CÓDIGO GDP-CO-F-55

NOMBRE REPORTE DIARIO DE SUPERVISIÓN

VERSIÓN 4

CLIENTE: GASES DEL PACIFICO S.A.C - QUAVII

CONTRATISTA:
APPLUS NORCONTROL PERU SAC
PROYECTO: PRESTACION
SERVICIOS DE SUPERVISIÓN PARA
LA CONSTRUCCIÓN DE REDES
EXTERNAS E INTERNA
CONSECUTIVO: RD-RE-HUA-JCHG-0145-
CONTRATO: C-2022-00025
2022
DE
CIUDAD: HUARAZ-HUARAZ PAGINAS: del 01 al 06

Temperatura (°C) Condiciones Climáticas

Clima:
14 Soleado
Año Mes Día L M M J V S D
Fecha:
2022 Diciembre 01 x
Horario Trabajo 08:00 – 18:00 Horario Extendido –

ACTIVIDAD FOTO REPRESENTATIVA OBSERVACIONES

PE-17-301-IND-SECTOR-05- Se hace el seguimiento en

MALLA-205 campo en las actividades de
REHUBICACIÓN OYM.

PE-17-301-IND-SECTOR-05- Se hace el seguimiento en

MALLA-205 campo en las actividades de
REHUBICACIÓN OYM.

La copia impresa, es considerada copia no controlada; Pág. 1 de 7

Derecho reservado de Gases del Pacífico S.A.C, prohibida su reproducción
 CÓDIGO GDP-CO-F-55
NOMBRE REPORTE DIARIO DE SUPERVISIÓN

VERSIÓN 4

PE-17-301-IND-SECTOR-05- Se hace el seguimiento en

MALLA-205 campo en las actividades de
REHUBICACIÓN OYM.

PE-17-335 IND -SECTOR-05-

Se revisa y se firma la
MALLA-604 valorización MAT.
VALORIZACIÓN

PE-17-335 IND -SECTOR-05-

Se revisa y se firma la
MALLA-604 valorización MO.
VALORIZACIÓN

Comentarios:
 AVANCE DE OBRA:

 Avance consolidado de dossier de profundizaciones

La copia impresa, es considerada copia no controlada; Pág. 2 de 7

Derecho reservado de Gases del Pacífico S.A.C, prohibida su reproducción
 CÓDIGO GDP-CO-F-55
NOMBRE REPORTE DIARIO DE SUPERVISIÓN

VERSIÓN 4

 Avance consolidado de dossier

CHECK LIST VERIFICACIÓN DIARIA HSE CAMPO

ACTIVIDAD SI NO Observación
1.-Detección de cables eléctricos  
1.1 ¿Se pasó equipo detector de interferencias por trazo dónde se
instalarán las redes en este momento?      N.A
2.-Puntos sensibles  
2.1 ¿Pasa la red por puntos sensibles, identificados en el check list
ambiental?      N.A
2.1 Si se está construyendo frente a un punto sensible, se está
realizando el monitoreo de ruido.      N.A
3.-Protecciones colectivas  
3.1 ¿Se colocaron los cachacos a no más de 5 metros uno de otro en todo el
perímetro del área a excavar?      N.A
3.2 ¿Se templó la malla correctamente?      N.A
3.3 ¿Se verificó el uso de la cinta de advertencia de QUAVII ubicada en
la malla o perímetro de la obra?      N.A
4.-Accesos peatonales  
4.1 ¿Se instalaron adecuadamente puentes peatonales en esquinas o
cruces?      N.A
4.2 ¿Se colocaron correctamente letreros informativos de acceso
peatonal?      N.A
4.3 ¿Los accesos peatonales no se encuentran obstruidos durante toda
la jornada laboral?      N.A
5.-Letreros  
5.1.- Se colocó letrero de identificación de obra.      N.A
5.2.- Se colocó letrero informativo de QUAVII.      N.A
6.-Dispositivos de control de tráfico  
6.1 Se envió plan de desvío de tráfico (solo para av. de alto tráfico o
trabajos nocturnos).      N.A
6.2 Se colocaron dispositivos según plan de desvío aprobado por la
supervisión.      N.A
6.3 Se colocó cinta reflectiva para cachacos en trabajos nocturno
     N.A
6.4 La pintura de los dispositivos de control de tráfico es reflectante
(trabajos nocturnos).     N.A
6.5 Se llenó correctamente AST de señalización.     N.A
7.-Excavación de zanja La copia impresa, es considerada copia no controlada; Pág. 3 de 7
Derecho reservado de Gases del Pacífico S.A.C, prohibida su reproducción
 CÓDIGO GDP-CO-F-55
NOMBRE REPORTE DIARIO DE SUPERVISIÓN

VERSIÓN 4

8.5 Se encuentra cuaderno verde y rojo con registros actualizados.

     N.A
9.-Calicatas.  
9.1 Se verificó colocación de protecciones colectivas.      N.A
9.2 Se colocaron dispositivos de control de tráfico (solo si son avenida
de alto tránsito).      N.A
9.3 Se llenó correctamente el AST.      N.A
10.-Reposicion de pavimento  
10.1 Se colocaron protecciones colectivas correctamente      N.A
10.2 Se utilizaron los EPP´s correctamente      N.A
10.3 Se tiene hojas MSDS en el área      N.A
10.4 Se llenó correctamente el AST      N.A
10.5 Se colocaron correctamente cilindros para disposición de RRSS      N.A
10.6 Se tiene actualizado registros (cuaderno verde y cuaderno rojo)      N.A
10.7 se cumple con cronograma de mantenimientos de equipos y
maquinarias a la fecha.      N.A
10.8 las herramientas cuentan con cinta de inspección de mes según
normal G050.

     N.A

La copia impresa, es considerada copia no controlada; Pág. 4 de 7

Derecho reservado de Gases del Pacífico S.A.C, prohibida su reproducción
 CÓDIGO GDP-CO-F-55
NOMBRE REPORTE DIARIO DE SUPERVISIÓN

VERSIÓN 4

La copia impresa, es considerada copia no controlada; Pág. 5 de 7

Derecho reservado de Gases del Pacífico S.A.C, prohibida su reproducción
 CÓDIGO GDP-CO-F-55
NOMBRE REPORTE DIARIO DE SUPERVISIÓN

VERSIÓN 4

Responsable:

Cargo Nombre Firma

SUPERVISOR DE REDES
EXTERNAS
JIMMY CHAFLOQUE GONZALES

La copia impresa, es considerada copia no controlada; Pág. 6 de 7

Derecho reservado de Gases del Pacífico S.A.C, prohibida su reproducción
 CÓDIGO GDP-CO-F-55
NOMBRE REPORTE DIARIO DE SUPERVISIÓN

VERSIÓN 4

CONTROL DE CAMBIOS

En la herramienta KAWAK aparecen los colaboradores que participaron en la

revisión y aprobación del presente documento, los cuales hacen constar que
recibieron documentación e información previa para tal efecto y que el
documento está adecuado a las actividades y prácticas de la organización.

REGISTRO DE CAMBIOS AL DOCUMENTO

FECHA VERSIÓN PÁGINA SECCIÓN CAMBIOS EFECTUADOS INCORPORÓ
Se agregó el Check List de Verificación
25/04/2018 2 3y4 Profesional HSEQ
diaria de HSE campo
Se agregó sección de Proyecto de Profesional de
25/06/2019 3 2
Reposición Construcción
Se cambia la codificación de “COR-
Profesional de
24/09/2021 4 Todo CO-F-55” a “GDP-CO-F-55” y pie de
Construcción
página.

La copia impresa, es considerada copia no controlada; Pág. 7 de 7

Derecho reservado de Gases del Pacífico S.A.C, prohibida su reproducción