CÓDIGO GDN-CO-F-55

NOMBRE REPORTE DIARIO DE SUPERVISIÓN

VERSIÓN 1

CLIENTE: GASES DEL NORTE DEL PERU S.A.C - QUAVII

CONSECUTIVO: RD-RE-PIU-RMRS-00017-
CONTRATISTA: PA PERU CONTRATO: C-2021-00008
2023
PROYECTO: PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
SUPERVISIÓN PARA LA CONSTRUCCIÓN DE CIUDAD: SULLANA PAGINAS: del 01 al 008
REDES EXTERNAS, TC Y HABILITACIONES

Temperatura (°C) Condiciones Climáticas

Clima:
25° Soleado
Año Mes Día L M M J V S D
Fecha:
2023 ENERO 30 X
Horario Trabajo 7:00 – 18:00 Horario Extendido –

ACTIVIDAD FOTO REPRESENTATIVA OBSERVACIONES

PA PERU
Proyectos:
* PE-20-002-01 VSO
SECOR 01 MALLA 200

Actividad
Revisión RDS PE-20-
002-01

PA PERU
Proyectos:
*PE-22-096 SECTOR 01
MALLA 2700

Actividad:
Limpieza de canal vía
cola del alacrán

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PA PERU
Proyectos:
Se continua
*PE-22-096 SECTOR 01
realizando bombeo
MALLA 2700
de aguas servidas de
Bombeo de agua
buzón colapsado a
buzón operativo para
la buena ejecución de
los trabajos

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Personal tercero de
EPS GRAU, realizando
la ejecución de los
trabajos de
reparación, estos
indican que ya
PA PERU terminaron pero en
Proyectos: una zona sigue
*PE-22-096 SECTOR 01 filtrando, este fue
MALLA 2700 sellado con “diablo”
mezcla de yeso con
Actividad cemento.
Reparación de Se siguen realizando
afectación la actividad con las
condiciones seguras

PA PERU
Proyectos:
*PE-22-096 SECTOR 01 Personal terceros de
MALLA 2700 EPS GRAU, realiza el
tapado de punto ya
Actividad reparado.
Tapado de zona de
afectacion

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CHECK LIST VERIFICACIÓN DIARIA HSE CAMPO

ACTIVIDAD SI NO Observación
1.-Detección de cables eléctricos
1.1 ¿Se pasó equipo detector de interferencias por trazo dónde se x Antes de inicio del proyecto
instalarán las redes en este momento?

2.-Puntos sensibles x
2.1 ¿Pasa la red por puntos sensibles, identificados en el check list x
ambiental?
2.1 Si se está construyendo frente a un punto sensible, se está x
realizando el monitoreo de ruido.
3.-Protecciones colectivas
3.1 ¿Se colocaron los cachacos a no más de 5 metros uno de otro en todo el x Le falta señalización para la
perímetro del área a excavar? manguera de descarga de aguas
servidas
3.2 ¿Se templó la malla correctamente? x
3.3 ¿Se verificó el uso de la cinta de advertencia de QUAVII ubicada x
en la malla o perímetro de la obra?
4.-Accesos peatonales

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4.1 ¿Se instalaron adecuadamente puentes peatonales en esquinas o x No se obstaculiza ninguna esquina
– no aplica
cruces?
4.2 ¿Se colocaron correctamente letreros informativos de acceso x No aplica
peatonal?
4.3 ¿Los accesos peatonales no se encuentran obstruidos durante x No aplica
toda la jornada laboral?
5.-Letreros
5.1.- Se colocó letrero de identificación de obra. x
5.2.- Se colocó letrero informativo de QUAVII. x
6.-Dispositivos de control de tráfico
6.1 Se envió plan de desvío de tráfico (solo para av. de alto tráfico o No aplica
trabajos nocturnos).
6.2 Se colocaron dispositivos según plan de desvío aprobado por la No aplica
supervisión.
6.3 Se colocó cinta reflectiva para cachacos en trabajos nocturno No aplica

6.4 La pintura de los dispositivos de control de tráfico es reflectante No aplica

(trabajos nocturnos).
6.5 Se llenó correctamente AST de señalización. x Se recomienda reforzar al quipo,
según IPERC
7.-Excavación de zanja
7.1 Se llenó correctamente AST. x Se recomienda reforzar al quipo,
según IPERC
7.2 Se verifico correcto llenado de PTS. No aplica

7.3 Se verificó correcto uso de EPP´s. x Personal NO usa EPPs

7.4 se cumple con el cronograma de mantenimiento de maquinaria y x

equipos hasta la fecha.
7.5 Las herramientas cuentan con cinta de inspección del mes según x Herramientas no cuentan con
inspección
norma G050.
8.-Punto verde x
8.1. Se colocó en lugar visible y dentro de la malla cilindros para x Se están usando tachos plásticos
disposición de RRSS.
8.2. Se colocó área de equipos de emergencia. x
8.3 Se colocó periódico mural con documentos obligatorios por ley x
29783.
8.4 Se colocó carpa para uso de vestidores obrero. x
8.5 Se encuentra cuaderno verde y rojo con registros actualizados. x

9.-Calicatas.
9.1 Se verificó colocación de protecciones colectivas. x
9.2 Se colocaron dispositivos de control de tráfico (solo si son No aplica
avenida de alto tránsito).
9.3 Se llenó correctamente el AST. x
10.-Reposicion de pavimento No realizaron reposiciones

10.1 Se colocaron protecciones colectivas correctamente No aplica

10.2 Se utilizaron los EPP´s correctamente No aplica

10.3 Se tiene hojas MSDS en el área x

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10.4 Se llenó correctamente el AST No aplica

10.5 Se colocaron correctamente cilindros para disposición de RRSS No aplica

10.6 Se tiene actualizado registros (cuaderno verde y cuaderno rojo) x

10.7 se cumple con cronograma de mantenimientos de equipos y x
maquinarias a la fecha.
10.8 las herramientas cuentan con cinta de inspección de mes según x
normal G050.

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PROYECTOS FUERA DE PLAZO DE REPOSICIÓN

Proyecto y Tipo Pavimento Fecha de Culminación Días de Longitud Longitud % Avance a la Observaciones
Malla Tardanza Respuesta (m) Pendiente (m) fecha
- - - - - - -
NO APLICA

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Responsable:

Cargo Nombre Firma

Inspector de Construcción y HSE ROBERT MIRKO REYES SAAVEDRA

BUREAU VERITAS DEL PERU S.A. CIP 227131

CONTROL DE CAMBIOS

En la herramienta KAWAK aparecen los colaboradores que participaron en la revisión y aprobación del presente documento, los cuales hacen constar que recibiero n documentación e
información previa para tal efecto y que el documento está adecuado a las actividades y prácticas de la organización.

REGISTRO DE CAMBIOS AL DOCUMENTO

FECHA VERSIÓN PÁGINA SECCIÓN CAMBIOS EFECTUADOS INCORPORÓ

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