Asignatura de Neurología

IX Ciclo de Estudios Semestre Académico 2023-I

Historia Clínica
Alumno - Código
 Verona Aguilar Romina Briggit - 76238245

Docente
Dr. JOSÉ ALEX CABREJOS
BRAVO

Sección
EP034

Chiclayo – Perú
 ECTOSCOPÍA

a.- Estado de gravedad aparente: Regular

b.- Edad aparente: 67
c.- Signo(s) destacado(s): Cefalea, mareos, zumbidos

ANAMNESIS
FILIACIÓN
a.- Nombre: Rengifo Gonzales Olibets
b.- Edad: 66
c.- Sexo: Femenino
d.- Raza: Mestiza
e.- Estado civil: Casada
f.- Ocupación: Ama de casa
g.- Grado de instrucción: Secundaria completa
h.- Lugar de nacimiento: Yurimaguas
i.- Procedencia: Chiclayo
j.- Fecha de ingreso: 15/04/23

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 5 meses
Forma de inicio: Insidioso Curso de la enfermedad: Progresivo_
Síntomas principales: Tinitus, Cefalea hemicraneana izquierda con irradiación a la
región ocular, dificultad para la marcha.

Descripción cronológica

Paciente presenta cefalea hemicraneana izquierda pulsátil con irradiación a región ocular
izquierda refiere de tinitus en oído izquierdo desde hace 5 meses, acompañado de mareos y
vértigo que hace que se desvanezca y desde hace 20 días se agrega dificultad para la
marcha con tendencia a caerse hacia el lado izquierdo, incremento en frecuencia de
episodios de vértigo y perdida de conocimiento por lo cual viene a emergencia

Funciones biológicas:

Apetito: Normal
Orina: Normal
Sed: Normal
Deposiciones: Normal
 ANTECEDENTES
A. PERSONALES

Niega:
 DM, HTA y otras enfermedades crónicas

B. FAMILIARES

 Hermano falleció con cáncer

I. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Enfermedad de Meniere
Fundamentar: Es una anomalía en el oído interno que causa vértigo, tinnitus,
y una sensación de que el oído está lleno o congestionado. Todos estos
síntomas los presenta la paciente y solo está afectada de un oído lo que
también ocurre en esta enfermedad.

2. Migraña
Fundamentar: Un fuerte ataque de migrana podría explicar el
vértigo sumado a la cefalea hemicránea pulsátil y al dolor de oído
izquierdo.

3. Infección del nervio vestibular

Fundamentar: Infección viral del nervio vestibular puede causar vértigo
intenso y constante, al ser progresivo podría significar que la infección avanza

Plan Diagnostico

 Resonancia Magnetica con contraste

Ya que la tomografía no mostro ninguna señal se procederá con una RMN (haces 6 dias)

 Exámenes de sangre

Para identificar si hay señas de alguna infección