de las siguientes actividades
desarrolladas para la institucionalización, extensión y
sostenibilidad del proyecto:
a. Desarrollo informático de un módulo de registro y reporte
para el proceso de autoevaluación y supervisión de
estándares esenciales a nivel de Ipress que permitirá un
flujo de información oportuna y sistemática entre Susalud y sus
administrados en varios niveles de la organización de servicios.
b. Diseño, desarrollo de contenidos e instalación del curso
e-learning «Metodologías, herramientas y técnicas para la
evaluación y mejora de procesos para la gestión de riesgos
en la prestación de servicios de salud» que permitirá a
Susalud socializar a sus administrados a nivel nacional tanto
los productos de los servicios de consultoría especializada
como las herramientas, instrumentos y metodologías
desarrolladas durante la intervención.
c. Desarrollo de estándares para la evaluación preventiva
de procesos con enfoque de calidad en Ipress sin
internamiento que permite un cuerpo completo de
estándares en el marco de una propuesta para un modelo
nacional de acreditación de prestadores de salud, si esta es
institucionalizada por el Minsa.
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
De igual forma, se señala que algunas actividades inicialmente
incluidas en la planificación del proyecto, pero suprimidas por el
Programa SISTEC durante el proceso de reformulación de su POA
2017 pudieron complementar y mejorar el impacto del proyecto:
a. Contratación de un equipo consultor especializado responsable
de brindar soporte en los aspectos relacionados a los procesos
de dirección y sistematización a partir de las buenas prácticas
internacionales de gestión de proyectos (PMBOK).
b. Contratación de equipos consultores especializados
responsables de apoyar la gestión de los interesados del
proyecto a nivel de las regiones.
c. Contratación de equipos consultores especializados
responsables de asesorar en la formulación e implementación
de los planes de mejora y en el monitoreo y evaluación regional.
d. Servicio de capacitación en gestión por procesos.
e. Desarrollo de estándares para la supervisión de Ugipress.
Si bien en el momento actual el Minsa no está fortalecido para
conducir óptimamente las responsabilidades relacionadas a la
calidad en salud, se considera que debe ser involucrado más
cercanamente con el fin de buscar la institucionalización de los
procesos que corresponden a su rol. En ese sentido, Susalud
puede enriquecer los productos de la intervención y actuar
propositivamente a través de su Intendencia de Investigación
y Desarrollo.
Si bien todos los socios entrevistados durante la sistematización
del proyecto reconocen la importancia de la participación de
los usuarios y las usuarias en el modelamiento de los servicios
de salud y en la gestión de la calidad en salud, se considera que
las PAUS y las juntas de usuarios o usuarias son las instancias
responsables de estos procesos. Sin embargo, también se reconoce
que son instancias más bien incipientes. En muchos casos, las
denuncias públicas difundidas a través de medios de comunicación
constituyen el mecanismo empleado más frecuentemente por la
ciudadanía para ser escuchada.
Desde la perspectiva de los usuarios y las usuarias, la percepción
de la calidad se enfoca mejor en la dimensión humana y de
entorno y menos claramente en la dimensión técnica (procesos);
sin embargo, existe evidencia de la relación entre la experiencia
del o la paciente y la seguridad y efectividad clínica, lo que
refuerza la noción de que las tres dimensiones de la calidad
deben ser consideradas como un complejo relacionado y no de
manera aislada (33).
37
 La percepción de las personas que utilizan los servicios puede
ser de ayuda, en el marco de esta u otras intervenciones, para la
identificación de oportunidades de mejora a ser abordadas en el
futuro inmediato. Con el objeto de recoger la percepción de los
usuarios de servicios de salud respecto a la calidad de servicios
recibidos, se aplicó un instrumento adaptado a partir de la encuesta
nacional de satisfacción de usuarios en salud - Ensusalud a una
muestra representativa de usuarios de servicios ambulatorios en
seis Ipress piloto de las regiones Cajamarca y Piura.
El nivel de satisfacción general promedio encontrado es alto
(93 %) con diferencias importantes en la proporción de usuarios
o usuarias satisfechos o satisfechas o muy satisfechos o muy
satisfechas entre Ipress (99 % en el C. S. Consuelo de Velasco y
88 % en el C. S. Bellavista, ambos en la región Piura), datos que
pueden ser explicados por la baja expectativa de lo que constituye
una buena atención (7). Los atributos con menor valoración de
38 PROGRAMA SISTEC
«bueno» o «muy bueno» son la comodidad de los ambientes
(75 %), señalización de ambientes (65 %), asientos o áreas de
espera (56 %) y limpieza-higiene (48 %). Solo el 37 % de usuarios
percibe que el personal que atiende en el establecimiento cumple
su horario de trabajo «siempre» y, de otro lado, se considera que
el servicio que fundamentalmente debe mejorar es el de citas
o admisión. El 46 % recomendaría al director que existan más
médicos o médicas especialistas y el 32 % que las farmacias
tengan o dispongan de medicamentos.
El tiempo promedio de duración de la atención reportado fue de
15.21 minutos. El 13 % de los usuarios y las usuarias experimentaron
un tiempo de atención menor o igual a 5 minutos, pero el 9 % lo
consideró como inadecuado. Solo el 64 % refiere conocer cuál
fue el diagnóstico después de su atención ambulatoria y el mismo
porcentaje recomendaría a un o una familiar o amistad atenderse
en el establecimiento de salud (ver anexo 3).
5
Conclusiones, recomendaciones
y lecciones aprendidas
Durante la segunda mitad de la década pasada, el Perú logró
desarrollar una política nacional de calidad en salud y, en el
marco de ella, la formulación de lineamientos técnicos para la
implementación de un sistema de gestión de la calidad en salud,
definido como el «conjunto de elementos interrelacionados que
contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia técnica y evaluar
a las entidades de salud del sector y a sus dependencias públicas
de los tres niveles (nacional, regional y local) en lo relativo a la
calidad de la atención y de la gestión».
Es evidente que, transcurridos doce años desde esta definición, tal
visión del sistema no se ha materializado. Parte de las dificultades
están relacionadas a la organización institucional para la gestión
de la calidad en el Estado8 y a la debilidad del Minsa como órgano
rector y conductor del sistema de la gestión de la calidad en el
subsistema público de salud. Un factor que contribuyó en este
sentido, fue la desarticulación de la Dirección de Calidad en marzo
de 2017 y la creación de una Unidad Funcional de Gestión de la
Calidad adscrita actualmente al Viceministerio de Prestaciones y
Aseguramiento en Salud.
De esta forma, si bien hasta 2016 se promovieron encuentros
nacionales de calidad como espacios de reconocimiento y difusión
de los esfuerzos de las Ipress y Ugipress que usan las metodologías
promovidas por el Minsa para la mejora continua, el progresivo
menor acompañamiento y asistencia técnica recibidos, así como
la discrecionalidad de los prestadores y la ausencia de vinculación
respecto al cumplimiento normativo, han resultado en general en
una pobre adherencia a los lineamientos nacionales de calidad.
8 Ley N.° 30224 – Ley que crea el Sistema Nacional para la Calidad, 2014.
PROYECTO: PILOTO DE EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS EN IPRESS CON INTERNAMIENTO
Proveer servicios de salud sin garantizar un nivel mínimo de calidad
es inefectivo, dispendioso e inmoral (1); sin embargo, generar un
cambio profundo y duradero en la cultura de las organizaciones de
salud del país a favor de la calidad, solo será factible en el contexto
de un nuevo paradigma y una nueva visión, compartida, de un
sistema de salud de alta calidad que permita, además, alinear
la política nacional con la regional. De esta forma será posible
abordar las dificultades ahora aparentemente insalvables en el
nivel operativo.
El proyecto ha facilitado un espacio colaborativo entre Susalud
y tres gobiernos regionales, para el aprendizaje en acción y
experimentación respecto a nuevos paradigmas de gestión de
servicios de salud. A partir de esta experiencia, Susalud renovó
su proceso de supervisión empleando herramientas de calidad,
promoviendo además su uso entre los prestadores de servicios a
nivel nacional y brindando asistencia técnica y acompañamiento
para la mejora de sus procesos, coadyuvando, de acuerdo a su
mandato, a la gestión de riesgos en la prestación de servicios
sin perder su función fiscalizadora y sancionadora. Extender
esta experiencia, por supuesto, requerirá de la actualización de
las normas específicas de supervisión, la identificación de los
roles y funciones específicas de cada instancia y los acuerdos
interinstitucionales que los hagan viables.
Este contexto constituye una oportunidad para actualizar la
política nacional de la calidad en salud alineándola a la política
de aseguramiento universal (2009) y a enfoques modernos de
gestión de servicios de salud, así como para definir una nueva
39
 visión compartida de un sistema de salud de alta calidad fundado
en la gobernanza del sector, la articulación entre sus instancias,
las necesidades y expectativas ciudadanas, y las competencias y
herramientas de los recursos humanos en salud.
En este sentido, el proyecto ha puesto en relevancia tres aspectos
igualmente importantes:
� La calidad en salud es una responsabilidad indivisible
del sector. Por tanto, todas sus organizaciones,
independientemente del nivel de gobierno y del rol que
cumplen en el sistema de salud, deben contribuir con este
propósito.
� Para que un sistema de gestión de la calidad sea viable, se
requiere de información consistente y disponible en el nivel
local, regional y nacional, que permita la interacción cercana
y la retroalimentación entre las organizaciones del sector.
� Es deseable que todas las organizaciones del sector, no solo
los prestadores de servicios, usen herramientas de calidad
para la mejora de sus propios procesos y que, además,
promuevan y acompañen su uso, de acuerdo a su propio rol
en el sistema, en las otras organizaciones del sector.
A la luz de la experiencia del proyecto Calidad, es posible activar
algunos incentivos en el sistema a favor de una mejor gestión
regional de la calidad:
� Acuerdos de cooperación entre Susalud y los gobiernos
regionales, para la extensión del proceso de evaluación
y la mejora de los estándares esenciales, en tanto la
superintendencia ha fortalecido las competencias de sus
equipos operativos y ha realizado los arreglos institucionales
internos para brindar acompañamiento y soporte técnico
a sus administradas y administrados en cuanto a la
identificación y gestión de riesgos. Esto se da en el marco
de la función de Susalud de supervisar el cumplimiento del
derecho de las ciudadanas y los ciudadanos a recibir una
atención en condiciones de calidad.
� La acreditación de los prestadores, actualmente bajo
responsabilidad del Minsa, podría ser revisada y optimizada
definiendo mecanismos que faciliten e impulsen el esfuerzo
de los gobiernos regionales en dicho sentido.
40 PROGRAMA SISTEC
� La incorporación de umbrales de resultados de evaluación
con estándares esenciales, como criterio de cumplimiento
del segmento variable de los convenios de financiamiento
con Iafas públicas, es posible desde que el PEAS supone
el cumplimiento de garantías explícitas de calidad y
oportunidad.
Se han identificado acciones clave orientadas al aprendizaje
para la reducción de los riesgos experimentados durante la
intervención, en el marco de una posible extensión y para su
sostenibilidad:
� Promover y mantener la vinculación de la mayor parte
posible de instancias del sector (en los diferentes niveles de
gobierno) durante la intervención, estableciendo los roles y
compromisos específicos de cada una de ellas.
� Dado que la intervención requiere establecer los roles y
compromisos de varias instancias del sector, es crítico evitar
cualquier supresión o suspensión de actividades acordadas
y planificadas, pues ello resulta en una pérdida de impulso
en el nivel nacional, regional y local.
� Establecer, entre las instituciones participantes y al interior
de cada una, los arreglos y acuerdos que garanticen la
continuidad de los procesos y reduzcan el impacto de las
renovaciones de los funcionarios y las funcionarias , así como
la consecuente reorientación de prioridades y disminución
de su participación en las actividades previstas.
� Incluir, entre las instituciones que participan de la
intervención, mecanismos de monitoreo, acompañamiento
técnico y retroalimentación.
� Asegurar la socialización de información entre todas las
instancias participantes.
� Considerar actividades para involucrar a los grupos de interés
en una intervención de evaluación y mejora de la calidad.
Bibliografía

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LAS ESTRATEGIAS DE MERCADEO DE LA UDR CUTERVO DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA SISTEC
43
 Anexos
Anexo 1: Cronograma en red del proyecto

PROYECTO: MEJORA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN AL CIUDADANO A TRAVÉS DE LA EVALUACIÓN

E IMPLEMENTACIÓN DE ESTÁNDARES ESENCIALES DE CALIDAD EN IPRESS, UGIPRESS Y IAFAS
AVANCE DEL PROYECTO DETALLE DE LAS ACTIVIDADES
Meta / Fec. Avance Avance
  ESTADO Días Fec. Fin
Unidad de Medida Inicio Real Planif.
HITO 0: INICIO DEL PROYECTO   28/10/16    
1. INCIDENCIA Y COORDINACIÓN TÉCNICA CON GOBIERNOS REGIONALES PARA INICIAR LA
.   133 28/10/16 09/03/17    
IMPLEMENTACIÓN DEL PILOTO DE IPRESS
1.1. Primera reunión de incidencia y coordinación con Gobiernos Regionales
1.2. Reuniones Técnicas con GORE, DIRESAS, Redes e IPRESS Piloto
HITO 1: GOREs SENSIBILIZADOS/ IPRESS SELECCIONADAS   09/03/17    
2. METODOLOGÍA, INSTRUMENTOS Y CAPACIDADES PARA LA EVALUACIÓN DE ESTÁNDARES
.   138 06/02/17 23/06/17    
ESENCIALES DE CALIDAD
2.1. Entrenamiento en Metodología Paciente Trazador (SUSALUD-DIRESAS)
2.2. Desarrollo de Metodología e Instrumentos para la Evaluación de Estándares
2.3. Formación de Evaluadores en DIRESAs e IPRESS Piloto en Regiones
HITO 2: METODOLOGÍA, INSTRUMENTOS Y CAPACIDADES PARA LA EVALUACIÓN DE ESTÁNDARES
  23/06/17    
ESENCIALES DESARROLLADOS
3. PRIMERA EVALUACIÓN DE ESTÁNDARES ESENCIALES .   173 20/05/17 08/11/17    
3.1. Evaluación de los estándares esenciales por las IPRESS piloto
3.2. Presentación de los resultados de la primera evaluación

HITO 3: LÍNEA BASE DE ESTÁNDARES ESENCIALES EN IPRESS PILOTO   08/11/17    

4. FORMULACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE PLANES DE MEJORA DE PROCESOS .   385 24/10/17 12/11/18    

4.1. Desarrollo de capacidades en equipos regionales en gestión por procesos
4.2. Coaching de equipos regionales
4.3. Desarrollo de capacidades en SUSALUD y equipos regionales en la metodología Lean Six Sigma
4.4. Formulación e implementación de proyectos de mejora de procesos basados en la medición de estándares de calidad
HITO 4: IPRESS PILOTO CON PROYECTOS DE MEJORA EN IMPLEMENTACIÓN   15/02/18    
5. DESARROLLO DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN GERENCIAL .   169 29/05/17 15/05/18    
5.1. Identificación de requerimientos para el desarrollo de software para el módulo de registro de verificadores-estándares esenciales en IPRESS con internamiento
5.2. Desarrollo de software para el módulo de registro de verificadores-estándares esenciales en IPRESS con internamiento
6. DESARROLLO Y PUBLICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN MODELO PARA LA ACREDITACIÓN
.   274 01/06/17 15/06/18    
DEL CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES
6.1. Formulación de documentos modelo que acrediten el cumplimiento de los estándares
6.2. Revisión, retroalimentación y mejora de la documentación modelo
6.3. Conversión de formatos, organización, indexación y publicación de documentos modelo en plataforma e-learning de SUSALUD
7. ACOMPAÑAMIENTO TÉCNICO ESPECIALIZADO Y APOYO AL PROYECTO .   190 22/11/17 30/05/18    
7.1. Apoyo especializado para la gestión y sistematización bajo los fundamentos del PMBOK
7.2. Apoyo técnico y acompañamiento para el monitoreo y la gestión regional del Proyecto
7.3. Implementación regional del plan de gestión de los interesados del Proyecto
8. DESARROLLO EDUCATIVO e-Learning EN EVALUACIÓN CON ESTÁNDARES ESENCIALES DE
.   260 01/06/17 15/02/18    
CALIDAD
8.1. Desarrollo de contenidos educativos e-learning en metodologías de evaluación
8.2. Desarrollo de contenidos educativos e-learning en procesos críticos de gestión/atención
9. INTERVENCIÓN EN IPRESS SIN INTERNAMIENTO .   260 01/06/17 15/02/18    
9.1. Desarrollo de estándares esenciales para IPRESS sin internamiento
10. DIFUSIÓN DE LOS PROCESOS DE SUPERVISIÓN ORIENTATIVA BASADA EN LA EVALUACIÓN
.   82 15/01/18 17/09/18    
DE ESTÁNDARES
10.1. Taller con otras IPRESS, privadas y públicas, para la socialización de los procesos de supervisión orientativa
10.2. Elaboración, edición, corrección de estilo e impresión de documento sobre la experiencia del Proyecto
10.3. Presentación del Proyecto en el Taller Nacional de experiencias del Programa SISTEC

44 PROGRAMA SISTEC
 2016 2017 2018

OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC

1.1
1.2

2.1

2.2
2.3

3
3.1
3.2

4
4.1
4.2
4.3
6 7 4.4

5
5.1
5.2

6.1
6.2
6.3
7
7.1
7.2
7.3

8.1
8.2
9
9.1

10

10.1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10.2
10.3

LAS ESTRATEGIAS DE MERCADEO DE LA UDR CUTERVO DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA SISTEC
45
 Anexo 2: Público objetivo alcanzado

Tabla 4:
Ipress seleccionadas por región

Hospital Regional Docente de Hospital de Jauja

Cajamarca Hospital de Tarma
Hospital General de Jaén Hospital de Pichanaki
Hospital José Soto Cadenillas de Hospital de La Merced
Chota
Hospital de Pangoa
Hospital Tito Villar Cabezas de Junín
Bambamarca Hospital de Junín
Hospital Santa María de Cutervo Hospital de Satipo
Cajamarca
Hospital Nuestra Señora del Rosario Hospital Daniel Alcides Carrión –
de Cajabamba Huancayo
Hospital de Apoyo de Celendín Hospital El Carmen – Huancayo
C. S. San Marcos C. S. Cesamica – Castilla
C. S. Simón Bolívar C. S. Consuelo de Velasco
C. S. San Ignacio C. S. Chalaco – Morropón
C. S. Baños del Inca C. S. Talara II
C. S. Colcabamba Hospital Santa Rosa de Piura
Piura
C. S. Surcubamba Hospital Las Mercedes Paita
C. S. Castrovirreyna C. S. Tambogrande
C. S. Huaytará Hospital Chulucanas

C. S. Churcampa C. S. CLAS Sechura

C. S. Huando Hospital Sullana

Huancavelica C. S. Yauli Hospital Rioja

C. S. Paucará Hospital Moyobamba

Hospital Regional de Huancavelica C. S. Llulluycucha

Hospital Acobamba San Martín Hospital II 2 Tarapoto

Hospital Pampas Hospital Rural San José de Sisa –

Tocache
Hospital Angaraes
C. S. Morales
C. S. Ascensión

Tabla 5:
Participantes de la capacitación en la metodología «paciente trazador» por grupo objetivo

Grupo objetivo N.° participantes

Supervisores isipress – Susalud 19
Región Cajamarca (Diresa e Ipress piloto) 5
Región Huancavelica (Diresa e Ipress piloto) 5
Región Junín (Diresa e Ipress piloto) 3
Región Piura (Diresa e Ipress piloto) 5
Región San Martín (Diresa e Ipress piloto) 5
Hospital Nacional Cayetano Heredia 2
Hospital Nacional Hipólito Unanue 1
Programa SISTEC 1
TOTAL 46

46 PROGRAMA SISTEC
Tabla 6:
Talleres de fortalecimiento a los EEM para el
proceso de evaluación de estándares esenciales

Fecha Lugar Público objetivo

6 al 10 de marzo 2017 Piura 60 participantes de 11 EEM.

3 al 7 de abril 2017 Moyobamba 24 participantes de 06 EEM.

24 al 28 de abril 2017 Cajamarca 60 participantes de 10 EEM.

86 participantes de 17 EEM (9 de
15 al 19 de mayo 2017 Huancayo
Junín y 8 de Huancavelica).
TOTAL 230 participantes de 44 EEM.

Tabla 7:
Documentación modelo desarrollada para facilitar el cumplimiento de los
estándares esenciales y proveedores de los servicios de consultoría

N.° Proveedor (persona

Grupo Procedimiento
documentos natural o jurídica)
1 Procedimientos intervencionistas cardiovasculares 1 Dr. Wilfredo Ezquerra
2 Gestión de operaciones 6 Ing. Luis Bueno
3 Contingencia frente a emergencias y desastres 3 Dr. Luis Loro
Identificación de pruebas y atención de solicitudes en la UPSS
4 2 Dr. Winston Loyola
Diagnóstico por Imágenes
5 Atención de endoscopía 6 Dr. José Piscoya
Gestión de productos tóxicos, radioactivos e inflamables; gestión y
6 3 Dr. Winston Loyola
manejo de residuos sólidos/biológicos
7 Gestión de recursos humanos 13 Iages
8 Formulación del reglamento de organización y funciones 1 Decisión Perú
9 Proceso de lavandería y gestión de ropa 1 Angélica Mogollón
10 Atención nutricional y dietética 6 Iages
11 Calidad y seguridad del paciente 17 Dra. Carmen Bejarano
12 Continuidad de la atención 3 Copervale
13 Proceso de hospitalización 10 Copervale
14 Gestión de urgencias y emergencias 3 Solsalud
15 Consentimiento informado 1 Dr. Winston Loyola
16 Bioseguridad y central de esterilización 5 Dr. Winston Loyola
17 Gestión de la medicación 6 QF Gisela Espejo
18 Guías de práctica clínica de cirugía 6 Dr. Juan Urquizo
19 Guías de práctica clínica de la UPSS Emergencia 3 Gobierna Consultores
20 Guías de práctica clínica de ginecología 3 Iages
21 Guías de práctica clínica de medicina 3 Iages
22 Guías de práctica clínica de pediatría 3 Gobierna Consultores
23 Guías de práctica clínica de UCI 3 Gobierna Consultores
24 Atención en la UPSS Patología clínica 3 Gobierna Consultores
TOTAL 111

LAS ESTRATEGIAS DE MERCADEO DE LA UDR CUTERVO DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA SISTEC
47
 Tabla 8:
Proporción de Ipress seleccionadas que presentaron
resultados de línea de base por región objetivo

N.° Ipress N.° Ipress que presentaron

Región
seleccionadas resultados
Cajamarca 11 11 (100 %)
Huancavelica 13 8 (62 %)
Junín 9 9 (100 %)
Piura 10 10 (100 %)
San Martín 6 6 (100 %)
TOTAL 49 44 (90 %)

Tabla 9:
Talleres de fortalecimiento a los EEM para el diseño y gestión de planes
de mejora mediante el método compuesto Lean/Six Sigma

N.°
Sede Fechas Público objetivo
participantes
Susalud (Isipress) 36

Lima 30 ene – 1 feb 2018 GTR y EEM San Martín 13

SISTEC 12

GTR y EEM Cajamarca 57

Cajamarca 6 – 8 feb 2018
SISTEC 1

GTR y EEM Piura 51

Piura 13 – 15 feb 2018
SISTEC 1

GTR y EEM Junín 67

GTR y EEM Huancavelica 16

Huancayo 20 – 22 feb 2018
Susalud (Iprom) 5

SISTEC 2

TOTAL 261

48 PROGRAMA SISTEC
Tabla 10:
Cronograma de actividades de la sexta fase

CRONOGRAMA
DESCRIPCIÓN DE
ETAPA MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEMBRE RESPONSABLES
ETAPA
2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Elaboración de la Hoja EQUIPO IPRESS
de Vida del Proyecto
Preliminar
2 Organización del Equipo DIRESA
Regional de Calidad
2.1 Equipo IPRESS
2.2 Equipo DIRESA
2.3 Asesor Regional
SISTEC
3 Elaborar Hoja de Vida del DIRESA
Proyecto Final
4 Elaborar Hoja de Flujo del EQUIPO IPRESS
proceso a mejorar
5 Análisis combinado EQUIPO IPRESS
(análisis del proceso a
mejorar)
6 Elaborar plan de recojo EQUIPO IPRESS
de datos
7 Identificar puntos críticos EQUIPO IPRESS
8 Recoger datos EQUIPO IPRESS
9 Analizar métricas del EQUIPO IPRESS
proceso
10 Identificar causas raíz EQUIPO IPRESS
(Ishikawa)
11 Priorizar acciones de EQUIPO IPRESS
mejora por cada causa-
raíz identificada
Reunión Regional: DIRESA
Presentación de acciones
de mejora priorizadas
12 Implementación de EQUIPO IPRESS
acciones de mejora
priorizadas
13 Recoger datos (ciclo) EQUIPO IPRESS
14 Verificar resultados de las EQUIPO IPRESS
acciones de mejora en las
métricas del proceso
15 Elaborar Diagrama EQUIPO IPRESS
de Flujo del proceso
mejorado
Reunión Regional: DIRESA
Presentación de procesos
mejorados
ASEGURAR EQUIPO IPRESS -
CONTINUIDAD DE LAS DIRESA
MEJORAS Y MEDICIONES

LAS ESTRATEGIAS DE MERCADEO DE LA UDR CUTERVO DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA SISTEC
49
 Tabla 11:
Hojas de vida de los planes de mejora

Región Ipress Nombre del plan de mejora

Optimización del nivel de cumplimiento de los estándares de calidad de la historia
C. S. San Marcos
clínica en la UPSS Emergencia y Hospitalización.
C. S. San Ignacio Reducción de los tiempos para una referencia efectiva en pacientes obstétricos.
Optimización de tiempos para la gestión técnico-administrativa de la historia clínica
Hospital de Celendín
en la UPSS Consultorios Externos.
Mejora de los registros asistenciales en la historia clínica en la UPSS Consultorios
Hospital Bambamarca
Cajamarca Externos.
Mejora de la seguridad y eficacia del transporte asistido a pacientes en situación de
Hospital Cajabamba
emergencia.
Hospital de Chota Reducción de tiempos de espera de la o el paciente en la UPSS Consultorios Externos.
Hospital General de Jaén Mejora de la seguridad del paciente garantizando material estéril para su atención.
Reducción de tiempos de espera de las y los pacientes en sala de observación de
Hospital Regional de Cajamarca
urgencias.
Implementación y adherencia a GPC en la atención del parto y atención inmediata
Hospital El Carmen – Huancayo
del recién nacido.
Optimización de tiempo de espera en la atención de clientes de consultorios
Hospital de Junín
externos.
Hospital de Jauja Disminución de tiempos de espera en consultorios externos.
Funcionamiento adecuado de las salas de cuidados intermedios en los servicios de
Hospital de Tarma
cirugía y medicina.
Junín
Hospital La Merced – Chanchamayo Reducción de tiempos de espera en consulta externa.
Implementación de un sistema operativo para disminuir los tiempos en la atención
Hospital de Satipo
de pacientes en los servicios de consultorios externos.
Hospital de Pichanaki Reducción del tiempo de espera en consultorios externos.
Hospital de Pangoa Mejora del proceso de alta de las y los pacientes hospitalizados.
Hospital Daniel A. Carrión – Huancayo Reducción del tiempo de espera en consulta externa.
Hospital de Chulucanas
Hospital de Sullana
C. S. Cesamica – Castilla
C. S. Consuelo de Velasco
Piura C. S. Chalaco – Morropón
Mejora de la gestión técnico-administrativa de la historia clínica
C. S. Talara II
C. S. Sechura
C. S. Bellavista – Sullana
C. S. Tambogrande

Tabla 12:
Bienes y servicios adquiridos por el Programa SISTEC para apoyar los planes de mejora

 Servicio de capacitación en soporte vital en los niveles básico y avanzado.

 Servicio de implementación, adecuación y mejora de sistemas de información en salud.
 Adquisición e instalación de estantería metálica de ángulos ranurados en el área de archivo de historias clínicas de Ipress con internamiento.
 Servicio de eliminación y ordenamiento del archivo de historias clínicas en Ipress priorizadas.
 Adquisición de equipos de cómputo e impresoras multifuncionales.
 Adquisición de impresora tiquetera y sistemas de administración de colas.
 Adquisición de mobiliario (mesas, sillas y escalinatas) para las Ipress priorizadas.

NOTA: Algunos de estos procesos fueron declarados desiertos (capacitación en soporte vital) o no pudieron ejecutarse luego del estudio de mercado
correspondiente (eliminación y ordenamiento del archivo de historias clínicas y adquisición de impresora tiquetera y sistemas de administración de colas).

50 PROGRAMA SISTEC
Anexo 3: Resultados de la encuesta a usuarias y usuarios de servicios de
salud de 6 Ipress piloto en las regiones Cajamarca y Piura

Gráfica 1: Satisfacción global

Respecto al servicio recibido el día de hoy, ¿cómo calificaría su nivel de satisfacción?

Total 93% 5% 2%

Centro de Salud Bellavista 88% 13%

Centro de Salud Simón Bolívar 90% 8% 3%

Centro de Salud San Marcos 92% 5% 3%

Hospital de Chulucanas 93% 6% 2%

Hospital Regional de Cajamarca 95% 2% 2%

Centro de Salud Consuelo de Velasco 99% 1%

0 100%

Satisfecho/ muy satisfecho Ni satisfecho ni insatisfecho insatisfecho/ muy insatisfecho

Gráfica 2: Servicios que deben mejorar

De los servicios recibidos, ¿principalmente deben mejorar?

Oficina de seguros 1%

Caja 1%
Imágenes 2%
Laboratorio 3%
Consultorio médico 5%

No sabe / No responde 5%

Otro 18%
Farmacia 21%
Citas o admisión 46%

0 10 20 30 40 50

LAS ESTRATEGIAS DE MERCADEO DE LA UDR CUTERVO DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA SISTEC
51
 Gráfica 3: Recomendaciones de mejora
Basado en su atención actual, ¿qué le recomendaría al Director?

Que mejore el área de espera 3%

Otro 4%

Que mejore el trato del

personal en la atención 4%

Que no haya mucho

trámite administrativo 5%
Que mejore el trato del
personal administrativo 5%
Que las farmacias tengan o
dispongan de medicamentos 32%

Que existan más médicos

especialistas 46%

0 10 20 30 40 50

Gráfica 4: ¿Recomendaría atenderse en este establecimiento?

¿Recomendaría atenderse en este establecimiento de salud?

Total 64% 30%

Hospital Regional de Cajamarca 25% 73%

Centro de Salud Bellavista 61% 30% 5%

Centro de Salud Consuelo de Velasco 70% 25%

Centro de Salud Simón Bolívar 73% 23%

Centro de Salud San Marcos 77% 15%

Hospital de Chulucanas 85% 7%

0 100%

Sin lugar a dudas Tal vez Lo pensarìa dos veces De ninguna manera

52 PROGRAMA SISTEC
Gráfica 5: Conocimiento sobre derechos en salud
¿Sabe usted que por ley tiene derechos en salud?

Total 79% 19%

Hospital Regional de Cajamarca 90% 7%

Centro de Salud Bellavista 79% 21%

Centro de Salud Consuelo de Velasco 81% 19%

Centro de Salud Simón Bolívar 62% 36%

Centro de Salud San Marcos 54% 45%

Hospital de Chulucanas 93% 6%

0 100%

Si No No responde

Gráfica 6: Percepción sobre cumplimiento del horario de trabajo

En general, el personal que atiende en este EESS. ¿cumple con su horario de trabajo?

Total 37% 53% 6%

Hospital Regional de Cajamarca 14% 82%

Centro de Salud Consuelo de Velasco 28% 58% 8% 8%

Centro de Salud Simón Bolívar 34% 49% 13%

Centro de Salud San Marcos 44% 47% 8%

Hospital de Chulucanas 48% 39% 7% 4%

Centro de Salud Bellavista 58% 34% 5%

0 100%

Siempre Casi siempre Casi nunca Nunca No sabe/ no responde

LAS ESTRATEGIAS DE MERCADEO DE LA UDR CUTERVO DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA SISTEC
53
 Gráfica 7: Percepción sobre limpieza e higiene
¿Cómo calificaría a este EESS en cuanto a limpieza e higiene?

Total 48% 42% 9%

Hospital de Chulucanas 21% 67% 12%

Centro de Salud Consuelo de Velasco 31% 53% 15%

Centro de Salud Simón Bolívar 44% 43% 13%

Centro de Salud Bellavista 60% 36% 4%

Centro de Salud San Marcos 65% 33%

Hospital Regional de Cajamarca 71% 21% 8%

0 100%

Buena/muy buena Ni buena ni mala Mala/ Muy mala No sabe/ no responde

Gráfica 8: Percepción sobre la señalización de ambientes

¿Cómo calificaría a este EESS en cuanto a señalización de ambientes?

Total 65% 25% 6%

Centro de Salud Bellavista 45% 40% 13%

Centro de Salud Consuelo de Velasco 45% 36% 8% 11%

Hospital de Chulucanas 52% 33% 4% 11%

Centro de Salud Simón Bolívar 69% 29%

Centro de Salud San Marcos 75% 15% 9%

Hospital Regional de Cajamarca 98%

0 100%

Buena/muy buena Ni buena ni mala Mala/ Muy mala No sabe/ no responde

54 PROGRAMA SISTEC
Gráfica 9: Percepción sobre asientos o áreas de espera
¿Cómo calificaría a este EESS en cuanto a los asientos o áreas de espera?

Total 56% 40% 4%

Centro de Salud Bellavista 38% 55% 8%

Centro de Salud Consuelo de Velasco 40% 54% 6%

Hospital de Chulucanas 41% 55% 4%

Centro de Salud Simón Bolívar 52% 42% 5%

Centro de Salud San Marcos 53% 43% 5%

Hospital Regional de Cajamarca 96%

0 100%

Buena/muy buena Ni buena ni mala Mala/ Muy mala No sabe/ no responde

LAS ESTRATEGIAS DE MERCADEO DE LA UDR CUTERVO DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA SISTEC
55
 Anexo 4: Registro de entrevistados

Superintendente nacional Carlos Acosta Saal

Intendenta Isipress Soledad Rivera Zevallos
Jefe de programación, control y monitoreo Luis Asmat Bobadilla
Susalud
Supervisora Isipress Briseida Herrera Eras
Supervisara Isipress Janet Torres Dañobeytia
Supervisor Isipress Oswaldo Trillo Limaylla
GORE Cajamarca Oficina de Desarrollo Infantil y Nutrición Evelyn Facho Bautista
Oficina de Calidad Lila Bardarles López
Hospital Regional de Caja-
Supervisora Marilú Díaz Guevara
marca
Seguridad del Paciente Mirtha Valderrama Sánchez
Red San Marcos Oficina de Calidad Evelyn Romero Abanto
C.S. San Ignacio EEM Micaela Sampén Calderón
GORE Piura Gerente de desarrollo social Juan Aguilar Hidalgo
Director regional de salud Hernán García Corcuera
José Nizama Elías
DIRESA Piura
Equipo técnico Omar Gemín Requena
Teresmila Aguilar Honorio
Jefe del C. S. Edward Saavedra Valverde
Diana Sandoval Flores
C.S. Bellavista
Equipo técnico Carmen Zapata Palacios
Lilyaner Vilela Burneo
Luz Villanueva Príncipe
C.S. Consuelo de Velasco Equipo técnico Janet Núñez Mendoza
Víctor Flores Carriquero
Director del hospital Ronald Tello Acosta
Gestión de Calidad Elsa García Morales
Hospital de Chulucanas
Planeamiento Estratégico Audelina Espinoza Vílchez
Presupuesto Manuel Ruíz Flores
Subdirector del hospital Francisco Hidalgo Madrid
Hospital Santa Rosa
Coordinador Calidad Marx Ríos Troncos
Hospital de Sullana Subdirector del hospital Carlos Rojas Bardales

56 PROGRAMA SISTEC
AGENCIA BELGA DE DESARROLLO (CTB/Enabel)
Avenida Angamos Oeste 380,
Miraflores, Lima, Perú
T. 51 (1) 2417566
www.enabel.be

PROGRAMA DE APOYO A LA POLÍTICA DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

EN SALUD EN EL PERÚ A TRAVÉS DEL SIS (Programa SISTEC)
www.sistec.sis.gob.pe

Enabel
Rue Haute 147
1000 Brussels
T +32 (0)2 505 37 00
F +32 (0)2 502 98 62
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