SECRETARA DE SALUD DE MICHOACN DEPARTAMENTO DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES POR VECTOR Y ZOONOSIS SUBCOMIT DE FOMENTO PECUARIO

EXPERIENCIA INSTITUCIONAL EN EL MANEJO DE CASOS DE RABIA HUMANA

DR. JOS LUIS ZAVALA MEJA HOSPITAL GENERAL DR. MIGUEL SILVA

Morelia Mich. A 30 de Agosto de 2010

EXPERIENCIA INSTITUCIONAL EN EL MANEJO DE CASOS DE RABIA HUMANA

TPICOS: Presentacin de Casos Clnicos. Discusin de Casos Clnicos. Diagnstico diferencial. Algunas consideraciones clnicas. Algunas consideraciones del virus de la Rabia. Datos epidemiolgicos a considerar. Clasificacin de la Rabia. NOM-011-SSA2-1993 Para la prevencin y control de la Rabia. Conclusiones.

Caso clnico No. 1 Hospital Infantil Eva Smano de Lpez Mateos

Hombre de 14 aos de edad originario de las Trojes Municipio de Arteaga, Michoacn, campesino. F.I. 08/05/2007 F.E. 11/05/2007 Su padecimiento se inici 5 das antes de ingresar al Hospital Infantil ,con dolor intenso en pulgar derecho irradiado en toda la extremidad hasta el cuello, fiebre no cuantificada, parestesias y cefalea intensa, as como dolor torcico opresivo; ansiedad, fotofobia, sialorrea e hidrofobia. Fue llevado al Hospital de Arteaga y de all al Hospital General de Cd. Lzaro Crdenas de donde lo enviaron en forma inmediata al Hospital Infantil de Morelia. Se recibe consciente, orientado, inquieto, disartria, abundante sialorrea, funciones mentales superiores conservadas, ojos simtricos, pupilas reactivas, trismus leve. T.A. 151/82, F.C.128/min, F.R. 30/ min. Tono muscular aumentado, reflejos miotticos ausentes, no hay datos de irritacin menngea, ni de encefalopata, resto de la exploracin fsica negativa.

Caso clnico No. 1 Hospital Infantil Eva Smano de Lpez Mateos

Factores de Riesgo (antecedentes):

Lugar de residencia. Condiciones de vida. Ocupacin. 20 das previos a su padecimiento, fu mordido en pulgar derecho por murcilago mientras dorma por la noche a campo abierto bajo un techo de nylon a una hora de su casa.

Diagnstico Clnico:
Encefalomielitis por virus de la Rabia.

Caso clnico No. 2 Hospital Infantil Eva Smano de Lpez Mateos

Nia de 5 aos de edad, residente de el Naranjo Municipio de Huetamo, Michoacn F.I. 20/08/2010. ( 12 del da ) F.E. 20/08/2010. ( 22: 30 hrs )

Caso clnico No. 2 Hospital Infantil Eva Smano de Lpez Mateos

Cuadro clnico : Su padecimiento se inici 7 das antes de su ingreso al Hospital con dolor y parestesias en regin cervical y brazo derecho que desapareci a los seis das. A las 48 horas present fiebre que cedi y no repiti. Present disfagia para alimentos slidos, toleraba lquidos, posteriormente disartria, temblor fino en extremidades superiores, aerofobia y dificultad para caminar. Se encontr consciente, con disartria, aerofobia, F.C.R 114/min, F.R. 22/min, T. 37C, plida. Prdida de la fuerza muscular y reflejos abolidos en las extremidades inferiores.

Caso clnico No. 2 Hospital Infantil Eva Smano de Lpez Mateos

Factores de Riesgo (antecedentes):

Lugar de residencia. Condiciones socioeconmicas. 42 das previos , fue mordida en tercio medio de brazo derecho por murcilago mientras dorma aproximadamente a las 17 horas. Su Madre lava la herida con agua y jabn.

Diagnstico clnico: Encefalomielitis por virus de la Rabia

Caso clnico No. 3 Hospital General Dr. Miguel Silva

Hombre de 18 aos de edad, soltero, campesino, originario y residente de las Trojes Municipio de Arteaga, Michoacn. F.I. 12/05/2007. F.E. 22/05/2007. Ingresa consciente al Servicio de Urgencias, con padecimiento de siete das de evolucin que se inici en forma sbita con dolor en muslos, intenso, exacerbado al caminar y al tocarse. A los dos das se agrega debilidad con disminucin de la fuerza en miembros plvicos y en los torcicos parestesias tipo hormigueo y fiebre; estos sntomas aumentaron de intensidad hasta su ingreso al Hospital. Se encontr consciente, T.A. 110/60, F.C.R. 76/ min, F.R. 23/min, T. 38C, con facies dolorosa, espasmos musculares frecuentes y transitorios, fuerza muscular abolida en miembros plvicos, as como los reflejos y dolor a la presin de masas musculares.

Caso clnico No. 3 Hospital General Dr. Miguel Silva

Factores de riesgo (antecedentes):

Lugar de residencia. Ocupacin. Un sobrino falleci de Rabia 3 das antes, atendido en el Hospital Infantil de esta Ciudad. Inform la abuelita que aproximadamente 20 das antes cuando lleg del trabajo al estar sentado ella le not sangre seca en un tobillo y le pregunt que le haba ocurrido y cuando se quit el pantaln para revisarse sali un murcilago.

Caso clnico No. 3 Hospital General Dr. Miguel Silva

Diagnstico Clnico Inicial Rabia Paraltica.

Evolucin: Present deterioro progresivo de las funciones mentales y a las 48 horas poco reactivo con perodos de excitacin psicomotriz. Ingres a la UTI, amerit apoyo con ventilacin mecnica. Present Sepsis, sndrome de Secrecin Inapropiada de Hormona Antidiurtica, Choque Sptico y muerte a los diez das de ingreso al Hospital.

Caso clnico No. 4 Hospital General Dr. Miguel Silva

Mujer de 63 aos de edad, casada, originaria y residente de Copndaro de Galeana, Michoacn. F.I. 23/06/2009 F.E. 26/06/2009 Interrogatorio indirecto proporcionado por su hija:

Ingres al Servicio de Urgencias soporosa, poco reactiva, con mucha dificultad para responder a las preguntas. Su padecimiento se inici una semana antes de su ingreso con cefalalgia, disfagia, flemas mucosas, y a los tres das se agrega dolor intenso en la espalda, aumentaron la disfagia aun para lquidos y dificultad respiratoria. No tuvo fiebre. T.A. 130/100, F.C.R. 90/min, F.R. 28/min. De la exploracin fsica: soporosa con sialorrea importante, orofaringe un poco roja, cardiorrespiratorio, no se escucharon estertores ni soplos. Abdomen sin datos anormales. No presentaba signos menngeos y falta de fuerza generalizada.

Caso clnico No. 4 Hospital General Dr. Miguel Silva

Factores de riesgo antecedentes

Habita en comunidad rural en hacinamiento. Convive con aves de corral, conejos y ganado vacuno. Un mes antes de su padecimiento fue mordida por un murcilago en la frente y en meique derecho. No recibi atencin mdica.

Diagnstico Clnico Encefalomielitis por virus de la Rabia.

Discusin de los Casos Clnicos

Caso 1. Hombre de 14 aos de edad con padecimiento de 5 das de evolucin. Dolor en el pulgar derecho, parestesias en esa extremidad y en el cuello; dolor torcico opresivo, ansiedad, fotofobia, sialorrea e hidrofobia. Se encontr consciente, taquicrdico, taquipneico, hipertensin arterial. Evolucin grave y fallece en la UTI. 20 das previos fue agredido por murcilago en pulgar derecho. Integracin del Diagnstico Clnico: Dolor neuroptico, disfuncin autonmica, encefalopata progresiva y manifestaciones extraneurolgicas. Diagnstico Clnico: Encefalomielitis Aguda por el virus de la Rabia.

Discusin de los Casos Clnicos

Caso 2. Nia de 5 aos de edad con padecimiento de siete das de evolucin: Dolor y parestesias en brazo derecho y cuello, fiebre de corta duracin, disfagia para slidos, disartria, temblor fino en las extremidades, aerofobia y dificultad para caminar. Consciente, prdida de fuerza muscular y reflejos abolidos. Integracin del Diagnstico Clnico: Dolor neuroptico extremidad superior derecha. Encefalopata y disfuncin autonmica. 42 das antes de su ingreso fue agredida por un murcilago en el tercio medio del brazo derecho. Diagnstico Clnico: Encefalomielitis Aguda por el virus de la Rabia.

Discusin de los Casos Clnicos

Caso 3. Hombre de 18 aos de edad con padecimiento de 7 das de evolucin: Dolor sbito en miembros plvicos, prdida de fuerza muscular, parestesias en miembros torcicos, espasmos musculares frecuentes de corta duracin, fiebre, dolor a la presin de masas musculares. Deterioro progresivo de funciones mentales, periodos de excitacin psicomotriz. Present sepsis, sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, estado de choque y muerte a los 11 das de ingreso. Integracin del Diagnstico Clnico: Dolor neuroptico. Polirradculoneuritis aguda progresiva. Encefalopata. Sepsis y estado de choque. Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Diagnstico Clnico: Encefalomielitis Aguda por el virus de la Rabia con manifestaciones extra neurolgicas.

Discusin de los Casos Clnicos

Caso 4. Mujer de 63 aos de edad con padecimiento de 7 das de evolucin: Cefalalgia, disfagia, sialorrea, dolor dorsal. Ingres soporosa, hipertensa, taquicrdica y disminucin de la fuerza muscular. 30 das antes de su ingreso fue agredida por murcilago en la frente y meique derecho. Integracin del Diagnstico Clnico: Encefalopata aguda. Hipertensin arterial sitmica. Diagnstico Clnico: Encefalopata Aguda por el virus de la Rabia.

Rabia Humana
Diagnstico diferencial: En el perodo prodrmico

Forma enceflica:

Infecciones de diferente tipo.

Encefalopatas infecciosas. Encefalopatas metablicas. Encefalopata inmunolgica. Encefalopatas txicas. Enfermedades neoplsicas o cerebro vasculares. Polirradculo neuropata. Sndrome de seccin medular. Mielitis txica (mordedura de araa Viuda Negra; ingestin de capuln tullidor). Infecciosa. Degenerativa. Txica.

Forma paraltica:

Encefalomielitis:

Rabia Humana
Algunas consideraciones clnicas: El perodo prodrmico en promedio es de 4 das, pero puede durar hasta diez. Rabia enceflica: Excitacin psicomotriz, cefalalgia, delirio, hidrofobia, estado de coma. Rabia paraltica. El 50% tiene encefalitis al final de la enfermedad. En algunos casos no se presenta con estas formas clsicas. Puede acompaarse de manifestaciones extra neurolgicas. Los pacientes entran en coma en las primeras dos semanas y mueren en un promedio de 18 das pero el rango puede ser ms amplio.

Rabia Humana
Algunas consideraciones clnicas:

En el desarrollo de la enfermedad influyen:

Sitio, tamao y nmero de agresiones. Extensin de la agresin. Cantidad del inculo. Exposicin a heridas previas o a mucosas (Aerosoles). Se puede transmitir de persona a persona en trasplante de crnea.

Rabia Humana
Algunas consideraciones del virus de la Rabia: Pertenece a la familia Rhabdoviridae y al gnero de los Lyssavirus, de los que se conocen 7 serotipos. El 1 es el virus de la rabia. De los otros 6 serotipos slo del 3 (Mokola) se han reportado 2 casos humanos en frica. El virus puede permanecer en los macrfagos y esto explica la infeccin persistente en algunos casos . La respuesta inmune de tipo celular es la que explica las variaciones clnicas pero se requiere investigar si estas tambin se relacionan con caractersticas propias del virus.

Rabia Humana
Datos epidemiolgicos a considerar: La rabia humana es de distribucin mundial. La transmisin:

La epidemiologa de la rabia humana refleja la rabia animal de la localidad y de la posibilidad de control en sus principales transmisores. El perodo de incubacin vara de unos das a 19 aos. Las personas se enferman en los primeros 90 das en un 75% de casos. El tratamiento postexposicin es la clave para prevenir la rabia humana.

Perro: 54% de los casos. Otros mamferos: 42% de los casos. Murcilagos hematfagos: 4% de los casos.

Clasificacin de la Rabia Humana CIE-10

Rabia A82. Rabia selvtica A82.1. Sin otra especificacin A82.9.

En el Cdigo Zoosanitario de la Oficina Internacional de Epizootias se encuentra en la Lista B. Enfermedades de notificacin que se consideran importantes desde el punto de vista econmico y sanitario para las economas mundiales.

Norma Oficial Mexicana Modificacin

NOM-011-SSA2-1993. Para la prevencin y control de la Rabia. 3.1 Definiciones. 3.1.1. Agresin: Persona atacada por un animal. 3.1.4. Animal silvestre: Quirptero- murcilago, zorro, zorrillo, mapache, coyote y otros carnvoros agresores que se desarrollan libremente en su hbitat. 3.1.6. rea enzootica: Sitio geogrfico bien definido donde se presenta rabia animal. 3.1.7 - 3.1.9 - 3.1.10. Casos: Confirmado, probable, y sospechoso. 3.1.13. Contacto de Rabia.

Norma Oficial Mexicana Modificacin

NOM-011-SSA2-1993. Para la prevencin y control de la Rabia. 5.2.1.3. Estudios de laboratorio 5.2.1.3.2.1.1. Toma simultnea de muestras de impronta de crnea, biopsia de piel y saliva. 5.2.1.3.1.2.1.3. Muestras de suero y lquido cefalorraqudeo. Establecen criterios normativos tcnica de la toma de las muestras, establece tiempos de la toma y de envo a laboratorio de referencia, tiempo en que deben enviarse y cuidados en el envo y hojas de registro. 5.2.1.3.1.3. Normas para efectuar el diagnstico postmortem.

Conclusiones

La Rabia Humana es una zoonosis de distribucin mundial. La variedad de mamferos que pueden transmitir el virus de la rabia y el movimiento de esta poblacin animal facilitan la exposicin al humano y dificultan en forma importante su control. Son de trascendencia las formas urbana y selvtica de la rabia y cada regin debe investigar los reservorios y transmisores predominantes e investigar los de reciente introduccin. El perodo de incubacin prolongado y la diversidad de expresiones clnicas dificultan el diagnstico y destaca en esto la importancia de la Historia Clnica. Enfermedad considerada casi 100% mortal. Costo individual, familiar e institucional importantes. Como otras enfermedades reemergentes requiere una vigilancia epidemiolgica en todos los niveles de atencin a la salud.