Asesorías Nutricionales Online

Ficha Ingreso

Datos Personales y Antropométricos:

 Nombre: Vicente Antiman Parra

 Fecha Nacimiento: 26 /10/ 2021

 Edad: 5 meses

 RUT: 27.645.020-4

 Edad gestacional de nacimiento: 39

 Peso al nacer: 3220 gr

 Talla al nacer: 50 cm

 Lactancia materna: Sí __x_ No ___ Duración:

 Lactancia artificial: Sí ___ Tipo de fNo:___x

 Alimentación complementaria: -Edad: ___

-Alimentos incorporados:

 Asiste a establecimiento educacional (si la respuesta es afirmativa indicar

el nivel): no

 Fecha Ingreso:

 Peso actual: 8.510 gr

 Circunferencia craneana (solo en menores de 2 años):

 Talla: 68 cm

Antecedentes Clínicos Personales: (indicar si presenta con una X)

Leyla Leiva Hales

Nutricionista. Magister Nutrició n y Alimentació n ©.
Diplomada en Prevenció n, Tratamiento y Control de la Obesidad.
Diplomada en Nutrició n del Niñ o y Adolescente.
Diplomada en Grasas y Aceites en la Nutrició n Humana.
 Alergia Alimentaria (Indicar alimento) x proteína leche de vaca
 Intolerancia Alimentaria (Lactosa)
 Cólicos asociados a la alimentación
 Diarreas continuas
 Celiaquía
 Hipertensión
 Colesterol elevado
 Triglicéridos elevados
 Asma
 Anemia
 Estreñimiento
 Hipotiroidismo
 Hipertiroidismo
 Comedor nocturno
 Horas de sueño
 Otro (Indicar):

Medicamentos o suplementos alimentarios actuales (incluye

vitaminas):

 Indicar nombre y dosis: Ferrigot x 16 gotas días / Vitde 2 gotas días

Antecedentes Familiares:

 Familiar directo (padres, hermanos y/o abuelos) con patologías graves o

crónicas (indicar): abuelos maternos y paternos hipertensos , abuelo
materno diabético

Tratamiento anterior con nutricionista y/o médico para control de

peso o patología (indicar si corresponde y cual fue el tipo de
tratamiento realizado): no

Otros antecedentes que no hayan sido nombrados:

Leyla Leiva Hales
Nutricionista. Magister Nutrició n y Alimentació n ©.
Diplomada en Prevenció n, Tratamiento y Control de la Obesidad.
Diplomada en Nutrició n del Niñ o y Adolescente.
Diplomada en Grasas y Aceites en la Nutrició n Humana.
 Patologías, tratamientos médicos, cirugías, etc.: (Indicar)

Encuesta alimentaria:

 Horarios de alimentación: Realiza: Desayuno: Si ___ No___

Colación media mañana: Si___ No___
Almuerzo: Si___ No___
Colación/once: Si___ No___
Cena: Si___ No___

 Alimentos consumidos en general en cada horario (indicar tipo y cantidad

consumida):

1. Desayuno:

2. Colación media mañana:

3. Almuerzo:

4. Colación tarde/once:

5. Cena:

6. Otro horario (colación extra):

Leyla Leiva Hales

Nutricionista. Magister Nutrició n y Alimentació n ©.
Diplomada en Prevenció n, Tratamiento y Control de la Obesidad.
Diplomada en Nutrició n del Niñ o y Adolescente.
Diplomada en Grasas y Aceites en la Nutrició n Humana.
 Alimentos consumidos extras (comida chatarra, golosinas, indicar
frecuencia):

 Cantidad de líquidos bebido de forma diaria (indicar que tipo y cantidad):

 Actividad física realizada (tiempo por vez y frecuencia semanal):

Otros:

1. Episodios de ansiedad (si es así indicar en que horario o situación

se presenta):

2. Aumento de apetito (si es así indicar en que horario de alimentación

no queda satisfecho(a)):

3. Indicar alimentos que no consume (aclarar si es por costumbre, por

gusto o por creencia):

4. Observaciones (si estima necesario, puede colocar algún dato extra

que no haya sido preguntado en la ficha, así como también la meta
que se desea lograr con el tratamiento nutricional).

***Luego de enviada la ficha completa con los datos solicitados, se

coordinará consulta vía zoom (en un plazo máximo de 3 días hábiles
siguientes a la recepción de la ficha), luego se enviará una
retroalimentación (dentro de 7 días hábiles siguientes a la consulta vía
zoom), donde se indicará los pasos a seguir según los resultados
obtenidos y pauta alimentaria***

Leyla Leiva Hales

Nutricionista. Magister Nutrició n y Alimentació n ©.
Diplomada en Prevenció n, Tratamiento y Control de la Obesidad.
Diplomada en Nutrició n del Niñ o y Adolescente.
Diplomada en Grasas y Aceites en la Nutrició n Humana.