CÓDIGO: CO-F-23

NOMBRE: FORMATO CRUCE BAJO CONDICIONES ESPECIALES

VERSIÓN 2

CONTROL DE CRUCE BAJO CONDICIONES ESPECÍFICAS

PE-21-147, CYO-SECTOR-01-MALLA-1717
CÓDIGO Y DENOMINACIÓN DEL PROYECTO:

CONTRATISTA EJECUTORA: NATURAL GAS COMPANY S.A.C.

UBICACIÓN DEL CRUCE: Av. Nicolas de Piérola

LONGITUD DEL CRUCE (m ) 5.55 m

DIÁMETRO DE LA TUBERÍA (mm / pulg. ) 32 mm

FECHA(S) DE EJECUCIÓN: 06/09/2021

CROQUIS DE UBICACIÓN DEL CRUCE

SI NO CRITERIOS CONSIDERADOS
¿ Es una vía descrita por la entidad competente como principal ? , ¿Es una vía de alto tránsito? o ¿Es de compleja ejecución?
Es necesario por las características de la vía trabajar fuera del horario normal, además bajo condiciones atípicas.
La zanja se realizó a una profundidad mínima en Polietileno de 0.90 metros.

( ** ) Es necesario contar con una logística (materiales, infraestructura física y recursos humanos ) mayor a la necesitada normalmente ( Deberá ser sustentado )

Finalmente ¿Este cruce es considerado como Cruce Bajo Condiciones Especiales?

NOTAS:
( ** ) Obligatorio
Deberá cumplirse como mínimo 3 de 4 criterios para calificar como tal.

POR LA CONTRATISTA POR SUPERVISOR DE REDES EXTERNAS

Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:

Firma: Firma:

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