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MODELO DE INTERVENCIN EN PERSONAS CON

CONSUMO PROBLEMTICO DE SUSTANCIAS


PSICOACTIVAS, RECLUIDAS EN LOS
ESTABLECIMIENTOS PENITENCIARIOS CHILENOS
Tomo V


MANUAL PARA LA IMPLEMENTACION DE
TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL



Enero 2009





2

INDICE


INTRODUCCIN Pg. 4
PRIMERA PARTE: FUNDAMENTOS TEORICOS Y
CONSIDERACIONES TECNICAS
I. FUNDAMENTOS TERICOS
Prevencin indicada Pg. 10
Perspectiva contempornea acerca del fomento de la
motivacin para el cambio
Pg. 10
Acerca de la teora que subyace al Manual de Tratamiento de
Bajo Umbral
Pg. 30
II. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL Pg. 33
III.-EL ROL DEL TERAPEUTA EN LA IMPLEMENTACIN DE
ESTE MANUAL
Pg. 35
IV. RECLUTAMIENTO E INGRESO DE LOS INTERNOS AL
TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL
Pg. 49
V.- IMPLEMENTACIN DE LAS SESIONES Pg. 52
VI. MANEJO Y DISTRIBUCION DE LA INFORMACION

Pg. 56
SEGUNDA PARTE: DESCRIPCION DE LAS SESIONES DE
INTERVENCION PSICOSOCIAL DE GRUPO DE PARES
Sesin 0: Evaluacin Pre-tratamiento de la Motivacin para el
cambio Pg. 59
Sesin 1: Un da en la vida (antes de estar recluido/a en este
penal)
Pg. 63
Sesin 2: Evaluando mi consumo de alcohol Pg. 70
Sesin 3: Evaluando mi consumo de drogas Pg. 87
Sesin 4: Mis expectativas cuando consumo alcohol y/o drogas Pg. 102
Sesin 5: Quin est preocupado acerca de mi consumo de
drogas y/o alcohol?
Pg. 107
Sesin 6: Lo que ms valoro en la vida Pg. 110
Sesin 7: Identificando los pro y los contra de mi consumo de
drogas y/o alcohol
Pg. 113
Sesin 8: Mis relaciones personales Pg. 122
Sesin 9: Los roles que he desempeado Pg. 129


3
Sesin 10: Las situaciones de mayor tentacin para el consumo
de drogas y/o alcohol
Pg. 134
Sesin 11: Escogiendo una solucin Pg. 142
Sesin 12: Mi plan de cambios Pg. 147
Escala de Observacin Para el Paso del Grupo de Tratamiento
de Bajo Umbral Ambulatorio al Tratamiento de Alto Umbral Pg. 162
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Pg. 166
ANEXOS
Anexo N 1: SOCRATES 8D Pg. 175
Anexo N 2: Entrevista Motivacional de W. Miller y S. Rollnick Pg. 182
Anexo N 3: Preguntas reflexivas de Karl Tomm Pg. 206
Anexo N 4: Efectos neurobiolgicos del consumo de sustancias
psicoactivas
Pg. 213
Anexo N 5: Estrategia para el manejo de los probables craving
experimentado por los internos durante las sesiones de
intervencin psicosocial de grupo de pares
Pg. 229



4

INTRODUCCION

Las polticas pblicas en drogas tienen entre sus objetivos rehabilitar y reinsertar
socialmente a personas afectadas por el consumo de drogas ofreciendo oportunidades de
tratamiento y rehabilitacin. De la misma manera, las polticas de seguridad ciudadana
sealan que se deben gestionar oportunidades de tratamiento y rehabilitacin en
consumo de drogas a personas infractoras de la ley penal, tanto adolescentes como
adultas.
En cumplimiento de ambos objetivos, CONACE a travs de su rea de
Tratamiento y Rehabilitacin impulsa el Programa de Tratamiento y Rehabilitacin para
Poblacin Penal Adulta, en Convenio con Gendarmera de Chile. Este convenio, vigente
desde el ao 2000 ha permitido avanzar hacia la construccin de un modelo de
intervencin en personas con consumo problemtico de sustancias psicoactivas recluidas
en los establecimientos penitenciarios chilenos.
Se ha logrado tambin que en todas las crceles concesionadas que se
construyan, se incluya en el proyecto espacio para un centro de tratamiento de drogas.
Entre 2005 y 2008, el programa ha publicado los siguientes documentos:

Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias
Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Elementos tericos del
Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con consumo
problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo I, 2005

Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias
Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Elementos tericos del
Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con consumo
problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo II, 2005

Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias
Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Gua Metodolgica para
la aplicacin del Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con
consumo problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo III, 2006



5
Consumo Problemtico de Drogas. Tratamiento de personas que han cometido delitos.
Tomo IV (en prensa)

El programa ha otorgado tratamiento y rehabilitacin especializada, en 13 centros
de tratamiento residenciales y ambulatorios instalados al interior de diez unidades penales
del sistema cerrado y abierto de ocho regiones del pas
Se ha capacitado a los recursos humanos ejecutores de los programas de
tratamiento al interior de las unidades penales, a travs de un programa de capacitacin
continua, cuyo objetivo principal ha sido el mejoramiento de la calidad de la atencin a
travs del entrenamiento de destrezas teraputicas.
En el ao 2008, recibieron prestaciones de tratamiento 1.080 internos: 667 en
Tratamiento de Bajo Umbral; 413 en Tratamiento de Alto Umbral; y se entregaron
prestaciones de seguimiento a 113 usuarios, en 11 Centros de Tratamiento en 9 unidades
penales de las regiones Arica- Parinacota, Tarapac, Antofagasta, Valparaso, Maule, Bio
Bio, Araucana y Metropolitana, respectivamente; y dos centros de tratamiento al interior
de los centros de reinsercin social de las ciudades de Antofagasta y Santiago, para
penados que cumplen condena en medidas alternativas a la reclusin, especficamente
en libertad vigilada del adulto.
Para favorecer la calidad de la atencin, existe un sistema de supervisin y
asesora a travs del financiamiento de un asesor clnico experto para la totalidad de los
equipos de los centros de tratamiento tanto para los privados de libertad como para los de
medio libre, consistente en visitas de asesora en terreno, entrega de material de apoyo,
elaboracin de instrumentos para sistemas de registro y evaluacin de avance de proceso
teraputico.
El tratamiento diseado e implementado contempla un primer momento de
sospecha diagnstica de consumo problemtico de drogas, el que es realizado por los
equipos tcnicos de las unidades penales, a travs de un instrumento diseado para ello
y/o a travs de entrevistas o solicitudes espontneas de ingreso a tratamiento de los
internos.
La segunda etapa o momento consiste en una confirmacin diagnstica a cargo
del equipo tcnico del centro de tratamiento en adicciones de las unidades penales, en
donde se confirma o desconfirma el consumo problemtico de drogas y el estadio
motivacional en que se encuentra el interno en relacin a la disposicin a cambiar.


6
Paralelamente se cruza una variable relacionada con el tiempo que le resta al
interno para postular a beneficios intrapenitenciarios, el que no debiera ser menor a un
ao, en atencin a que el programa de tratamiento tiene una duracin estimada de un ao
y seis meses.
La tercera etapa o momento corresponde a un tratamiento de bajo umbral, el que
consiste en un perodo aproximado de tres meses, en donde se aplica un Manual con
sesiones semanales diseadas previamente y de aplicacin grupal, con un nmero
mximo de 12 internos. El objetivo de este tratamiento es fomentar secuencialmente los
procesos de cambio de los internos, de tal modo de ir preparndolos y acompandolos
hacia un tratamiento de mayor exigencia tanto en el consumo de drogas como en el logro
de objetivos teraputicos en la modificacin de un estilo de vida infractor de ley, el
denominado tratamiento por ejes o de alto umbral.
El presente Manual. corresponde al quinto tomo de la serie de publicaciones
diseadas, impresas y difundidas por el Consejo Nacional Para el Control de
Estupefacientes, CONACE, en el marco del convenio de colaboracin tcnica financiera
suscrito con Gendarmera de Chile, para la implementacin y desarrollo del Modelo de
Tratamiento para Personas con Consumo Problemtico de Drogas, recluidas en los
Establecimientos Penitenciarios Chilenos.
Se trata de un Manual de prevencin indicada, para la implementacin de
tratamiento de bajo umbral con internos e internas que presentan consumo problemtico
de drogas. Contiene documentacin relacionada con los hallazgos de las investigaciones
acerca de la adherencia a tratamiento y la relacin entre la duracin del tratamiento y la
efectividad del mismo para personas con problemas de consumo de drogas.
La literatura comparada y la experiencia de cinco aos del programa de
tratamiento en adicciones al interior de los recintos penales, permite sostener la
necesidad de fomentar la motivacin para el ingreso a tratamiento y la adherencia de los
usuarios al mismo; as como tambin disminuir la probabilidad de instrumentalizacin de
los Centros de Tratamiento por internos que pueden ingresar en bsqueda de seguridad
personal y mejores condiciones de vida, pero sin una disposicin para un cambio en su
estilo de vida para integrarse en forma prosocial a la comunidad una vez que recobren su
libertad
1
.

1
Jones, 2002.
La permanencia en el Centro de Tratamiento de un interno que no est interesado en modificar su estilo de
vida infractor, puede implicar que ste busque influenciar a los dems internos para la mantencin de un
estilo de vida carcelario, el que es incompatible con el tratamiento propuesto.


7
Este tratamiento de bajo umbral previamente denominado Pre-Tratamiento
2

est realizndose en los distintos Centros de Tratamiento de adicciones, del convenio
CONACE-Gendarmera de Chile desde el ao 2005. Sin embargo, con este Manual, se
pretende facilitar el mejoramiento de la calidad de la intervencin motivacional, a travs de
actividades comunes sugeridas con base en la experiencia y la evidencia.
En la medida que los equipos de trabajo teraputico homologuen sus prcticas,
ser posible realizar evaluaciones metodolgicamente vlidas de la eficacia de esas
intervenciones.
El presente documento ha sido probado en una experiencia piloto efectuada con
interno del Centro Penitenciario de Valparaso, del Centro de Cumplimiento Penitenciario
de Antofagasta y del Centro Penitenciario Femenino de Iquique, entre los meses de
Octubre a Diciembre de 2007.
Los equipos de tratamiento de adicciones de los tres penales anteriormente
sealados, evaluaron la aplicacin del Manual, sus objetivos y actividades, y propusieron
algunas modificaciones, las que han sido consideradas
Por otra parte los diversos equipos de tratamiento han indicado que la
implementacin durante el ao 2008 de este Manual se ha asociado con una disminucin
de los abandonos prematuros del tratamiento y los internos han podido adaptarse mejor a
las normas y actividades de los Centros de Tratamiento.
Por lo tanto, este material corresponde a un trabajo de al menos de dos aos de
reflexin terica e implementacin prctica, llevada a cabo por los equipos de tratamiento
de los recintos penales, del convenio CONACE-Gendarmera de Chile, con la asesora y
coordinacin del Area Tcnica de Tratamiento de CONACE, el Departamento de
Readaptacin Social de Gendarmera de Chile, y la experiencia psicoteraputica en la
temtica del psiclogo Sr. Mario Pacheco Len.
As tambin, desde el ao 2008, el Area de Prevencin de CONACE, en
colaboracin con Gendarmera de Chile, ha trabajado en el desarrollo de un Programa de
Prevencin Selectiva del consumo problemtico de drogas en la poblacin juvenil
infractora de ley que cumple condena en prisin. Como parte de ese trabajo, se dise un
manual de intervencin grupal y se realiz una aplicacin piloto del Programa con
hombres y mujeres en el Complejo Penitenciario de Valparaso, Colina I y Colina II de la
Regin Metropolitana.

2
CONACE-Gendarmera, 2005


8
El resultado obtenido es un Manual de Prevencin Selectiva para Poblacin Penal
Juvenil (en prensa), con un formato de 10 sesiones de intervencin grupal, que tiene
congruencia terica y metodolgica con el Manual de Tratamiento de Bajo Umbral del
Convenio de CONACE-Gendarmera, destinado a ser implementado en la poblacin penal
masculina y femenina de 20 y ms aos. Ese Programa, adems de fomentar el
autocuidado y habilidades prosociales en los internos/as, posibilitar pesquisar internos/as
con sospecha de consumo problemtico, los cuales podrn ser derivados a evaluacin y
eventualmente podran ingresar al Tratamiento de Bajo Umbral en aquellos penales que
cuentan con Centros de Tratamiento.



9











PRIMERA PARTE:
FUNDAMENTOS TEORICOS Y CONSIDERACIONES TECNICAS


10

I. FUNDAMENTOS TEORICOS

Prevencin Indicada
Este manual corresponde a una intervencin de Prevencin Indicada; es decir, una
intervencin destinada a individuos que ya estn exhibiendo indicadores que estn
correlacionados con un riesgo individual de desarrollar consumo problemtico de drogas,
o que muestran los primeros signos de un consumo problemtico (European Monitoring
Centre for Drugs and Drug Addiction). En este caso, internos
3
en los cuales la aplicacin
del Instrumento de Sospecha Diagnstica del Consumo Problemtico de Drogas ha
entregado resultados positivos, y se ha realizado una confirmacin diagnstica de
consumo problemtico de drogas ilegales y/o legales
4
.
El objetivo de la prevencin indicada no es prevenir la iniciacin del consumo, sino
que prevenir el desarrollo de dependencia, disminuyendo la frecuencia del consumo y
previniendo, por tanto, el consumo perjudicial de la sustancia.
Desde esta perspectiva, el objetivo de este Manual, es fomentar la motivacin para
el cambio en el estilo de vida, facilitando con ello que los internos consumidores
problemticos de drogas se interesen en ingresar en forma voluntaria a un Centro de
Tratamiento intrapenitenciario para el tratamiento del consumo problemtico de
sustancias.


Perspectiva contempornea acerca del fomento de la motivacin para el cambio
La adherencia a tratamiento de los consumidores problemticos de sustancias
tanto en la poblacin general
5
como infractora de ley ha sido un constante desafo para
los profesionales en todos los pases. Del mismo modo, la incorporacin a tratamiento de
infractores que cumplen condena en los sistemas penales (tanto en el medio cerrado
como en el medio abierto) es un desafo para esos sistemas, dada la renuencia de los
condenados para participar en las instancias de tratamiento penitenciario y adherir al
mismo.
6


3
En este Manual, internos significa varones o mujeres, indistintamente.
4
Alcohol y/o tranquilizantes o estimulantes consumidos sin prescripcin mdica.
5
Miller y Rollnick, 1999
6
McMurran, 2002


11
La evidencia internacional muestra que la tasa de consumidores problemticos de
drogas en la poblacin infractora es exageradamente elevada en comparacin con la tasa
de consumidores en la poblacin general
7
.
En nuestro pas se han realizado diversos estudios para determinar la prevalencia
de consumo abusivo de drogas en la poblacin penal:

En un primer estudio de CONACE realizado en 2001
8
, se analizaron expedientes
judiciales previamente escogidos de 28 Juzgados del Crimen de Santiago (N = 529 casos)
de un universo de 1200 casos correspondientes a los 36 Juzgados del Crimen de
Santiago. Entre los hallazgos de ese estudio encontramos:
La tasa de relacin general con el alcohol era de 20%
La tasa de relacin general con drogas ilcitas era de 18%
La tasa de relacin al momento de delinquir con el alcohol era de 16%
La tasa de relacin al momento de delinquir con drogas ilcitas era 7%;
siendo sta del 15%.para el grupo de edad entre 18 y 24 aos
Los delitos con mayor asociacin con tasa de relacin general con el
alcohol eran: lesiones 28% y robo con fuerza 23%. En aquellos delitos de
menor recurrencia la asociacin con alcohol era de 50% en homicidio y
daos y de 25% en delitos sexuales de violacin y abuso deshonestos.
Los delitos con mayor asociacin con tasa de relacin general con drogas
ilcitas eran: robo con violencia 32%, robo con fuerza 23% y homicidio
31%. En el caso de la tasa de relacin con drogas ilcitas al momento de
cometerse el delito la mayor asociacin era con robo con violencia.
Las sustancias con mayor asociacin con tasa de relacin general con
drogas ilcitas eran pasta base (37,2%) y marihuana (10,6%). Las
sustancias con mayor asociacin con la tasa de relacin al momento de
delinquir eran pasta base (44,7%) y marihuana (13,2%). El grupo etreo
de 18 a 24 aos concentr a ms de la mitad de los casos.
El consumo de pasta base defini una clara asociacin con robo con
violencia y robo con fuerza. A la hora de cometer el delito, 1 de cada 2
sujetos estaba bajo el efecto de la pasta base.


7
Brownstein with Crossland, 2003 Hillebrand, 2006 Goldstein, 1985 Nicholas, 2001 Oficina Contra la Droga
y el Delito, 2003


12
Tambin en 2001, otro estudio de CONACE en colaboracin con Gendarmera
9
, se
propuso investigar la magnitud del consumo de sustancias psicoactivas ilegales en
personas recluidas en nueve establecimientos penitenciarios de grandes centros urbanos
del pas, y que haban sido condenadas por el delito de robo con violencia e intimidacin.
Los hallazgos fueron los siguientes:
la poblacin penal masculina y femenina de entre 18 y 35 aos, que cumpla
condena por robo con violencia, presenta una tasa de consumo de drogas
ilcitas significativamente superior en comparacin con la poblacin general
del pas;
alrededor del 14% de los reclusos delinqui por primera vez para obtener
dinero para comprar drogas ilcitas, mientras que esa fue la motivacin para
el 31% de las mujeres reclusas;
respecto al delito por el cual cumplan actualmente condena, el 56.8% de los
reclusos cometi bajo la influencia de alcohol o drogas el delito por el cual
cumpla condena al momento del estudio, mientras que ese porcentaje se
eleva hasta el 76,1% de las reclusas que conformaron la muestra;
a mayor cantidad de sentencias condenatorias por parte de los reclusos,
mayor es la asociacin de la comisin de delitos bajo el efecto de alcohol y/o
drogas.

En el ao 2002, la Unidad Nacional de Investigacin Criminolgica de
Gendarmera de Chile y la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile
10
,
realizaron un estudio para investigar acerca del consumo de alcohol y drogas antes de la
reclusin y el consumo intra-penitenciario en la poblacin penal de la V Regin, con una
muestra de 681 entrevistas estratificada segn subsistema penal, sexo, y distribuidos
segn establecimiento penitenciario. Los hallazgos fueron los siguientes:
Consumo de marihuana: El 62,7% del total de la poblacin penal de la V
Regin haba consumido marihuana alguna vez en la vida, presentndose
una apreciable diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (66% y
44,4% respectivamente).
Consumo de pasta base: El 25% del total de la poblacin penal de la V
Regin haba consumido pasta base alguna vez en la vida, sin que existiera

8
CONACE, 2001
9
CONACE, 2002


13
gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (24,6% y 27,8%
respectivamente).
Consumo de clorhidrato de cocana: El 33.8% del total de la poblacin penal
de la V Regin haba consumido clorhidrato de cocana alguna vez en la
vida, sin que existiera una gran diferencia entre el consumo de hombres y
mujeres (34.2% y 31.5% respectivamente).
Consumo de anfetaminas: El 22.2% del total de la poblacin penal de la V
Regin haba consumido anfetaminas alguna vez en la vida, sin que existiera
una gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (22.5% y 20.4%
respectivamente).

En un estudio realizado a peticin de CONACE en 2007
11
, para investigar la
magnitud de la relacin delito-drogas, se encontr prevalencias muy elevadas de
consumo de marihuana y cocana en la poblacin recluida.
Las declaraciones de uso de drogas durante el mes antes de que se cometiera el
delito por el cual han sido condenados son de 53% para marihuana y de 42% para
cocana o pasta base. Asimismo, el 27% presentaba signos de abuso de marihuana y el
24% signos de abuso de cocana o pasta base antes de cometer el delito.
El 42% de los delitos en la poblacin adulta pueden ser atribuidos al consumo de
drogas ilcitas; cuando se agrega alcohol, la cifra asciende a 52%.
En cuanto a la distribucin geogrfica, la estimacin en poblacin penal adulta
muestra que los delitos relacionados con drogas llegan hasta 59% en el norte del pas,
mientras que en el sur, donde los reportes nacionales de trfico y consumo son menores,
alcanzan al 29%.
En trminos de diferencias segn sexo, se estima que el 59% de los delitos
femeninos que han resultado en condenas estn vinculados con drogas, contra el 41% de
los delitos masculinos. Esta diferencia proviene del mayor compromiso de las mujeres con
el delito de trfico de drogas, pero tambin en delitos con el fin de conseguir drogas.
El estudio determin que la conexin entre delito y drogas es mucho ms
poderosa en infracciones contra la propiedad. El 38% del robo simple est relacionado
con drogas y 36% del robo con violencia. Y los delitos violentos, los homicidios y
agresiones sexuales, tienen mucho ms relacin con el alcohol que con el uso exclusivo
de drogas ilcitas.

10
Universidad de Chile, 2002


14

Tambin hay evidencia internacional que el tratamiento exitoso en el consumo
problemtico de sustancias en infractores est asociado con una disminucin en la tasa
de reincidencia.
12
Sin embargo, en general, las personas que acuden a recibir tratamiento
para superar su comportamiento adictivo a sustancias ilegales lo hacen en forma
obligada, ya sea por exigencia de la familia, los empleadores o el sistema judicial
13
, siendo
el problema ms frecuente la falta de adherencia a tratamiento.
Tradicionalmente, la resistencia a recibir tratamiento se atribuy a factores de
personalidad (mecanismos defensivos) de los consumidores que los haca resistentes a
los tratamientos. Hasta recientemente, el enfoque tpico de tratamiento consista en el
esfuerzo inicial de los terapeutas por doblegar esas resistencias, en general a travs del
uso de la confrontacin agresiva. Sin embargo, y como lo ha enseado la prctica clnica
tanto en el tratamiento de adicciones como en la psicoterapia en general es muy
probable que esas acciones de los terapeutas exacerben dicha resistencia respecto al
ingreso a tratamiento y fomenten al abandono prematuro del tratamiento.
14

La evidencia internacional del gran porcentaje de abandono de los tratamientos, la
elevada recidiva en el consumo de sustancias y la renuencia de los consumidores a
tratarse, ha llevado a los investigadores a desarrollar nuevas teoras y nuevos enfoques
teraputicos para el fomento de la motivacin para iniciar y adherir a un tratamiento de
comportamientos adictivos.

Enfoque Transterico del Cambio de Prochaska y DiClemente
Uno de los primeros vuelcos revolucionarios a mediados de los aos 1980 en la
concepcin de la adiccin a las drogas y la adherencia al tratamiento fue el enfoque de
James Prochaska y Carlo DiClemente acerca de la motivacin para el cambio, que indica
que las personas atraviesan por una serie de fases en su motivacin para abordar, tratar y
resolver un problema.
James Prochaska, psiclogo del Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos,
a principios de los aos 1980 haba hecho un estudio bibliogrfico de la obra de los
autores ms representativos de los enfoques teraputicos ms difundidos en los aos 70,

11
CONACE, 2008a
12
Bonta and Andrews, 2007 NIDA, 2006 Oficina Contra la Droga y el Delito, 2003 Williamson, 2004
13
Miller y Rollnick, 2002 Miller, Mee-Lee, Plum y Hubble, 2005 Zweben y Zuckoff, 2002 Pritchard, Mugavin y
Swan, 2007
14
Casablanca y Hirsch, s/f DeJong y Berg, 1998 Fisch, Weakland y Segal, 1984 Miller y Rollnick, 2002
OHanlon y Weiner-Davis, 1991
Selekman, 1996


15
logrando determinar que en general todos los autores hacan referencia a nueve procesos
psicolgicos relacionados con el cambio teraputico (procesos de cambio), aunque los
denominaban de distinta forma.
15
A continuacin, se propuso investigar junto a Carlo
DiClemente cules de esos procesos de cambio usaban las personas para cambiar sin
ayuda de tratamiento. Decidieron trabajar con ex fumadores, puesto que existe suficiente
evidencia emprica que muchas personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la
ayuda de un tratamiento especfico.
16

A travs de entrevistas en profundidad a una muestra de 200 ex fumadores,
hicieron un descubrimiento sorprendente
17
: las personas usaban los nueve procesos de
cambio descritos con anterioridad, sin embargo encontraron que las personas que
cambiaban por si mismas en forma exitosa usaban esas herramientas slo en situaciones
especficas, escogiendo una distinta cuando la situacin exiga un nuevo enfoque. Y esas
ocasiones especficas eran constantes de una persona a otra, independientemente del
problema. Prochaska y DiClemente denominaron fases del cambio a esas constantes.
Prochaska y DiClemente
18
definieron del siguiente modo las Fases del Cambio:

Precontemplacin: El individuo an no est considerando o no est dispuesto o
no est capacitado para iniciar un proceso de cambio.
Contemplacin: La persona reconoce preocupaciones y est considerando la
posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e inseguro.
Preparacin: El individuo se compromete con el cambio y su planificacin en un
futuro cercano, pero an est considerando qu hacer.
Accin: El individuo est tomando activamente medidas para cambiar, pero an
no ha alcanzado una etapa estable.
Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales como la abstinencia
y ahora est trabajando para mantener lo ganado.
Recada: El individuo ha experimentado una recurrencia de sntomas y tiene que
afrontar las consecuencias y decidir qu hacer ahora.
Finalizacin: En esta ltima fase, los individuos experimentan cero tentacin y
100% de autoeficacia, tienen confianza que no retornarn a sus antiguas
pautas no saludables. (Sin embargo, Prochaska y DiClemente describen esta

15
Prochaska, Norcrossy DiClemente, 1994
16
Y ya que Prochaska trabajaba en el Instituto Nacional del Cncer, escogi un hbito que est fuertemente
asociado con una estilo de vida no saludable.
17
Prochaska, Norcross and DiClemente, 1994
18
Prochaska y DiClemente, 1982


16
fase como eventual, debido a que muchos usuarios quiz nunca la
alcanzarn)

Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores que reflejan la
fase del cambio en el cual se encuentran
19
:

Fase Pensamientos Sentimientos Comportamientos
Precontemplacin
No deseo hacer un
cambio
Ese no es el punto, lo
he intentado y no
puedo; No veo
ningn problema en
mi; Todos hacen lo
mismo; No deseo
cambiar; No creo
que yo tenga que
cambiar

Indiferencia, a veces
sorpresa cuando se le
habla de su
comportamiento, a la
defensiva,
antagonismo
No se considera realizar
algn cambio; no se
reconoce tener algn
problema; se persiste en
el comportamiento aunque
est sufriendo
consecuencias negativas
Contemplacin
Incierto respecto al
cambio.
Ambivalente
Quiz haya un
problema, pero no es
toda mi culpa;
Imagino que debiera
hacer algo porque si
no, A veces acto
mal, pero no puedo
manejarlo; Intentar
hacerlo, pero no estoy
seguro que pueda

Irresolucin,
vacilacin, indecisin,
incertidumbre
Fluctuante, puede
retractarse de su
compromiso, debate el
tema, se compromete
Preparacin
Disposicin a hacer
algn cambio pronto.
Compromiso
No puedo continuar
as; Tengo que
cambiar algo; Ya es
hora; Lo intentar;
Qu tendra que
hacer?
Resolucin,
compromiso,
determinado, decisin,
aceptacin de
sugerencias, decisin,
sinceridad
Asume el
control/responsabilidad;
habla abiertamente
respecto a lo malo de su
situacin; busca
consejo/informacin; ya
puede haber comenzado

19
Hampton-Newport News Criminal Justice Agency, s/f, p. 30-32


17
a hacer algunos cambios

Accin
Hacer algo diferente
Por qu no hice
esto antes?; Es difcil,
pero las cosas estn
mejorando; Esto
est funcionando;
Los dems estn
dndose cuenta de mi
mejora

Entusiasmo, reflexin,
atencin, actividad,
enrgico, excitacin,
intenso, saludable,
optimismo
Hace algo diferente.
Se compromete en el
tratamiento y practica las
habilidades aprendidas,
intenta actuar de otra
forma, acepta los consejos
Mantenimiento
Mantenerse
cambiando
He trabajado duro
para lograr esto, no
quiero dejarlo;
Tengo que
mantenerme haciendo
esto; Es un poco
ms difcil de lo que
me imagin, pero s
que lo necesito; No
me rendir

Logro, capacidad,
confianza, asertividad,
orgullo, sentimiento de
control, persistencia,
valenta, solidez
Evita los hbitos
anteriores, advierte los
posibles problemas,
aprende ms respecto a
nuevas habilidades,
practica lo aprendido,
construye apoyos,
aprende a aplicar las
habilidades en ms
situaciones
Recada
Retorno al
comportamiento
anterior
Esto es muy difcil;
No puedo continuar
en esto; He luchado
mucho, no tengo que
hacer todo esto;
Puedo aprovechar
algunas
oportunidades
Culpa, cansancio,
desamparo, derrota
Recae en los hbitos
anteriores, deja de usar
las habilidades
aprendidas, evita los
grupos de apoyo.
Excusa y justifica la
recada.



18
Posteriormente, DiClemente
20
distingui cuatro estilos de precontemplacin; los
cuales deben tomarse en consideracin para implementar estrategias adecuadas para
cada uno de ellos:

Precontemplacin renuente: Para esas personas, la informacin o el efecto de su
comportamiento problema no es totalmente consciente. Ms que resistirse
activamente, realmente estn pasivamente renuentes respecto al cambio.
Puede ser que teman al cambio, o quiz estn cmodos donde se
encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio.
Precontemplacin rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto
obligado, sea ms frecuente que el usuario se presente en precontemplacin
rebelde despus de todo, fue obligado a entrevistarse con un equipo para
tratar un supuesto problema que otros ven en l. El individuo en
precontemplacin rebelde tiene mucho conocimiento respecto al
comportamiento problema y ha invertido mucho en ese comportamiento, y el
individuo da valor a sus propias decisiones.
Precontemplacin resignada: Las personas en esa posicin se caracterizan por
una falta de energa y compromiso; esas personas han abandonado la
posibilidad de cambio y parecen sobrepasadas por el problema.
Precontemplacin racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen
buenas razones para mantener el comportamiento que otros ven como un
problema, y estn prontas a discutir y defender sus puntos de vista.

Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y
continua a travs de esas fases de cambio, sino que podan regresar a fases anteriores,
detener los esfuerzos para cambiar, incluso retomar el hbito de fumar (recada), y
posteriormente reiniciar el camino hacia el abandono total del consumo del tabaco.
Prochaska y DiClemente indican que cuando las personas recaen en el comportamiento
adictivo, generalmente retornan a la fase de contemplacin.
Miller y Rollnick representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del
cambio:

20
Diclemente y Velasquez, 2002
Miller, 1999


19











Figura 1: El ciclo del cambio
21


El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensin temporal, la que
implica el progreso del individuo a travs de las fases del cambio, a medida que acta los
procesos de cambio (duracin de la intencin de cambio y duracin de los
comportamientos de cambio), la que se representa en la Figura 2.

Figura 2: Dimensin temporal del cambio
22















21
Miller y Rollnick, 1999, pp. 39
Nota: La fase de Determinacin es equivalente a la de Preparacin en el enfoque original de Prochaska y
sus colaboradores



20
Prochaska y Diclemente
23
denominaron procesos de cambio a los diversos
procesos cognitivos, emocionales y conductuales que movilizan al individuo hacia el
cambio de hbitos o de comportamientos, y que posibilitan pasar de una fase a la otra de
la motivacin para el cambio.
Prochaska y DiClemente representan del siguiente modo la asociacin de las
fases de la motivacin para el cambio y los procesos de cambio:

Figura 3: Fases del cambio y procesos de cambio
24


Pre-contemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantencin
Aumento de la
conciencia
Ayuda dramtica
Reevaluacin del
ambiente
Reevaluacin de s
mismo
Auto-liberacin
Manejo de contingencias
Relaciones de ayuda
Contra-condicionamiento
Control de estmulos

Velasquez et al.
25
clasifican y definen del siguiente modo a los procesos de
cambio:

Procesos experienciales
Concienciacin: las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus
comportamientos.

Ayuda dramtica: la persona vive una experiencia emocional en relacin a su
problema, que puede ser desencadenada por factores externos o interno.

Reevaluacin ambiental: reconocimiento de los efectos que tiene el
comportamiento sobre las personas y el ambiente.


22
Velicer, Prochaska, Fava, Norman y Redding, 1998
23
Prochaska, 1999
Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994
24
Prochaska, 1999, pp. 241


21
Reevaluacin de si mismo: reconocimiento de cmo el comportamiento actual
est en conflicto con los valores personales y las metas en la vida.

Liberacin social: reconocimiento y creacin de alternativas en el ambiente
social que estimulan el cambio de conducta.

Procesos conductuales
Control de estmulos: evitacin o alteracin de claves (externas o internas), de
modo que la probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema es
menor.

Contra-condicionamiento: sustitucin de comportamientos no saludables por
alternativas saludables.

Manejo de las recompensas (refuerzos): reforzamiento de los cambios
positivos.

Auto-liberacin: creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce
en comportamientos conducentes al objetivo esperado.

Relaciones de ayuda: el cliente busca el apoyo en otras personas para
mantener el logro de los cambios alcanzados.

Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente, fue el hecho comprobado
reiteradamente a travs de estudios experimentales
26
que cuando se usaba un enfoque
de tratamiento que se adaptaba a la fase del cambio del individuo, se aumentaba la
probabilidad que stos permanecieran en tratamiento. Es decir, el abandono prematuro de
los tratamientos est relacionado con el hecho que la mayora de los tratamientos
tradicionales para comportamientos adictivos (y, en general, para cualquier problema
psicolgico) son tratamientos orientados a la accin, adecuados para quienes se
encuentran en la etapa de preparacin y/o accin para el cambio auto-motivado.
27


25
Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001, pp. 8-9
26
Prochaska, 1999
Prochaska y Prochaska, 1993
27
Prochaska, 1999
DiClemente y Velasquez, 2002


22
Diversos investigadores
28
han propuesto recientemente hacer una distincin entre
dos conceptos relacionados: disposicin para el cambio y disposicin para el tratamiento:
a) La disposicin motivacional se refiere a la combinacin de la importancia
percibida por el individuo acerca del problema y su confianza en su habilidad
para lograr cambiar.
b) La disposicin para el tratamiento se refiere a la motivacin para buscar
ayuda, a la preparacin para comprometerse en las actividades del
tratamiento, y el impacto de la misma en la asistencia a tratamiento, la
adherencia y los resultados del tratamiento.

Desde esa perspectiva, un individuo podra estar dispuesto motivacionalmente
para modificar comportamientos, pero podra mostrar una baja disposicin para el
tratamiento, ya sea porque no est de acuerdo con la modalidad de tratamiento
29
, o con
los objetivos del tratamiento
30
, o porque el individuo considera que es l mismo quien
debe esforzarse por cambiar sin ayuda externa
31
.
Rosen et al.
32
estudiaron la asociacin entre la motivacin intrnseca y la
adherencia a tratamiento en 220 infractores con consumo problemtico de drogas; el
estudio mostr que el reconocimiento del problema de consumo y el deseo de ayuda
estaban asociados con indicadores cognitivos de adherencia a tratamiento (confianza y
compromiso con el tratamiento).Los autores concluyen su estudio afirmando que la
motivacin intrnseca puede llevar a un tratamiento ms efectivo para los infractores con
consumo de drogas; y recomiendan intervenciones pre-tratamiento para los infractores
con baja motivacin intrnseca para el tratamiento.
Serin y Kennedy
33
desarrollaron un protocolo para determinar la respuesta al
tratamiento penitenciario en infractores, y lo aplicaron a 72 infractores (21 infractores
sexuales que recibieron tratamiento, 20 infractores sexuales que no recibieron
tratamiento, y 31 infractores por otros delitos que recibieron tratamiento). Respecto al
tratamiento recibido, el 29% finaliz el tratamiento para infractores sexuales, el 19%
finaliz un tratamiento en adicciones, el 18% finaliz un programa de habilidades

28
DiClemente, Schlundt and Gemmell, 2004
29
Por ejemplo, una usuaria podra mostrarse renuente a ingresar a un tratamiento residencial.
30
Por ejemplo, un usuario bebedor problema, podra mostrarse renuente a ingresar a un tratamiento que
propone la abstinencia total como la nica meta del tratamiento.
31
Discurso muy tpico en los usuarios hombres, respecto a buscar ayuda psicoteraputica para sus
problemas de salud mental.
32
Rosen, Hiller, Webster, Staton y Leukefel, 2004
33
Serin y Kennedy, 1997


23
cognitivas, y el 5% termin el programa de manejo de la rabia. El 45% de los infractores
estaba en la fase de precontemplacin (segn sus respuestas al URICA
34
) en la medicin
pre-tratamiento, y el 43% de los mismos finaliz la fase de tratamiento en la misma fase
de precontemplacin (lo cual es coincidente con el bajo porcentaje de sujetos que finaliz
apropiadamente el tratamiento). Los autores no indican si los internos recibieron
intervenciones motivacionales antes del ingreso al tratamiento.
Rochlen, Rude y Barn
35
, estudiaron la relacin entre la alianza teraputica y la
fase de motivacin para el cambio en individuos que buscaron tratamiento psicolgico.
Encontraron que los sujetos que ingresaron a tratamiento en la fase de precontemplacin
evaluaron menos favorablemente la alianza teraputica y mostraron una menor mejora
en los sntomas al ser comparados con los consultantes que ingresaron a tratamiento en
otras fases del cambio.
Giovazolias y Davis
36
, con el objetivo de estudiar el aparejamiento de
intervenciones de acuerdo a la fase de la disposicin al cambio en sujetos con consumo
problemtico de drogas, aplicaron una serie de cuestionarios a un grupo de 180 sujetos;
la muestra final para el anlisis qued constituida por 95 sujetos (57,9% hombres y 42,1%
mujeres). El anlisis de los datos revel que los participantes en las primeras fases de
su disposicin para modificar su comportamiento adictivo con independencia del gnero
y de si haban buscado o no a un terapeuta prefirieron las intervenciones teraputicas
no orientadas a la accin; mientras que los participantes en las fases tardas mostraron
una preferencia significativa hacia las intervenciones orientadas a la accin. Los autores
concluyen su estudio indicando que es necesario evaluar cuidadosamente la disposicin
para el cambio de los clientes para entregar intervenciones teraputicas adaptadas a su
fase de cambio.
Los hallazgos de esas investigaciones sugieren, entonces, que el proceso
diagnstico de los comportamientos adictivos debe incluir el diagnstico de la motivacin
para el cambio y la disposicin motivacional para ingresar a tratamiento
37
, y que el
enfoque de tratamiento usado debe acomodarse a la fase de la disposicin para el cambio
de los individuos
38
.

34
University of Rhode Island Change Assessment
35
Rochlen, Rude y Barn, 2005
36
Giovazolias y Davis, 2005
37
Vase por ejemplo: Snchez-Hervs et al., 2004 DiClemente y Velasquez, 2002 Miller y Rollnick, 2002
38
Berg y Miller, 1996 Prochaska, 1999 Prochaska y Prochaska, 1993


24
Brown et al.
39
han sugerido un modelo de cambio muldimensional de las fases del
cambio para el ingreso a tratamiento de mujeres con consumo problemtico de drogas,
que apoya y expande al modelo transterico de Prochaska y DiClemente. Esos autores
han indicado que una mujer consumidora de drogas suele no presentar como nico
problema el consumo de drogas, sino que tambin otras necesidades y prioridades
conflictivas; por ejemplo, puede vivir violencia intrafamiliar, presentar depresin y
ansiedad, y otros comportamientos de riesgo para la salud.
Por lo tanto, cada uno de esos problemas vividos implica distintas disposiciones
para el cambio; y los autores postulan que la mujer puede estar dispuesta a tratar los
problemas que percibe como ms inmediatos para ella, antes que tratar otros problemas
que percibe como menos amenazadores (por ejemplo, el consumo de drogas; o los
problemas psicolgicos concomitantes al consumo de drogas).
Esto implica que el tratamiento debiera estar dirigido hacia los problemas que la
mujer percibe como ms inmediatos, es decir para aquellos que est preparada para
abordar. Los autores reportan su proyecto de trabajo, el cual en lugar de estar centrado
primariamente en el consumo de drogas, posibilita centrarse en las reas en que la mujer
puede estar ms preparada para actuar.
Los autores grafican del siguiente modo las fases en el modelo de cambio que
formulan:

Figura 4: Fases del modelo de cambio en mujeres consumidoras de drogas
40














39
Brown, Melchior, Panter, Slaughter and Huba, 2000



25



Prochaska y Levesque
41
sugieren que en el contexto penal debe abandonarse el
enfoque del reclutamiento pasivo de interno para el tratamiento en donde el sistema de
tratamiento est esperando que los usuarios se motiven y busquen tratamiento y
proponen que esa posicin sea reemplazada por un enfoque proactivo; es decir, los
equipos de tratamiento deben disear programas que impliquen buscar y motivar a los
sujetos para ingresar a tratamiento. Indican, adems, que ese enfoque de reclutamiento
proactivo debe adaptarse a la fase de motivacin para el cambio de los internos.
Se puede suponer que en el tratamiento penal en el sistema abierto (Libertad
Vigilada del Adulto), la sugerencia de ingresar a un tratamiento para los penados con
consumo problemtico de drogas
42
y que debido a su consumo de drogas estn en
riesgo de no cumplir con los requisitos de la pena alternativa o que estn en riesgo de
reincidir en el delito podra considerarse como un tratamiento en contexto obligado
43
, y
probablemente los Delegados de Libertad Vigilada se encontrarn con usuarios en
precontemplacin rebelde o precontemplacin racionalizadora; es decir, usuarios que
podran asumir una posicin oposicionista para ingresar a tratamiento, o que juzguen que
tienen buenas razones para continuar con su comportamiento
Sin embargo, en el tratamiento penal en el sistema cerrado, el Reglamento
Penitenciario chileno
44
en el artculo nmero 94 indica que se propender a que los
individuos privados de libertad participen en la programacin de las actividades de
tratamiento penal, pero podrn rehusarse a participar en los tratamientos sin que eso les
signifique una sancin disciplinaria. Este marco legal impide por lo tanto la figura del
tratamiento en contexto obligado para esos usuarios, y desde este punto de vista
probablemente los profesionales de las Areas Tcnicas y de los Centros de Tratamiento
intrapeniteciarios se encontrarn con usuarios en precontemplacin renuente o
precontemplacin desesperanzada
45
; y por lo tanto, la sugerencia es que el sistema penal

40
Ibid., p. 233
41
Prochaska y Levesque, 2002
42
CONACE-Gendarmera de Chile, 2006a
43
Pritchard, Mugavin and Swan, 2007
44
Ministerio de Justicia, 1998
45
Se realiza esta distincin aqu, debido a que la investigacin contempornea de la motivacin para el
cambio ha indicado que la motivacin depende del contexto en que se encuentre el individuo, adems que
depende de la relacin interpersonal entre el usuario y el diagnosticador o el prestador de tratamiento.


26
desarrolle programas para fomentar la disposicin motivacional para el cambio y la
disposicin para ingresar a tratamiento de esos usuarios.
Este Manual de Tratamiento de Bajo Umbral, cuyo objetivo es fomentar la
disposicin para el cambio en el estilo de vida de hombres y mujeres con consumo
problemtico de drogas ilegales y legales, y que cumplen condena en el sistema privativo
de libertad, ha sido construido de acuerdo a la sugerencia de Prochaska y Levesque de
reclutar activamente a interno renuentes a buscar tratamiento. Como una alternativa a
esperar que los internos soliciten voluntariamente el ingreso a tratamiento o se motiven
por si mismos para el abandono del comportamiento adictivo, se propone que el
Tratamiento de Bajo Umbral sea sugerido por las Areas Tcnicas y el Servicio de Salud
de los penales a aquellos internos en los cuales la aplicacin del Instrumento de
Sospecha Diagnstica ha indicado la sospecha de consumo problemtico de sustancias
46
;
es decir y desde la perspectiva de la dimensin temporal graficada en la Figura 2 un
programa de prevencin indicada estara impactando/fomentando la intencin de
modificar el comportamiento y, por lo tanto, reduciendo la latencia temporal de los
cambios en el comportamiento, tan caractersticos de las fases de precontemplacin y de
contemplacin.
Adems, actualmente diversos autores estn proponiendo la incorporacin del
enfoque transterico del cambio como un marco conceptual til para que los sistemas
penitenciarios desarrollen estrategias para fomentar la incorporacin de los infractores a
tratamiento, tanto en el medio cerrado como en el medio abierto.
47



Entrevista Motivacional de W. Miller y S. Rollnick
Junto a la revolucin provocada por el enfoque transterico del cambio de
Prochaska y DiClemente, se desarrolla y se publica en 1991 un enfoque de terapia breve
para abordar y tratar la ambivalencia hacia el cambio, muy caracterstica en las personas
con comportamientos adictivos: la Entrevista Motivacional de William Miller y Stephen
Rollnick.
48


46
Es aconsejable que las Areas Tcnicas o los Servicios de Salud de los penales incluyan el Instrumento de
Sospecha Diagnstica de Consumo Problemtico de Drogas en la evaluacin diagnstica de los internos;
especialmente considerando que la literatura internacional considera al consumo problemtico de drogas
como un riesgo de reincidencia en el delito (Walters et al., 2007).
47
Clark et al., 2006 McMurran, 2002 Walters et al., 2007
48
Un abordaje breve que integra los conceptos y tcnicas de comunicacin de empata de la terapia centrada
en el cliente de Carl Rogers, con estrategias de persuasin social. (Miller y Rollnick, 1999)


27
El espritu de la entrevista motivacional desarrollada por Miller y Rollnick es un
representante del cambio en el espritu de los tiempos en el campo de la psicoterapia en
general ocurrido a fines de la dcada de los aos 1980 y a principios de los aos 1990: el
abandono progresivo del rol de terapeutas expertos en las necesidades de tratamiento de
los pacientes (donde la terapia es diseada en el marco de las teoras de los expertos, y
en la cual la voz de los pacientes no cuenta
49
) para dar lugar a enfoques de colaboracin
50

que colocan nfasis en la relacin teraputica y en el papel de los consultantes como sus
propias agencias de cambio
51
.
La investigacin contempornea que ha combinado la perspectiva transterica
acerca de la motivacin para el cambio y el uso de entrevistas motivacionales con los
usuarios consumidores problemticos de drogas, permite sostener una nueva perspectiva
acerca de la motivacin para el cambio auto-iniciado de comportamiento
52
:

1. La motivacin es modificable. Como comportamiento abierto, puede ser
aumentada o disminuida a travs de los principios de la naturaleza humana.
2. La motivacin es probabilstica: cun probable es que la persona inicie y
persiste en una accin particular? Tiene relacin con el inicio y la direccin de
la accin. Por lo tanto, las intervenciones para influenciar la motivacin son
aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una
accin.
3. La motivacin es un fenmeno interpersonal, es algo que ocurre y cambia
dentro del contexto de relaciones humanas.
4. La motivacin es a menudo muy especfica para un curso de accin. Una
persona puede estar inmotivada (probabilidad baja) para un tipo de
tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en otro. Por ejemplo,
los usuarios de drogas a menudo estn motivados para detener o reducir el
uso de una droga y no de otra.
5. La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio
de comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas,
es ms probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente.

49
Duncan y Miller, 2000
50
Anderson, 1999
51
Hubble, Duncan y Miller, 1999
52
Lpez Viets, Walker y Miller, 2002, pp. 17


28
6. La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instalada en la
persona.

Desde fines de la dcada de los aos 1980 y especialmente desde la publicacin
en 1991 de la primera edicin en ingls del volumen de Miller y Rollnick (donde exponen
su enfoque de la entrevista motivacional)
53
, se han realizado decenas de investigaciones
que evalan la eficacia de la entrevista motivacional.
54

Burke, Arkowitz y Dunn
55
reportan un estudio de meta-anlisis basada en 26
estudios, e indican que la investigacin suministra un buen apoyo para la eficacia de la
Entrevista Motivacional en el dominio del beber problemtico y en la adiccin a drogas.
En otro estudio de meta-anlisis basado en 38 investigaciones acerca de la
efectividad de la Entrevista Motivacional, Burke et al.
56
indican que la Entrevista
Motivacional es un tratamiento equivalente a otros tratamientos activos al ser comparada
con la condicin sin tratamiento/placebo, para problemas que implican consumo de
alcohol, drogas, dieta y ejercicio fsico. Sin embrago, las conclusiones acerca de los
mecanismos de accin de la Entrevista Motivacional estn limitadas debido a problemas
metodolgicos: confusin de la Entrevista Motivacional con la entrega de
retroalimentacin, definiciones poco claras del tipo de entrevista usada, dificultades en el
entrenamiento de los terapeutas. Los autores concluyen su estudio afirmando que ya que
la Entrevista Motivacional est centrada en la disposicin para el cambio, puede ser un
preludio til para la implementacin de tratamientos cognitivo-conductuales (los cuales
estn centrados en los procesos de cambio propiamente tales).
Hettema, Steele y Miller
57
, en un estudio de meta-anlisis de 72 investigaciones
acerca del efecto de la entrevista motivacional, encontraron que:
El efecto de la Entrevista Motivacional tiende a ser temprano y tiende a
disminuir en el seguimiento de un ao. Sin embargo, en aquellos estudios
en que los clientes fueron asignados al azar a grupos que recibieron o no
entrevista motivacional, los grupos que recibieron entrevista motivacional
tendieron a mantener en el tiempo los efectos de la entrevista.

53
Miller y Rollnick, 1999
54
Burke, Arkowitz and Dunn, 2002 Hettema, Steele and Miller, 2005
55
Burke, Arkowitz and Dunn, 2002
56
Burke, Dunn, Atkins and Phelps, 2004
57
Hettema, Steele and Miller, 2005


29
La entrevista motivacional demostr ser ms efectiva en el tratamiento del
consumo abusivo de alcohol o drogas; tambin se demostr su efectividad
en la prevencin del VIH/SIDA.
Algunos estudios reportaron un amplio efecto de la entrevista motivacional
para promover la incorporacin, retencin y adherencia al tratamiento; y sus
efectos parecen persistir o aumentar en el tiempo cuando se aadi un
tratamiento activo.
La entrega de la entrevista motivacional segn el formato de un manual
estuvo asociada con el tamao del efecto ms pequeo. Los autores indican
que en general esos manuales han sido diseados para ser entregados en
una sesin, y en forma tpica finalizan con la construccin de un plan de
cambio concreto; paradjicamente, si el terapeuta obedece al manual,
puede ignorar las seales que est enviando el cliente que aun no est
preparado para comprometerse con un plan de cambio, y el diseo de ese
plan puede provocar resistencia.

Vasilaky, Hosier y Miles
58
, reportan un estudio de meta-anlisis de 22 estudios de
eficacia de la Entrevista Motivacional en bebedores problema, de los cuales 9 compararon
a la Entrevista Motivacional con una condicin sin tratamiento. Los autores concluyen su
anlisis indicando que la Entrevista Motivacional es efectiva; sin embargo sugieren que
deben estudiarse diversas caractersticas de la poblacin para determinar si esa
intervencin breve da cuenta de cambios duraderos en el comportamiento de los sujetos
(gnero, edad, antecedentes laborales, estado civil, salud mental, expectativas iniciales,
disposicin para el cambio, y si las poblaciones buscaron tratamiento por si mismas o
fueron obligadas a tratarse).
Actualmente, diversas publicaciones sugieren la incorporacin de la entrevista
motivacional de Miller y Rollnick en la motivacin de los infractores para el cambio, no
solamente en lo que se relaciona con los problemas crnicos de salud (como la adiccin a
drogas), sino que para fomentar un cambio en el estilo de vida.
59

Velasquez y sus colaboradores
60
, han desarrollado un manual de intervencin para
fomentar la motivacin del cambio en consumidores problemticos en situacin de calle, y
diseado para ser implementado en sesiones de grupo, y cuyas intervenciones estn

58
Vasilaky, Hosier and Miles, 2006
59
Brownstein with Crossland, 2003; McMurran, 2002; Walters, Clark, Gingerich y Meltzer, 2007
60
Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001


30
adaptadas a cada fase de la motivacin para el cambio de los usuarios. Ese Manual
que combina estrategias teraputicas cognitivo-conductuales y elementos de la Entrevista
Motivacional propone diversas actividades en secuencia cuyos objetivos son la
activacin de los procesos de cambio descritos por Prochaska y DiClemente
61
, y que
pueden movilizar al usuario desde la fase de precontemplacin hasta la fase de
mantencin del cambio.
Para la redaccin del presente Manual, se consideraron e incorporaron los
objetivos de las primeras 12 sesiones del trabajo de Velasquez et al. Es as como algunos
de los instrumentos que proponen esos autores para el trabajo de los usuarios en las
sesiones de grupo, se presentaron a los profesionales de los Centros de Tratamiento del
Convenio CONACE-GENCHI y de los Establecimientos Penitenciarios Concesionados de
Alto Hospicio, Huachalalume (La Serena) y Rancagua, en el marco de la 6 Jornada de
Capacitacin del Convenio CONACE-Gendarmera de Chile realizada a fines de Julio de
2007. Ese trabajo tuvo como producto 12 sesiones de intervencin psicosocial de grupo
de pares, las que posteriormente se revisaron y se modificaron para mantener la
congruencia con el espritu del Manual de Velasquez y colaboradores.
62



Acerca de la teora que subyace al Manual de Tratamiento de Bajo Umbral
Este Manual ha sido estructurado de acuerdo a los resultados de las
investigaciones del enfoque transterico de la motivacin para el cambio de Prochaska y
DiClemente. Segn esos autores, cuando las personas modifican sin ayuda sus hbitos (y
los comportamientos adictivos), colocan en marcha diversos procesos cognitivos,
emocionales y conductuales que los movilizan en forma discontinua hacia el cambio del
hbito o de los comportamientos
63
. Sin embargo, en el proceso de cambio en ausencia de
un tratamiento formal, las personas no siempre logran abandonar el hbito perjudicial, o
demoran mucho tiempo entre una fase y otra, con el consiguiente perjuicio para su salud y
su situacin personal y familiar; o bien retornan desde estadios ms avanzados de cambio
a los estadios iniciales (debido al bajo desarrollo de autoeficacia en sus esfuerzos de
cambio).

61
Prochaska, 1999
62
Se escogi este modo de trabajo, ya que los equipos trabajan directamente con los usuarios y el fruto de
su reflexin podra ser ms adecuado a la poblacin de infractores chilenos, que la simple traduccin y
adaptacin del texto original en idioma ingls. Posteriormente, el Manual fue revisado por profesionales del
Area de Salud y Tratamiento de CONACE y el Encargado Nacional del Convenio por parte de Gendarmera.
63
Prochaska, Norcross and DiClemente, 1994


31
Este Manual se propone activar en secuencia los diversos procesos de cambio
(desde la fase de precontemplacin hasta la fase de preparacin para el cambio) de modo
que una vez que se ha movilizado al usuario en direccin al cambio, las sesiones
siguientes buscan reforzar/estimular al individuo en su esfuerzo de cambio. Los procesos
de cambio son activados a travs de actividades que implican el uso de diversas tcnicas.
La secuencia de la activacin de los procesos de cambio se relaciona con los
procesos psicolgicos que Prochaska, Norcross y DiClemente
64
ubican en cada fase del
cambio, y cuya activacin posibilita pasar a la fase siguiente (vase Tabla 1).
Velasquez et al.
65
proponen diversas tcnicas psicoteraputicas para el fomento de
los procesos de cambio que pueden conducir a los usuarios desde la precontemplacin a
la preparacin para el cambio (vase Tabla 2).
Desde el punto de vista de las tcnicas propuestas, las sesiones 10 a la 12
implican la integracin creciente de las tcnicas usadas anteriormente para la resolucin
de tareas ms complejas.
Las tcnicas psicoteraputicas estn estructuradas para su implementacin en una
actividad psicosocial de grupo de pares, en la cual se fomenta la reflexin personal y del
grupo de usuarios.

64
Ibid.
65
Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001


32

Tabla 1: Fases de la Motivacin para el Cambio y los Procesos de Cambio
66

Fases del
Cambio
Desde la pre-
contemplacin
a la
contemplacin
Desde la
contemplacin a
la preparacin

Desde la
preparacin a la
accin
Desde la accin
a la mantencin
Permanecer en
mantencin
Procesos de
cambio ms
relevantes
Concienciacin

Ayuda
dramtica


Reevaluacin
de si mismo

Reevaluacin de
si mismo

Reevaluacin
del ambiente

Reevaluacin del
ambiente

Balance de
decisiones*
Balance de
decisiones
67



Auto-eficacia* Auto-eficacia

Auto-eficacia Auto-eficacia
Auto-liberacin

Auto-liberacin Auto-liberacin
Control de
estmulos

Control de
estmulos
Control de
estmulos
Contra-
condicionamiento
Contra-
condicionamient
o

Contra-
condicionamient
o

Manejo de los
refuerzos

Manejo de los
refuerzos

Relaciones de
ayuda
Relaciones de
ayuda
Relaciones de
ayuda

Liberacin social Liberacin social


66
Ibid., p. 10
67
Aunque el balance de decisiones y la auto-eficacia no son consideradas procesos de cambio, son procesos
componentes clave en el modelo de las fases del cambio.


33

Tabla 2: Tcnicas para fomentar el movimiento de los procesos de cambio
68

Proceso de cambio N Sesin Temtica de la Sesin Tcnicas
Concienciacin
Ayuda dramtica
69

1, 2, 3 y 4
1, 2
Frecuencia del uso de
drogas
Efectos fisiolgicos de las
drogas
Expectativas asociadas al
consumo
Evaluacin/Retroalimentacin
Psico-educacin
Reconocimiento cognitivo
Ayuda dramtica 5 Expresin de preocupacin
por el consumo de drogas
Reconocimiento cognitivo
Reevaluacin de si
mismo
5, 6 Expresin de preocupacin
por el consumo de drogas
Valores personales
Reconocimiento cognitivo
Clarificacin de valores
Balance de
decisiones
7 El peso de los pro y los
contra
Toma de decisiones
Reevaluacin del
ambiente
8, 9 Reevaluacin del ambiente
Roles sociales
Reconocimiento cognitivo
Clarificacin de roles
Autoeficacia 10 y 11 Confianza y tentacin
Resolucin de problemas
Reconocimiento cognitivo
Estrategia para la resolucin de
problemas
Auto-liberacin 12 Metas Construccin de metas
personales


II. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL

Objetivos generales
a) Fomentar en los internos consumidores problemticos de drogas ilegales o
legales y que han cumplido la mitad menos un ao de condena, la
disposicin motivacional para modificar su estilo de vida como infractores de
ley consumidores problemticos de drogas.
b) Fomentar la disposicin motivacional para ingresar a un tratamiento
estructurado y de alta contencin teraputica de internos consumidores

68
Ibid., p. 22
69
La ayuda dramtica en las sesiones 1 y 2 est dada por la exhibicin de un video documental de consumo
de alcohol y drogas.


34
problemticos de drogas ilegales o legales y que han cumplido la mitad
menos un ao de condena.

Objetivos especficos
a) Pesquisar a internos consumidores problemticos de drogas, por medio de
la aplicacin de un instrumento de sospecha de consumo problemtico de
drogas ilegales o legales.
b) Realizacin de la confirmacin diagnstica de consumo problemtico de
drogas ilegales o legales, y confirmar o descartar trastornos somticos y
mentales concomitantes, en internos que han cumplido la mitad menos un
ao de condena y han resultados positivos en la aplicacin de un
instrumento de sospecha de consumo problemtico de drogas ilegales o
legales.
c) Evaluacin y perturbacin
70
de la disposicin motivacional para el cambio en
el estilo de vida como infractor consumidor de drogas ilegales o legales de
internos que han cumplido la mitad menos un ao de condena, y con
sospecha positiva de consumo problemtico de drogas, por medio de una
entrevista de evaluacin semi-estructurada del patrn de consumo del
interno y los problemas de salud somtica y mental concomitantes.
d) Perturbacin y fomento secuencial de la motivacin para el cambio de un
estilo de vida como infractor consumidor problemtico de drogas ilegales o
legales, en internos que han cumplido la mitad menos un ao de condena,
por medio de 12 sesiones estructuradas de intervencin psicosocial de
grupo de pares.
e) Fomento de la disposicin motivacional para el ingreso a un tratamiento
estructurado y de alta contencin teraputica en internos consumidores
problemticos de drogas ilegales o legales, y que han cumplido la mitad

70
Se ha escogido esta expresin en lugar de persuadir, ya el Diccionario de la Lengua Espaola, Vigsima
Primera Edicin, define persuadir como, inducir, mover, obligar a uno con razones a creer o hacer una
cosa.
Quiz la mejor definicin para la accin del terapeuta en las interacciones con las personas en
precontemplacin renuente, sea el trmino de perturbacin usado por Humberto Maturana. Es decir,
inmutar, trastornar el orden y concierto, o la quietud o el sosiego de algo o alguien (Diccionario de la
Lengua Espaola, Vigsima Primera Edicin); perturbacin que necesariamente debe darse en una relacin
positiva (es decir, aquella relacin en la cual el consultante se siente aceptado y valorado), y en donde el
terapeuta necesariamente necesita comunicarse desde el marco de referencia del usuario (empata
teraputica, Rogers) si desea que ste concuerde con l. Es en este marco donde el terapeuta puede hacer
preguntas que hagan ms probable un proceso reflexivo del usuario; aunque el terapeuta no puede afirmar
de antemano el resultado de la interaccin.


35
menos un ao de condena, por medio de 12 sesiones estructuradas de
intervencin psicosocial de grupo de pares.
f) Fomento de la auto-observacin y reflexin del propio comportamiento en
internos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales, y que
han cumplido la mitad menos un ao de condena, por medio de actividades
teraputicas estructuradas en un formato de intervencin psicosocial de
grupo de pares.
g) Fomentar en internos consumidores problemticos de drogas ilegales o
legales, y que han cumplido la mitad menos un ao de condena, habilidades
para trabajar junto a otros internos en un contexto estructurado y de alta
contencin teraputica, en la modificacin de un estilo de vida como
infractor consumidor de drogas ilegales o legales.
h) Obtener informacin acerca de la prevalencia de consumo problemtico de
drogas legales o ilegales, antes del cumplimiento de la condena y/o
mientras cumplen condena, en la poblacin penal masculina y femenina que
han cumplido la mitad menos un ao de condena en 16 unidades penales
del pas
71
.

III. ROL DEL TERAPEUTA EN LA IMPLEMENTACIN DE ESTE MANUAL

Siendo este Manual congruente con la teora contempornea acerca de la
motivacin para el cambio de comportamientos adictivos, el papel de los terapeutas es
crucial para el alcance de los objetivos del Tratamiento de Bajo Umbral y para la
implementacin del mismo:

1) En el proceso de confirmacin diagnstica de internos que presentan
Sospecha de Consumo Problemtico de drogas, y que han sido derivados por
el Area Tcnica o el Area de Salud del penal a evaluacin por los profesionales
del Centro de Tratamiento, se sugiere que el proceso de evaluacin para la
confirmacin diagnstica sea efectuado en el formato de una entrevista semi-

71
Centros de Tratamientos del Convenio CONACE-Gendarmera en el Complejo Penitenciario de Arica
(hombres y mujeres), Iquique (mujeres), Antofagasta (hombres y mujeres), Complejo Penitenciario de
Valparaso (hombres), Colina I (hombres), CPF de Santiago (mujeres), Talca (hombres), Concepcin
(hombres) y Angol ([hombres); Comunidades Teraputicas en penales concesionados, Alto Hospicio,
(hombres), Huachalalume en La Serena (hombres), Rancagua (hombres), Valdivia (hombres) y Puerto Montt
(hombres).


36
estructurada
72
. Una entrevista semi-estructurada ofrece la oportunidad para
que el entrevistador co-construya un espacio de conversacin
73
en la cual se
busca indagar junto al entrevistado acerca de su propia experiencia. Desde el
punto de vista de la Entrevista Motivacional, el terapeuta puede hacer
preguntas abiertas para aumentar su compresin acerca de lo relatado por el
usuario, y posibilitar por tanto la reflexin de aquel acerca de si mismo
(proceso de cambio de concienciacin).
A su vez, una entrevista semi-estructurada efectuada en un clima de
indagacin compartida y cooperativa posibilita que el interno est dispuestos a
explorar su experiencia en una forma ms abierta, mostrndose menos
defensivo
74
, debido a que puede percibir como no amenazante la interaccin
con el terapeuta.
Por otro lado, esa interaccin posibilitar que el terapeuta se percate de la
disposicin motivacional del interno para el cambio de hbitos (estadio de
precontemplacin, contemplacin, preparacin e incluso accin), y la literatura
acerca del enfoque transterico del cambio teraputico sugiere que el
terapeuta adapte sus intervenciones segn la disposicin motivacional del
usuario.

2) En las tcnicas teraputicas propuestas, a la psicoeducacin le corresponde un
papel en las primeras sesiones (Sesiones 1 a la 3), para ser reemplazada
posteriormente por estrategias que fomentan el trabajo reflexivo de los
internos. Sin embargo, la psicoeducacin es posterior a la observacin y

72
En oposicin a una entrevista estructurada, en la cual los profesionales de la salud suelen realizar
preguntas cerradas que dan lugar a respuestas s o no. En ese tipo de interacciones enraizadas en el
modelo mdico el entrevistador busca rpidamente confirmar o descartar a travs de la pesquisa de
sntomas la presencia de un sndrome para poder prescribir un tratamiento medicamentoso, importndole
poco lo que la persona pueda creer acerca de esos sntomas. Despus de todo, las atribuciones o creencias
de una persona o de sus familiares acerca de una neumonitis o una pulmona ayudarn muy poco a la
recuperacin y, probablemente, a la supervivencia de la persona.
Sin embargo, desde una perspectiva de la promocin de la salud, el profesional debe acudir a otro tipo de
interacciones con los usuarios del sistema de salud, ya que en definitiva los comportamientos saludables
estn relacionados con estilos de vida saludables, y estn implicados los mitos culturales, las creencias
personales y/o familiares y los comportamientos derivados de aquellas (MINSAL, s/f, 2007)
Desde una perspectiva epistemolgica constructivista, en todo intercambio entre personas ambas estn co-
construyendo la realidad de ese momento (Ceberio y Watzlawick, 1998; Tomm, 1988), a la que vez que
estn influyndose en forma mutua (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1987). De este modo, Tomm (1988)
afirma que en toda entrevista diagnstica el terapeuta est influyendo a travs de sus acciones en la
experiencia del entrevistado; y propone por lo tanto que las entrevistas/indagaciones diagnsticas sean
realizadas de un modo que las convierta en teraputicas.
73
Con-versacin = verso compartido.
74
Recurdese que el consumo de alcohol, de drogas ilegales o de psicofrmacos sin prescripcin mdica est
tipificado en el Reglamento Penitenciario como una falta grave (artculo N 78; Ministerio de Justicia, 1998).


37
reflexin personal y grupal de videos documentales que muestran situaciones
de consumo de drogas y/o alcohol (CONACE, 2006, 2007a) cuyo objetivo es
perturbar emocionalmente al interno (proceso de cambio de ayuda
dramtica) y a la auto-evaluacin por medio de cuestionarios de auto-
aplicacin que pesquisan la frecuencia e intensidad del consumo de alcohol y/o
drogas (proceso de cambio de concienciacin). Es decir, la actividad de psico-
educacin est destinada a recoger la experiencia de los internos en las
actividades antes mencionadas, indagar acerca de mitos y creencias culturales
que sostienen el consumo, e informarlos acerca de los efectos del consumo de
drogas y/alcohol en su salud fsica y mental.

3) Los terapeutas pueden fomentar la reflexin de si mismos de los internos,
situndose como colaboradores de stos en el proceso de indagacin personal
propuesto.
Miller y Rollnick
75
, Tomm
76
y White
77
han formulado un estilo de conversacin
en el cual el terapeuta indaga acerca de la visin de mundo del usuario, a la
vez que sita a ste como su propia agencia de cambio en el fomento de su
propia motivacin.
En este contexto, puede definirse a una conversacin teraputica como un
proceso de intercambio donde todos los interlocutores aportan al desarrollo de
la interaccin.
78


La pregunta teraputica o conversacional es la herramienta ms importante de
que se vale el terapeuta para expresar su pericia. Es el medio por el cual el terapeuta
se mantiene en camino hacia la comprensin. Las preguntas teraputicas surgen
siempre de una necesidad de saber ms acerca de lo que acaba de decirse. As, el
terapeuta est siempre informado por los relatos del cliente y aprende siempre un
nuevo lenguaje y una nueva narrativa. Las preguntas que estn abiertamente regidas
por una metodologa corren el riesgo de malograr la oportunidad del terapeuta de que
los clientes le introduzcan en sus propios mundos. La base del interrogatorio
teraputico no es simplemente interrogar al cliente o recoger informacin para
convalidar o apoyar la hiptesis. [] En este sentido hermenutico, durante el proceso

75
Miller y Rollnick, 1999, 2002
76
Tomm, 1988
77
White, 1997a, 1997b
78
Duncan, Hubble y Miller, 2003


38
de la psicoterapia el terapeuta no est aplicando un mtodo de interrogacin, sino que
est continuamente adaptando su comprensin a la de otra persona. As, el terapeuta
est siempre en proceso de comprensin, siempre en proceso de cambio. Las
preguntas formuladas desde la ignorancia reflejan esta posicin del terapeuta y este
proceso teraputico. De este modo, el terapeuta no domina al cliente con su
conocimiento psicolgico; al menos, slo lo domina en la misma medida en que se ve
conducido por el cliente y aprende de su pericia. La tarea del terapeuta, por lo tanto, no
consiste en analizar sino en intentar comprender, y comprender desde la cambiante
perspectiva de la experiencia vital del cliente.
79


Si [] usted desea colocar a sus clientes en la posicin de ser expertos respecto
a sus propias vidas, tiene que saber cmo dejar a un lado su propio marco de
referencia lo ms que sea posible, y explorar el de sus clientes. En otras palabras, debe
aprender cmo adoptar la postura de no saber. [] un profesional nunca sabe a priori
(en virtud de un marco de referencia experto) el significado de las experiencias y
acciones del cliente. Por el contrario, el profesional debe apoyarse en las percepciones
y explicaciones del cliente.
80


Este estilo de comunicacin es fundamentalmente emptico, respetuoso de la
experiencia del usuario, y confiado en la capacidad de las personas para
motivarse por si mismas. Obviamente, ese respeto por el otro implica la
evitacin de parte del terapeuta de etiquetar a los internos, con apelativos como
alcohlico, drogadicto, drogodependiente, adicto, dependiente.
En el espritu de la Entrevista Motivacional, Miller y Rollnick
81
proponen las
siguientes tcnicas para ser usadas por los terapeutas:

Preguntas abiertas: El terapeuta hace preguntas que para ser respondidas
requieren que el usuario reflexione acerca de si mismo (en lugar de un s o
un no como respuesta a una pregunta cerrada en la cual el terapeuta ya
entrega una respuestas pensada por l).

Escucha reflexiva (escucha emptica en la concepcin de Carl Rogers
82
):
Rogers caracteriza del siguiente modo esta escucha: Puesto que el

79
Anderson y Goolishian, 1996, pp. 52-53
80
DeJong y Berg, 1998, pp. 21
81
Miller, 1999 Miller y Rollnick, 1999, 2002
82
Greenberg, Rice y Elliot, 1996


39
terapeuta rogeriano no trata de juzgar, interrogar o dar seguridad, ni de
explorar o interpretar, sino que por el contrario, trata de participar en la
experiencia inmediata del cliente, se deduce, fcilmente, que sus respuestas
deben adaptarse al pensamiento de ste hasta el punto de rehacerlo dndole
una forma equivalente o que, al menos, el cliente reconozca como suya. []
Reflejar consiste en resumir, interpretar, o acentuar la comunicacin,
manifiesta o implcita del cliente. (nfasis en el original)
83

Rogers y Kinget
84
describen tres variedades fundamentales de reflejos
teraputicos:

Reiteracin. Es una forma elemental que se dirige al contenido manifiesto del
mensaje. Es breve y consiste en resumir la comunicacin del cliente o
colocar de manifiesto un elemento importante, o reproducir las ltimas
palabras para facilitar la continuacin del relato. Se emplea sobre todo
cuando la actividad del cliente es descriptiva, con poco contenido emocional,
sin mayores significados implcitos.
Sirve para establecer una atmsfera de acogida y relajacin, necesaria para
activar las fuerzas de crecimiento y autonoma del cliente. Suele formularse
segn las mismas palabras del cliente, y su valor especfico parece ser de
tipo afectivo: el cliente se siente acompaado, no observado por el terapeuta,
y esto le da la tranquilidad y seguridad para adoptar su papel de un modo
espontneo. Es la respuesta privilegiada del terapeuta centrado en el cliente,
ya que representa la expresin ms pura de los principios de empata y de
consideracin positiva incondicional que fundamentan esta terapia.

Reflejo de sentimiento. Trata de sacar a la luz la intencin, la actitud o el
sentimiento inherentes a las palabras del cliente, proponindolos sin
imponrselos. Consiste en iluminar el fondo de la comunicacin con el fin
de permitir al sujeto que se d cuenta de si hay en l elementos susceptibles
de integrarse en la figura, para modificarla o realzarla. Se trata de poner de
manifiesto el significado personal emocional de las palabras del cliente, lo
cual confirma la comprensin y aceptacin del sentimiento inherente a las
palabras. Esto forma una especie de trampoln desde el cual el cliente

83
Rogers y Kinget, 1971, pp. 62


40
puede lanzarse de modo natural a una explicacin ms completa, o
introducirse en asuntos ms profundos. A partir del momento en que el
terapeuta se muestra capaz de captar el sentimiento vivido, aunque no
expresado de modo manifiesto, la relacin y el proceso toman un giro ms
constructivo.

Elucidacin. Se trata de poner de manifiesto sentimientos y actitudes que no
se derivan directamente de las palabras del sujeto, sino que pueden
deducirse razonablemente (por va lgica, no hipottica) de la comunicacin
o de su contexto. Es una deduccin, que se caracteriza por una cierta
agudeza intelectual que no tienen las otras variedades del reflejo, y que
suele suscitar un inters ms vivo en el cliente porque le parece ms activo,
ms sustancial e indicativo de la competencia del terapeuta. La
consecuencia es que puede fomentar la tendencia a la dependencia del
cliente. Por el hecho de acercarse a la interpretacin, es un tipo de respuesta
ms susceptible de contener elementos extraos al campo de la percepcin,
y por tanto de amenazar la tendencia auto-ayuda del cliente. Por esto es til
formular el contenido de esta respuesta de un modo no categrico (si no me
equivoco...; no s si lo capto correctamente...; etc). Ya que la elucidacin
se parece bastante a la interpretacin, el terapeuta rogeriano evita esta
modalidad, ya que no es la mejor manera de consolidar la interaccin
centrada en el cliente (puede implicar que el terapeuta no se refiera slo a
los puntos de vista del cliente, sino al significado que tales puntos de vista
pudieran tener para el terapeuta).

Afirmacin o reconocimiento: El terapeuta apoya los esfuerzos del usuario
para el cambio, ya sea felicitndolo o mostrndole su aprecio y comprensin
por los esfuerzos del usuario. Segn Miller y Rollnick esto fomenta la
autoeficacia del usuario y aumenta la probabilidad que ste contine en la
direccin hacia el cambio.

Resmenes: El terapeuta realiza resmenes peridicos de lo
expresado/relatado por el usuario, demostrndole de este modo que lo est

84
Rogers y Kinget, 1971


41
escuchando con atencin, a la vez que posibilita que el usuario se escuche a
si mismo, y pueda prestar atencin a las ambivalencias/contradicciones de
su discurso.

4) Por ltimo, los terapeutas deben cuidar de no imponer sus propias creencias,
ni sugerir modos normales de comportamiento, ni apurar y menos obligar
a los usuarios hacia el cambio de comportamiento, ni hablarles acerca de los
efectos positivos de la abstinencia del consumo de sustancias, ni sugerirles
planes de accin. El terapeuta no es el responsable de crear cambio en los
usuarios, sino que su responsabilidad est en crear un entorno que facilite el
cambio en los mismos usuarios.
85


Perfil de terapeuta
Se recomienda el siguiente perfil para el terapeuta que actuar como Coordinador
o Facilitador en la implementacin de este Manual de Tratamiento de bajo Umbral:

a) Debe conocer las caractersticas de la poblacin penal y las dinmicas
relacionales frecuentes al interior de los recintos penitenciarios, tanto en
relacin a los propios internos con sus pares
86
, como a la relacin de los
internos con los funcionarios uniformados, y la relacin de stos con los
profesionales.
b) Debe anticipar las probables dificultades que ocurran respecto a los
desplazamientos de los internos por las dependencias de la unidad penal,
el cumplimiento de horarios de inicio de las sesiones e incluso
suspensiones de las sesiones debido a razones de seguridad en el penal; y
debe ser capaz de reconocer, tolerar y manejar la frustracin personal
provocada por esas situaciones.
c) Debe poseer alguna experiencia en la coordinacin de sesiones de
intervencin psicosocial de grupo de pares, tanto con poblacin general
como con poblacin infractora.
d) Debe conocer, comprender y manejar fluidamente todos los tpicos
temticos y tcnicos que estn implicados en las distintas sesiones del
Manual.

85
Rollnick and Miller, 1995


42
e) Que haya desarrollado habilidades no slo para la implementacin de
tcnicas teraputicas, sino que se haya ocupado de trabajar su capacidad
de establecer relaciones empticas y de colaboracin con otras personas.
87


Si un terapeuta ha ingresado recientemente a trabajar al Centro de Tratamiento y
no tiene experiencia en el trabajo con la poblacin penal (aunque s puede tenerla en el
trabajo con poblacin general con consumo abusivo de drogas legales o ilegales), se
sugiere que ese profesional acte como ayudante (cronista) del Facilitador, a lo menos
durante la implementacin de las 12 sesiones con un mismo grupo de internos en el
tratamiento grupal de Bajo Umbral.

Algunas reflexiones acerca de la vida en una institucin total y el
Tratamiento de Bajo Umbral
En esta seccin, abordaremos brevemente el fenmeno de la prisionizacin de los
internos en sistema totales como los penales, y sobre el efecto teraputico en los internos
consumidores problemticos de drogas de un Tratamiento de Bajo Umbral de intervencin
psicosocial de grupo de pares, y de los efectos del rol de un Facilitador experto en
conversaciones de cambio
88
.
La prisin como vida artificial no slo implica la exclusin del sistema social
mayor del cual proviene el individuo, sino que puede presumirse la existencia dentro de la
prisin de una subcultura propia que rige la vida los internos, la que se manifiesta en
normas, costumbres y valores
89
. Segn Sykes y Messinger
90
, puede observarse con
independencia del nmero de internos y la diversidad de los mismos, un sorprendente y
compenetrado sistema de valores, que toma la forma de un cdigo explcito, cuyas
normas sirven de gua y de control para la conducta de internos en su relacin con otros
internos y los guardias.

86
Fenmeno de prisionizacin.
87
Obviamente, muchas de las caractersticas que componen este perfil corresponden a las que debieran
tomarse como criterios para la seleccin y contratacin de los profesionales que se desempean en los
Centros de Tratamiento del Convenio CONACE-Gendarmera; especialmente cuando la literatura indica que
algunas de las caractersticas personales de los terapeutas que se asocian con la efectividad teraputica no
pueden ser desarrolladas por medio del entrenamiento profesional y menos por medio de la formacin
acadmica, como ocurre con la calidez, la apertura y la capacidad emptica (Consoli y Machado, 2004).
88
Berg y DeJong, 1998
Miller y Rollnick, 1999, 2002
89
Crespo, 2007
90
Sykes y Messinger, 1960; en Crespo, 2007


43
Los autores pioneros en el estudio de este fenmeno fueron Clemmer en 1940,
Wheeler en 1961, y Paterline y Petersen, en 1999
91
.
Clemmer
92
denomin prisionizacin al proceso de adopcin de las normas que
guan el comportamiento de los internos. Clemer hizo un paralelo entre el proceso de
prisionizacin y el proceso de adopcin de los patrones culturales dominantes que realiza
el inmigrante cuando se traslada a vivir a una cultura distinta a la nativa. Segn Clemmer,
la adquisicin de esas normas de vida carcelarias depende del nivel de antisocialidad de
la persona, su personalidad y otras variables como el contacto permanente con personas
fuera de prisin. Clemmer defini un conjunto de variables que se asociaban con altos y
bajos niveles de prisionizacin, denominndolos factores universales e individuales. Los
factores universales de prisionizacin son los que afectan a todos los internos por igual, y
cuya consecuencia es asumir una parte de la cultura de la prisin; y los factores
individuales son los que afectan al interno en forma diferencial para que adquiera en
mayor grado aspectos determinados de la cultura de la prisin.
Segn Wheeler
93
la prisionizacin puede ser baja para los internos que tuvieron
relaciones sociales positivas durante su vida previa al encarcelamiento, para quienes
mantienen relaciones positivas con personas que estn fuera de prisin, y para los
internos que cumplen sentencias cortas. La investigacin de Clemmer, corroborada por
Wheeler, indica que los niveles de prisionizacin varan segn el tiempo de
encarcelamiento: un bajo nivel de prisionizacin al inicio de la condena y en el tiempo
prximo al cumplimiento de la misma; y un elevado nivel de prisionizacin a la mitad del
cumplimiento de la condena.
Paterline y Pertersen
94
, desarrollaron una investigacin que consider los modelos
de la privacin, de la importacin y el auto-concepto para explicar la prisionizacin. El
modelo de la privacin indica que los problemas y las presiones que son una
consecuencia de la experiencia de encarcelamiento crean la subcultura del interno,
debido a factores como la prdida de libertad o restriccin de los movimientos, prdida de
la autonoma y la direccin, la falta de relaciones heterosexuales normales, la privacin de
buenos servicios y prdida de la seguridad. Es decir, la vida de la prisin facilita la
creacin de una subcultura carcelaria, y la prisionizacin sera un proceso de adaptacin
a la privacin de la vida en prisin.

91
(Crespo, 2007)
92
Clemmer, 1940; en Crespo, 2007
93
Wheeler, 1961; en Crespo, 2007
94
Paterline y Pertersen, 1999; en Crespo, 2007


44
Gonzlez
95
indica que desde el mismo momento de la detencin, el individuo es
separado bruscamente de su entorno social, y no slo se lo priva de su derecho a
desplazarse libremente por el territorio nacional, sino que la reclusin implica en forma
directa o indirecta: privacin de la vida en familia, separacin del trabajo (si lo tena), de
las amistades, de la propia identidad, de las relaciones sexuales, de la autonoma, de la
seguridad, quedando a merced de los caprichos del aparato judicial del estado. En fin,
estar preso significa entrar en un proceso de aislamiento brusco y progresivo.
96

Desde la perspectiva de Segovia
97
la privacin de la libertad que entraa la vida
carcelaria puede ser descrita del siguiente modo: (a) la vida cotidiana est caracterizada
por una extrema rigidez en su organizacin y con una gran vaciedad de contenidos y
elementos motivadores, en donde destacan los aspectos disciplinarios y regimentales;
todo esto conduce afirma Segovia a una infantilizacin del sujeto, la que genera un
sentimiento de dependencia absoluto de la institucin total, as como tambin a un
profundo egocentrismo reactivo; (b) aunque casi nunca hay nada que hacer en el penal, el
recluso tampoco puede planificar su tiempo; (c) el nfasis colocado en la seguridad, en la
evitacin de las fugas y el control, lleva a que las actividades en el interior de la prisin,
adems de ser precarias, carezcan de inters para el recluso, a la vez que no se destinan
muchos esfuerzos institucionales motivadores para los internos; (d) el sistema total, en
cuanto sustituye la voluntad del interno, impide la responsabilizacin de ste por sus
actos, lo cual se convierte en un factor fuertemente crimingeno.
El modelo de la importacin indica que los modos de socializacin previa influyen
en el sistema social de los internos; de este modo, la subcultura carcelaria se forma como
consecuencia de los hbitos, valores y costumbres que la persona condenada a la
reclusin aprendi en su vida previa al encarcelamiento. Es decir, los valores y hbitos
que la persona tena en la calle influyen en el nivel de prisionizacion que adquiere.
La investigacin de Paterline y Petersen
98
encontr que el nivel de prisionizacin
se explicaba en elevada medida por los efectos de la privacin de libertad. Sin embargo,
los autores indicaron que en conjunto el modelo de la privacin y el de la importacin
explicaban de mejor manera los niveles de prisionizacin en los internos.
La experiencia de la prisin no slo conlleva el riesgo de la consolidacin de una
identidad delictual, sino que la experiencia misma de la reclusin en un sistema total

95
Gonzlez, 2001
96
Gonzlez, 2001, p. 14
97
Segovia, s/f
98
Paterline y Petersen, en Crespo, 2007


45
afecta la salud de los prisioneros. Segn Cabrera
99
la incorporacin a un sistema total
lleva una sucesin de momentos y situaciones rituales de despojo que el interno
experimenta como una mutilacin del yo, que le hace perder su identidad de inicio y
experimentar un proceso de despersonalizacin y des-individuacin que le conduce a
integrarse como un nmero ms dentro de un colectivo masificado. A esto se agregan el
aislamiento como medida de sometimiento extremo para quienes infringen las reglas del
penal, la contaminacin fsica que implica la vida en condiciones de hacinamiento y la
prdida de intimidad. Contribuyen a las alteraciones de la salud mental y fsica de los
internos ciertas prcticas carcelarias como los cacheos totalmente desnudos, las
formaciones para pasar lista, los registros nocturnos, la reglamentacin de las actividades
cotidianas ms nimias como la comida, el sueo y el ocio. Dichas prcticas conducen,
adems, a la infantilizacin de los internos y a una merma de la responsabilidad personal
del preso.
Los estudios de los efectos de la privacin de la libertad, han destacado el efecto
del hacinamiento sobre la higiene y salud de los internos y de los establecimientos
penitenciarios, la ineficacia de los modelos educativos en las prisiones, la ocupacin
laboral y el estrs en el mbito penitenciario. Un factor que tiene una gran influencia sobre
los internos es la afectividad, ya que los estudios muestran que la depresin, la
desesperanza y los intentos de suicidio con las manifestaciones psicopatolgicas ms
frecuentes entre los internos.
100

Como se desprende del trabajo y los conceptos desarrollados por los autores
revisados ms arriba, podemos suponer que en su gran mayora los internos
consumidores de drogas
101
probablemente presentarn diversos grados de prisionizacin;
y por lo tanto, se hace necesario un perodo de transicin y re-socializacin
102
y

99
Cabrera, 2002
100
Herrero y Len, 2006
101
Adems que podramos afirmar que los internos con consumo problemtico de drogas ilegales estn entre
los ms excluidos de los excluidos, es decir los individuos convictos. Un interno dependiente a la pasta base
que cumple condena en un penal para varones, probablemente se encuentra en el estatus ms inferior de la
organizacin de los reclusos (carretas, si es que pertenece a alguna carreta).
102
Se ha tachado re-socializacin como un recurso literario, ya que el pensamiento comn en la cultura
patriarcal asocia la modificacin del comportamiento y las actitudes de los infractores de ley como re-
socializacin/reeducacin, por medio del castigo o por medio de un proceso educativo guiado por un maestro
experto y autoritario. Actualmente en Chile se denomina reinsercin social al proceso progresivo de
insercin en el medio libre de los internos, por medio de actividades educativas, laborales y prestaciones
psicosociales; aunque sin embargo cabe preguntarse si esa expresin debiera reemplazarse por el de
integracin social para la mayora de los penados que cumplen condena en reclusin. (Se recomienda la
lectura del artculo de Seddon [2006] para un anlisis de la relacin delito-drogas-exclusin social en
Inglaterra.)


46
facilitacin de la integracin social antes que stos puedan ingresar a un Centro de
Tratamiento y adaptarse a un sistema normativo prosocial
103
.
El Tratamiento de Bajo Umbral, como un espacio contenedor y respetuoso de los
derechos humanos y personales de los internos, en el cual son tratados como personas
individuales, y al cual se los ha invitado simplemente para reflexionar acerca de si
mismos, donde todos tienen derecho a ser escuchados por turnos, y en el cual se los
invita a expresarse, se convierte en una oportunidad nica para que estos internos
comiencen a abandonar progresivamente la cultura carcelaria que ya haban aprendido
antes con sus pares en la calle o a la cual ingresaron al perder su libertad, o que han
reforzado con el cumplimiento de dos o ms condenas privativas de libertad
104
. Esto es
especialmente importante, cuando la oferta de prestaciones penitenciarias que puede
entregar Gendarmera de Chile por medio de las Areas Tcnicas de los penales es
escasa, debido a la falta de profesionales para atender a una poblacin penal que
constantemente crece en nmero: la mayora de esos internos no han participado en
talleres psicosociales de grupo de pares o en entrevistas con profesionales durante casi la
mitad del tiempo del cumplimiento de la condena
105
.
Aunque el Facilitador, que cumple con el perfil para coordinar y dirigir esta
intervencin psicosocial de grupo de pares, no se haya propuesto facilitar explcitamente
la integracin social de los internos, la estructura misma de las sesiones de este Manual,
sus actividades, y la posicin de experto en conversaciones de cambio/terapeuta
ignorante que necesita asumir el Facilitador para que los internos puedan alcanzar los
objetivos de las sesiones, estara co-creando un espacio que facilitar en los internos un
acercamiento progresivo hacia el reconocimiento de si mismos como personas valiosas, y
hacia el pensamiento y el comportamiento prosocial.
En el extremo opuesto del rol del terapeuta, y los espacios iatrognicos que ste
puede co-construir en forma inadvertida, dejaremos que William Miller
106
nos presente su

103
El ingreso abrupto de un interno a un Centro de Tratamiento residencial puede ser considerado tan
traumtico como el regreso al medio abierto de un interno no consumidor problemtico de drogas que ha
cumplido condena de prisin durante varios aos, y sin que haya habido prestaciones penitenciarias para
facilitar su adaptacin a un mundo que ahora es desconocido para l. (Byrnes, Macallair and Shorter, 2002;
Espinoza y Viano, 2008; Josi y Sechrest, 1999; Mercado, 2008; Webster, 2004)
104
En un estudio realizado en 2008 acerca de la poblacin de internos e internas que han participado en el
tratamiento intrapenitenciaro del Convenio CONACE-Gendarmera, se encontr que en el 70,37% de los
internos varones, la actual era la segunda condena en reclusin, en el 14,81% era la tercera, y en el 14,81%
era la cuarta o ms condenas; y respecto a las mujeres, en el 66,66% la actual era la segunda condena, y
en el 33,33% era la cuarta o ms condenas. (CONACE, 2008b)
105
Un instrumento emanado del Departamento de Readaptacin de Gendarmera de Chile (2005), indica que
dada la escasa oferta de prestaciones penitenciarias, se dar prioridad a los internos con buen pronstico,
excluyndose a los internos con consumo problemtico de drogas.
106
Miller, 1999a


47
visin del tratamiento penitenciario tradicional en Estados Unidos, y en general en todo el
mundo:

Los prisioneros y los criminales estn entre los miembros de la sociedad ms
despreciados y rechazados. En nombre de la justicia, son rutinariamente sujetos a aislamiento en
la prisin, hacinamiento, deshumanizacin, humillacin, terror, consumo de drogas, y violencia
fsica y sexual. Esas condiciones son ampliamente conocidas (e incluso son objeto de monlogos
cmicos en la TV) y son toleradas, como si ellas fueran buenas para los infractores y para la
sociedad. Entre las naciones, Estados Unidos es uno de los pases en el mundo con la mayor tasa
de ciudadanos encarcelados, encontrndose entre las naciones ms opresivas. En este contexto,
la construccin de nuevas prisiones es una industria floreciente.
Esto me recuerda cmo eran las cosas en el campo del tratamiento de adicciones en los
Estados Unidos. La atmsfera del Campo de Botas
107
de Synanon. Gritarles insultos y
obscenidades [era la norma]. Quebrar la negacin. La silla caliente, deshacerlos en lgrimas para
luego construirlos [de nuevo]. Las reuniones confrontacionales sorpresivas que podan encabezar
la primera pgina del Wall Street Journal, como una prctica ejemplar, un mdico gritndole a un
ejecutivo, Cierre la boca y escuche! Los alcohlicos son mentirosos, y no queremos or lo que
tenga que decir!. Los fines de semana familiares donde se les deca a las personas que tenan
una enfermedad fatal de co-dependencia debido a que estaban emparentadas con un alcohlico,
que deban tocar tierra y seguir un tratamiento. Ahora eso parece un mal sueo, pero era muy
comn hace dos dcadas. Aun hay muchos lugares donde esas cosas ocurren todava.
Algo ha ocurrido en el campo de las adicciones. La posicin punitiva, moralista y arrogante
que era comn en el tratamiento en Estados Unidos veinte aos atrs ha dado forma a un enfoque
mucho ms respetuoso y colaborador. No estoy seguro que la Entrevista Motivacional tenga algo
que ver con eso, pero la asombrosa receptividad del cambio a la Entrevista Motivacional es al
menos un reflejo de este cambio profundo. En 1979 era aceptable, incluso loable, abusar de los
alcohlicos y los drogodependientes, porque era bueno para ellos, era lo que ellos necesitaban,
la nica forma de tratarlos. No es sorprendente, dado este tratamiento, que surgiera la impresin
que la defensividad era un concomitante natural del trastorno de consumo de sustancias. Algo
sucedi. En un perodo relativamente corto de tiempo, el tratamiento ha cambiado.
Sera mucho esperar, entonces, que en el campo del [tratamiento] penal pudiera verse un
cambio de ese tipo en los prximos veinte aos? Los infractores son el ltimo grupo en nuestra

107
Los Campos de Botas (Boots Camps) es una pena alternativa a la prisin (basada en la teora de la
disuasin del delito) que surgi en Estados Unidos en el transcurso de los aos 1970, consistente en un
sistema tipo servicio militar, donde los infractores juveniles estaban obligados a realizar agotadoras
jornadas de ejercicios fsicos y eran sometidos a castigos propios de la milicia tradicional para las
trasgresiones a las normas del sistema (Hollin, 2002).
Como era de esperar, los estudios de la efectividad de ese sistema sobre la reincidencia en el delito no
mostraron diferencias respecto a los infractores no tratados; y los sistemas que incorporaron sesiones de


48
sociedad para quienes es aceptable que se abuse de ellos, porque necesitan y se lo merecen
porque es bueno para ellos y la sociedad, y es el nico lenguaje que pueden comprender. Toda la
evidencia muestra lo contrario, imaginemos colectivamente algo que los haga ser mejores, y
construiremos una sociedad ms segura y justa.
Qu ocurrira si la entrevista motivacional se convirtiera en una parte rutinaria del
entrenamiento de los prestadores de tratamiento penal? Si un gran nmero de voluntarios fuera
entrenado para entrar a las prisiones y escuchar a los infractores en esta forma? Cmo afectara
eso a los resultados si los infractores fueran vistos como preparados para el cambio (como
aquellos que entran a tratamiento), ms que convictos menos que humanos? Qu ocurrira si
asumiramos que el propsito central del sistema penal no es actuar vengativamente, sino que
cambiar el comportamiento? S que eso es posible. Han ocurrido cambios destacables, en las
personas y en el sistema, en un perodo de tiempo relativamente corto. Hay muchos puntos en el
sistema de la justicia penal donde podra intentarse la aplicacin de la entrevista motivacional. []
Qu ocurrira, si despus del arresto, alguien al lado del abogado se encontrara con las personas
en la estacin de polica, slo para escuchar en el estilo de la entrevista motivacional? Y despus a
travs del sistema: en la crcel, en los encuentros con el abogado, antes del juicio, antes de la
sentencia, despus de la sentencia, en la libertad vigilada, al comienzo y al trmino de la
encarcelacin, o en la liberacin laboral, antes de la libertad condicional, despus de la liberacin,
antes y despus del trmino de la sentencia. Hay muchos puntos en el sistema donde la entrevista
motivacional podra llevarse a cabo. Uno puede imaginar muchos obstculos y objeciones. Pero es
posible. Los entrevistadores motivacionales actuando detrs de las rejas.

Como una dispersin en el tpico que estamos finalizando, y siguiendo a Miller,
podemos imaginar el efecto iatrognico que tendra sobre la reinsercin social de los
internos con consumo problemtico de drogas si stos ingresaran a un sistema
intrapenitenciario de tratamiento del consumo problemtico de drogas basado en la
filosofa de las comunidades teraputicas tradicionales, como las descritas por Miller.
Podramos afirmar que esos entornos se diferenciaran del pabelln comn del penal en
que no existiran guardias uniformados
108
, y en donde seran infrecuentes las rias entre
los internos; sin embargo las rutinas rgidas, el control del comportamiento e incluso del
pensamiento de los internos, las confrontaciones agresivas en privado y pblicas, el
enjuiciamiento de las actitudes y del comportamiento por parte de los terapeutas y de los
mismos internos, continuaran fomentando el infantilismo propio de las instituciones
totales, y cambiaran la prisionizacin tpica por una prisionizacin teraputica.

consejera y tenan un inters principal en las intervenciones teraputicas por sobre los ejercicios fsicos,
mostraron mejores resultados (Welsh y Farrington, 2005).
108
Excepto en la puerta de la comunidad teraputica.


49


IV. RECLUTAMIENTO E INGRESO DE LOS INTERNOS AL TRATAMIENTO DE BAJO
UMBRAL

En el tomo II del Modelo de Intervencin de CONACE-Gendarmera
109
, se ha
propuesto el siguiente flujograma para el eventual ingreso voluntario de internos a
tratamiento: sospecha diagnstica, confirmacin diagnstica y pre-tratamiento
(actualmente Tratamiento de Bajo Umbral):

1. Screening a cargo de la dupla psicosocial del recinto o encargado de salud por
medio del Instrumento de Sospecha Diagnstica
110
; son usuarios potenciales todos los
internos del recinto penal.
Aunque se ha observado que en algunos recintos penitenciarios, debido al
reducido nmero de profesionales en esas reas, se solicita al Centro de Tratamiento que
aplique ese instrumento.
Tambin ha podido observarse, especialmente en los penales masculinos con
sobrepoblacin de internos, la presentacin de cartas de internos en las que afirman ser
consumidores de drogas y solicitan ser ingresados al Centro de Tratamiento. Dichas
cartas suelen ser dirigidas al Consejo Tcnico del Penal y son remitidas al Centro de
Tratamiento.

2. El Director del Centro de Tratamiento
111
selecciona a aquellos internos
derivados por el Area Tcnica o el Area de Salud, o que han solicitado voluntariamente
ser ingresados al Centro de Tratamiento, y que estn a un ao de poder optar a
beneficios penitenciarios.
112



109
CONACE-Gendarmera de Chile, 2005
110
Ibid., p. 45-48
111
El/la Director/a del Centro de Tratamiento es un profesional del Area Tcnica.
112
Se ha tomado este criterio debido a que en los penales chilenos (tanto en los de administracin directa de
Gendarmera como en los concesionados:) se entrega slo una modalidad de tratamiento para el consumo
abusivo de sustancias. Se ha considerado recomendable desde un punto tico y teraputico, que los internos
que finalizan adecuadamente el tratamiento no regresen a la poblacin penal comn, sino que puedan
acceder a beneficios penitenciarios que los conduzcan progresivamente a su reinsercin en el medio abierto.
Si esos internos retornaran a la poblacin comn, regresaran a un entorno que probablemente no apoyara
el cambio en su estilo de vida, y los expondra al regreso a pautas antisociales del comportamiento y/o a
recadas y eventualmente a la recidiva en el consumo abusivo de sustancias.


50
3. El equipo del Centro de Tratamiento realiza la confirmacin diagnstica del
consumo problemtico de drogas, evala la disposicin motivacional para el cambio de
comportamiento y la disposicin para ingresar a tratamiento, y descarta la presencia de
psicopatologa
113
incompatible para la participacin en un tratamiento entregado en
intervenciones grupales e individuales; e invita a los internos a participar en un taller
grupal para Reflexionar acerca de su situacin personal
114
, en los cuales se ha
confirmado el consumo problemtico de drogas, que sepan leer y escribir, con una
comprensin lectora suficiente, al menos con Educacin Bsica incompleta
115
.
Independientemente de la disposicin motivacional de los internos para el
cambio de comportamiento o de su disposicin para ingresar a tratamiento, y la
expectativa de los mismos por ingresar al Centro de Tratamiento, es un requisito para
todos los internos
116
participar en el Tratamiento de Bajo Umbral previo al eventual
ingreso al Centro de Tratamiento; ya que como vimos anteriormente, los objetivos del
Tratamiento Umbral no slo se refieren a la perturbacin motivacional de los internos, ni
slo a su eventual cambio de actitud y comportamiento hacia su consumo abusivo de
sustancias, sino que tambin fomentar la auto-observacin y reflexin de si mismo, y de
actitudes y comportamiento necesarios en un tratamiento estructurado y de alta
contencin teraputica en un entorno prosocial libre de drogas.


113
Se consideran psicopatologa incompatible la presencia de trastornos mentales agudos que dificultaran la
adaptacin al rgimen de vida en el Centro de Tratamiento y el aprovechamiento teraputico del
tratamiento. En esos casos se ha sugerido la derivacin al Area de Salud del penal para la entrega de
tratamiento psiquitrico; una vez que el interno est compensado o haya superado el trastorno mental, el
equipo de tratamiento considerar la eventual incorporacin del interno al Tratamiento de Bajo Umbral.
Sin embargo, la presencia de trastornos psicopticos del comportamiento es una condicin incompatible para
el ingreso a tratamiento. (Vase, CONACE-Gendarmera, 2005)
114
Esta invitacin reemplaza a la que se usaba anteriormente en el Pre-Tratamiento, y antes del desarrollo
de este Manual. Anteriormente, la invitacin al pre-tratamiento dejaba la impresin en los internos que
participaran en unas sesiones grupales despus de las cuales ingresaran automticamente al Centro de
Tratamiento. A su vez, tambin pudo advertirse que algunos profesionales en lugar de perturbar
motivacionalmente a los internos, ms bien les entregaban psicoeducacin respecto al consumo
problemtico de sustancias y los entrenaban para su participacin en un tratamiento entregado en una
modalidad grupal.
115
El requisito de habilidades lectoras de los usuarios tiene relacin con el hecho que en el presente Manual
se han incorporado un grupo de instrumentos de auto-evaluacin cuyo objetivo es crear discrepancia entre
lo afirmado por los usuario respecto a si mismos (en general stos niegan la presencia de problemas
asociados al consumo de sustancias) y los resultados de los instrumentos. Tericamente, la creacin de
discrepancia es el resultado de introducir duda en el usuario respecto a su situacin, y la discrepancia
(disonancia cognitiva) crea una incmoda situacin en el individuo, la que puede facilitar la apertura hacia
una mayor revisin de su situacin. Miller (1995) indica que esa discrepancia aumenta la probabilidad que el
usuario emita comentarios auto-motivadores acerca de la necesidad de un cambio probable.
116
Excepto en aquellos casos en que el Juez ha dado la orden perentoria de entregar tratamiento al interno
en el Centro de Tratamiento del penal, si lo hubiere. Tampoco se aplica esta norma con eventuales internos
que estando en un Centro de Tratamiento penitenciario hayan obtenido su traslado a otro penal en el cual
existe un Centro de Tratamiento; esta situacin, sin embargo, requerir de la derivacin asistida de parte del
equipo tratante que deriva el caso.


51
4. Slo ingresarn al Centro de Tratamiento aquellos internos cuya disposicin
motivacional evidenciada por su comportamiento indica que estn dispuestos a esforzarse
por alcanzar con ayuda teraputica la abstinencia del consumo de sustancias y al
mismo tiempo visualizan un eventual cambio en su estilo de vida infractor. Una vez que ha
finalizado la ltima sesin, los profesionales a cargo del Tratamiento de Bajo Umbral
evalan la eventual incorporacin de internos a tratamiento, por medio del anlisis del
comportamiento de los internos (evolucin en la Escala de Observacin Para el Paso del
Grupo de Tratamiento de Bajo Umbral Ambulatorio al Tratamiento de Alto Umbral, vase
ms adelante) y de las diferencias encontradas en la medicin antes-despus en el
SOCRATES 8D (vase ms adelante).
Se recomienda que en aquellos casos en los cuales los internos se muestran
muy complacientes ante las tareas requeridas en las sesiones, hayan obtenido
puntuaciones en los instrumentos que hagan sospechar deseabilidad social en sus
respuestas
117
, y se los advierta con una elevada expectativa para ingresar al Centro de
Tratamiento, los profesionales a cargo del Tratamiento de Bajo Umbral consulten la Hoja
de Vida y la Copia de Sentencia del interno; esto con el fin de descartar la sospecha que
el interno est buscando ingresar al Centro de Tratamiento con objetivos distintos a un
cambio en su estilo de vida.
A modo de ejemplo del uso y de la interpretacin de las puntuaciones en los
instrumentos de evaluacin usados en el Tratamiento de Bajo Umbral, en la experiencia
piloto en el CCP de Antofagasta (internos varones) encontramos las siguientes
apreciaciones del profesional que realiz la sospecha diagnstica, y las siguientes
puntuaciones en los instrumentos utilizados, en dos internos cumpliendo condena por
delitos comunes:

Tabla 3: Comparacin de dos internos en la experiencia piloto del Tratamiento de Bajo Umbral
Resultados de la
aplicacin del
Instrumento de
Sospecha
Diagnstica
Interno: NN1
Edad: 20 aos
Aos de condena: 5 aos
1 da
Delito: Robo con violencia
Interno: NN2
Edad: 24 aos
Aos de condena: 4 aos
Delito: Robo con intimidacin
Consumo problemtico, con

117
A diferencia de la poblacin general, en la cual la deseabilidad social en su respuesta a los cuestionario de
auto-administracin puede ser usada teraputicamente, una de las caractersticas de la poblacin infractora
recluida por delitos contra la propiedad o las personas, es justamente instrumentalizar a los profesionales o
a las autoridades del sistema penal para conseguir sus fines personales, los cuales no siempre son
prosociales (Jones, 2002).


52
Consumo problemtico,
sin dependencia?;
Policonsumo (OH, PBC,
THC)
Motivacin:
Contemplacin?

dependencia?
Policonsumo:
THC, PBC, CHICOTA, OH,
COC

Motivacin:
Precontemplacin

Resultados en las
mediciones
efectuadas durante el
Tratamiento de Bajo
Umbral
Puntuacin AUDIT: 34
puntos (Consumo
problemtico)
URICA, Medicin Pre-
Tratamiento: Disposicin
para el cambio = 12
URICA, Medicin Post-
Tratamiento: Disposicin
para el cambio = 13,43
Puntuacin Escala
Observacin: Sesin 4 =
32; Sesin 8 = 37; Sesin
12 = 45

Puntuacin AUDIT: 22 puntos
(Consumo problemtico)
URICA, Medicin Pre-
Tratamiento: Disposicin para
el cambio = 14
URICA, Medicin Post-
Tratamiento: Disposicin para
el cambio = 13,43
Puntuacin Escala de
Observacin:
Sesin 4 = 17; Sesin 8 = 20;
Sesin 12 = 26


Como puede observarse, el desempeo del interno NN1 segn la Escala de
Observacin es congruente con el aumento de su disposicin motivacional segn el
URICA; sin embargo, el interno NN2 obtuvo una mayor disposicin para el cambio en el
URICA pre-tratamiento (14 versus 12 obtenida por NN1), la cual descendi en la medicin
post-tratamiento, y aunque las puntuaciones alcanzadas en la Escala de Observacin
aumentaron, no alcanz la puntuacin mnima requerida para el ingreso al Centro de
Tratamiento.


V IMPLEMENTACIN DE LAS SESIONES

Este Manual ha sido diseado para su implementacin en intervenciones
psicosociales de grupo de pares, con un nmero mximo de 12 usuarios por grupo. Los


53
internos, deben participar en el Tratamiento de Bajo Umbral desde la primera hasta la
ltima sesin, lo cual implica que se trabaje en grupos cerrados, sin que se agreguen
nuevos internos a las sesiones intermedias en reemplazo de internos que lo hayan
abandonado voluntariamente o que hayan sido expulsados del mismo por un
comportamiento antisocial incompatible con una intervencin psicosocial de grupo de
pares.
118

Velasquez et al.
119
proponen que las sesiones sean realizadas dos veces a la
semana (durante un mes y medio), pero si esto no puede efectuarse por razones
prcticas, las sesiones debieran tener una frecuencia semanal (durante 3 meses). La
regularidad de las sesiones es muy importante, para mantener vivos los pensamientos,
comportamientos y emociones evocadas en las sesiones.
La duracin de las sesiones debe ser de al menos 1 hora (en grupos pequeos de
no ms de 8 usuarios), aunque se recomienda una duracin de 1 hora y media a 2 horas
(para grupos de 8 a 12 usuarios). De todos modos, la duracin de las sesiones ser
determinada por la capacidad de los usuarios para trabajar activa y provechosamente en
las mismas.
En el caso de internos con confirmacin diagnstica de consumo problemtico de
drogas que sean analfabetos (o analfabetos por desuso), o cuya comprensin lectora sea
muy deficiente, o con una escolaridad mnima, se sugiere implementar este Manual en
grupos de un mximo de 6 integrantes, puesto que requerirn de mucha ayuda para
realizar las actividades propuestas.
Se sugiere que en la implementacin de todas las sesiones, participen 2
terapeutas (los mismos a lo largo de las 12 sesiones
120
): uno que cumple el rol de
Facilitador o coordinador, y un terapeuta acompaante que cumplir el rol de cronista de
las sesiones, registrando el desempeo de los usuarios, y eventualmente ayudando al
Facilitador con aquellos usuarios que presenten dificultades de comprensin en las
actividades de trabajo personal.
Asimismo, se sugiere que una vez finalizado el Tratamiento de Bajo Umbral con un
grupo de internos, si existe disponibilidad de profesionales en cuanto a nmero de ellos,

118
En los casos de abandono voluntario o expulsin del Tratamiento de Bajo Umbral, o de internos que han
sido sujetos a sanciones disciplinarias por las autoridades del penal (y que por razones de seguridad no
pueden asistir a las sesiones grupales), en una eventual participacin en un nuevo Tratamiento de Bajo
Umbral, debern iniciarlo desde la primera sesin.
119
Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001
120
La condicin de grupo cerrado no slo incluye a los internos, sino que tambin a los terapeutas que
dirigirn el trabajo grupal. Debe recordarse que las sesiones implican una secuencia de actividades, por lo
cual el cambio de terapeutas les impedira percatarse in vivo de la evolucin de los internos.


54
sean otros los profesionales que se hagan cargo del siguiente grupo de Tratamiento de
Bajo Umbral; y si no existiera la posibilidad de cambiar terapeutas, que a lo menos stos
roten sus roles con el siguiente grupo de internos.
Esta sugerencia est basada en los hallazgos de la literatura acerca del rol de los
terapeutas en la efectividad de las intervenciones teraputicas en instituciones penales
121
:
los programas nuevos o aquellos implementados con fines experimentales estn
asociados a mejores resultados; sin embargo diminuyen en su efectividad cuando se los
institucionaliza y los profesionales los llevan a cabo en forma rutinaria.
122

Se sugiere que el final de cada sesin, ambos terapeutas analicen la sesin en
trminos de las actividades realizadas (estructura, metodologa usada, respuesta de los
usuarios), para una constante mejora en la implementacin de las mismas, as como
tambin en el anlisis del desempeo individual de los usuarios.
Respecto al lugar fsico en que se implementar el Tratamiento de Bajo
Umbral, se aconseja que se realice en dependencias que no correspondan al Centro de
Tratamiento, sino que en las dependencias con las que cuenta el penal para la realizacin
de intervenciones psicosociales de grupo. Esto, con los siguientes objetivos:

a) No contribuir a la creacin de falsas expectativas en algunos internos
respecto a su probable ingreso al Centro de Tratamiento debido a la
participacin en sesiones psicosociales de grupo de pares en ese recinto.
b) No fomentar la defensividad de internos consumidores con consumo
problemtico de drogas en precontemplacin renuente, que han aceptado
acudir a las sesiones psicosociales de grupo, no para reflexionar respecto
a su consumo de drogas o su estilo de vida, sino que para obtener algn
eventual beneficio penitenciario. Es decir, en esos internos, la asistencia al
Centro de Tratamiento podra ser entendida por ellos como una indicacin
que los profesionales creen que es un drogadicto, o que est enfermo,
lo que podra aumentar la probabilidad de defensividad en ellos,
dificultndose la perturbacin motivacional que buscan las sesiones.
c) No interferir con las actividades habituales del Centro de Tratamiento, y
disminuir la probabilidad del ingreso de sustancias psicoactivas al Centro.


121
Y probablemente en cualquier institucin en la cual se entreguen programas o actividades realizadas
como rutina.
122
Landenberger y Lipsey, 2005; Welsh and Farrington, 2005


55
En aquellos casos en los cuales en el penal no hay disponibilidad de una sala
fuera del Centro de Tratamiento para la realizacin de las sesiones psicosociales de
grupo del Tratamiento de Bajo Umbral, esas sesiones podrn realizarse en dependencias
del Centro de Tratamiento, cuidando que no haya contacto entre esos internos y los que
se encuentran en tratamiento.
Respecto a algunos de los principios que facilitan el trabajo en grupo, stos han
sido descritos por Vinogradov y Yalom
123
:

1) Mantencin de un ambiente seguro: El terapeuta coordinador dar seguridad
a los usuarios que no slo se respetar su integridad fsica, sino que el grupo
ser un entorno emocionalmente seguro para que ellos muestren sus
emociones y pensamientos. El terapeuta debe acordar con los integrantes del
grupo un acuerdo de confidencialidad de las sesiones.
2) El terapeuta coordinador acta como un historiador del grupo: Esto significa
que el terapeuta facilitar que los usuarios integren la sesin actual con las
anteriores, y se relacionen comentarios anteriores de los usuarios con
descubrimientos actuales.
3) El terapeuta coordinador ayuda a los usuarios a permanecer en el aqu y el
ahora: Dado que la experiencia muestra que muchos usuarios consumidores
problemticos de drogas suelen a centrarse en comentarios acerca de su
pasado o en fantasas acerca del futuro, el terapeuta los ayudar a centrar
sus comentarios en su situacin actual.
124


Se sugiere que con aquellos internos cuyo desempeo en la sesin de trabajo de
grupo sea indicativo de renuencia/ambivalencia a trabajar en su beneficio personal, el
terapeuta o el terapeuta acompaante tengan una o dos sesiones individuales adjuntas al
trabajo grupal, para el desarrollo de conversaciones que se enmarquen bajo el concepto
de una Entrevista Motivacional.
125


123
Vinogradov y Yalom, 1996
124
Con frecuencia suele observarse que los individuos con consumo problemtico de drogas buscan
conversar acerca de los factores que ellos suponen que los llevaron a iniciarse en el consumo de drogas en el
pasado, ms que centrarse en los factores personales y contextuales en su presente que facilitan el consumo
actual de las sustancias. Obviamente, el cambio de comportamiento se relaciona con la modificacin de las
pautas actuales de consumo, y luego con el desarrollo de comportamientos de afrontamiento y
comportamientos alternativos futuros para afrontar las situaciones de alto riesgo para la recada en el
consumo.
125
DiClemente y Velasquez, 2002
Miller y Rollnick, 1999


56
Si las sesiones tienen una frecuencia de una vez por semana, se sugiere que cada
4 sesiones los terapeutas analicen el desempeo/avances de los usuarios a travs de la
Escala de Observacin Para el Paso del Grupo de Tratamiento de Bajo Umbral
Ambulatorio al de Alto Umbral, descrita mas adelante en este documento, y la tercera
aplicacin de esta Escala sea llevada a cabo inmediatamente despus de la Sesin N 12.
Segn la puntuacin alcanzada en esta Escala, los terapeutas entrevistarn al usuario
para su eventual ingreso al Centro de Tratamiento.
Si las sesiones tuvieran una frecuencia de dos veces por semana, esa Escala
debiera aplicarse inmediatamente despus de las sesiones N 8 y la N 12.
Esta evaluacin continua del desempeo de los usuarios permitir contar con ms
antecedentes que justifiquen la implementacin de Entrevistas Motivacionales individuales
con los usuarios, adjuntas a las sesiones de grupo.

VI. MANEJO Y DISTRIBUCION DE LA INFORMACION

La implementacin del Tratamiento de Bajo Umbral en los penales de
administracin directa de Gendarmera de Chile que cuentan con Centros de Tratamiento
del Convenio CONACE-Gendarmera, y en 5 penales concesionados, posibilita recoger
informacin acerca de la prevalencia del consumo problemtico de drogas legales o
ilegales, en internos que estn a un ao del cumplimiento de la mitad de la condena.
La informacin obtenida acerca de esta poblacin penal ser obtenida de la
poblacin de la cual se sabe segn su propio reporte que presentan consumo abusivo de
sustancias. Dicha informacin no slo permitir ir construyendo una estimacin de la
prevalencia del consumo en esta poblacin, sino que posibilitar obtener informacin
acerca de la disposicin motivacional de los internos con consumo problemtico de
drogas ilegales y/o legales a modificar su estilo de vida infractor y consumidor
problemtico de drogas legales o ilegales, y su disposicin a ingresar/participar en
tratamientos penitenciarios con el objetivo de modificar su estilo de vida.
Con este objetivo, una vez finalizado un grupo de intervencin psicosocial de pares
de Tratamiento de Bajo Umbral, los Directores de los Centros de Tratamiento enviarn un
reporte del mismo
126
con informacin de los usuarios al Encargado Nacional del Convenio
CONACE-Gendarmera del Departamento de Readaptacin de Gendarmera de Chile.

126
Con un documento interno pre-establecido.


57
Dicha informacin no slo entregar informacin acerca de la prevalencia del
problema en esta poblacin, sino que tambin posibilitar hacer cruce de variables en el
seguimiento de los internos que ingresen a Tratamiento de Alto Umbral, para evaluar la
eficacia del Tratamiento de Bajo Umbral sobre los resultados del Tratamiento de Alto
Umbral.


58












SEGUNDA PARTE:
DESCRIPCION DE LAS SESIONES DE INTERVENCION PSICOSOCIAL
DE GRUPO DE PARES


59

SESION N 0: Evaluacin Pre-tratamiento de la motivacin para el
cambio

Objetivo
a) Evaluar la Motivacin para el Cambio de los usuarios, a travs de la
aplicacin del Cuestionario de auto-aplicacin SOCRATES 8D (Vase
Anexo N 1).
b) Familiarizar a los internos con el futuro grupo de trabajo.
c) Ensear a los internos la naturaleza cambiante de las sensaciones
corporales.

Metodologa
Esta es una sesin preliminar (Sesin 0), en la cual se explicar a los internos el
objetivo de las sesiones de grupo (Reflexionar acerca de su situacin personal) y se
aplicar el Cuestionario SOCRATES 8D; y en la cual les se ensear vivencialmente que
las sensaciones corporales cambian cuado se les presta atencin, como preparacin para
el manejo de los eventuales craving provocados por las actividades de las sesiones
teraputicas.

Actividad 1
Dinmica grupal ldica de precalentamiento y luego una dinmica de
presentacin de los usuarios, con el objetivo de facilitar la conformacin del futuro grupo
de trabajo y la disposicin de los usuarios para responder al Cuestionario.

Actividad 2
Debido a que algunas actividades de este Manual implicarn la observacin de
videos documentales de situaciones de consumo de sustancias, y recuerdo de situaciones
personales de consumo de drogas y/o alcohol, es probable que los internos experimenten
craving; por lo tanto en esta sesin y en las sesiones 1 a la 3, se ejercitar una actividad
de auto-observacin de sensaciones corporales, para facilitar la implementacin de la
tcnica de urge surfing de Marlatt para el afrontamiento de los craving (vase Anexo N
5).


60
Walsh
127
ha propuesto la siguiente metodologa para ensear a los usuarios
acerca de la naturaleza cambiante de las sensaciones corporales (y sentar las bases para
el futuro afrontamiento de craving). Esta estrategia implica ensear a los usuarios a tomar
consciencia de su respiracin y de las sensaciones corporales, cuando se toman unos
momentos para absorberse internamente.
El tiempo estimado para esta actividad es de unos 10 minutos aproximadamente.
El Facilitador entregar las sugerencias usando un ritmo pausado y con un tono de voz
que invite a los internos a permitirse la experiencia, dejando pausas entre las consignas:

Como este Taller al cual los hemos invitado tiene como objetivo Reflexionar
acerca de mi situacin personal, ser necesario que se preparen para poder
escuchar con tranquilidad a los dems, y especialmente a ustedes mismos y
quiero invitarlos en este momento a practicar un pequeo ejercicio que los
ayudar a comenzar a escucharse a si mismos
[Los internos estn sentados en su silla]
Cierren los ojos y respiren profundamente tomen aire y btenlo lentamente
sientan como el aire entra por su nariz recorre sus pulmones y luego sale
lentamente
Fjense que es probable que les venga una sensacin de incomodidad; por
ejemplo, inquietud, una picazn
Adviertan el deseo de moverse y resistirse a estar sentados
Adviertan los pensamientos que llegan a su mente palabras o imgenes
Esos pensamientos son slo eso, pensamientos. Presten atencin al aire que
entra y sale, y a las sensaciones de su cuerpo; probablemente stas son
diferentes nuevamente
Observen cmo cambian las sensaciones de su cuerpo, ustedes no necesitan
luchar contra ellas, simplemente al mantenerse prestando atencin a su
respiracin, ellas cambian.
Continen respirando lentamente, permitiendo que el aire entre y salga de su
cuerpo fjense cmo se estn sintiendo ahora y cmo las sensaciones de
su cuerpo han cambiado nuevamente

127
Walsh, 2006 (Adaptacin)


61
Ahora simplemente permtanse permanecer all sentados respirando
tranquilamente y permtanse disfrutar por unos minutos de esas sensaciones
nuevas
Ahora, a tu propia velocidad, abre los ojos y comienza a contactarte con esta
sala y los compaeros que te rodean

Una vez que todos los internos hayan abierto los ojos y se hayan orientado al aqu
y al ahora de la sala, el Facilitador ofrecer la palabra para que los internos relaten su
experiencia. De acuerdo a los comentarios de los internos, el Facilitador har el siguiente
comentario:

A menudo las personas intentan eliminar las sensaciones corporales
desagradables o la inquietud corporal, distrayndose de ellas, pensando en otra cosa o
hablndose a si mismas acerca de lo que estn sintiendo. Sin embargo, cada vez que
hacemos eso con una sensacin desagradable, lo nico que conseguimos es que ella
aumente en su desagrado Como han podido darse cuenta, en este breve ejercicio,
cuando en lugar de intentar distraerse o luchar contra los pensamientos, los sentimientos
o las sensaciones corporales, continuamos prestando atencin a la respiracin, disminuye
la importancia de los pensamientos, los sentimientos y las sensaciones corporales
desagradables
128

Me gustara que ustedes experimentaran con esto durante la semana, hasta que
nos veamos nuevamente Cuando se sientan cansados, o experimenten sensaciones
desagradables en el cuerpo, o se sientan ansiosos simplemente sintense en un lugar
en el cual se sientan cmodos, cierren los ojos, y fjense en el aire que entra y sale de sus
pulmones percatndose cmo las sensaciones de su cuerpo van cambiando Este es
un mtodo que requiere prctica al principio puede costarles un poco, pero luego les
comenzar a ser ms fcil cada vez

Actividad 3
Para esta actividad, se solicitar a los internos que se distribuyan en la sala de
modo que no puedan copiar las respuestas del compaero al cuestionario de auto-
administracin.

128
Ibid. (Adaptacin)


62
Los terapeutas distribuirn entre los internos el Cuestionario SOCRATES 8D. El
Facilitador explicar el modo en que los usuarios respondern al cuestionario, y leer
cada tem, para pasar al tem siguiente cuando todos los usuarios hayan marcado en la
Escala Likert su eleccin para ese tem.
El terapeuta ayudante (cronista) ayudar a este proceso, supervisando el trabajo
de los internos y entregndoles ayuda si es necesario.

Una vez que ha finalizado la actividad, el Facilitador cierra la sesin invitando a los
internos a la sesin siguiente, y les recuerda la tarea sugerida.


63

SESION N 1: Un da en la vida (antes de estar recluido/a en este penal)

Proceso de Cambio implicado en la sesin
Ayuda dramtica.
129

Aumento de la conciencia o concienciacin.
130


Objetivo
a) Ayudar a aumentar la conciencia de los usuarios acerca de la cantidad y
frecuencia de su consumo de sustancias.
b) Fomentar la conciencia de los usuarios respecto del patrn de consumo de
sustancias.
c) Practicar el ejercicio de absorcin interna y respiracin para el manejo de
sensaciones corporales.

Metodologa
Observacin de un vdeo documental en formato digital, para culminar en una
reflexin final.

Materiales
2 sobres
Conjunto de letras para formar palabras
Vdeo documental (diferenciado por sexo)
Reproductor de DVD
Televisor
Hojas de papel
Lpices
Tiza

129
Vivencia de una experiencia emocional o la observacin de la experiencia de otra persona que impacta a
la persona, y que puede conducir o no a un proceso de evaluacin de si mismo o del ambiente. El resultado
de esa experiencia es muy idiosincrsico e impredecible. Por ejemplo, Prochaska, Norcross y DiClemente
(1994) relatan la experiencia vivida por una pareja de fumadores abusivos: la mascota de ambos, su perro,
enferm y falleci de cncer pulmonar; segn el veterinario, el cncer se produjo en el perro debido a que
era un fumador pasivo que inhalaba el humo que impregnaba la atmsfera de la casa constantemente. Ante
esa declaracin del veterinario, el esposo abandon el hbito de fumar a partir de ese mismo da; sin
embargo, la esposa dijo que de algo hay que morirse en la vida y tiempo despus enferm y falleci
debido a un cncer pulmonar!


64
Hoja de Trabajo N 1 para los internos.

Actividades

Actividad 1
El terapeuta, luego de presentarse a si mismo y al terapeuta acompaante, y
solicitar el nombre de los asistentes, dar inicio a la actividad.
Se propone la siguiente actividad grupal para Romper el hielo (15 minutos).
El grupo se dividir en subgrupos, y se entregar a cada subgrupo un sobre con
palabras que deben armar a partir de letras (las cuales se les entregarn). Cada vez que
un equipo forme una palabra, deber anotarla en el pizarrn. De acuerdo a la rapidez y
organizacin grupal, finalmente se elige al grupo ganador.
Las palabras estarn relacionadas con el objetivo y temtica de la sesin; por
ejemplo, consumo, dependencia, frecuencia, droga, consecuencia, salud,
familia, etc.

Actividad 2
El Facilitador preguntar a los internos si practicaron el ejercicio de respiracin
durante la semana. De acuerdo a las respuestas de los internos, deja espacio para que
relaten sus experiencias.
A continuacin, le indicar que seguirn practicando el ejercicio en esta sesin, y
entrega las mismas indicaciones de la Actividad 2 de la Sesin 0:

[Los internos estn sentados en su silla]
Cierren los ojos y respiren profundamente tomen aire y btenlo lentamente
sientan como el aire entra por su nariz recorre sus pulmones y luego sale
lentamente
Fjense que es probable que les venga una sensacin de incomodidad; por
ejemplo, inquietud, una picazn
Adviertan el deseo de moverse y resistirse a estar sentados
Adviertan los pensamientos que llegan a su mente palabras o imgenes

130
La concienciacin involucra un conocimiento creciente acerca de si mismo o la naturaleza de los propios
problemas.


65
Esos pensamientos son slo eso, pensamientos. Presten atencin al aire que
entra y sale, y a las sensaciones de su cuerpo; probablemente stas son
diferentes nuevamente
Observe cmo cambian las sensaciones de su cuerpo, ustedes no necesitan
luchar contra ellas, simplemente al mantenerse prestando atencin a su
respiracin ellas cambian.
Continen respirando lentamente, permitiendo que el aire entre y salga de su
cuerpo fjense cmo se estn sintiendo ahora y cmo las sensaciones de
su cuerpo han cambiado nuevamente
Ahora simplemente permtanse permanecer all sentados respirando
tranquilamente y permtanse disfrutar por unos minutos de esas sensaciones
nuevas
Ahora, a tu propia velocidad, abre los ojos y comienza a contactarte con esta
sala y los compaeros que te rodean

Actividad 3
Presentacin de un vdeo documental.
Para los internos hombres se sugiere el siguiente video:

La calle (duracin de 09:27 minutos) (Programa Enfcate)
131

Es Viernes y, como ocurre habitualmente en la plaza del sector, pequeos grupos de
jvenes se renen a conversar y a consumir alcohol y/o drogas. En uno de los grupos,
dos amigos conversan animadamente, mientras toman una botella de pisco escondida
en sus mochilas. Ellos esperan a otro amigo para ir a una fiesta.
Este grupo de jvenes, consumidores de pasta base, no est invitado a la fiesta, pero
persuadiendo a la duea de casa, logran entrar.
Comienza a generarse una rivalidad entre distintas pandillas, hay roces y empujones
que hacen evidente el antagonismo y tensan el ambiente. Finalmente el grupo de
paracaidistas es expulsado del carrete.
Ya en la calle, los jvenes caminan hacia la plaza, envalentonndose con el argumento
que el otro grupo fue ms cobarde. Se dan cuenta que el otro grupo los viene
siguiendo, salen corriendo y los incitan para que se junten a pelear.

Para las internas mujeres se sugieren el siguiente video:

131
CONACE, 2006


66

El poder de la costumbre (11:26 minutos) (Programa Trabajar con calidad de
vida)
132

Exhibe los comentarios acerca de su vida cotidiana de una adulta joven consumidora
problemtica de cocana que no reconoce su consumo; y en un contrapunto se exhibe
una escena de carrete y consumo desenfrenado de alcohol y cocana, en la cual se
muestran cambios dramticos de comportamiento de la joven finalizando con una
dramtica escena en la cual se observa el departamento destruido (por una pelea), la
consumidora tirada en el suelo, con evidencia de sobredosis, y siendo llevada de
urgencia al hospital por el SAMU

Si los terapeutas se han percatado que uno o ms internos han experimentado
craving durante la exhibicin del video, se les solicitar que hablen de su experiencia, y se
los invitar a practicar la estrategia del urge surfing (vase el Anexo N 5).

Actividad 4
Se entregar a cada participante la Hoja de Trabajo N 1, UN DA EN LA VIDA
(ANTES DE ESTAR RECLUIDO EN ESTE PENAL)
133
, para ser llenada por el interno.
Una vez que los internos han finalizado el trabajo escrito, el terapeuta solicitar
que los internos comenten cunto se asemejan las escenas expuestas en el video con su
experiencia personal y se los invitar a exponer su trabajo escrito.
Finalmente, es realizar una reflexin final buscando obtener conclusiones
generales de parte de los internos, a partir de lo observado en el video y de su propia
experiencia.
Sugerencias de tpicos para guiar la conversacin
134
:
* Con internos Hombres:
Riesgos y consecuencias del consumo de alcohol y drogas
Pautas de consumo de drogas
Relaciones entre hombres y mujeres, y el consumo de drogas
Violencia callejera y consumo de pasta base
Comportamiento de pandillas

132
CONACE, 2007b
133
El lector puede observar que en la Hoja de Trabajo N 1, se indaga acerca de la pauta de consumo del
usuario antes de ingresar al penal a cumplir la condena. Esto se relaciona con el hecho que el Reglamento
Penitenciario califica como falta grave al consumo de drogas y alcohol en el penal, por lo cual si se
indagara en un documento escrito acerca del consumo actual de los internos, es probable que stos
mintieran para no verse afectados con un castigo eventual.
134
CONACE, 2006


67

* Con internas Mujeres:
Pautas del consumo de drogas
Consumo de cocana y su relacin con conductas violentas
Conciencia del problema
Riesgos del consumo de drogas

A continuacin, el Facilitador obtendr retroalimentacin de los internos respecto a
la sesin.
Al trmino de la sesin, el Facilitador sugiere a los internos seguir practicando
durante la semana el ejercicio con su respiracin.

Evaluacin de la sesin
El terapeuta acompaante estar encargado de evaluar el desempeo de los usuarios
en la sesin, a travs del siguiente registro para cada participante:

1) El interno participa activamente en la sesin?
S_____ No____

2) El interno es capaz de seguir las instrucciones del Facilitador y practicar el
ejercicio de manejo de las sensaciones corporales?
S_____ No____

3) El interno experimenta craving? (Perceptible por los terapeutas debido a cambios
evidentes en la corporalidad del interno)
S_____ No____

4) El interno comenta al grupo o al Facilitador la experiencia de craving, si la ha
experimentado?
S_____ No____

5) Es capaz de dar cuenta de la cantidad de consumo en un da determinado?
S_____ No____



68
6) Es capaz de dar cuenta de la frecuencia de consumo en una semana? S____
No____

Se sugiere evaluar la sesin por parte de los internos realizando las siguientes
preguntas
135
:

Qu aprend en esta sesin?
Qu me gust de esta sesin?
Qu le cambiara a esta sesin?


135
Se sugiere realizar esas preguntas al final de todas las sesiones.


69

HOJA DE TRABAJO N 1
UN DA EN LA VIDA (ANTES DE ESTAR RECLUIDO/A EN ESTE PENAL)

Nombre:
Fecha: ..

1) Hay algn parecido en lo que observaste en el video y tu experiencia personal?



2) Cuntas veces en la semana consumas drogas y/o alcohol antes de estar cumpliendo esta
condena?



3) Relata un da de tu consumo de drogas y/o alcohol:

Horas del da Tipo de sustancia
consumida
Cantidad Con quin o con
quines consumas?
En la maana (desde
que te levantabas hasta
el medio da)



En la tarde (entre las
12:00 y las 18:00 horas)



En la noche (desde las
18:00 horas y hasta que
te acostabas)




Gracias


70

SESION N 2: Evaluando mi consumo de alcohol

Proceso de Cambio implicado en la sesin
Ayuda dramtica
Aumento de la conciencia o concienciacin.

Objetivos
a) Facilitar la toma de conciencia respecto del consumo del alcohol y las
consecuencias del mismo
b) Determinar el alcance del consumo de alcohol.
c) Entregar informacin respecto de las diversas formas en que el alcohol puede
daar fisiolgicamente su cuerpo.
d) Entregar informacin acerca del peligro para la salud y la vida del interno de la
fabricacin y consumo de alcohol artesanal.
e) Practicar el ejercicio de absorcin interna y respiracin para el manejo de
sensaciones corporales.

Metodologa
Prctica del ejercicio de respiracin para el manejo de las sensaciones corporales;
Observacin de un vdeo documental en el cual hay consumo de alcohol y/o drofas; auto-
aplicacin de un cuestionario para determinar el alcance de su consumo de alcohol, y
breve charla acerca de los efectos del consumo perjudicial del alcohol, y reflexin final.

Materiales
Vdeo documental (diferenciado por sexo)
Cuestionario AUDIT (para la auto-aplicacin). (Hojas de Trabajo N 2 y N 3 para
el interno)
Hoja de Trabajo N 1 para el terapeuta
Lpices

Actividades

Actividad 1


71
La sesin luego de los saludos y la toma de la asistencia se iniciar con la
indagacin si los internos han practicado durante la semana el ejercicio de respiracin. Se
abre el espacio para los comentarios de los internos.
Posteriormente, se repetir el ejercicio de la Actividad 2 de la sesin anterior,
prctica del ejercicio de respiracin para el manejo de sensaciones corporales.

[Los internos estn sentados en su silla]
Cierren los ojos y respiren profundamente tomen aire y btenlo lentamente
sientan como el aire entra por su nariz recorre sus pulmones y luego sale
lentamente
Fjense que es probable que les venga una sensacin de incomodidad; por
ejemplo, inquietud, una picazn
Adviertan el deseo de moverse y resistirse a estar sentados
Adviertan los pensamientos que llegan a su mente palabras o imgenes
Esos pensamientos son slo eso, pensamientos. Presten atencin al aire que
entra y sale, y a las sensaciones de su cuerpo; probablemente stas son
diferentes nuevamente
Observe cmo cambian las sensaciones de su cuerpo, ustedes no necesitan
luchar contra ellas, simplemente al mantenerse prestando atencin a su
respiracin ellas cambian.
Continen respirando lentamente, permitiendo que el aire entre y salga de su
cuerpo fjense cmo se estn sintiendo ahora y cmo las sensaciones de
su cuerpo han cambiado nuevamente
Ahora simplemente permtanse permanecer all sentados respirando
tranquilamente y permtanse disfrutar por unos minutos de esas sensaciones
nuevas
Ahora, a tu propia velocidad, abre los ojos y comienza a contactarte con esta
sala y los compaeros que te rodean

Actividad 2
Presentacin de un vdeo documental:
Para los internos hombres se sugiere el siguiente video:



72
La Fiesta (duracin de 10:00 minutos) (Programa Enfcate)
136

Tres amigos quieren salir a carretear en un pub. Diego estudia, Ral trabaja en un
restaurant y Oscar no hace nada por el momento, l es hijo nico y su familia no tiene
grandes necesidades.
Ya en el pub, comienzan a beber. Ah conocen a tres chicas que andan solas. Las
invitan a tomarse unos tragos y a conversar.
Oscar comenta que tiene cocana y ofrece al grupo. Slo una de las chicas, Claudia,
acepta la invitacin.
Sin embargo, Claudia coquetea disimuladamente con otro joven. Oscar se da cuenta
de la situacin y se enfurece.
A Diego se le pasan las copas y termina aburriendo a la chica con la que pretenda
establecer una relacin. Ral, el joven que consume moderadamente y que se cuida,
es el nico que logra pasarlo bien en el carrete.

Para las internas mujeres se sugiere el siguiente video:

El Asado (11:58 minutos) (Programa Enfcate)
Un grupo de amigos se rene para celebrar el cumpleaos de dos de sus integrantes.
El grupo lo constituyen una madre soltera, jvenes estudiantes, otros que trabajan y
algunos que estn cesantes. En el grupo acostumbran fumar marihuana y beber
alcohol.
El asado se realiza en la casa de Eduardo quien est recin pagado. El es un
consumidor espordico de cocana, situacin que slo conoce una de las chicas, quien
est muy preocupada por la salud de Fernando.
Andy, uno de los amigos, llega acompaado de su nueva polola Liliana.
El asado transcurre con relativa normalidad, a pesar que Vivian quien es madre
soltera y se encuentra junto a su pequea hija ha consumido mucho alcohol y se
encuentra un poco ebria. Los amigos ren, conversan y bailan.
Liliana no se siente muy cmoda porque no conoce al grupo. Nacho, que ha bebido y
fumado ms de la cuenta, empieza a presionar a Liliana para que consuma marihuana.
La situacin se tensa porque ella se incomoda aun ms y Andy se enoja.

Una vez terminado el vdeo, a continuacin se pasar de inmediato a la actividad
siguiente, quedando para el final una reflexin grupal.

136
CONACE, 2006


73
En caso que uno o ms internos hayan experimentado craving (evidentes por
cambios en su corporalidad), los terapeutas indagarn acerca de lo que ha experimentado
el interno, le solicitarn que hable de su experiencia y lo ayudarn a implementar la
tcnica del urge surfing (vase Anexo N 5).
Nota: A partir de esta sesin y en las siguientes, los terapeutas ayudarn a
los internos que presenten craving a implementar la tcnica del urge surfing.

Actividad 3
Auto-administracin del Cuestionario AUDIT
137
. Se sugiere que el terapeuta lea
cada pregunta del cuestionario, luego los internos escriben en su hoja personal; luego el
terapeuta lee la pregunta siguiente, y as sucesivamente. Esta modalidad de
administracin del Cuestionario posibilitar que todos los internos respondan de la mejor
forma el instrumento.
Algunas preguntas del AUDIT se refieren a unidades estndar de bebida, y stas
significan lo siguiente:












Cuando todos los internos hayan finalizado el Cuestionario, el terapeuta dar
instrucciones generales para su evaluacin y la obtencin del puntaje total. Entregar a

137
Se propone el uso del Cuestionario AUDIT para esta sesin, ya que es el instrumento que se est
aplicando actualmente en los Servicios de Atencin Primaria en Salud en nuestro pas (segn sugerencia de
la OMS), Se han adaptado algunas preguntas del AUDIT para su uso con interno reclusos, y en lugar de
preguntar por el ltimo ao, se ha preguntado por el ltimo ao antes de estar recluido Sin embargo, se
recomienda usar el AUDIT original con usuarios que cumplen una pena alternativa a la reclusin (vase
CONACE-Gendarmera de Chile, 2006, pp. 117-122).
Tambin, y para los internos recluidos en establecimientos penitenciarios, se han reemplazado los
comentarios para las categoras asociadas a las puntuaciones obtenidas que se usan en Atencin Primaria,
por los descritos por Velasquez et al. (2001), pp. 58 (adaptacin)
* Una unidad estndar de bebida alcohlica es equivalente a:
1 botella o lata individual de cerveza (330 a 350 cc), o
1 vaso de vino (aproximadamente 150 cc), o
1 trago de licor solo o combinado (45 cc de licor). Considere pisco, ron, whisky, vodka u
otros similares

* Embriaguez
Desde el punto de vista de la salud, la embriaguez ocurre cuando se presenta algn
grado de inestabilidad o torpeza de movimientos por efectos del beber. Equivale a
sentirse mareado, algo cocido, curado, pasado.


74
cada interno una hoja con el significado de las puntuaciones, para que cada uno observe
en qu rango se encuentra.
El terapeuta fomentar la discusin grupal de los resultados colocando nfasis en
que las puntuaciones elevadas indican que el interno se encuentra en riesgo de
complicaciones fisiolgicas y de salud debido a su consumo. Luego propondr una
discusin de esos resultados con el testimonio observado en el vdeo, guiando a la
conversacin de los siguientes tpicos
138
:

* Con internos hombres:
Riesgos del consumo de alcohol y drogas
Relaciones entre hombres y mujeres y el consumo de alcohol y drogas
Consumo de alcohol y su relacin con conductas violentas
Estrategias de autocuidado

* Con internas mujeres:
Consecuencias del consumo de alcohol y de drogas
Presin del grupo de pares
Responsabilidad frente a la proteccin de la infancia
Relacin entre hombres y mujeres, y el consumo de alcohol y/o drogas
Estrategias de autocuidado

Actividad 4
La actividad finalizar con una breve conversacin acerca de los efectos
perjudiciales y el riesgo que implica el consumo abusivo de alcohol; y los severos riesgos
para la salud y la vida que tiene el consumo de alcoholes producidos por los internos al
interior de los penales.
La sesin finalizar con una breve retroalimentacin de parte de los internos
acerca de la utilidad de la misma.

Evaluacin de la sesin
El acompaante del terapeuta llevar un registro del desempeo de los internos en
la sesin de grupo.
Los Facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios:


138
CONACE, 2006


75
Qu aprend en esta sesin?
Qu me gust de esta sesin?
Qu le cambiara a esta sesin?



76
HOJA DE TRABAJO N 2
CUESTIONARIO DE AUTO-DIAGNOSTICO DE RIESGOS
EN EL USO DE ALCOHOL (AUDIT) (Adaptacin)

Nombre:
.
Fecha: ..

Preguntas 0 1 2 3 4 Puntos
1. Con qu
frecuencia consuma
alguna bebida
alcohlica antes de
estar en prisin?
Nunca

Pase a la
N 9
Una o
menos
veces al
mes
De 2 a 4 veces
al mes
Se 2 a 3 ms
veces a la
semana
4 o ms
veces a la
semana

2. Cuntas unidades
estndar de bebidas
alcohlicas sola
beber en un da de
consumo normal
antes de estar
recluido?
1 o 2 3 o 4 5 o 6 De 7 a 9 10 o ms
3. Con qu
frecuencia tomaba 6
o ms bebidas
alcohlicas en un solo
da antes de estar
recluido?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualmente Semanalmente A diario o
casi a diario

4. Con qu
frecuencia en el curso
del ltimo ao antes
de estar recluido fue
incapaz de parar de
beber una vez que
haba empezado?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualmente Semanalmente A diario o
casi a diario

5. Con qu
frecuencia en el curso
del ltimo ao antes
de estar recluido no
pudo hacer lo que se
esperaba de usted
porque haba bebido?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualmente Semanalmente A diario o
casi a diario



77

Preguntas 0 1 2 3 4 Puntos
6. Con qu
frecuencia en el curso
del ltimo ao antes
de estar recluido
necesit beber en
ayunas para
recuperarse despus
de haber bebido
mucho el da
anterior?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualmente Semanalmente A diario o
casi a diario

7. Con qu
frecuencia en el
curso del ltimo ao
antes de estar
recluido tuvo
remordimientos o
sentimientos de
culpa despus de
haber bebido?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualmente Semanalmente A diario o
casi a diario

8. Con qu
frecuencia en el
curso del ltimo ao
antes de estar
recluido no pudo
recordar lo que
suceda la noche
anterior porque haba
estado bebiendo?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualmente Semanalmente A diario o
casi a diario

9. Usted o alguna
otra persona ha
resultado herida
porque usted haba
bebido?
No S, pero no en
el curso del
ltimo ao
ante de estar
recluido.
S, el ltimo
ao antes
de estar
recluido.

10. Algn familiar,
un amigo o un
mdico han mostrado
preocupacin por su
consumo de bebidas
alcohlicas o le ha
sugerido que deje de
beber?
No S, pero no en
el curso del
ltimo ao
antes de estar
recluido.
S, el ltimo
ao antes
de estar
recluido.

Total


78


HOJA DE TRABAJO N 3
QUE SIGNIFICA LA PUNTUACION QUE OBTUVE EN EL AUDIT?


SI SU PUNTUACION TOTAL ESTA ENTRE:

0 a 7 puntos. Esta puntuacin indica que su consumo de alcohol no haba
alcanzado un nivel peligroso. Usted beba slo un poco cada semana, y su hbito
de beber no le haba ocasionado problemas con otras personas ni en su vida. Si
su puntuacin est cerca de 7, le sugerimos prestar ms atencin a su hbito de
beber, y cmo ste podra afectar a otras personas en su vida.

8 a 20 puntos. Esta puntuacin indica que su consumo de alcohol haba alcanzado
un nivel DAINO Y PELIGROSO. Usted puede haber estado bebiendo todos los
das, habrsele apagado la tele (no recordar lo que hizo cuando estaba bebido),
y sintiendo culpa o remordimientos despus de haber bebido. Una vez que usted
comenzaba a beber poda serle difcil detenerse, y usted puede haber estado
teniendo problemas con sus familiares, amigos o empleadores debido a su hbito
de beber. Incluso puede haber daado a alguien como resultado de su hbito de
beber.

21 a 40 puntos. Esta puntuacin indica que su hbito de beber haba alcanzado un
nivel MUY PELIGROSO. Es probable que todas las preguntas del AUDIT le hayan
sonado muy familiares. Incluso puede haber habido das en los cuales no pudo
levantarse de la cama debido a su hbito de beber, y puede haber tenido
problemas para pensar en otra cosa que no fuera cmo conseguir ms bebida.
Puede haber experimentado y estar experimentando problemas fsicos como
resultado de su hbito de beber en exceso.



79
HOJA DE TRABAJO N 1 (PARA EL TERAPEUTA)
QUE PUEDE OCASIONAR EL ALCOHOL?


De acuerdo al Nacional Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism de Estados Unidos, hay
muchas formas en las cuales el uso del alcohol puede afectar al organismo:

Enfermedades cardacas. Algunos bebedores pueden tener trastornos cardacos debido a
que el alcohol puede debilitar los msculos que rodean el corazn. Adems, el uso de
alcohol puede elevar la presin arterial, llevando a trastornos cardacos, hipertensin, y
aumentando el riesgo de de accidentes cerebro-vasculares.

Daos al cerebro. La adiccin al alcohol ocasiona una aceleracin del envejecimiento
cerebral. Las investigaciones indican que el tamao de los lbulos frontales se reduce con
la bebida excesiva, lo cual est relacionado con dao intelectual en los bebedores de edad
y en los jvenes.
El consumo crnico de alcohol puede inducir alteraciones en todos, o en la mayora, de los
sistemas y estructuras cerebrales. Tanto en animales como en humanos, ocurren
alteraciones especficas en la funcin y morfologa del diencfalo, las estructuras de los
glbulos medios temporales, lbulo frontal basal, corteza frontal y cerebelo, en tanto que
otras estructuras subcorticales, como el ncleo caudado, parecen quedar relativamente
intactas. Las alteraciones neuropatolgicas en las estructuras mesenceflicas y corticales
se correlacionan con deficiencias en los procesos cognitivos. En personas dependientes
del alcohol, la corteza prefrontal parece particularmente vulnerable a los efectos del etanol.
Debido a la funcin de las estructuras corticales en las funciones cognitivas y en el control
de la conducta motivada, las alteraciones funcionales en esta zona cerebral pueden
desempear un importante papel en el inicio y desarrollo de la dependencia del alcohol.
Existe una prdida en el volumen cerebral y problemas funcionales que se agravan con el
consumo continuado de alcohol, aunque pueden revertirse parcialmente tras un periodo de
abstinencia completa. Luego del uso prolongado de alcohol, las deficiencias en las
funciones de la corteza prefrontal, debidas a la lesin neuronal, es posible que
comprometan la toma de decisiones y las emociones, induciendo una carencia de juicio y
prdida de control para reducir el uso de alcohol.
Es necesario reexaminar estos problemas cognitivos durante el tratamiento de la
dependencia del alcohol.
139



139
OMS, 2005, p. 71-72


80
Trastornos orgnicos cerebrales asociados al consumo perjudicial de alcohol (CIE-10)
140


Sndrome de abstinencia con delirium
Se trata de un trastorno en el que un sndrome de abstinencia se complica con un delirium.
Codificar aqu el delirium tremens inducido por alcohol. El delirium tremens es un estado
txico-confusional acompaado de trastornos somticos, de corta duracin y que a veces
pone en peligro la vida. Suele ser consecuencia de la abstinencia absoluta o relativa de
alcohol en personas con una grave dependencia y con largos antecedentes de consumo.
El delirium tremens comienza, por lo general, despus de interrumpir el consumo de
alcohol, aunque puede ser provocado por otros factores (traumatismos o infecciones). En
algunos casos se presenta durante episodios de consumo muy elevado de alcohol. En este
caso debe codificarse aqu.
Los sntomas prodrmicos tpicos son insomnio, temblores y miedo. A veces el comienzo
est precedido por convulsiones de abstinencia. La triada clsica de sntomas consiste en
obnubilacin de la conciencia y estado confusional, alucinaciones e ilusiones vividas en
cualquier modalidad sensorial y temblor intenso. Pueden aparecer tambin ideas
delirantes, agitacin, insomnio, inversin del ciclo sueo-vigilia y sntomas de excitacin del
sistema nervioso vegetativo.
Excluye el delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotrpicas.

Trastorno psictico.
Se trata de un trastorno que por lo general se presenta acompaando al consumo de una
sustancia o inmediatamente despus de l, caracterizado por alucinaciones vvidas
(auditivas, pero que afectan a menudo a ms de una modalidad sensorial), falsos
reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de
persecucin), trastornos psicomotores (excitacin, estupor) y estados emocionales
anormales, que van desde el miedo intenso hasta el xtasis. Suele haber claridad del
sensorio, aunque puede estar presente un cierto grado de obnubilacin de la conciencia,
que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo caracterstico es que el trastorno
se resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses.

Pautas para el diagnstico
Este diagnstico est reservado para los trastornos psicticos que se presentan durante el
consumo de una droga o inmediatamente despus de l (por lo general dentro de las
primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una manifestacin de un sndrome de

140
OMS. Clasificacin Internacional de las Enfermedades (Versin espaola)


81
abstinencia con delirium o de comienzo tardo. Los trastornos psicticos de comienzo
tardo (comienzo despus de dos semanas de consumo de la sustancia) pueden aparecer.
Los trastornos psicticos inducidos por sustancias psicotrpicas tienen sntomas variados
que estn en funcin de la sustancia y de la personalidad del consumidor. En el caso de
las sustancias estimulantes, como la cocana y las anfetaminas, estos trastornos psicticos
se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis altas de la sustancia.
No debe hacerse el diagnstico de trastorno psictico por la mera presencia de
distorsiones de la percepcin o experiencias alucinatorias tras el consumo de sustancias
de efectos alucingenos primarios (por ejemplo LSD, mescalina o cnnabis a altas dosis).
En estos casos y tambin en los estados confusionales el diagnstico posible a considerar
es el de intoxicacin aguda.
Debe tenerse un cuidado especial en no confundir un trastorno psiquitrico ms grave (por
ejemplo una esquizofrenia) con un trastorno psictico inducido por sustancias
psicotrpicas. Muchos de los trastornos psicticos inducidos por sustancias psicotrpicas
son de corta duracin, como sucede en las psicosis anfetamnicas y cocanicas, a menos
que vuelvan a ingerirse nuevas cantidades de la sustancia. Los falsos diagnsticos en
estos casos tienen implicaciones desagradables y costosas tanto para los enfermos como
para los servicios sanitarios.
Incluye:
alucinosis alcohlica
celotipia alcohlica
paranoia alcohlica
psicosis alcohlica sin especificacin

Sndrome amnsico
Se trata de un sndrome en el cual hay un deterioro notable y persistente de la memoria
para hechos recientes y la memoria remota se afecta en algunas ocasiones, mientras que
est conservada la capacidad de evocar recuerdos inmediatos. Tambin suelen estar
presentes un trastorno del sentido del tiempo, con dificultades para ordenar
cronolgicamente acontecimientos del pasado y una disminucin de la capacidad para
aprender nuevas cosas. Puede ser marcada la presencia de confabulaciones, aunque no
siempre estn presentes. El resto de las funciones cognoscitivas suele estar relativamente
bien conservadas y los defectos mnsicos son incomparablemente mayores que los de
otras funciones.

Pautas para el diagnstico


82
El sndrome amnsico inducido por alcohol u otras sustancias psicotrpicas debe satisfacer
las pautas generales del sndrome amnsico orgnico. Los requisitos primarios para este
diagnstico son:
a) Trastorno de memoria para hechos recientes (aprendizaje de material nuevo), un
trastorno del sentido del tiempo (alteracin de la capacidad para ordenar
cronolgicamente los acontecimientos del pasado, aglutinacin de acontecimientos
repetidos en uno solo, etc.).
b) Ausencia de alteracin de la evocacin de recuerdos inmediatos, menor alteracin de
la conciencia y en general de las funciones cognoscitivas y
c) Antecedentes o la presencia objetiva de consumo crnico (y a dosis particularmente
altas) de alcohol u otras sustancias psicotrpicas.
Los cambios de la personalidad, que suelen consistir en apata y prdida de iniciativa y
tendencia a descuidar el aseo personal, no son condiciones necesarias para el diagnstico.
Aunque la confabulacin pueda ser marcada, no es necesariamente, un requisito para el
diagnstico.
Incluye:
psicosis de Korsakov inducida por alcohol u otras
sustancias psicotrpicas
sndrome de Korsakov inducido por alcohol u otras sustancias psicotrpicas

Trastorno psictico residual y de comienzo tardo inducido por alcohol o por sustancias
psicotrpicas
Se trata de estados en los cuales ciertos trastornos cognoscitivos, afectivos, de la
personalidad o del comportamiento debidos al consumo de alcohol u otras sustancias
psicotrpicas, persisten mas all del tiempo de actuacin de la sustancia.

Pautas para el diagnstico
La presencia de este trastorno debe estar directamente relacionada con el consumo de
alcohol u otra sustancia psicotrpica. Los casos cuyo comienzo tiene lugar con
posterioridad a un episodio de consumo de sustancias slo deben ser diagnosticados de
trastorno psictico residual inducido por alcohol u otras sustancias psicotrpicas, si hay
una evidencia clara y slida para atribuir al trastorno psictico residual al efecto de la
sustancia. Un trastorno psictico residual implica un cambio o una exageracin marcada de
las formas de comportamiento previas y normales.
El trastorno psictico residual debe persistir ms all del perodo en el cual puede asumirse
razonablemente la presencia de los efectos directos de una sustancia en particular
(intoxicacin aguda). La demencia secundaria al consumo de alcohol u otras sustancias


83
psicotrpicas no es siempre irreversible y as, las funciones intelectuales y mnsicas
pueden mejorar tras un periodo de abstinencia total.
Este trastorno psictico residual debe ser distinguido cuidadosamente del sndrome de
abstinencia. Hay que recordar que en algunos trastornos y para algunas sustancias, los
sntomas de un sndrome de abstinencia pueden durar varios das o semanas despus de
la interrupcin del consumo de la misma.
Los trastornos inducidos por sustancias psicotrpicas y que persisten una vez interrumpido
el consumo que satisfacen las pautas para el diagnstico de trastorno psictico no deben
ser diagnosticados aqu.

Diagnstico diferencial
Hay que tener en cuenta: un trastorno mental preexistente enmascarado por el consumo
de una sustancia que reaparece una vez que los efectos del alcohol o las sustancias
psicotrpicas desaparecen (por ejemplo ansiedad fbica, trastorno depresivo,
esquizofrenia o trastorno esquizotpico). En el caso de las reviviscencia hay que considerar
tambin los trastornos psicticos agudos y transitorios. Hay que tener tambin en cuenta
una posible lesin orgnica cerebral y el retraso mental medio o moderado que puede
coexistir con el consumo patolgico.
El diagnstico de trastorno psictico residual inducido por sustancias psicotrpicas puede
subdividirse utilizando cinco caracteres:
Con reviviscencias ("flashbacks"), que pueden distinguirse de los trastornos
psicticos en parte por su naturaleza episdica, y porque frecuentemente son de
muy corta duracin (segundos o minutos) o por los sntomas de reduplicacin (a
veces exacta) de experiencias anteriores relacionadas con sustancias
psicotrpicas.
Trastorno de la personalidad o del comportamiento, cuando satisfagan las pautas
de trastorno orgnico de la personalidad.
Trastorno afectivo residual, cuando satisfagan las pautas de trastorno del humor
(afectivo) orgnico.
Demencia inducida por alcohol u otras sustancias psicotrpicas, de acuerdo con
las pautas generales para demencias.
Otro deterioro cognoscitivo persistente. Se trata de una categora residual para los
trastornos en los que persiste un deterioro cognitivo pero que no satisface las
pautas de sndrome amnsico o demencia inducidos por alcohol u otras sustancias
psicotrpicas.
Trastorno psictico de comienzo tardo inducido por alcohol u otras sustancias
psicotrpicas


84

Problemas digestivos. Los bebedores excesivos estn ms propensos a tener gastritis,
lceras, e incluso sangrados del aparato digestivo. Tambin pueden sufrir enfermedades
ocasionadas por daos al pncreas (el beber excesivo puede ocasionar la inflamacin del
pncreas, pancreatitis, la cual puede ocasionar diabetes e incluso la muerte. Sus
sntomas son un dolor abdominal severo y una excesiva baja de peso).
Tambin la ingesta de alcohol interfiere con el procesamiento de la glucosa y las hormonas
que regulan los niveles de azcar en la sangre. Los bebedores crnicos tienen a menudo
bajos niveles de azcar en la sangre; debido a que suelen alimentarse mal cuando estn
bebiendo, sus reservas saludables de azcar pueden agotarse en el transcurso de una
pocas horas. Adems, el monitoreo orgnico de los niveles de azcar pueden afectarse
mientras el alcohol esta siendo degradado. La combinacin de estos efectos puede
ocasionar bajos niveles severos de azcar en la sangre (hipoglicemia) entre 6 a 36 horas
de un episodio de consumo severo. La ausencia de tratamiento mdico de esta condicin
podra tener efectos amenazantes para la vida del individuo.

Enfermedades hepticas asociadas al consumo de alcohol. Algunos bebedores desarrollan
hepatitis alcohlica, o inflamacin del hgado. Los sntomas pueden incluir fiebre; piel, ojos
y orina amarillenta; y dolor en el abdomen. Aunque esta condicin puede ocasionar la
muerte si el consumo de alcohol contina, esta condicin puede revertirse. Otra forma en
la que el alcohol puede afectar al hgado es la cirrosis (entre el 10 al 20% de los bebedores
desarrollan esta enfermedad), condicin que puede llevar a la muerte. A diferencia de la
hepatitis alcohlica, no es posible revertir la cirrosis heptica, aunque los sntomas pueden
ser aliviados y el funcionamiento del hgado puede mejorar por medio de la abstinencia al
alcohol. Actualmente existen tratamientos que pueden aliviar las complicaciones
ocasionadas por la cirrosis, y el ltimo recurso es el trasplante de hgado. Sin embargo, el
dao heptico debido al consumo de alcohol puede alterar el metabolismo del organismo,
daando eventualmente la funcin de otros rganos.

Cncer. Los bebedores excesivos que consumen alcohol por mucho tiempo aumentan su
riesgo de desarrollar algunos tipos de cncer, debido a que el alcohol reduce la habilidad
del cuerpo para luchar contra las enfermedades y las infecciones. Algunos tipos de cncer
son muy frecuentes en bebedores problema, como el cncer de esfago, boca, garganta y
laringe. Las mujeres bebedoras tienen un riesgo mayor de desarrollar cncer de mamas.
Otros cnceres que han sido relacionados con el beber problema son el cncer de colon y
del recto.



85
Sistema reproductor. El beber excesivo afecta al sistema reproductor, afectando el apetito
sexual, la fertilidad y el embarazo. Los niveles excesivos de alcohol daan directamente a
los testculos, ocasionando una reduccin del nivel de testosterona; los bajos niveles de
esta hormona pueden contribuir a una feminizacin de las caractersticas sexuales
masculinas (por ejemplo, aumento de los pechos). En la mujer, el beber problema crnico
puede contribuir a numerosos trastornos reproductivos, incluyendo el cese de la
menstruacin o su irregularidad, ciclos menstruales sin ovulacin, menopausia temprana, y
aumento del riesgo de abortos espontneos. La ingestin de alcohol durante el embarazo
puede tener diversos efectos dainos en el feto, como el sndrome alcohlico fetal, aborto,
defectos de nacimiento y retardo mental. Por ltimo, la dependencia al alcohol y sus
complicaciones mdicas (daos al cerebro y al hgado) tienden a progresar ms
rpidamente en la mujer que en el hombre.

Trastornos respiratorios. Los bebedores excesivos parecen tener un riesgo aumentado
para la apnea del sueo, especialmente si roncan. La apnea del sueo es una condicin
que ocurre cuando el paso superior del aire est estrechado o se cierra durante el dormir,
resultando en una falta de oxgeno en el cerebro. Adems, la ingestin de alcohol en la
noche puede llevar a un estrechamiento del paso del aire, ocasionando episodios de
apnea. Los efectos depresivos del alcohol tambin pueden aumentar los perodos de
apnea. Entre los pacientes con apnea severa, el beber en exceso est asociado cinco
veces ms con el riesgo de accidentes de trnsito por fatiga en comparacin con las
personas que sufren de apnea y no consumen alcohol. Finalmente, la combinacin de
alcohol, apnea del sueo y ronquido aumenta el riesgo de la persona para sufrir ataques
cardacos, arritmia y muerte sbita.

Alcoholes artesanales y riesgos para la salud
Una prctica comn en los penales es la fabricacin de chicha artesanal; el cual se
fabrica con frutas o legumbres, las que se colocan a fermentar; y a veces se le agregan sustancias
orgnicas (heces) para acelerar el proceso de fermentacin. Como puede suponerse, aunque el
producto es colado, puede contener microorganismos nocivos para la salud de los internos.
141

Otra prctica usada para la produccin y extremadamente daina para la salud e incluso
mortal, es la produccin de pjaro verde y pjaro azul. El pjaro verde es un brebaje
compuesto de alcohol de quemar y cscaras de limn; el pjaro azul est compuesto de parafina,
jugo de cereza y limn
142
. Tambin los internos producen alcohol a partir de barnices o diluyentes.
Este brebaje es extremadamente peligroso, ya que el alcohol usado u obtenido es de origen

141
La Nacin, 2005
142
Portal OHiggins, 2003


86
industrial y no apto para el consumo humano; el alcohol industrial causa daos severos e
irreversibles en el sistema nervioso central.



87
SESION N 3: Evaluando mi consumo de drogas

Proceso de Cambio implicado en la sesin.
Aumento de la conciencia o concienciacin.

Objetivos
a) Determinar el alcance del consumo de drogas.
b) Entregar informacin respecto de las diversas formas en que las drogas pueden
daar fisiolgicamente su cuerpo.

Metodologa
Prctica del ejercicio de respiracin para el manejo de las sensaciones corporales;
auto-administracin de un Cuestionario del Consumo de Drogas y discusin grupal (el
terapeuta aportar a esta discusin entregando informacin acerca de las consecuencias
fisiolgicas del consumo de drogas) y reflexin final.

Materiales
Hoja de Trabajo N 4 para los internos (Cuestionario de Clasificacin del Consumo
de Drogas)
Hoja de Trabajo N 4-A para los penados que cumplen condena en el Medio Libre
Hoja de Trabajo N 5 para los internos/penados (Evaluacin del Cuestionario de
Clasificacin del Consumo de Drogas)
Hoja de Trabajo N 6 para los internos (Preguntas para la reflexin)
Hoja de Trabajo N 2 para el terapeuta
Lpices

Actividades

Actividad 1
Posteriormente a la bienvenida a los internos y la toma de la asistencia, el
terapeuta preguntar a los internos acerca de la tarea de la prctica de la respiracin para
el manejo de las sensaciones corporales. A continuacin, el Facilitador invita a los
internos a practicarla en la sesin:



88
[Los internos estn sentados en su silla]
Cierren los ojos y respiren profundamente tomen aire y btenlo lentamente
sientan como el aire entra por su nariz recorre sus pulmones y luego sale
lentamente
Fjense que es probable que les venga una sensacin de incomodidad; por
ejemplo, inquietud, una picazn
Adviertan el deseo de moverse y resistirse a estar sentados
Adviertan los pensamientos que llegan a su mente palabras o imgenes
Esos pensamientos son slo eso, pensamientos. Presten atencin al aire que
entra y sale, y a las sensaciones de su cuerpo; probablemente stas son
diferentes nuevamente
Observe cmo cambian las sensaciones de su cuerpo, ustedes no necesitan
luchar contra ellas, simplemente al mantenerse prestando atencin a su
respiracin ellas cambian.
Continen respirando lentamente, permitiendo que el aire entre y salga de su
cuerpo fjense cmo se estn sintiendo ahora y cmo las sensaciones de
su cuerpo han cambiado nuevamente
Ahora simplemente permtanse permanecer all sentados respirando
tranquilamente y permtanse disfrutar por unos minutos de esas sensaciones
nuevas
Ahora, a tu propia velocidad, abre los ojos y comienza a contactarte con esta
sala y los compaeros que te rodean


Actividad 2
Una vez finalizada la actividad de respiracin, el Facilitador entregar a los
internos el Cuestionario de Clasificacin del Consumo de Drogas
143
. Se proceder del
mismo modo que en la auto-administracin del AUDIT en la sesin anterior.
Una vez que todos los internos hayan finalizado, el Facilitador ensear a corregir
y puntuar el Cuestionario, y cada participante podr ubicar su puntaje en los distintos
niveles de severidad.

Actividad 3


89
A partir de la actividad anterior y con el insumo de la puntuacin obtenida, se
invitar a los participantes a reflexionar a partir de las siguientes preguntas, las que se
entregarn en la Hoja de Trabajo N 6 (vase ms abajo).

Actividad 4
Plenario de reflexiones. Se invitar a compartir en grupo las respuestas de los
participantes, propiciando la participacin, y reforzando las respuestas. En esta etapa el
terapeuta puede realizar preguntas reflexivas
144
que faciliten la auto-observacin del
interno y el probable aumento en la concienciacin del problema.
Se buscar llegar a una definicin grupal de los conceptos clave de la sesin
(Abuso, Dependencia); el terapeuta explicar brevemente a los usuarios los procesos
que conducen a la dependencia de sustancias (desarrollo de tolerancia, dependencia,
sndrome de abstinencia, craving), e introducir la metfora del cerebro adicto,
destacando que el ejercicio de respiracin que han practicado en las sesiones es un modo
til para desobedecer en forma inteligente a los mtodos de seduccin/engao que ocupa
el cerebro adicto para conducir al individuo al consumo de drogas. (Ver Anexo N 4).
Se sugiere a los terapeutas que preparen en un papelgrafo un esquema
explicativo del proceso que conduce a la dependencia de sustancias.
El terapeuta, adems, entregar informacin acerca de los daos que ocasionan
las drogas ms comnmente usadas por los internos (Ver Hoja de Trabajo N 2 para el
terapeuta, y el Anexo N 4).
La sesin finalizar con una breve retroalimentacin de parte de los internos
acerca de la utilidad de la misma.

Evaluacin de la sesin
El acompaante del terapeuta llevar un registro del desempeo de los internos en
la sesin de grupo.
Los Facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios:
Qu aprend en esta sesin?
Qu me gust de esta sesin?
Qu le cambiara a esta sesin?


143
Velasquez et al., 2001, pp. 66 (Adaptacin para su uso con interno privados de la libertad, y para
penados en DLV)
144
Vase el Anexo N 2


90
HOJA DE TRABAJO N 4
CUESTIONARIO DE CONSUMO DE DROGAS

Nombre:

Fecha:

Las preguntas a continuacin indagan respecto de su consumo de drogas (no incluyendo
alcohol), durante el ao pasado. El trmino consumo de drogas se refiere a cualquier o
toda droga que usted haya utilizado con el propsito de volarse, intoxicarse o sentirse
bien. Encierre Si o No en un crculo, en cada pregunta a continuacin, en base a su
experiencia durante los ltimos 12 meses.

En los ltimos 12 meses.
1 . ha afectado su consumo de drogas su capacidad de cuidar sus
responsabilidades (por ej., ha afectado su rendimiento en la escuela,
trabajo, o se ha traducido en faltas disciplinarias)?

SI____ NO____
2 ha consumido drogas en situaciones en las que podra haber sufrido
dao fsico (por ej., en sus actividades en el penal)?

SI____ NO____
3. su consumo de drogas ha dado por resultado problemas con la
justicia o con las autoridades del penal?

SI____ NO____
4. ha seguido consumiendo drogas aunque stas le hayan ocasionado
problemas con las autoridades, sus amigos u otras personas?

SI____ NO____
5. . ha tenido que usar mayores cantidades de droga para obtener el
mismo efecto que antes?

SI____ NO____
6. ha experimentado sntomas desagradables al no consumir la(s)
droga(s) acostumbradas (tales como ansiedad, angustia, dolores de
estmago, temblores, alteraciones del sueo), o ha consumido drogas para
aliviar esos sntomas desagradables?

SI____ NO____


91

7. ha experimentado esos sntomas y ha consumido drogas para
aliviarlos?

SI____ NO____
8. ha consumido mayores cantidades de droga o durante un perodo
ms largo de lo que usted pensaba?

SI____ NO____
9. ha deseado a menudo abandonar su consumo de drogas?

SI____ NO____
10 ha deseado abandonar el consumo de drogas, lo ha intentado y no
ha podido?

SI____ NO____
11. ha ocupado mucho tiempo en la obtencin de drogas, consumirlas o
recuperarse del uso de ellas?

SI____ NO____
12. ha abandonado actividades importantes debido al consumo de
drogas (por ej., abandono de actividades laborales, actividades en la
escuela, uso del tiempo con amigos)?
SI____ NO____
13. ha seguido consumiendo drogas aunque usted ha sabido que esto le
podra hacer sentir fsicamente ms enfermo o ms afectado
emocionalmente que lo normal?
SI____ NO____



92
HOJA DE TRABAJO N 4-A
CUESTIONARIO DE CONSUMO DE DROGAS

Nombre:

Fecha:

Las preguntas a continuacin indagan respecto de su consumo de drogas (no incluyendo alcohol),
durante el ao pasado. El trmino consumo de drogas se refiere a cualquier o toda droga que
usted haya utilizado con el propsito de volarse, intoxicarse o sentirse bien. Encierre Si o No en
un crculo, en cada pregunta a continuacin, en base a su experiencia durante los ltimos 12
meses.

En los ltimos 12 meses.
1 . ha afectado su consumo de drogas su capacidad de cuidar sus
responsabilidades (por ej., ha afectado su rendimiento en la escuela/trabajo
o en sus tareas domsticas)?

SI____ NO____
2 ha consumido drogas en situaciones en las que podra haber sufrido
dao fsico (por ej., conducir bajo efectos de las drogas)?

SI____ NO____
3. su consumo de drogas ha dado por resultado problemas con la
justicia?

SI____ NO____
4. ha seguido consumiendo drogas aunque stas le han ocasionado
problemas con la familia, amigos u otras personas?

SI____ NO____
5. . ha tenido que consumir mayores cantidades de droga para obtener el
mismo efecto que antes?

SI____ NO____
6. ha experimentado sntomas desagradables al no consumir la(s)
droga(s) acostumbradas (tales como ansiedad, angustia, dolores de
estmago, temblores, alteraciones del sueo)?

SI____ NO____
7. ha experimentado esos sntomas y ha consumido drogas para
aliviarlos?

SI____ NO____


93

8. ha consumido mayores cantidades de droga o durante un perodo
ms largo de lo que usted pensaba?

SI____ NO____
9. a menudo ha deseado abandonar su consumo de drogas?

SI____ NO____
10. ha deseado abandonar su consumo de drogas, lo ha intentado y no
ha podido?

SI____ NO____
11. ha ocupado mucho tiempo en la obtencin de drogas, consumirlas o
recuperarse del uso de ellas?

SI____ NO____
12. ha abandonado actividades importantes debido al consumo de
drogas (por ej., abandono de actividades laborales, actividades con amigos
o pasatiempos)?

SI____ NO____
13. ha seguido consumiendo drogas aunque usted ha sabido que esto le
podra hacer sentir fsicamente ms enfermo o ms afectado
emocionalmente que lo normal?
SI____ NO____



94
HOJA DE TRABAJO N 5
EVALUACIN DEL CUESTIONARIO DE CONSUMO DE DROGAS


Parte I. Para las preguntas de la 1 a la 4, para cada SI que encerr en un crculo, anote un 1 en
la lnea bajo la pregunta. Para cada NO en un crculo, anote un 0, en la lnea bajo la pregunta.
Para las preguntas 5 a la 11, para cada SI en un crculo, anote un 5 en la lnea bajo la pregunta
y, para cada NO que encerr en un crculo, anote un 0 en la lnea bajo la pregunta. Luego, sume
esas cifras, para obtener un Total, sobre la lnea al final de la pgina.


Parte II. Las siguientes categoras describen lo que significan los diversos puntajes del
cuestionario.

0
NO SE REGISTRAN PROBLEMAS Si su puntaje lo sita dentro de este rango y se encuentra
consumiendo drogas, su consumo de drogas an no ha alcanzado un nivel peligroso.

1 4
NIVEL MODERADO (ABUSO) Si su puntaje lo ubica en este rango, usted ha abusado de
drogas durante el ao pasado. Su consumo ha comenzado a afectar distintas reas de su vida, y
podra haberse metido en situaciones peligrosas al consumir drogas.

5-14
NIVEL IMPORTANTE Si su puntaje lo ubica en este rango, se encuentra en riesgo de hacerse
dependiente de las drogas. Podra haber notado que es difcil dejar de consumirlas o, que su
consumo de drogas ha afectado su capacidad e hacerse cargo de sus responsabilidades.

15-49
NIVEL SEVERO (DEPENDENCIA) Si su puntaje lo sita en este rango, usted ha sido un
consumidor dependiente de las drogas durante el ltimo ao. Podra estar sintiendo que ha perdido
el control sobre su consumo de drogas y que posiblemente se le est haciendo difcil funcionar en
el da a da.


95
HOJA DE TRABAJO N 6
PREGUNTAS PARA LA REFLEXION

Nombre:

Fecha: .

1) Cul es tu opinin respecto del resultado de tu nivel de consumo de drogas? Ests conforme
con el resultado obtenido?







2) A partir de lo que acabas de contestar y tu experiencia, qu piensas ahora sobre tu
comportamiento de consumo de drogas?








3) A partir de los resultados y de tu propio anlisis, crees que hay algo que necesites y desees
cambiar? Qu necesitaras cambiar?









96
HOJA DE TRABAJO N 2 (PARA EL TERAPEUTA)
QUE PUEDEN OCASIONAR LAS DROGAS?
145



Algunos conceptos bsicos
146

Sensibilizacin
Un incremento en el efecto de una droga luego del uso repetido. Puede expresarse como
sensibilizacin conductual, y posiblemente es resultado de la sensibilizacin neuronal. (Un
incremento en la capacidad de un estmulo para producir una respuesta).

Tolerancia
Una disminucin en el efecto de la misma dosis de una droga luego del uso repetido

Dependencia
Una serie de sntomas cognitivos, conductuales y fisiolgicos, que indican que el individuo
contina el uso de una sustancia, a pesar de significativos problemas relacionados con sta

Abstinencia
Un cambio conductual de adaptacin, con concomitantes fisiolgicos y cognitivos, que
ocurre cuando las concentraciones de una sustancia en la sangre o tejidos disminuye en un
individuo que ha mantenido un uso intenso y prolongado de la sustancia.

Ansia o avidez
El ansia de una droga es el deseo de los efectos previamente experimentados de una
sustancia psicoactiva. Este deseo puede hacerse imperioso, y puede aumentar en presencia de
indicios internos y externos, particularmente si se percibe la disponibilidad de la sustancia. Se
caracteriza por una mayor probabilidad de comportamiento de bsqueda de droga y, en humanos,
de pensamientos relacionados con la droga.

Sustancias de consumo comn

Inhalantes
Los inhalantes (solventes, bencina, neoprn, tolueno) son muy venenosos para los
diversos rganos del cuerpo. Pueden ocasionar dao en el cerebro, afectando no slo la capacidad
de razonamiento del consumidor, sino que contribuyendo a problemas psicolgicos y sociales.

145
Adaptado de Velasquez et al., 2001, pp. 68-69; y OMS, 2005
146
OMS, 2005, p. 56-57


97
Tambin ocasionan dao heptico y renal. Debido a que ocasionan alteraciones en la
frecuencia de los latidos cardacos, algunos inhalantes pueden provocar muerte sbita.
Los consumidores habituales de inhalantes suelen perder peso, tener sangrados nasales,
heridas en las zonas adyacentes a la boca, y a menudo se muestran irritables y deprimidos.
Otros de los efectos colaterales del consumo de estas sustancias son nauseas, vmito y
salivacin excesiva.

La bencina es igual que el neoprn pero...da alucinaciones tambin pero...lo que
pasa es que despus duele mucho la cabeza. Y la parafaina es casi lo mismo. (El
plumn) Se saca la tapa y una pura aspirada, as, y empieza a quedar mareado
as, a marearse y como a quedar atontado. Y el encendedor igual poh, uno se
aspira el gas, y queda mareado as, casi un rato... media hora, igual es harto. Es
aspirarse todo el gas. Si es que no se intoxica con gas. (Entrevista 9)
147


Tabaco
Las personas que fuman tabaco se exponen a hacerse adictos a la nicotina, la cual est
asociada con enfermedades cardacas, cncer al pulmn, enfisema y cncer a la boca y cuello.
El tabaco tambin daa el esmalte dental, puede ocasionar halitosis, afectar la capacidad
respiratoria y ocasionar envejecimiento prematuro de la piel.

Marihuana (Cannabis sativa)
Los problemas de la intoxicacin aguda con marihuana (fumarse un pito) se relacionan con
una disminucin de la coordinacin, de la concentracin y de la memoria a corto plazo.
Los efectos a largo plazo en los consumidores problemticos de marihuana, pueden
consistir en una prdida de la energa y la motivacin, deterioro de la memoria. Eso efectos pueden
perdurar incluso despus que el usuario ha dejado de consumir la droga.
Se ha asociado el consumo abusivo de marihuana con la aparicin de trastornos psicticos
en consumidores con predisposicin para experimentar una enfermedad mental grave.
148

Los consumidores problemticos de marihuana, al igual que quienes fuman tabaco en
exceso, se exponen a los mismos riesgos de cncer pulmonar.

No, la marihuana da risa noms poh, da risa y uno, despus le da el bajn. Uno
anda alegre as como dos horas tres horas anda alegre cagao de la risa. Y
despus se le quita la vol y le llega el bajn. Le da hambre a uno. Y neoprn,
uno alucina. Aspirando alucina, uno ve un rbol as y ve que el rbol se mueve,
que le salen manos, que le salen patas y sale caminando el rbol as, y uno

147
Echeverra, 2004, p. 101-102


98
queda asustado. Da alucinaciones. Y la pasta a uno se le duerme el labio as la
lengua, y queda como as perseguido, anda perseguido. Y la coca, uno queda
duro. (Entrevista 9)
149


Cocana/pasta base de cocana
Adems de provocar irritabilidad, alteraciones del estado de nimo, inquietud, paranoia y
alucinaciones auditivas, la cocana/pasta base pueden ocasionar severos daos fsicos. Pude
ocasionar trastornos en el ritmo cardaco y conducir a ataques cardacos, as como tambin dolor
en el pecho y alteraciones en el ritmo respiratorio. Asimismo, tambin son frecuentes en los
consumidores problemticos los ataques de apopleja (con el consiguiente riesgo de dao
cerebral), ataques convulsivos y jaquecas.
Tambin se ha asociado al consumo perjudicial de cocana con muchos tipos de
enfermedades cardacas: puede desencadenar un ritmo cardaco desordenado (fibrilacin
ventricular) con el consiguiente riesgo de un infarto al miocardio; aceleracin del ritmo cardaco y
respiratorio (con la consiguiente experiencia de una crisis de ansiedad, y eventualmente el
desarrollo de un trastorno ansioso); y un aumento en la presin arterial (con un aumento del riesgo
de accidentes cerebro-vasculares) y aumento de la temperatura corporal.
Los diferentes modos de consumir la cocana tienen asociados diversos trastornos
corporales. La inhalacin de cocana puede ocasionar una disminucin (e incluso prdida) del
sentido del olfato (y por consiguiente del gusto), sangrados nasales, dificultades para tragar, rinitis
crnica, irritacin y dao del septum (tejido que separa las fosas nasales).
La ingesta de cocana (es decir, tragrsela) expone al consumidor a una severa infeccin
del intestino delgado, debido a que reduce el flujo sanguneo en el trasto digestivo.
Las personas que se inyectan cocana, adems de estar expuestas a contraer VIH y
hepatitis C (debido a que muchas veces las jeringas son compartidas por varios usuarios), tambin
se exponen a sufrir una severa reaccin alrgica (muchas veces mortal) ocasionada por los
aditivos que se agregan para partir la droga.
El uso continuado de la cocana puede llevar a la prdida de apetito, y los consumidores
experimentan una baja significativa del peso corporal y desnutricin.
El consumo combinado de cocana y alcohol es la combinacin de sustancias que se
asocia ms con la muerte relacionada con el consumo de drogas.

Es que quedai duro, quedai pa dentro po, no poda hablar, andai as, andai
acelerao, no estai quieto. (Entrevista 2)
150



148
Casas, Bruguera, Roncero y San, 2007
149
Echeverra, 2004, p. 99
150
Ibid., p. 99


99
Y con la pasta es, te fumai una pasta y quer ms y ms. Nunca quedai conforme.
Con la pasta es as, siempre quer ms y ms. Nada, te pegai una pasta y quer
ms y ms. Nunca quedai conforme. (Entrevista 7)
151


Porque la pasta te manda a robar, a atentar, como para matar por un vicio. Podis
llegar a matar por un vicio, y la pasta te pide, pide, pide y pide. [] Le da en la
mandbula no ms y despus se le baja pa bajo, empieza a perseguirse con los
pacos, con los carabineros, con la gente, piensa que lo van a venir a matar, que
le sucede algo, se le ponen hasta los tmpanos insensibles. (Entrevista 4)
152


Metanfetamina (Anfetaminas)
La metanfetamina puede ocasionar diversos tipos de problemas cardiovasculares, incluido
un aumento en la frecuencia cardiaca, aumento de la presin arterial, y daos cerebrales debido a
la disminucin de la afluencia de sangre al cerebro.

Extasis
Es una anfetamina sinttica, que se clasifica como un psicoestimulante, que pertenece al
mismo grupo de la cocana y las anfetaminas.
Se ha descrito que los sujetos que lo consumen sienten una mayor confianza en si
mismos, comprensin y empata, sensacin de estar ms prximo a las personas, y una mejora en
la capacidad de comunicacin y relacin. Tambin se ha indicado que produce euforia y una mayor
energa emocional y fsica. El uso de esta sustancia produce un rpido desarrollo de la tolerancia.
El uso crnico de la sustancia se ha asociado a trastornos psiquitricos y fsicos a largo
plazo. Se observan problemas de memoria, toma de decisiones y autocontrol, al igual que
paranoia, depresin y ataques de pnico. Tambin pueden presentarse daos en el hgado, en el
sistema cardiovascular y en el cerebro. La ingesta de la sustancia provoca problemas en el control
de la temperatura corporal.

Chicota (Chicota, Pldora del olvido, Tropieza y cae, Borra mentes, Roofies, Roach,
Ropies)
Se denomina chicota al consumo inhalado, como si fuera cocana, especialmente de
Flunitrazepam y Rohypnol. Ya que la droga no pasa por el tracto digestivo, sus efectos sobre la
conducta son ms rpidos y potentes. Obviamente, este tipo de consumo conduce a un desarrollo
ms rpido de tolerancia y dependencia de la sustancia.
Es un potente inductor del sueo. Esta benzodiacepina disminuye el estado de ansiedad
de quien la consume. Tambin induce relajacin muscular y sueo. Su presencia en el flujo

151
Ibid., p. 100


100
sanguneo dura entre seis a ocho horas (vida media intermedia). Por lo general, se receta a
personas con problemas de insomnio. Debido a su alto potencial de abuso, su venta es muy
controlada y slo se efecta presentando una receta cheque.
153

Con el uso prolongado se desarrolla dependencia (al igual que todas las benzodiazepinas).
La interrupcin brusca del consumo puede ocasionar un sndrome de abstinencia (ansiedad,
agitacin, agresividad, insomnio, temblor, espasmo muscular); si el consumidor ha desarrollado
dependenciael sndrome de abstinencia puede ser grave (delirio y convulsiones). Adems, a dosis
elevadas y continuas, puede producir amnesia antergrada (olvido de acontecimientos
prximos).
154


La chicota, la chicota yo la he jalao ms que nada y tambin quedai terrible, as
como en la vol de la coca as, pero as como bien rara as, como que quers
hacer puro dao, como que quedai acelerao as y te dan ganas de hacer cags,
cualquier cag as. Las anfetas es como pa dormir as, pa andar todo el da as
con hambre y ahuevonao as como ms volao que nada. Y la marihuana es pa
quedar volao. (Entrevista 3)
155


Floripondio (Brugmansia sp.; o Arboles del guila maligna)
156

Las variedades de esta especie han sido usadas por sus propiedades alucingenas por los
chamanes del Amazonas durante milenios; y tambin se la ha usado como medicamento contra el
reumatismo.
En general, la intoxicacin por floripondio provoca reacciones corporales severas en el
individuo, convulsiones, alucinaciones, expresiones de violencia. Los efectos nocivos de la infusin
de las flores y las hojas de esta planta, y los riesgos que supone su consumo, la han situado en
una segunda categora de plantas para ser usadas por los chamanes amaznicos.
Su peligro est representado en la siguiente historia de nativos al sur de Colombia: Qu
placentero es el perfume de las flores largas y acampanadas del yas cuando uno lo huele por la
tarde [] Pero el rbol tiene un espritu en forma de guila que llega con el viento y luego
desaparece [] El espritu es tan malo, que si una persona se queda al pie del rbol, olvidar todo
[] sintindose como estuviera en alas del espritu del yas [] Si es una mujer [] al descansar a
la sombra del rbol, soar con hombres de la tribu de los paez, luego, una figura ser depositada
en su vientre y nacer seis meses despus como semillas del rbol
157
.


152
Ibid., p. 100
153
CONACE, 2009
154
Hipocampo.org, 2009
155
Echeverra, 2004, p. 101
156
Schulters y Hofmann, 1982, p. 128-131
157
Ibid., p. 128


101
Benzodiazepinas y analgsicos
158

Los efectos ms comunes de estos medicamentos (benzodiazepinas: ansiolticos o
tranquilizantes), adems de sus propiedades desinhibitorias, son somnolencia, descoordinacin
motora y obnubilacin de las funciones mentales. Cuando son consumidos en dosis mayores, sus
efectos se agudizan y se producen daos de la funcin motora, aumento en el tiempo de reaccin y
daos en la funcin cognitiva y de la memoria. En casos de una gran ingesta, pueden producir la
muerte por depresin respiratoria.
El consumo habitual de las benzodiazepinas facilita el desarrollo rpido de tolerancia,
requirindose dosis cada vez mayores de sustancia para obtener los mismos efectos; el sndrome
de abstinencia se caracteriza por desasosiego, inquietud motora e irritabilidad. El consumo crnico
de estas drogas, adems de conducir a la dependencia, aumenta el riesgo de accidentes,
sndrome de abstinencia, dao cerebral, y eventualmente coma, sobredosis y muerte cuando se las
combina con alcohol.
Respecto al consumo de algunos analgsicos, la persona puede desarrollar tolerancia al
medicamento, y necesitar dosis cada vez mayores. Algunos de estos medicamentos son derivados
de opiceos, y de ah el riesgo de producir tolerancia y dependencia cuando son administrados sin
supervisin mdica. Adems, todos los medicamentos tienen efectos colaterales en diversas
funciones corporales, y el consumo abusivo de ellos conduce a trastornos de la salud.


158
Especialmente en el trabajo con las internas.


102
SESION N 4: Mis expectativas cuando consumo alcohol y/o drogas

Proceso de Cambio implicado en la sesin
Aumento de la conciencia o concienciacin.
Al identificar y verbalizar sus expectativas respecto de su consumo de sustancias,
los usuarios aumentan su concienciacin respecto de sus razones para usarlas.

Objetivos
a) Indagar acerca de las expectativas y creencias acerca del consumo de sustancias.
b) Visualizar comportamientos alternativos con el fin de alcanzar resultados
deseados.

Metodologa
Reflexionar a travs de trabajo escrito
159
, y trabajo de reflexin grupal para la
visualizacin de comportamientos alternativos saludables.

Materiales
Hoja de Trabajo N 7
Pizarra (o papelgrafo)
Tiza (o plumn)
Lpices

Actividades

Actividad 1
Posteriormente a la bienvenida a los internos y la toma de la asistencia, el
terapeuta explicar el objetivo de la sesin, introduciendo y explicando cmo las
expectativas influyen poderosamente en el comportamiento de las personas. Por ejemplo,
cmo lo que esperan las personas del consumo de alcohol o drogas los inducen a
consumir esas sustancias?
A continuacin, el terapeuta entregar la Hoja de Trabajo N 7 a los internos, y
leer cada afirmacin, dando tiempo para que todos escriban su respuesta.

159
Tomado y adaptado de Velasquez et al., 2001, pp. 74


103
Una vez que los internos han llenado la Hoja de Trabajo, se estimular la discusin
grupal, a travs de las siguientes preguntas
160
:

El consumo de la sustancia cumpli con esas expectativas?
Si no la satisfizo, qu ocurri?





























160
El Facilitador escribir estas preguntas en una pizarra o en un papelgrafo.
Notas para el Facilitador
Las expectativas son los efectos anticipados por el individuo respecto a un
comportamiento.
En el contexto del consumo de sustancias, las expectativas pueden estar
relacionadas con los efectos fsicos, psicolgicos o conductuales como
consecuencia del consumo de la sustancia; aunque los efectos esperados no
necesariamente corresponden a los efectos reales despus del consumo.
Por ejemplo, un individuo puede esperar sentirse ms relajado (fsicamente),
feliz (psicolgicamente) y expansivo (conductualmente) despus de beber alcohol;
pero la experiencia real de la persona puede incluir tensin (fsicamente), tristeza
(psicolgicamente) y retraimiento (conductualmente).
Las investigaciones han demostrado que las expectativas de resultados
positivos del consumo de la sustancia se asocian con bajos resultados en el
tratamiento, mientras que las expectativas de resultados negativas se asocian con
mejores resultados.
Desde el punto de vista de la teora operante del aprendizaje, la motivacin
para consumir la sustancia est basada en el valor positivo o negativo esperado del
reforzamiento. Por ejemplo, si un fumador est en una situacin muy estresante y
cree que el cigarrillo lo calmar, el incentivo de fumar un cigarrillo tiene un elevado
valor de reforzamiento.

(Extractado de: G. Marlatt and K. Witkiewitz [2005] Relapse Prevention for Alcohol and Drug
Problems. In G. Alan Marlatt and Dennis M. Donovan, Relapse Prevention, Maintenance
Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors Second Edition, New York: The Guilford
Press


104


Actividad 2
A continuacin, el terapeuta usar la pizarra o el papelgrafo, para dibujar el
siguiente diagrama:

Lo que espero al consumir
drogas y/o alcohol
161

Ejemplo de situacin en la cual
ocurri el comportamiento
Comportamientos alternativos








Se estimular a los internos a pensar en comportamientos alterativos (varias
alternativas para la misma expectativa), y se discutirn stos.
Se sugiere reforzar las ideas acerca de los comportamientos alternativos, haciendo
uso de reflejos teraputicos, resmenes
162
y preguntas reflexivas acerca de los
comentarios de los internos.
La sesin finalizar con breve resumen de la misma por parte del terapeuta, y una
breve retroalimentacin de parte de los internos acerca de la utilidad de la misma.

Evaluacin de la sesin
El acompaante del terapeuta llevar un registro del desempeo de los internos en
la sesin de grupo.
Los Facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios:

Qu aprend en esta sesin?
Qu me gust de esta sesin?
Qu le cambiara a esta sesin?


161
En esta columna se escribirn algunas de las expectativas de los internos que recibieron una respuesta
positiva en la Hoja de Trabajo N 7.


105
Como ya han transcurrido 4 sesiones (1 mes en la modalidad de una sesin a la
semana), el terapeuta y su acompaante evaluarn el comportamiento de los internos a
travs de la Escala de Observacin Para el Paso del Grupo de Tratamiento Umbral
Ambulatorio a la Fase de Adaptacin

162
Vase: Miller y Rollnick, 1999, pp. 101-114


106
HOJA DE TRABAJO N 7
LO QUE ESPERO AL CONSUMIR ALCOHOL Y/O DROGAS


Marque un crculo sobre V o F (verdadero o falso) en las siguientes afirmaciones:


Consumir alcohol u otras drogas me hace sentir menos tmido(a)

V F
Me siento ms suelto(a) luego de beber o usar drogas

V F
Soy ms romntico(a) cuando consumo alcohol u otras drogas

V F
El alcohol u otras drogas me hacen ver el futuro ms brillante

V F
Cuando consumo alcohol u otras drogas, es ms fcil cortar con
alguien

V F
Consumir alcohol u otras drogas me hace sentir bien

V F
Es ms probable que diga cosas que me hacen sentir vergenza
luego de consumir alcohol u otras drogas.

V F
El alcohol u otras drogas me hacen dormir mejor V F



107
SESION N 5: Quin est preocupado acerca de mi consumo de drogas
y/o alcohol?

Procesos de Cambio implicados en la sesin
Reevaluacin de si mismo y ayuda dramtica.
163


Objetivos
a) Reflexionar y discutir respecto de las formas en las cuales otros han
expresado preocupacin respecto de su consumo de sustancias.
b) Reflexionar acerca de las preocupaciones personales respecto del consumo
de sustancias.

Metodologa
Trabajo escrito y conversacin grupal, acerca de si personas cercanas a los
internos mostraron preocupacin por su consumo de sustancias, y la actitud de ellos
frente a las mismas. .

Materiales
Hoja de Trabajo N 8 para el interno
Lpices

Actividad
Luego de dar la bienvenida a la sesin y tomar la asistencia, el terapeuta propone
el tema del da, comentando que en general las personas que nos aman o nos estiman
suelen expresarnos su preocupacin por los comportamientos que actuamos (e incluso la
rabia de un familiar por nuestro comportamiento es una indicacin de afecto). El terapeuta
indica que esta sesin es una oportunidad para reflexionar acerca de la preocupacin de
esas personas por nuestra conducta.
A continuacin, el terapeuta entrega la Hoja de Trabajo N 8 a los internos, y
procede como en las sesiones anteriores, leyendo en voz alta cada tem y dando tiempo

163
La reevaluacin de si mismo implica repensar la conducta problemtica y reconocer cundo y cmo esta
conducta entra en conflicto con los valores personales.
El ayuda dramtica dice relacin con experimentar y expresar sentimientos respecto del comportamiento
problemtico.


108
para que los internos respondan a stos. El terapeuta puede dar ejemplos para cada
pregunta.
Posteriormente, se invita a los internos a compartir sus respuestas a las preguntas,
y el terapeuta puede ayudarlos a comenzar a pensar en cualquier preocupacin que ellos
pueden tener ahora respecto a su consumo de drogas. Se sugieren las siguientes
preguntas para fomentar la reflexin en los internos (el Facilitador escribir estas
preguntas en una pizarra o en un papelgrafo):

Cmo se sinti cuando otras personas le expresaron su preocupacin por
su consumo de sustancias?
Cree que esas preocupaciones fueron vlidas?
Ha habido algn suceso especfico que ha hecho que usted se haya
preocupado respecto a su uso de drogas?

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con el grupo la utilidad
percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de
los internos en la sesin.
Los Facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios:

Qu aprend en esta sesin?
Qu me gust de esta sesin?
Qu le cambiara a esta sesin?



109
HOJA DE TRABAJO N 8
QUIN EST PREOCUPADO ACERCA DE MI CONSUMO
DE DROGAS Y/O ALCOHOL?

Alguna vez alguien ha expresado preocupacin acerca de su uso de alcohol o drogas? Si es
as, quin lo ha hecho? (hacer lista de nombres o iniciales)




Qu preocupaciones en especial han expresado estas personas?




De qu formas han expresado su preocupacin?




Ha estado usted alguna vez preocupado personalmente acerca de su uso de alcohol o
drogas?




Qu preocupaciones ha tenido usted, en particular?




Tiene aun estas preocupaciones?



110

SESION N 6: Lo que ms valoro en la vida

Proceso de Cambio implicado en la sesin
Reevaluacin de si mismo.
164


Objetivos
a) Identificar valores personales.
b) Visualizar las discrepancias entre los valores personales y los
comportamientos de consumo de sustancias.

Metodologa
Trabajo grupal e individual orientado a la participacin activa de los participantes
para la construccin del concepto valor; facilitando el reconocimiento de los valores
propios de los internos y fomentando la concienciacin acerca de cmo su consumo
problemtico ha interferido con esos valores.

Materiales
Hoja de Trabajo N 9 para los internos
Lpices

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
promueve una breve conversacin acerca de los aprendizajes de la sesin anterior. A
continuacin se inicia la Actividad 1.

Actividad 1
A travs de la metodologa de la lluvia de ideas, se trabaja con los internos el
concepto valor. El estmulo clave ser: Qu entienden ustedes por un valor? Una vez
que se ha logrado el consenso, se pasar a la Actividad 2.


164
Al identificar sus valores y examinar luego cmo su uso de sustancias entra en conflicto con esos valores,
los internos estarn utilizando el proceso de cambio de la reevaluacin de si mismos.
Miller y Rollnick (2002) indican que se hace ms probable un cambio de comportamiento cuando el
comportamiento actual del usuario est en contradiccin con aquellos valores que son significativos para la
persona. Indican que si no hay una contradiccin, es poco probable el cambio de comportamiento.


111

Actividad 2
Se solicita a los participantes que trabajen en forma individual con la Hoja de
Trabajo N 9 para los internos, LO QUE MS VALORO EN LA VIDA. Una vez que los
internos han completado su hoja individual, el terapeuta les pedir que comenten sus
valores y describan cmo el consumo de sustancias ha interferido con aquellos.
El terapeuta fomentar la reflexin de los internos a travs de la escucha activa
(comunicaciones que expresan empata) y de preguntas reflexivas para ayudarlos a
observarse a si mismo y que se percaten acerca de las discrepancias entre su discurso y
su comportamiento
165
, y si es posible estimular la reflexin acerca de cmo ellos podran
comenzar a resolver esas discrepancias.

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con el grupo la utilidad
percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de
los internos en la sesin.
Los Facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios:

Qu aprend en esta sesin?
Qu me gust de esta sesin?
Qu le cambiara a esta sesin?


165
Tomm, 1988
Miller y Rollnick, 1999


112
HOJA DE TRABAJO N 9 (Para el interno)
LO QUE MAS VALORO EN LA VIDA

A veces, nuestras conductas no coinciden con aquello que ms valoramos en la vida. Por
ejemplo, las personas a menudo descubren que su consumo de alcohol o de drogas coloca en
peligro sus relaciones familiares, sus empleos, e incluso de su libertad para desplazarse por
las calles de la ciudad.
Al lado izquierdo de la pgina, anote lo que ms valora en la vida. Esto podra incluir a su
familia, su relacin de pareja, sus hijos, su trabajo, o incluso su respeto por si mismo/a. Luego,
en el lado derecho, anote cualquier forma en que su consumo de alcohol o drogas ha impedido
que usted demuestre a otras personas o a si mismo/a aquello que usted valora.


Lo que ms valoro
Formas en las que mi consumo de alcohol o drogas ha
impedido que acte en una forma que demuestre a otras
personas o a mi mismo/a que este valor es importante para
mi













113

SESION N 7: Identificando los pro y los contra de mi consumo de
drogas y/o alcohol

Proceso de Cambio implicado en la sesin
Balance decisional
166


Objetivos
a) Practicar la identificacin de los pro y contras de un comportamiento.
b) Practicar la asignacin de importancia a los pro y contras de las decisiones.

Metodologa
A travs de la reflexin individual, los internos identificarn los pros y contras de su
consumo de alcohol o drogas y, luego, les asignarn pesos a stos, para ayudar a
determinar la importancia de cada uno. Al realizar el ejercicio, se espera que los usuarios
comiencen a ver el cuadro completo de su uso de sustancias, tanto en los aspectos
positivos como negativos.
El terapeuta aportar y estimular a esta reflexin haciendo preguntas impliquen la
auto-observacin del usuario.

Materiales
Pizarra o papelgrafo
Plumn de tinta o tiza
Hojas de Trabajo N 10, N 11 y N 12 para el interno
Lpices

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
inicia a continuacin la sesin con la Actividad 1.


166
El balance decisional implica sopesar los pro y los contra de un comportamiento.
Aunque esta es una tcnica y no un proceso de cambio, Velasquez et al. (2001) proponen incluirla en este
trabajo para el fomento de la motivacin para el cambio, ya que Miller y Rollnick han mostrado que es una
herramienta til para trabajar la ambivalencia propia de la fase de contemplacin de la motivacin para el
cambio. Podra esperarse que si los terapeutas y los internos han trabajado en forma cooperativa hasta esta
sesin, los internos podran encontrarse ya en la fase de contemplacin.


114

Actividad 1
El Facilitador solicitar a los internos que se dividan en grupos de 4 integrantes
para trabajar en al anlisis de una situacin propuesta por el Facilitador, y que implica
tomar decisiones. El objetivo de esta actividad es preparar a los internos para realizar un
ejercicio de balance decisional personal.

Los habitantes de un antiguo poblado rural recibieron la visita de unos seores que
llegaron en unas camionetas lujosas, se detuvieron en la plaza del poblado, bajaron una mesa,
unas sillas, unos carteles vistosos y unos cajones de bebidas gaseosas. Por medio de
altoparlantes invitaron a una reunin a todo el poblado, anunciando que traan noticias
verdaderamente importantes para el desarrollo y el enriquecimiento del pueblo.
Cuando se hubo reunido un nmero importante de vecinos, les anunciaron que
representaban a una importante empresa nacional, que haba elegido justamente ese poblado para
ofrecerles la instalacin de la mayor planta productora de cerdos del pas (calculaban producir
alrededor de 100.000 cerdos mensuales), ya que saban que los pobladores estaban atravesando
por una difcil situacin econmica y haba mucha cesanta.
Para instalar la planta, les arrendaran sus tierras por medio de un contrato a 10 aos, y
que pagaran buen dinero, una cantidad mayor que la que sacaban produciendo verduras y maz;
los habitantes podran quedarse con las casas y trabajar todo el da en la planta de cerdos,
recibiendo una paga mensual superior al suelo mnimo que pagaban en los fundos cercanos.
Dijeron que esa era una gran oportunidad para el pueblo, y que simplemente tenan que
pensarlo durante algunos pocos minutos y acercarse a la mesa a firmar el contrato Tenan que
decidir rpidamente, porque ellos no tenan tiempo que perder, debido a que otros pueblos
cercanos estaban invitndolos a colocar la planta productora en sus tierras
La tarea de ustedes, como grupo, es ayudar a los habitantes de ese poblado a tomar una
DECISION PENSADA, es decir, a considerar las COSAS BUENAS de aceptar ese gran
ofrecimiento y tambin a considerar las COSAS NO TAN BUENAS O PERJUDICIALES de esa
decisin.
Necesitamos ayudar a esos pobladores, ya que el cerebro humano aunque es lo mximo
conocido en trminos de evolucin y habilidades en realidad es bastante torpe, porque en
general siempre busca trabajar poco, y ante la toma de una decisin importante todos los seres
humanos tendemos solamente a mirar el lado bueno de la decisin, y muchas veces nos
percatamos que no era una buena decisin cuando estamos viviendo las consecuencias
perjudiciales de ella. Por lo tanto, los seres humanos necesitamos incorporar un signo PARE
dentro de nosotros, para reflexionar, aunque sea por unos minutos acerca de lo bueno y lo
perjudicial de nuestras decisiones.


115

El Facilitador entregar a cada grupo la Hoja de Trabajo N 10, para que analicen
la situacin problema en trminos de ventajas y desventajas.
Se dar un tiempo de 10 minutos para que los grupos trabajen, y luego se los
invitar a exponer en plenario sus conclusiones. El Facilitador fomentar el debate entre
los participantes.

Tiempo total de la actividad: 25 minutos

A continuacin se pasa a la Actividad 2.
























Notas para el facilitador
La tcnica del balance decisional fue desarrollado por los tericos cognitivos
Manis y Mann; y el supuesto bsico es que las personas no decidirn cambiar sus
comportamientos o continuarn con el comportamiento actual, a menos que ellos
esperen que sus ganancias excedan a sus prdidas.
El ejercicio de la balanza decisional implica realizar un balance entre los
factores que favorecen el status quo y los que favorecen el cambio. Lo que se busca
con los usuarios consumidores problemticos de sustancia, es que retiren el peso
que tiene el mantenimiento del lado de status quo, y aumentar el peso del lado de
cambio.
El mantenimiento del satus quo es afectado por dos factores: la deseabilidad
de la conducta presente y los costos percibidos o los riesgos del cambio. Por lo
tanto, en el ejercicio de la balanza de decisiones se busca ayudar al usuario a
disminuir la deseabilidad del comportamiento actual al ser capaz de visualizar costos
del comportamiento actual, y a disminuir los riesgos percibidos del cambio, y a
aumentar su visin de los beneficios del cambio.

Fuente bibliogrfica:
Marlatt, G.; Parks, G., and Witkiewitz, K. (2002) Clinical Guidelines for Implementig Relapse
Prevention Therapy. Addictive Behaviors Research Center, Department of Psychology,
University of Washington
Miller, W. y Rollnick, S. (1999) La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de
conductas adictivas. Ed. Paids, Barcelona



116
Actividad 2
El terapeuta distribuye la Hoja de Trabajo N 11 para los internos, y les solicita que
reflexiones acerca de su consumo de drogas y/o alcohol, llenando primero la columna de
las VENTAJAS del consumo de drogas y/o alcohol. Cuando hayan finalizado esa
columna, comenzarn a reflexionar acerca de las DESVENTAJAS del consumo de alcohol
y/o drogas.
Cuando todos los internos hayan finalizado, el terapeuta les entregar la Hoja de
Trabajo N 12, y les solicitar que asignen un peso a las ventajas y a las desventajas,
segn las categoras que aparecen en esa hoja de trabajo, escribiendo el nmero elegido
para cada ventaja o desventaja en el espacio correspondiente. Luego, se les pedir que
sumen las puntuaciones obtenidas, y comparen la puntuacin total de las ventajas y las
desventajas.
Se los fomenta a reflexionar acerca de esto con preguntas como
167
:
Cul lista es ms larga?,
Hay ms espacios anotados a un lado o al otro?,
Qu columna pesa ms?

Actividad 3
El terapeuta solicita a un interno que comparta su Hoja de Balance Decisional con
el grupo, y se le pide que comience con las ventajas y que indique las puntuaciones que
coloc en cada uno de esos tems. Al comenzar con las ventajas, se ofrece la oportunidad
para que el interno en forma espontnea hable de las desventajas. El terapeuta est
atento a la probable ambivalencia del interno y le refleja empticamente las ventajas y las
desventajas
168
.
El terapeuta ofrece espacio a los internos para que comenten en forma voluntaria
su Hoja de Balance Decisional.
El terapeuta termina la Actividad 3 dando nfasis que cuando uno ha tomado
decisiones, siempre es posible reflexionar acerca de uno mismo, y las ventajas y las
desventajas de las decisiones pueden variar en el tiempo, ya que cambian los valores
personales, las amistades y las situaciones vividas por las personas. Se invita a los/las
usuarios/as a reflexionar acerca durante la semana en las ventajas y en las desventajas
de decisiones que tomaron en el pasado y que en la actualidad han tenido como resultado
consecuencias importantes en su vida.

167
El Facilitador las escribe en la pizarra o en un papelgrafo.


117

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con el grupo la utilidad
percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de
los internos en la sesin.
Los Facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios:

Qu aprend en esta sesin?
Qu me gust de esta sesin?
Qu le cambiara a esta sesin?

168
Reflejo de los dos lados (Miller y Rollnick, 1999) (Vase Anexo N 2)


118

HOJA DE TRABAJO N 10 (Para el interno)
PARTE I: IDENTIFICACIN DE LAS VENTAJAS (BENEFICIOS) Y LAS
DESVENTAJAS (PERJUICIOS)


DECISIN VENTAJA
(LO QUE SE GANA)
DESVENTAJA
(LO QUE DUELE O SE PIERDE)
Arrendar los terrenos
y convertirse en
trabajadores de la
planta productora

Rechazar la oferta y
seguir trabajando
la tierra










119

HOJA DE TRABAJO N 11 (Para el interno)
PARTE II: IDENTIFICACIN DE PROS Y CONTRAS

VENTAJAS
(LAS COSAS BUENAS DE MI CONSUMO
DE ALCOHOL O DROGAS)
DESVENTAJAS
(LAS COSAS NO TAN BUENAS E INCLUSO
PERJUDICIALES DE MI CONSUMO DE
ALCOHOL O DROGAS)


Peso

Peso


















Total: Total:








120
HOJA DE TRABAJO N 12 (Para el interno)
PARTE III: ASIGNACIN DE IMPORTANCIA A LOS PROS Y CONTRAS


Qu tan importante es para usted cada uno de los puntos anteriores, al tomar
una decisin respecto de su consumo de alcohol o drogas? Use las siguientes
alternativas:

1 = Levemente importante
2 = Moderadamente importante
3 = Muy importante
4 = Extremadamente importante

Escriba el nmero correspondiente para cada lnea que escribi en los PRO y
luego en los CONTRA. Luego sume la puntuacin obtenida para cada columna y
escrbala al final de la hoja, donde dice Total. Piense: QU COLUMNA PESA MS?

















121

EJEMPLO DE LA HOJA DE TRABAJO DE UNA INTERNA Y PROPOSICION DE PREGUNTAS
PARA EL FACILITADOR
HOJA DE TRABAJO N 11 (Para el interno)
PARTE II: IDENTIFICACIN DE PROS Y CONTRAS

VENTAJAS
(LAS COSAS BUENAS DE MI CONSUMO
DE ALCOHOL O DROGAS)
DESVENTAJAS
(LAS COSAS NO TAN BUENAS E INCLUSO
PERJUDICIALES DE MI CONSUMO DE
ALCOHOL O DROGAS)
Pasarla bien

Peso
4
Me asustaba y sufra Peso
4
Me gustaba fumar y tomar

3 El dolor de cabeza 4
Me desahogaba

3 El dolor de estmago, falta de sueo 4


Los enojos de los dems hacia m 4


Los gastos 4
Total: 10 Total: 16

Pregunta: Al leer tu trabajo, que otras ventajas o desventajas agregaras?
Pregunta: Qu pensamientos vienen a tu mente al observar la suma de puntajes de las columnas
de las ventajas y de las ventajas del consumo de drogas?
Respuesta: Que todo eso positivo que yo cre que me daba la droga nunca fue as y fue todo irreal
y superficial y me arrepiento de haber perdido tanto tiempo y no haber disfrutado con
mis personas favoritas (hija, pareja, padres)
169

Pregunta: Ya que no podemos volver hacia atrs en el tiempo, cmo podras comenzar a
aprovechar el tiempo actual para disfrutar con tus personas favoritas tu hija tu
pareja tus padres?

169
Respuesta real de una interna.


122

SESION N 8: Mis relaciones personales

Proceso de Cambio implicado en la sesin
Reevaluacin Ambiental
170


Objetivo
a) Reconocer que la propia conducta puede afectar a otras personas.
b) Identificar relaciones actuales y potenciales.
c) Percatarse de cmo han cambiado las relaciones en la vida personal
d) Reflexionar acerca de si las relaciones han cambiado como resultado del
consumo de sustancias.

Metodologa
Reflexin grupal e individual, que estimule a los internos a pensar en sus
relaciones interpersonales, y que puedan hacerse ms consciente de cmo su consumo
problemtico de sustancias ha ocasionado consecuencias negativas, no slo para ellos,
sino que tambin para otras personas.

Materiales
Pizarra o papelgrafo
Plumn de tinta o tiza
Hojas de Trabajo N 13 y 13-A para el interno
Lpices

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
inicia a continuacin la sesin preguntando a los internos si pensaron en decisiones
personales que tomaron en el pasado, que parecan ser ventajosas en un principio y que
han mostrado ser perjudiciales en la actualidad. Abre el espacio para que los internos
comenten acerca de esto.
Luego, con la Actividad 1, el terapeuta introduce la temtica de la sesin actual.

170
La reevaluacin ambiental implica reconocer el efecto que una conducta tiene sobre el ambiente de uno.
Para los consumidores problemticos de sustancias esto incluye el efecto que su uso puede haber tenido
sobre su familia, trabajo y vida social.


123

Actividad 1
El terapeuta presenta el concepto de relacin interpersonal/social, explicando
que todos los seres humanos tenemos necesidad de relacionarnos con otros desde que
somos bebs, para poder sobrevivir, desarrollarnos y madurar. Sin embargo, como esto
es tan natural en el comportamiento de los seres humanos, a veces nos olvidamos que
nuestras conductas ocasionan consecuencias en los dems.
El terapeuta demuestra esto pidiendo que un interno diga una palabra cualquiera,
luego que la persona que est a la derecha diga otra palabra, y as sucesivamente hasta
que todo el grupo forma una frase cualquiera. El terapeuta escribe cada palabra en la
pizarra. Luego ayuda a los internos a percatarse que una palabra no significa nada, y que
la frase adquiere su significado segn todas las palabras que la acompaan.
Una variacin de este ejercicio, es solicitar a un interno que diga una frase, luego
el compaero del lado debe continuarla, y as sucesivamente hasta que todo el grupo
forma una historia (la que el terapeuta va escribiendo en la pizarra).
El terapeuta debe colocar el nfasis en cmo el comportamiento de uno influy en
el del compaero para elegir la palabra (o frase).

Actividad 2
El terapeuta entrega a los internos la Hoja de Trabajo 13 para el interno, y les
solicita que escriban dentro de los crculos concntricos el nombre o las iniciales de
personas que eran importantes para l/ella ANTES QUE INGRESARA al penal a cumplir
su condena.
171

Una vez que todos los internos han terminado de escribir, el terapeuta les entrega
la Hoja de Trabajo 13-A, y les solicita que escriban dentro de los crculos concntricos los
nombres de las personas importantes para l/ella con las cuales se relacionan
ACTUALMENTE.

Actividad 3
Cuando todos los internos hayan finalizado, el terapeuta les solicitar que
COMPAREN ambas hojas y piensen en qu ha ocurrido con sus relaciones personales.
Luego dividir al grupo en parejas, y les pedir que compartan sus Hojas de Trabajo 13 y
13-A, para conversar acerca de los siguientes tpicos:


124

Cmo pueden haber cambiado sus relaciones debido a su consumo de drogas o
alcohol?
Explicar al compaero/a cmo han cambiado esas relaciones? (El terapeuta
explica que las relaciones pueden cambiar con el tiempo, pero lo que interesa en
esta sesin es cmo el consumo de drogas o alcohol puede haber afectado esas
relaciones).

El terapeuta camina entre los grupos, indagando con empata si el consumo de
sustancias ha afectado esas relaciones, y cmo podran mejorar.

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con todo el grupo lo que
han aprendido personalmente de la actividad; y se solicitar al final que hablen acerca de
la utilidad percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el
desempeo de los internos en la sesin.
Como ya han transcurrido 8 sesiones (2 meses), el terapeuta y su acompaante
evaluarn el comportamiento de los internos a travs de la Escala de Observacin para
el paso del Grupo de Tratamiento de Bajo Umbral Ambulatorio a la Fase de Adaptacin
del Programa de Tratamiento por Ejes.

171
El equipo de Antofagasta sugiere entregar un ejemplo en la pizarra para lograr una mejor comprensin de
los usuarios.


125
Hoja de Trabajo 13 (Para el interno)
MIS RELACIONES PERSONALES ANTES DE INGRESAR AL PENAL A CUMPLIR
ESTA CONDENA


Anote en el crculo alrededor del crculo marcado Yo los nombres o iniciales de las personas
ms importantes para usted esa poca. Luego, escriba las iniciales o nombres de las
siguientes personas con las que se senta ms cercano, y siga as, anotando las iniciales de
las personas menos importantes en las lneas ms alejadas del centro del crculo Yo.





















(Pase a la hoja siguiente)



126
HOJA DE TRABAJO 13-A (Para el interno)
MIS RELACIONES PERSONALES ACTUALES


Anote en el crculo alrededor del crculo marcado Yo los nombres o iniciales de las personas ms
importantes para usted actualmente. Luego, escriba las iniciales o nombres de las siguientes
personas con las que se siente ms cercano, y siga as, anotando las iniciales de las personas
menos importantes en las lneas ms alejadas del centro del crculo Yo.



























127

EJEMPLO DE RESPUESTAS REALES DE USUARIAS A LA PREGUNTA QU APRENDI EN LA
SESION DE HOY? Y SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL FACILITADOR

Hoy aprend que
Aprend que uno hace dao sin darse cuenta como afecta a sus seres ms cercanos y
ellos son los ms daados con nuestro comportamiento y a quienes tengo ms lejos como
persona.

Pregunta
1
: Ya que te has percatado que uno es capaz de hacer dao sin darse cuenta a los seres
queridos, qu podras comenzar a hacer a partir de ahora para mostrarles a esos
seres queridos que realmente ellos te importan?

Pregunta
2
: Si decidieras a partir de hoy comenzar ha remediar ese dao involuntario que has
hecho a tus seres queridos, qu comportamientos tendran que ver ellos en ti en las
visitas que te hacen al penal, que les indicaran que ellos son importantes en tu vida?

Hoy aprend que
Aprend que cada acto nuestro afecta a personas que tenemos ms cerca.

Pregunta
1
: Cmo podras recordarte durante las prximas dos semanas de este aprendizaje que
has tenido hoy?,

Pregunta
2
: Si este aprendizaje ha sido importante para ti, qu imaginas que podras hacer para
recordarte de l en los prximos das?

Hoy sent que
Estoy loca y me desespero con las reglas, el encierro me ahoga
172


Pregunta: Me doy cuenta que te hace sentir bastante mal estar encerrada cumpliendo tu
condena Sin embargo, hay algunas preguntas que me gustara hacerte Tu
comportamiento hasta esta sesin nos ha mostrado que has sido capaz de controlarte,
seguir las instrucciones y participar junto a tus compaeras en una forma bastante
cuerda ante las tareas y sugerencias, qu te has dicho o has hecho que te ha
permitido controlarte hasta ahora, para aparecer como una persona cuerda ante m y


128
las dems compaeras?... Cmo has podido controlar la sensacin de ahogo ante el
encierro en estas sesiones, ya que hemos podido observar que has seguido las
instrucciones, a pesar que estamos en una sala con la puerta cerrada?


172
La respuesta de esta usuaria es indicativa que de no mediar cambios en su auto-percepcin, difcilmente
podra ingresar a un tratamiento estructurado, y especialmente en un plan residencial.


129

SESION N 9: Los roles que he desempeado

Proceso de Cambio implicado en la sesin
Reevaluacin Ambiental

Objetivo
a) Identificar los roles que los internos han desempeado antes de la reclusin.
b) Reconocer de que manera el consumo de sustancias ha afectado esos
roles.

Metodologa
Trabajo grupal e individual reflexivo.

Materiales
Pizarrn o papelgrafo
Plumn de tinta o tiza
Hoja de Trabajo N 14 (para el interno)
Lpices

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
da inicio a la sesin a travs de la Actividad 1.

Actividad 1
Somos muchas personas a la vez. El terapeuta ayuda a que los internos
comprendan el concepto de roles sociales, ejemplificando cmo las personas, por medio
de nuestras relaciones interpersonales y actividades, desempeamos diversos papeles,
con derechos y obligaciones asignados a cada uno. Explica que los derechos y las
obligaciones de esos roles no son algo fijo, sino que cambian a travs del tiempo, de
acuerdo a las circunstancias cambiantes de la vida y las propias acciones de uno.
A travs de la participacin de los internos, el terapeuta va anotando en la pizarra
lo diversos roles que van descubriendo los internos (por ejemplo, hijo/a, padre/madre,
hermano/hermana, amigo/amiga, trabajador/a, etc.)


130
El terapeuta resalta el hecho que los distintos roles son interdependientes (hijo-
padre, hijo-madre, etc.), y los comportamientos de un miembro del par afectan al otro.


Actividad 2
Luego, el terapeuta entrega la Hoja de Trabajo N 14 a los internos, y los invita a
escribir cules roles ellos han desempeado y desempean. A continuacin, para cada rol
se los invita a reflexionar cmo ha sido afectado ste por su consumo problemtico de
alcohol o drogas, y por su estilo de vida.

Actividad 3
Una vez que todos los internos hayan terminado su trabajo, se los invita a exponer
su reflexin (el terapeuta contribuye al reconocimiento del interno acerca de cmo sus
comportamientos han afectado sus distintos roles, a travs de preguntas reflexivas).

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar solicitando que hablen acerca de la utilidad percibida por ellos
de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la
sesin.


131
HOJA DE TRABAJO N 14 (Para el interno)
QUE ROLES HE DESEMPEADO Y DESEMPEO EN LA ACTUALIDAD?


ROL CMO HA AFECTADO MI CONSUMO DE
DROGAS U ALCOHOL A ESE ROL?




























132

EJEMPLO DE UNA HOJA DE TRABAJO REAL DE UNA USUARIA Y SUGERENCIAS DE
PREGUNTAS PARA EL FACILITADOR
QUE ROLES HE DESEMPEADO Y DESEMPEO EN LA ACTUALIDAD?

ROL CMO HA AFECTADO MI CONSUMO
DE DROGAS U ALCOHOL A ESE ROL?
EJEMPLOS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR

Hija



No saber valorar y demostrarle ms
cario
Qu comportamientos tuyos le diran a tu
madre que realmente la valoras?

A travs de qu comportamientos tuyos, tu
madre se dara cuenta que le tienes cario?

Madre



Perderme momentos en que ellos me
necesitaban
Como ests en prisin, es improbable que
puedas acudir personalmente en ayuda de
tus hijos; sin embargo, cmo podran darse
cuenta ellos a travs de tu comportamiento
en el penal y en las visitas que te hacen, que
ellos estn en tu pensamiento, da a da?

Esposa



Cerrarme en mi mundo y no deba
pagarle como lo que l me hizo
Qu necesitaras hacer para abrirte al
mundo?

A travs de qu comportamientos tuyos se
daran cuenta quienes te conocen que has
decidido abrirte al mundo?

Hermana



No saber escuchar
A travs de qu comportamientos tuyos, tus
hermanos o hermanas se daran cuenta que
ests comenzando a escuchar a otras
personas?

Mujer y persona



No quererme a mi misma
Si decidieras comenzar quererte ms aqu,
en el penal, y yo te preguntara en la prxima
sesin, qu hiciste en la ltima semana
para quererte a ti misma?, qu
comportamientos tuyos podras recordar que
hiciste, y que te mostraran que te has
querido ms?


Qu aprend hoy?
Que yo amo tanto a mi familia y los necesito y que no quiero volver ms a este lugar



133
Pregunta
1
: Qu comportamientos tuyos, aqu en el penal, tendra que ver tu familia que les
indicaran que los amas mucho y los necesitas?

Pregunta
2
: Qu comportamientos tendra que ver tus familiares, en tu da a da en el penal, que
les haran pensar que ests decidida a no volver nunca ms a este lugar?

Pregunta
3
: Si nos encontrramos dentro de dos meses, qu comportamientos podras contarme
que hiciste y que son un reflejo de tu conviccin de no regresar nunca ms a este
lugar?


134
SESION N 10: Las situaciones de mayor riesgo para el consumo de
drogas y/o alcohol

Proceso de Cambio implicado en la sesin
Autoeficacia
173


Objetivo
a) Identificar situaciones en las cuales los internos e internas se perciban en
riesgo de consumir alcohol o drogas.
b) Evaluar la confianza para detener o impedir el consumo de sustancias bajo
situaciones de riesgo.
c) Facilitar la discusin respecto de las implicaciones de los niveles variables
de riesgo y confianza.

Metodologa
Ejercicio individual y discusin grupal guiada por el terapeuta

Materiales
Hoja de Trabajo N 15 para el interno
Hoja de Trabajo N 16 para el interno
Lpices

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
da inicio a la sesin a travs de la Actividad 1.

Actividad 1
El terapeuta introduce el tema de la confianza y los riesgos, indicando que se
sabe que en general todas las personas que consumen alcohol y/o drogas en forma
abusiva en ms de una oportunidad se han dicho a si mismas que no volvern a

173
La autoeficacia involucra la confianza que una persona tiene en saber si puede dar los pasos necesarios
para lograr un comportamiento deseado.
Este concepto fue desarrollado por el psiclogo Albert Bandura en 1977, que indica que la valoracin de la
propia eficacia determina las formas de conductas, metas y la forma de resolver problemas (Krause, 2005).


135
consumir, y que se confan en su fuerza de voluntad para mantener esa promesa, pero
recaen en el consumo.
Se invita a los internos a compartir sus propias experiencias de perodos de
abstinencia, que hablen de cmo lo lograron y cunto tiempo estuvieron abstinentes. El
terapeuta indaga acerca de qu factores pueden percatarse los internos que los llevaron
nuevamente a consumir.
A continuacin, el terapeuta informa a los usuarios que este problema ha recibido
mucha atencin de parte de los investigadores, y que se ha determinado que existen
factores tpicos (gatillos que disparan los deseos o apetencia y la urgencia de consumo)
que llevan nuevamente al consumo de sustancias, aunque el usuario se haba propuesto
limpiar su vida de sustancias. Se los invita a averiguar cules pueden ser esos gatillos y
situaciones de riesgos en su propia vida.

Actividad 2
El terapeuta distribuye la Hoja de Trabajo N 15, y explica en qu consiste el
trabajo. El terapeuta lee cada tem y el usuario debe marcar una X sobre la lnea segn
crea que se siente identificado con la situacin.
Cuando el terapeuta ha terminado de leer los tems y todos los internos han
finalizado, se los invita a sumar las X.
Se invita a una discusin grupal: Al hacer el ejercicio me han sorprendido
algunas tentaciones para consumir, de las cuales no me haba dado cuenta antes?

Actividad 3
El terapeuta explica que conocer las situaciones de riesgo es slo una parte del
problema. Otra informacin muy importante es cunta confianza sienten ellos que poseen
para evitar/enfrentar/ignorar las tentaciones.
El terapeuta entrega la Hoja de Trabajo N 16, y procede del mismo modo anterior
(leyendo cada tem, y esperando que todos los internos lo hayan finalizado, y luego pasa
al siguiente. Tambin se les pide que obtengan la suma total de los puntajes y los
escriban donde est indicado.

Actividad 4
Cuando los internos hayan finalizado la actividad anterior, el terapeuta les solicita
que observen primero cada columna de la Hoja de Trabajo N 15, piensen en ella, y luego


136
la comparen con la puntuacin de confianza (Hoja de Trabajo N 16) de la misma
categora. Se procede igual con todas las categoras.
El terapeuta los invita a reflexionar si sus niveles de confianza en esas categoras
son realistas (explicando que sobreestimar la confianza de uno mismo lleva al fracaso).
Se les solicita que presten atencin a las categoras en las cuales hay tentacin y
baja confianza; pues ellas indican las zonas de peligro para el interno. Se les sugiere
pensar en ese problema y que traten de idear modos para evitar esas situaciones o
modos para enfrentarlas y vencerlas.

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar solicitando que hablen acerca de la utilidad percibida por ellos
de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la
sesin.


137


































Notas para el Facilitador:
Todos los mitos y rituales teraputicos, sin tener en cuenta las diferencias en su
contenido especfico, tienen funciones en comn que combaten la desmoralizacin, reforzando
la relacin teraputica, inspirando las expectativas de ayuda, ofreciendo nuevas experiencias
de aprendizaje, activando al paciente emocionalmente, elevando la sensacin de dominio o de
autoeficacia y dando oportunidades para el ensayo y la prctica.
[] Aumentar la sensacin de dominio o de autoeficacia. La autoestima o la
seguridad personal dependen, en un grado considerable, de la sensacin que tengamos de ser
capaces de ejercer algn control sobre las reacciones de los otros hacia uno mismo, al igual
que sobre los propios estados internos. La incapacidad para controlar sentimientos,
pensamientos e impulsos no slo es desmoralizante por s misma, sino que adems, al exigir
demasiada atencin y distorsionar nuestras percepciones y conducta, dificulta nuestra propia
capacidad para controlar a los otros. El sentimiento de prdida de control propicia emociones
como la ansiedad, que agravan y son agravadas por sntomas especficos o problemas que
han hecho que una persona acuda a psicoterapia. Todas las escuelas de psicoterapia buscan
elevar la sensacin de dominio del paciente por lo menos de dos maneras: 1) poniendo a
disposicin del paciente el esquema conceptual que etiqueta y explica los sntomas y
suministra el fundamento para el programa de tratamiento, y 2) ofrecindole al paciente
experiencias de xito.
Las experiencias de xito, que son una de las principales fuentes para aumentar la
autoeficacia, estn implcitas en todos los procedimientos psicoteraputicos. Los pacientes
adeptos a las terapias verbales las obtienen al lograr nuevos insights, y los pacientes con una
orientacin conductual al llevar a cabo conductas con una carga cada vez mayor de ansiedad.
[] Adems, podemos esperar que las experiencias que el paciente contempla como
debidas a su propio esfuerzo, se reflejen de forma ms fuerte en la autoestima del individuo
que aquellas que el paciente atribuye a factores que estn alejados de su control, como la
medicacin o la ayuda de otro. En reconocimiento de esta expectativa, los psicoterapeutas de
todos los credos comunican al paciente que el progreso es el resultado de los propios
esfuerzos individuales. Los terapeutas no directivos niegan cualquier influencia suya en la
adquisicin del paciente de nuevos insights; los terapeutas directivos subrayan que los logros
del paciente dependen de su habilidad para llevar a cabo los procedimientos aconsejados.

Fuente bibliogrfica:
Frank, J. (1982/1988) Elementos teraputicos compartidos por todas las psicoterapia. En M. Mahoney y A.
Freeman (Comp.), Cognicin y psicoterapia. Ed. Paids, Barcelona, pp. 73-102


138
HOJA DE TRABAJO N 15 (Para el interno)
LOS MOMENTOS DE MAYOR TENTACIN PARA MI SON

Por favor, marque sobre la lnea (____), las situaciones ante las cuales usted se sentira ms tentado a consumir alcohol o drogas. (Marque tantas
situaciones como crea necesario). Luego, sume las marcas bajo cada columna y anote el total sobre la lnea indicada.

___Cuando siento
sntomas de recada
___ Cuando me duele la
cabeza
___Cuando me siento
deprimido(a)
___Cuando no tengo nada
que hacer y quiero
relajarme

___Cuando siento deseos
de tomar un solo trago o
una sola dosis de droga
___Cuando estoy
preocupado (a) por alguien
___Cuando estoy muy
preocupado(a)
___Cuando me ofrecen un
trago o droga en una
situacin social

___Cuando quiero probar
mi fuerza de voluntad
___Cuando tengo sueos
en los que consumo alcohol
o drogas
___Cuando siento que
estoy que reviento por una
frustracin
___Cuando veo a otros
beber o drogarse en un bar
o una fiesta

___Cuando siento
necesidad fsica o ansias
___Cuando estoy
cansado(a) fsicamente
___Cuando siento que todo
me sale mal

___Cuando mis ex
compaeros de borrachera
o de consumo de drogas
me animan a beber o
drogarme
___Cuando siento urgencia
o impulso de
drogarme/beber y me pilla
de sorpresa
___Cuando experimento
dolor fsico o heridas
___Cuando me siento
enojado (a) y no puedo
soltar la rabia
___Cuando estoy
emocionado(a) o
celebrando junto a otros

Suma: ___________ (Tomada y adaptada de Velasquez et al., 2001)



139
HOJA DE TRABAJO N 16 (Para el interno)
LOS MOMENTOS MS DIFCILES PARA MI SON

Cuando estoy luchando contra la recada Cuando tengo problemas fsicos o de otro
tipo
Cuando tengo sentimientos negativos Cuando estoy en situaciones sociales o
positivas
Esta categora representa la tentacin de
consumir drogas o alcohol cuando
experimenta ansias, deseos o sntomas de
recada.

Esta categora representa la tentacin de
consumir drogas o alcohol cuando usted no
se siente bien fsicamente o cuando siente
dolor, por ejemplo un dolor de cabeza o
cansancio fsico.

Esta categora representa la tentacin de
consumir drogas o alcohol cuando se
encuentra emocionalmente sensible, por
ejemplo cuando est triste o preocupado(a)
Esta categora representa la tentacin de
consumir drogas o alcohol mientras se
encuentra en situaciones sociales o
simplemente pasando el rato con sus
amigos. O, cuando las personas con la que
sola consumir alcohol y drogas se
encuentran bebiendo o drogados y quieren
que usted se una a ellas.

Los sntomas de recada incluyen
alucinaciones (ver cosas que no estn
realmente all), temblores, golpes de fro o
calor, vmitos, etc. Esto pasa porque el
cuerpo se haba acostumbrado a tener
alcohol o drogas en su sistema y est
tratando de acostumbrarse a vivir sin esas
sustancias.

Esta categora tambin representa la
tentacin de consumir drogas o alcohol
cuando se siente preocupado(a) por alguien
o incluso cuando suea sobre beber o
consunir drogas.
Tambin representa la tentacin de
consumir drogas o alcohol cuando est
teniendo un mal da y todo le sale mal o,
cuando se siente frustrado(a) y enojado(a).
Tambin representa momentos cuando
quiere celebrar algo bueno o, cuando
simplemente desea relajarse y divertirse.
Cun confiado(a) se siente de que no
consumir alcohol o drogas ante este tipo de
situacin?

Cun confiad(a)o est de que no
consumira alcohol o drogas ante este tipo
de situacin?
Cun confiado(a) est de que no
consumira alcohol o drogas ante este tipo
de situacin?
Cun confiado(a) est de que no
consumira alcoholo drogas ante este tipo
de situacin?

1 2 3 4 5
Ninguna Muy
confianza confiado

1 2 3 4 5
Ninguna Muy
confianza confiado

1 2 3 4 5
Ninguna Muy
confianza confiado

1 2 3 4 5
Ninguna Muy
confianza confiado
Suma del total de puntaje: ___________ (Tomada y Adaptada de Velasquez et al., 2001)

EJEMPLO DE RESPUESTAS REALES USUARIAS A LAS PREGUNTAS QU SENTI Y
APRENDI EN LA SESION DE HOY?, Y SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR

Hoy sent que
Cada vez que vengo al taller renuevo mis fuerzas para enfrentar el problema que tengo con
el consumo. Sent que mis experiencias me han servido para darme cuenta de qu factores me
han conducido a ser adicta a las drogas.

Pregunta
1
: Cmo haces para que esas fuerzas renovadas se manifiesten en tu comportamiento
en el penal durante toda la semana despus del taller?

Pregunta
2
: Qu comportamientos pueden ver las internas que te conocen, que les indican que
sesin a sesin renuevas tus fuerzas?

Pregunta
3
: Disculpa, podras hablarme un poco ms de esos factores de los que te has dado
cuenta que te han conducido a ser adicta a las drogas?
174


Pregunta
4
: Algunos de esos factores estn presentes aqu, en tu vida en el penal?... Has
pensado qu podras hacer en el da a da en el penal para impedir que esos factores
te continen controlando la vida?

Hoy aprend que
Debo aumentar aspectos en m para aumentar mi confianza y fortalecer algunas formas de
enfrentar las situaciones a las que me enfrento y que me empujan al consumo.

Pregunta
1
: Qu aspectos de ti misma podras comenzar a aumentar y que te llevaran a aumentar
la confianza en ti misma?

Pregunta
2
: Qu formas de enfrentar la situaciones que te empujan al consumo necesitaras
fortalecer?... Qu comportamientos tuyos en el penal te indicaran que ests
fortaleciendo esas formas de enfrentar esas situaciones?

174
Factores que podran convertirse en objetivos del tratamiento, si la usuaria ingresara a tratamiento.


141

Hoy aprend que
Aprend que la mayora de mis debilidades son de mi interior y no provienen de cosas fuera
de mi persona.

Pregunta
1
: Disculpa mi curiosidad, qu debilidades has descubierto en ti misma?... Qu podras
comenzar a hacer a partir de hoy para fortalecerte a ti misma e impedir que esas
debilidades disminuyan tu confianza?

Pregunta
2
: Ha habido situaciones en el pasado en que ocurri algo dentro de ti misma que te llev
a ser capaz de oponerte o desobedecer a una de esas debilidades?... Podras
contarme con detalle cmo ocurri eso?... Suponiendo que en un futuro cercano
estuvieras en una situacin similar y te decidieras derrotar esa debilidad, qu podras
hacer para ayudarte?



142
SESION 11: Escogiendo una solucin

Proceso de Cambio implicado en la sesin
Autoeficacia.

Objetivo
a) Aprender a reflexionar y pensar ante un problema.
b) Entrenar en la practica de resolucin de un problema.

Metodologa
Trabajo grupal e individual de reflexin frente a una situacin hipottica sugerida y
entrenamiento en la construccin de un plan de solucin que incorpore los pro los contra y
facilite la decisin pensada como alternativa a una solucin emocional

Materiales
Cartulina o papel kraft en la cual est escrito el problema sobre el cual
reflexionarn los internos
Cartulina o papel kraft en la cual est escrito un modelo de la Hoja de Trabajo N
16
Hoja de Trabajo N 17 para el interno
Cinta adhesiva

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
da inicio a la sesin invitando a los internos a compartir sus reflexiones respecto a las
situaciones tentacin y baja confianza, y de sus ideas para evitar esas situaciones o para
enfrentarlas y vencerlas.
Posteriormente, el terapeuta presenta el tpico de la sesin actual a travs de la
Actividad 1.

Actividad 1
El terapeuta indica que hoy practicarn la seal de PARE que haban conversado
antes (Sesin N 7), y que usarn el anlisis de los pro y los contra, en un ejercicio que
implicar ayudar al cerebro a detenerse para pensar respecto a un problema y evitar que


143
nos lleve a tomar decisiones que en un principio se ven como muy atractivas, pero que a
la larga o a la corta pueden ser perjudiciales.
El terapeuta adhiere en la pizarra o en la pared el modelo de la Hoja de Trabajo N
16 y explica a los internos el requerimiento de anlisis que deben realizar para el
problema que l les propondr.
Luego, lee el problema y adhiere la hoja en la cual ste est escrito, para que sirva
de recordatorio a los internos.

(Para interno en sistema cerrado, plan ambulatorio)
USTED HA DECIDIDO INGRESAR A UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
PARA SUPERAR SU PROBLEMA CON EL CONSUMO DE DROGAS, PERO
AL MISMO TIEMPO RECIBE UNA OFERTA CONCRETA PARA
INCORPORARSE A UN TRABAJO DENTRO DEL PENAL, CUYOS
HORARIOS HACEN IMPOSIBLE PODER ACUDIR AL CENTRO DE
TRATAMIENTO, Y USTED NECESITA ESE DINERO.
AL VERSE EN ESTA SITUACION, QUE POSIBLES SOLUCIONES VE A
ESTE PROBLEMA, CONSIDERANDO LOS PRO Y LOS CONTRA DE CADA
SOLUCION?

(Para interno en sistema cerrado, plan residencial)
USTED HA DECIDIDO INGRESAR A UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
PARA SUPERAR SU PROBLEMA CON EL CONSUMO DE DROGAS, PERO
AL MISMO TIEMPO RECIBE UNA OFERTA CONCRETA PARA
INCORPORARSE A UN TRABAJO DENTRO DEL PENAL, LO QUE HACE
IMPOSIBLE PODER INGRESAR AL CENTRO DE TRATAMIENTO, Y USTED
NECESITA EL DINERO.
AL VERSE EN ESTA SITUACION, QUE POSIBLES SOLUCIONES VE A
ESTE PROBLEMA, CONSIDERANDO LOS PRO Y LOS CONTRA DE CADA
SOLUCION?

(Para penados en sistema abierto)
USTED HA DECIDIDO INGRESAR A UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
PARA SUPERAR SU PROBLEMA CON EL CONSUMO DE DROGAS, PERO
AL MISMO TIEMPO RECIBE UNA OFERTA CONCRETA PARA


144
INCORPORARSE A UN TRABAJO CON UNA BUENA REMUNERACION,
CUYOS HORARIOS LE HACEN IMPOSIBLE PODER ACUDIR AL CENTRO
DE TRATAMIENTO, Y USTED NECESITA ESE DINERO
AL VERSE EN ESTA SITUACION, QUE POSIBLES SOLUCIONES VE A
ESTE PROBLEMA, CONSIDERANDO LOS PRO Y LOS CONTRA DE CADA
SOLUCION?

Se forman parejas de trabajo, a las cuales se les entrega la Hoja de Trabajo N 17.

Actividad 2
Los internos exponen en un plenario su trabajo. El terapeuta indaga acerca del
proceso de razonamiento que usaron los usuarios para sopesar los pro y los contra.
Cuando todos los internos hayan expuesto su trabajo y la discusin se haya
agotado, el terapeuta invitar a los internos a usar su seal PARE y ayudar a su cerebro a
sopesar los pro y los contra de sus comportamientos cuando es enfrenten a situaciones
problema en su mdulo durante la semana.

Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar solicitando que hablen acerca de la utilidad percibida por ellos
de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la
sesin.


145
HOJA DE TRABAJO N 17 (Para el interno)
ESCOGIENDO UNA SOLUCION

Posible solucin Consecuencias positivas
(ventajas)
Consecuencias negativas
(desventajas)































146
EJEMPLO DE LA HOJA DE TRABAJO DE UNA INTERNA
ESCOGIENDO UNA SOLUCION

Posible solucin Consecuencias positivas
(ventajas)
Consecuencias negativas
(desventajas)

Decidir por el tratamiento





Mejorar las condiciones para
ser ms fuerte ante el
consumo, menos vulnerable

Perder la posibilidad de tener
un ingreso ms que necesario

Optar por el trabajo y buscar la
forma de conseguir un par de
horas para asistir a tratamiento





Me mantendra ocupada y me
hara responsable y
comenzara por ordenar mi vida

Perdera la posibilidad de
fortalecer algunos aspectos que
me hacen vulnerable frente al
consumo

Obviamente la interna est ante un dilema importante cuando es enfrentada a la toma de la
decisin de ingresar a un tratamiento residencial. Puede advertirse en su trabajo reflexivo que
existen barreras para el tratamiento, y que el Centro de Tratamiento debiera facilitar su resolucin
para favorecer el ingreso de tratamiento: un trabajo remunerado mientras la usuaria permanece en
tratamiento. Un desafo actual para los Centros de Tratamiento para mujeres en el Convenio
CONACE-Gendarmera de Chile.



147
SESION N 12: Mi plan de cambios

Proceso de Cambio implicado en la sesin
Auto-Liberacin.
175


Objetivo
a) Construccin de una declaracin de meta y un plan de cambios para
alcanzar esa meta.
b) Aprender a fijar metas bien formuladas.
176

c) Evaluacin post-tratamiento de la Motivacin para el Cambio de los usuarios,
a travs de la aplicacin del Cuestionario de auto-aplicacin SOCRATES 8D
(Vase Anexo N 1).

Metodologa
Trabajo de reflexin personal y grupal, guiado por el terapeuta; auto-aplicacin del
SOCRATES 8D, y evaluacin por parte de los internos del Taller Reflexionando acerca
de mi situacin personal.

Materiales
Hoja de Trabajo N 18 para el interno
Hoja de Trabajo N 18-A para el interno

Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
da inicio a la sesin invitando a los internos a compartir su experiencia (si la hubo)
respecto a su proceso de educacin de su cerebro para respetar el signo PARE y sopesar
los pro y los contra ante dificultades/problemas/tentaciones que tuvieron durante la
semana en su pabelln.
A continuacin el terapeuta presentar la temtica de la sesin actual a travs de
la Actividad 1.

Actividad 1

175
La auto-liberacin implica hacer un compromiso para un cambio de conducta.
176
Berg y Miller, 1996, pp. 67-82


148
El terapeuta explica que llevamos ya varias semanas educando al cerebro para
que nos conduzca adnde queremos ir. Sin embargo, para querer ir a alguna parte, lo
primero que tenemos que saber es adnde queremos llegar, y probablemente si usamos
las corazonadas o las emociones para ese proceso, es probable que lleguemos al lugar
equivocado. Necesitamos analizar detenidamente las formas que usaremos para llegar
all, usando la seal PARE que le indica al cerebro, PIENSE ANTES DE ACTUAR, y la
habilidad para sopesar los pro y los contra. (Nota: Los terapeutas podran llevar a esta
sesin dos letreros con esas consignas, ambas en colores distintos).
El terapeuta propone como ejemplo alguna meta que implique algn esfuerzo y un
ejercicio de planeacin, y practica el objetivo del ejercicio de la sesin con los internos. El
terapeuta se abstendr de proponer las soluciones (caminos), sino que facilitar el
proceso reflexivo de los usuarios haciendo preguntas que ayuden a la buena formulacin
de objetivos.

Actividad 2
A continuacin, el terapeuta entregar a cada interno las Hojas de Trabajo N 18 y
18-A, y explicar al grupo cmo usarlas. Les sugerir asimismo, que aprovechen esta
oportunidad para reflexionar respecto a objetivos (metas) que realmente sean importantes
para ellos.
Durante el tiempo en que los internos trabajen en su Hoja de Trabajo N 18, el
terapeuta les ofrecer su asesora, abstenindose de sugerir soluciones, sino que actuar
como un asesor que ofrece su ayuda a travs de preguntas que estimulen la reflexin del
interno.
Advirtase que cuando el terapeuta se coloca en el rol de asesor, est
implicndole al interno que ste posee la capacidad para razonar, elegir en forma
adecuada y llegar por si mismo a concretar el mejor plan para si mismo
177
(lo cual
contribuye al fomento de autoeficacia).

Actividad 3
Al trmino de la actividad anterior, el terapeuta invitar a los internos a exponer su
plan de cambios, y har uso de preguntas para ayudar a los internos a formular/examinar
(reformular/reexaminar) sus objetivos y planes concretos para introducir cambios en su
vida.

177
Aunque quiz el terapeuta escogera un plan distinto (adecuado para el terapeuta).


149

Actividad 4
Los terapeutas distribuirn a los internos el SOCRATES 8D y lo aplicarn del
mismo modo que en la Sesin 0.

Evaluacin de la sesin y del Tratamiento de Bajo Umbral
La sesin se cerrar solicitando a los internos que hablen acerca de la utilidad
percibida por ellos en su vida actual de la sesin actual y de las sesiones del Taller
Reflexionando acerca de mi situacin personal. El acompaante del terapeuta registrar
el desempeo de los internos en la sesin.
Se deja al criterio de los diversos terapeutas y equipos la ceremonia con la que
finalizarn el Tratamiento de Bajo Umbral; sin embargo, si se entregan diplomas, se
sugiere que stos sean escritos en forma individualizada destacando los logros obtenidos
por cada interno en el Taller Reflexionando acerca de mi situacin personal.
178

Es probable que al trmino del Taller, existan internos que ya hayan solicitado su
ingreso al Centro de Tratamiento. La decisin la debe tomar el equipo, luego de haberse
aplicado la Escala de Observacin para el paso del Grupo de Tratamiento de bajo
Umbral Ambulatorio a la Fase de Adaptacin del Tratamiento por Ejes de Intervencin, y
el interno tenga una puntuacin igual o superior a la puntuacin indicada como criterio de
inclusin en la Fase de Adaptacin.

178
Vase: White, y Epston, 1993, pp. 188-197


150
HOJA DE TRABAJO N 18 (Para el interno)
HOJA DE TRABAJO PARA EL PLAN DE CAMBIOS
179


Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son:




Las razones por las que quiero hacer esos cambios son:




Los pasos que planeo dar son:




La forma en que otras personas pueden ayudarme son:



Sabr que mi plan est trabajando si:




Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son:




Qu har si el plan no funciona?:





179
Tomado de Miller, 1995


151

HOJA DE TRABAJO N 17-A (Para el interno)
Instrucciones para disear el Plan de Cambios


Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son:
Haga una lista de reas especficas o formas en las cuales usted quiere cambiar.
Incluya metas positivas (comienzo de algo, aumento de algo, mejora de un comportamiento)

Las razones ms importantes por las que quiero hacer esos cambios son:
Cules son algunas consecuencias probables de la accin o la inaccin?
Qu motivaciones para el cambio le parecen ms importantes?

Los pasos que planeo dar son:
Cmo planear alcanzar sus metas?
Dentro del plan general, cules son los primeros pasos especficos que usted podra dar?
Cundo, donde y cmo dar esos pasos?

La forma en que otras personas pueden ayudarme son:
Haga una lista de la forma especfica en que otras personas pueden ayudarlo en su intento de
cambio.
Cmo solicitar el apoyo de los dems?

Sabr que mi plan est trabajando si:
Qu espera que suceda como resultado del cambio?
Qu beneficios puede esperar del cambio?

Algunas cosas que pudieran interferir con mi plan son:
Anticipe situaciones o cambios que podran afectar el plan.
Qu podra resultar mal?
Cmo podra mantenerse en el plan de cambio a pesar de los cambios o recadas?

Qu har si el plan no funciona?:





152
































Notas para el Facilitador:
Caractersticas de las metas u objetivos bien formulados

1) Tienen que ser importantes para el individuo. Los objetivos que el terapeuta crea que
son los adecuados para el individuo no son los importantes; sino aquellos que el sujeto
valora para si mismo. Cuando los usuarios se sienten respetados es ms probable que
desarrollen respeto hacia ellos mismos y estn motivados a efectuar cambios en sus
vidas.
2) Necesitan estar definidos en trminos interaccionales. En general las personas vivimos
nuestra vida en relacin con otros significativos. Cuando los individuos describen sus
problemas y qu podra ser diferente en su vida, regularmente incluyen referencias
hacia otros significativos.
3) Deben incluir rasgos de la situacin. DeJong y Berg afirman que generalmente los
clientes estn desalentados y exhaustos por haber batallado con sus problemas durante
das, semanas, meses o incluso aos; y suelen describir sus problemas como si
estuvieran ocurriendo todo el tiempo y en todas partes. Ayudar a los clientes a
determinar qu podra ser diferente en cierto lugar y ambiente, les permite desarrollar
objetivos que sean ms posibles de alcanzar.
4) Deben enunciar la presencia de algunos comportamientos deseables en lugar de la
ausencia de problemas. DeJong y Berg afirman que los objetivos enunciados en torno a
la ausencia de problemas implica usar repetidamente negaciones que alimentan
desaliento, baja energa, y un sentido de estar atrapado en el problema. Es mucho ms
fcil hacer algo que se percibe como positivo. En consecuencia, los objetivos bien
formulados estn descritos en trminos de la presencia de algo positivo en lugar de la
ausencia de los problemas percibidos.
5) Necesitan ser un paso inicial en lugar del resultado final. Los clientes pueden haber
intentado diversas soluciones fallidas para resolver sus problemas antes de iniciar un
tratamiento; y cuando acuden a un experto buscan un alivio inmediato. Sin embargo, la
bsqueda de soluciones inmediatas no es realista, puesto que las soluciones son el
resultado final una vez que los clientes han dado los pasos iniciales e intermedios para
hacer algo diferente en sus vidas. El terapeuta, por lo tanto, debiera ofrecer asistencia
para que el cliente encuentre nuevas formas para comenzar a construir soluciones ms
exitosas. DeJong y Berg sugieren que los terapeutas sern ms exitosos si en lugar de
buscar los resultados finales cuando los problemas estn resueltos, preguntan por los
primeros signos de algo diferente.



153





























6) El cliente debe reconocer un rol para si mismo en el objetivo. Muchas veces cuando
los clientes comienzan a trabajar en el tratamiento se sienten desalentados respectos
a si tendrn xito despus, porque creen que sus problemas se deben a las acciones
de otros y se sienten con poco poder para hacer algo con esos problemas. Para
resolver esto, DeJong y Miller proponen aliarse a las percepciones de los
consultantes y solicitar ms descripciones de lo que esos otros significativos en la
vida del consultante estarn haciendo en forma diferente.
7) Los objetivos deben enunciarse en trminos concretos, conductuales y mensurables.
Cuando se ayuda a los clientes a enunciar objetivos concretos, conductuales y, por lo
tanto, mensurables, se permite que el terapeuta y el cliente sepan cuando estn
hacindose progresos hacia las soluciones satisfactorias. Y cuando los clientes
sienten que estn progresando, esto los impulsa a seguir creando una vida ms
satisfactoria.
8) Los objetivos deben ser realistas. Es decir, deben ser fciles de alcanzar. Sin
embargo, los clientes suelen expresar deseos de cambio poco realistas, y el terapeuta
debe ayudarlos a definirlos en trminos concretos.
9) Los objetivos deben ser un desafo para el consultante. Segn DeJong y Berg, es til
indicarles a los clientes que la solucin del problema implicar un trabajo duro de su
parte. Esto coloca la responsabilidad del cambio en el consultante, y si el progreso es
lento puede recordrseles que necesitan seguir trabajando duramente. Segn esos
autores, los clientes saben por su experiencia pasada que algo de esfuerzo de su
parte ha jugado un rol importante en los xitos del pasado.

Sin embargo, los objetivos de los clientes deben negociarse cuando:
Son imposibles de conseguir;
No son claros;
No dependen en lo absoluto de los clientes;
Son ilegales, y
Coloquen en peligro su vida y la de otros

Fuentes bibliogrficas
Berg y Miller, 1996
Berg and Reuss, 1998
DeJong and Berg, 1998



154

EJEMPLOS DE LA HOJA DE TRABAJO DE INTERNAS Y SUGERENCIAS DE PREGUNTAS
PARA EL FACILITADOR
HOJA DE TRABAJO PARA EL PLAN DE CAMBIOS

SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR
Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo)
son:

No volver a consumir, dentrar (sic) en la comunidad
[teraputica]


Las razones por las que quiero hacer esos cambios
son:

Por mi familia y en especial por mi hijo



Qu conseguira tu familia con tus cambios?...

Qu cambios tendra que comenzar a ver tu
familia en tu comportamiento diario que les
indicara que ests cambiando para ellos?

Cmo se beneficiara tu hijo con tus cambios?

Qu comportamientos tendra que ver tu hijo en
ti, que le indicaran que ests haciendo un
esfuerzo por l?

Los pasos que planeo dar son:

Ser perseverante poner todo de mi parte para salir
adelante


(La interna ha escrito algo muy general, y el
Facilitador podra ayudarla a visualizar acciones
que indiquen perseverancia):

Imagnate que ya llevas un mes en la comunidad
teraputica qu comportamientos podras
contarme que has hecho que te indican que has
sido perseverante? (Corto plazo)

Cmo se daran cuenta los profesionales y tus
compaeras en la comunidad teraputica que
ests colocando todo tu empeo para salir
adelante? (Se busca que la interna, al asumir la
posicin de otros, pueda visualizar
comportamientos en ella)



155

SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR
La forma en que otras personas pueden ayudarme son:

Apollandome (sic) en todo lo que yo necesite

(Nuevamente una generalidad, hay que ayudarla
a convertir apoyo en acciones concretas):

Qu personas necesitaras que te apoyaran?

Qu tendras que comunicarle a los
profesionales a tus compaeras, para que ellos se
dieran cuenta que necesitas de su apoyo?

Cmo podran apoyarte los profesionales de la
comunidad teraputica?

Qu tendran que hacer tus compaeras de
tratamiento para apoyarte?

Cmo podran apoyarte tus familiares mientras
ests en tratamiento?

Sabr que mi plan est trabajando si:

Si todo sale bien si me gusta lo que hago y si estoy feliz


(Nuevamente un comentario vago y general):

Qu tendras que ver en ti misma, que te
indicara que las cosas estn saliendo bien?

En una escala de 1 a 10, donde 1 significa que
nada sale bien, y 10 indica que todo est
saliendo super bien, qu nmero significara que
las cosas estn saliendo lo suficientemente bien
como para que des nimo para seguir
adelante?
180



180
Las preguntas de escala son una herramienta conversacional que ofrece muchas oportunidades para
trabajar con los usuarios.
Por ejemplo, si la usuaria se encuentra en 1, la conversacin podra derivar en qu podra hacer ella para
aumentar a 2 en un tiempo razonable; es decir, se exploran posibilidades para que la usuaria las coloque a
prueba.
Si la usuaria se ubicara en un nmero entre 1 Y 10, podramos preguntar qu ha hecho hasta ahora para
alejarse del nmero 1; es decir, estaramos explorando sus xitos anteriores (y por lo tanto fomentando su
percepcin de autoeficacia), y luego preguntar si continuara aplicando algunas de esas estrategias, en qu
nmero creera ella que se encontrara la prximas semanas.
Vase: I. Berg y S. de Shazer (2001) Hacer hablar a los nmeros: el lenguaje de la terapia. En S. Friedman
(Comp.) El nuevo lenguaje del cambio. Colaboracin constructiva en psicoterapia. Ed. Gedisa, Barcelona, p.
25-50


156
Podras decirme qu cosas tendras que estar
haciendo para hacer ms probable que te
sintieras feliz?

Aunque las cosas estn saliendo bien, siempre
hay contratiempos inesperados en la vida Qu
te imaginas que podras hacer para mantenerte
trabajando en forma perseverante y superar
aquellos momentos en los cuales no te sintieras
feliz?

Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son:

Desmotivarme mala relacin con las personas


Cules seran las primeras seales en tu
comportamiento, qu te indicaran a ti, los
profesionales o tus compaeras que ests
desmotivndote?

Qu ayuda pediras a los profesionales o a tus
compaeras para mantener e incluso aumentar tu
motivacin?

Qu podras hacer para ayudarte a superar las
dificultades con tus compaeras de tratamiento, y
continuar trabajando para lograr aquello que te ha
hecho ingresar a la comunidad?

Qu har si el plan no funciona?:

Lo volvera a intentar una y otra vez asta (sic) que
funcionara






157
HOJA DE TRABAJO PARA EL PLAN DE CAMBIOS

SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR
Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo)
son:

Cambiar y estar bien


(Objetivos muy generales y vagos):

Qu desearas cambiar?

Qu comportamientos tendras que ver en ti, que
te llevaran a pensar que ests comenzando a
estar bien?

Las razones por las que quiero hacer esos cambios
son:

Por el bienestar de mi familia


En qu ayudara al bienestar de tu familia el
hecho que t cambiaras?

Qu comportamientos tuyos ayudaran al
bienestar de tu familia?
Los pasos que planeo dar son:

No seguir en la droga


(Respuesta muy general y vaga):

Qu es lo primero que tendras que hacer para
ayudarte a dar los primeros pasos para no seguir
en la droga?


La forma en que otras personas pueden ayudarme son:

Apoyndome

(Una generalidad, hay que ayudarla a convertir
apoyo en acciones concretas):

Qu personas necesitaras que te apoyaran?

Si ingresaras a tratamiento, qu tendras que
comunicarle a los profesionales a tus
compaeras, para que ellos se dieran cuenta que
necesitas de su apoyo?

Cmo podran apoyarte los profesionales de la
comunidad teraputica?

Qu tendran que hacer tus compaeras de
tratamiento para apoyarte?



158
Cmo podran apoyarte tus familiares mientras
ests en tratamiento?

Sabr que mi plan est trabajando si:

Pedir ayuda en otro lugar


(Puede advertirse que la usuaria no ha
comprendido bien el ejercicio, o no ha sabido
redactar adecuadamente sus ideas):

Disculpa, pero no te estoy entendiendo, qu
quieres decir con pedir ayuda en otro lugar?

Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son:

Ninguna


(El comentario de la interna denota expectativas
muy elevadas mientras ms alto se sube, ms
bajo se cae):

Disculpa que no est de acuerdo contigo La
experiencia en la vida de la mayora de las
personas indica que en general hasta los planes
ms perfectos a veces fallan, ya que es imposible
controlarlo todo Por eso las personas suelen
tener ms de un plan si falla A, entonces se
puede recurrir a B
Te parece que exploremos primero un plan A en
el cual no hay contratiempos y yo acto como
abogado del diablo para ayudarte a ver posibles
contratiempos
Luego podremos explorar un plan B

Qu har si el plan no funciona?:

Tiene que funcionar porque yo quiero estar bien


(La elevada expectativa de la usuaria le impide
visualizar contratiempos puede anticiparse que
el fracaso de la interna la llevara a la
desmoralizacin, y a una eventual
precontemplacin desesperanzada)

La exploracin de un plan A y un plan B sugerida
anteriormente podra ayudarla a modificar sus
expectativas.



159

HOJA DE TRABAJO PARA EL PLAN DE CAMBIOS

SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR
Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo)
son:

Cambiar mi vida y darle un vuelco definitivo


(Objetivos muy generales y vagos):

Imagina que han transcurrido dos aos, y has sido
capaz de cambiar tu vida, qu podras contarme
acerca de tu nueva vida, para que yo pudiera
darme cuenta que la has cambiado?

Qu tendras que comenzar a observar en tu
comportamiento diario que te indicara que ests
comenzando a cambiar tu vida?

Qu tendras que comenzar a observar en tu
vida cotidiana, que te indicara que has
comenzado a darle un vuelco definitivo?

Las razones por las que quiero hacer esos cambios
son:

Por que quiero una vida limpia y poder entregar lo mejor
de mi a las personas que me quieren.

Cmo te daras cuenta que ests teniendo una
vida limpia?

Cmo se darn cuenta las personas que te
quieren, que ests entregndoles lo mejor de ti?

Los pasos que planeo dar son:

Dejar las drogas y formar un hogar



(Comentario vago; la interna necesita visualizar
acciones concretas)

Qu es lo primero que tendras que comenzar a
hacer para ayudarte a dejar las drogas?

Qu tendras que comenzar a hacer ahora para
ayudarte a formar un hogar en un futuro prximo?

La forma en que otras personas pueden ayudarme son:

Apollandome (sic)

(Comentario general y vago, hay que ayudarla a
convertir apoyo en acciones concretas):

Qu personas necesitaras que te apoyaran?

Si ingresaras a la comunidad teraputica, qu


160
tendras que comunicarle a los profesionales a tus
compaeras, para que ellos se dieran cuenta que
necesitas de su apoyo?

Cmo podran apoyarte los profesionales de la
comunidad teraputica?

Qu tendran que hacer tus compaeras de
tratamiento para apoyarte?

Cmo podran apoyarte tus familiares mientras
ests en tratamiento?

Sabr que mi plan est trabajando si:

Me siento segura con lo que hago


(Comentario vago, es necesario ayudar a la
interna a traducir seguridad en actos concretos):

En una escala de 1 a 10, donde 1 significa que
te sientes muy insegura, y 10 indica que te
sientes super segura, qu nmero te indicara
que ests comenzando a tener la suficiente
seguridad para sentir que puedes seguir adelante
con tu propsito de cambiar tu vida?

Qu comportamientos tuyos te indicaran que
ests actuando con seguridad?

Qu tendran que ver en ti quienes te conocen,
para poder decir que ests actuando con
seguridad?

Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son:

Ojala nada interfiriera en mi plan


(Expectativas muy elevadas):

Disculpa que no est de acuerdo contigo La
experiencia en la vida de la mayora de las
personas indica que en general hasta los planes
ms perfectos a veces fallan, ya que es imposible
controlarlo todo
De hecho, los ingenieros que envan cohetes al
espacio, ya sea que estn tripulados o no, pasan
meses desarrollando diversos planes por si algo
sale mal y aun as los cohetes a veces se


161
caen
Algunas personas denominan a esos diversos
planes el plan A, el plan B, el plan C Porque si
falla A, entonces se puede recurrir a B o a C.
Te parece que exploremos primero un plan A en
el cual no hay contratiempos y yo acto como un
ingeniero para ayudarte a ver posibles
contratiempos
Luego podremos explorar un plan B

Qu har si el plan no funciona?:

El plan tiene que funcionar (s o s)


(Expectativas muy elevadas, la usuaria necesita
aterrizarlas):

La exploracin de un plan A y un plan B sugerida
anteriormente podra ayudarla a modificar sus
expectativas.



162

ESCALA DE OBSERVACION PARA EL PASO DEL GRUPO DE TRATAMIENTO DE BAJO
UMBRAL A LA FASE DE ADAPTACION DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE ALTO
UMBRAL, POR EJES DE INTERVENCION (HOMBRES)

Indicadores No logrado
(0)
Escasamente
logrado
(1)
Medianamente
logrado
(2)
Plenamente
logrado
(3)
A) Patrn de consumo
La persona:
1) Reconoce progresivamente su
problemtica con el consumo de
drogas.

2) Desarrolla progresivamente
inters por ingresar al Centro de
Tratamiento.

3) Se propone metas concretas
para iniciar la abstinencia.

4) Se compromete activamente con
las metas auto-asignadas para el
logro de la abstinencia.


B) Modificacin de pautas conductuales carcelarias
La persona:
5) Abandona progresivamente el
uso del argot en la relacin con
sus iguales y los profesionales.

6) Muestra cambios progresivos en
la postura corporal, que denotan
apertura y/o confianza al contexto
de trabajo.

7) Demuestra progresivamente
inters en involucrarse en
actividades prosociales que
denotan una disposicin a
introducir cambios en su vida.

8) Respeta progresivamente las
normas y los roles en el trabajo
grupal.

C) Relaciones Interpersonales
La persona:
9) Desarrolla progresivamente
vnculos positivos con los
miembros del grupo y los
profesionales.

10) Genera progresivamente
espacios de confianza con los
dems.

11) Desarrolla progresivamente la
empata hacia los dems.

12) Desarrolla progresivamente
respeto por los espacios ajenos.



163

Indicadores No logrado
(0)
Escasamente
logrado
(1)
Medianamente
logrado
(2)
Plenamente
logrado
(3)
D) Autocuidado
La persona:
13) Desarrolla progresivamente
conductas de autocuidado: aseo
y presentacin personal.

14) Asiste regular y puntualmente a
las sesiones de grupo

15) Progresivamente muestra
consistencia entre su discurso y
sus acciones

16) Desarrolla progresivamente la
capacidad de autocrtica y/o de
ser criticado

E) Emocionalidad
La persona:

17) Denota progresivamente la
capacidad de involucrarse con
sus emociones.

18) Progresivamente expresa en
forma abierta y adecuada sus
emociones.

19) Desarrolla progresivamente
tolerancia a la frustracin en el
trabajo grupal.

20) Desarrolla progresivamente el
inters por mejorar sus
relaciones con sus otros
significativos.

Puntuacin total
Fecha de evaluacin

Se sugiere que para el ingreso al Centro de Tratamiento la persona tenga al menos 30 puntos en la
Escala de Observacin y que presente orina limpia
181
.

EVALUACION FINAL DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL Y SUGERENCIAS







181
Criterio aplicable en aquellos Centros de Tratamiento que se encuentran en una Unidad Penal en la cual
existe una fcil disponibilidad de sustancias y presin social para el consumo.
Asimismo, se supone que el Equipo ya ha realizado la confirmacin diagnstica de consumo problemtico con
o sin dependencia, y ha verificado la ausencia de criterios psicopatolgicos excluyentes, y que cumple con la
norma de estar a un ao de la postulacin a beneficios.


164

ESCALA DE OBSERVACIN PARA EL PASO DEL GRUPO DE TRATAMIENTO DE BAJO
UMBRAL A LA FASE DE ADAPTACIN DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE ALTO
UMBRAL, POR EJES DE INTERVENCIN (MUJERES)

Indicadores No logrado
(0)
Escasamente
logrado
(1)
Medianamente
logrado
(2)
Plenamente
logrado
(3)
A) Patrn de consumo
La persona:
1) Reconoce progresivamente su
problemtica con el consumo
de drogas.

2) Disminucin progresiva del
consumo de sustancias
psicoactivas, incluidas las
benzodiazepinas u otros
psicofrmacos.

3) Se propone metas concretas
para iniciar la abstinencia.

4) Desarrolla progresivamente
inters por ingresar al Centro de
Tratamiento.

B) Modificacin de pautas conductuales carcelarias
La persona:
5) Abandona progresivamente el
uso del argot en la relacin con
sus iguales y los profesionales.

6) Progresivamente comienza a
conversar de sus problemas en
lugar de sus proezas
delictuales.

7) Mejora progresivamente su
conducta en su seccin.

8) Demuestra progresivamente
inters en involucrarse en
actividades prosociales que
denotan una disposicin a
introducir cambios en su vida.


C) Relaciones Interpersonales
La persona:
9) Desarrolla progresivamente
vnculos positivos con las
integrantes del grupo y las
profesionales.

10) Se interesa progresivamente en
las historias de las compaeras
de grupo.



165

Indicadores No logrado
(0)
Escasamente
logrado
(1)
Medianamente
logrado
(2)
Plenamente
logrado
(3)
11) Desarrolla progresivamente la
empata hacia las dems
integrantes del grupo.

12) Respeta progresivamente las
normas del trabajo grupal.


D) Autocuidado
La persona:
13) Desarrolla progresivamente
conductas de autocuidado:
salud, aseo y presentacin
personal.

14) Asiste regular y puntualmente a
las sesiones de grupo

15) Progresivamente muestra
consistencia entre su discurso y
sus acciones

16) Progresivamente habla de si
misma y de sus problemas


E) Emocionalidad
La persona:

17) Denota progresivamente la
capacidad de involucrarse con
sus emociones.

18) Progresivamente expresa en
forma abierta y adecuada sus
emociones.

19) Progresivamente su discurso
muestra coherencia con sus
emociones.

20) Desarrolla progresivamente el
inters por mejorar sus
relaciones con sus otros
significativos.

21) Progresivamente menciona
motivos personales para
cambiar, adems de los
relacionales

Puntuacin Total
Fecha de la evaluacin

Se sugiere que para el ingreso al Centro de Tratamiento la persona tenga al menos 30 puntos en la
Escala de Observacin y que presente orina limpia
182
.

EVALUACION FINAL DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL Y SUGERENCIAS

182
Vase nota nmero 156.


166
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174










ANEXOS


175

ANEXO N 1
CUESTIONARIO SOBRE SU USO PERSONAL DE DROGAS
(SOCRATES 8D)
183


INSTRUCCIONES: Por favor lea las siguientes declaraciones cuidadosamente. Cada una describe
una manera en que usted quiz (o quiz no) se sienta respecto a su uso de drogas. Para cada una,
encierre en un crculo un nmero de 1 a 5, para indicar cunto est o no est usted de acuerdo con
esa declaracin en este momento. Por favor, encierre un nmero en un crculo, y slo un nmero
para cada declaracin.

NO!
No estoy
muy de
acuerdo
No
Estoy de
acuerdo

Indeciso o
inseguro
S
Estoy de
acuerdo
SI!
Estoy
muy de
acuerdo
1. Verdaderamente quiero hacer
cambios en mi consumo de
drogas.
1 2 3 4 5
2. A veces me pregunto si soy un
drogadicto.
1 2 3 4 5
3. Si no cambio mi consumo de
drogas pronto, mis problemas van
a empeorar.
1 2 3 4 5
4. Ya he empezado a hacer algunos
cambios en mi consumo de
drogas.
1 2 3 4 5
5. Estuve consumiendo demasiadas
drogas anteriormente, pero he
podido cambiar eso.
1 2 3 4 5
6. A veces me pregunto si mi
consumo de drogas est
lastimando a otras personas.
1 2 3 4 5

183
[N. T.] Original en espaol; se han introducido algunas modificaciones para hacer ms comprensibles los
tems. Fuente: www.motivationalinterviewing.org


176

NO!
No estoy
muy de
acuerdo
No
Estoy de
acuerdo

Indeciso o
inseguro
S
Estoy de
acuerdo
SI!
Estoy
muy de
acuerdo
7. Tengo un problema con las
drogas.
1 2 3 4 5
8. No estoy solamente pensando en
cambiar mi consumo de drogas,
sino que ya estoy haciendo algo.
1 2 3 4 5
9. Ya he cambiado mi consumo de
drogas, y estoy buscando
maneras para evitar volver a lo de
antes.
1 2 3 4 5
10. Tengo problemas serios con las
drogas.
1 2 3 4 5
11. A veces me pregunto si tengo el
control en mi consumo de drogas.
1 2 3 4 5
12. Mi consumo de drogas est
ocasionando mucho dao.
1 2 3 4 5
13. Estoy haciendo cosas en forma
activa para reducir o detener mi
consumo de drogas.
1 2 3 4 5
14. Quiero ayuda para evitar volver a
los problemas que tena antes.
1 2 3 4 5
15. S que tengo un problema con
las drogas.
1 2 3 4 5
16. Hay veces en las cuales me
pregunto si consumo demasiada
droga.
1 2 3 4 5
17. Soy un drogadicto. 1 2 3 4 5
18. Estoy trabajando duro para
cambiar mi consumo de drogas.
1 2 3 4 5


177

NO!
No estoy
muy de
acuerdo
No
Estoy de
acuerdo

Indeciso o
inseguro
S
Estoy de
acuerdo
SI!
Estoy
muy de
acuerdo
19. Ya he hecho algunos cambios en
mi uso de drogas, y quiero ayuda
para evitar volver al modo en que
consuma antes.
1 2 3 4 5



178

PUNTUACION DEL SOCRATES-8D
184


Reconocimiento Ambivalencia Dando pasos
1 _______________________
2 ____________________
3. ______________________
4 __________________________
5 __________________________
6 ______________________
7 _______________________
8 __________________________
9 __________________________
10 ______________________
11 ______________________
12 ______________________
13 ________________________
14 _________________________
15 _____________________
16 _________________________
17 _____________________
18 __________________________
19 __________________________
_______________
Reconocimiento
Escala Posible: 7-35
___________________
Ambivalencia
Escala Posible: 4-20
______________________
Dando pasos
Escala Posible: 8-40

Reconocimiento + Ambivalencia + Dando pasos = _______________________________
Puntuacin Total SOCRATES

Instrucciones: Para cada tem, copie el nmero encerrado en el crculo para cada respuesta.
Despus sume cada columna para calcular los totales de la escala. Luego sume los totales para
calcular la Puntuacin Total en el SOCRATES.

184
[N. T.] Fuente: www.motivationalinterviewing.org


179

PERFIL DEL SOCRATES 8-D
185


Instrucciones: Transfiera del Formulario de Puntuaciones de SOCRATES 8-D, las
puntuaciones de la escala total a los recuadros vacos en la parte de debajo de la Hoja de
Perfil. Luego, para cada una de las escalas, encierre en un crculo el mismo valor por
encima de ste para determinar la escala de dgitos de 10.


Puntuaciones en
dgitos de diez

Reconocimiento

Ambivalencia

Tomando pasos
90 (Muy Alta) 19-20 39-40
80 18 37-38
70 (Alta) 35 17 36
60 34 16 34-35
50 (Mediana) 32-33 15 33
40 31 14 31-32
30( Baja) 29-30 12-13 30
20 27-28 9-11 26-29
10 (Muy baja) 7-26 4-8 8-25
Puntuaciones sin
elaborar
(de la Hoja de
Puntuaciones)
Re = Am = Tp =

Estas escalas interpretativas estn basadas en una muestra de 1.726 adultos y mujeres
que se presentaron a tratamiento por problemas de alcohol a travs del Proyecto MATCH.
Cabe sealar que las puntuaciones individuales se clasifican por tanto como bajas.
Medianas o altas en relacin con personas que se encuentran en tratamiento contra el
alcohol.
186



185
Miller, 1999
186
Sin embargo, el equipo de Miller tambin usa este instrumento con usuarios de otras drogas.


180

GUA PARA LA INTERPRETACIN DE LAS PUNTUACIONES DE SOCRATES-8D

Al usar la Hoja de Perfil de SOCRATES, encierre en un crculo las puntuaciones sin
elaborar del cliente dentro de las columnas de las tres escalas. Esto proporciona
informacin sobre si las puntuaciones de los clientes son bajas, mediana o altas en
relacin con personas que se encuentran en tratamiento contra el alcohol. A continuacin
se proporcionan guas generales para interpretar las puntuaciones, pero es aconsejable
para cada individuo examinar las respuestas individuales a los tems para obtener
informacin adicional.

Reconocimiento
Los usuarios con puntuaciones ALTAS reconocen directamente que hay
problemas relacionados con el consumo de bebida, con una tendencia a expresar un
deseo por cambiar y perciben que el dao seguir si no hacen ningn cambio.
Los usuarios con puntuaciones BAJAS niegan que el alcohol est provocando
problemas serios, rechazan las etiquetas del diagnstico como bebedor problemtico y
alcohlico y no expresan un deseo por cambiar.

Ambivalencia
Las personas con puntuaciones ALTAS dicen que a veces se preguntan si tienen
control sobre su consumo de bebida, estn bebiendo demasiado, estn haciendo dao a
otra gente y/o son alcohlicos. Por tanto, una puntuacin alta refleja ambivalencia o
incertidumbre. Una puntuacin alta refleja cierta apertura a la reflexin, como se podra
esperar particularmente en la etapa de cambio de contemplacin.
Las personas con puntuaciones BAJAS dicen que no se preguntan si beben
demasiado, tienen control, hacen dao a otros, o son alcohlicos. Cabe sealar que una
persona podra obtener una puntuacin baja en la ambivalencia o bien porque sabe que
su consumo de bebida est causando problemas (Reconocimiento alto), o porque sabe
que no tiene problemas con la bebida (Reconocimiento bajo). Por tanto, una puntuacin
baja en la Ambivalencia se debe interpretar en relacin con la puntuacin del
Reconocimiento.

Dando Pasos


181
Los usuarios con puntuaciones ALTAS informan que ya estn listos para hacer
cosas hacia un cambio positivo en su consumo de bebida y podra experimentar algo de
xito en este aspecto. El cambio esta por venir, y puede que quieran ayuda para persistir
o evitar el desliz. Una puntuacin alta en esta escala ha demostrado predecir un cambio
exitoso.
Los usuarios con puntuaciones BAJAS informan que en este momento no estn
haciendo cosas para lograr cambiar su consumo de bebida y no han hecho ese tipo de
cambios recientemente.




182

ANEXO N 2
ENTREVISTA MOTIVACIONAL DE W. MILLER Y S. ROLLNICK

La Entrevista Motivacional es un enfoque integrativo de terapia breve, desarrollado
inicialmente por Miller y Rollnick para fomentar la disposicin para el cambio en
consumidores problemticos de alcohol, que es congruente con el Enfoque Transterico
de Prochaska y DiClemente, y con los hallazgos de las investigaciones contemporneas
acerca de los factores que dan cuenta de la eficacia en psicoterapia; que se ha aplicado
en clientes con consumo problemtico de sustancias
187
, para fomentar la adherencia a
tratamiento de usuarios con problemas crnicos de salud, y para la adopcin de estilos de
vida saludable (ejercicio fsico, dieta balanceada, sexo seguro)
188
.

Congruencia con el Enfoque Transterico del Cambio Teraputico
Es un enfoque congruente con el Enfoque Transterico de Prochaska y
DiClemente, debido a que Miller y Rollnick describen diversas tareas para los terapeutas
segn la disposicin motivacional de los individuos para modificar sus comportamientos
adictivos (fases de la motivacin para el cambio).
Esos autores sugieren las siguientes tareas para los terapeutas segn la
disposicin motivacional de los clientes
189
:

Tabla 1: Etapa de la disposicin para el cambio y estrategias motivacionales
Etapa Tareas motivacionales del
terapeuta
Estrategias motivacionales
sugeridas
Precontemplacin Aumentar la duda aumento de la
percepcin del consultante acerca
los riesgos y problemas de su
conducta actual.
Establecer afinidad, pedir
permiso y establecer
confianza.
Plantear dudas o
preocupaciones en el cliente
acerca de los patrones de uso
de sustancias al:

187
Miller, 1995, 1999
Miller and Rollnick, 1999, 2002
188
Emmons and Rollnick, 2001
Resnicow, Dilorio, Soet, Borrelli, Ernst, Hecht, and Thevos, 2002
189
Miller y Rollnick, 1991, p. 91
Miller, 1999, p. 26-27


183
Explicar el significado de
los sucesos que llevaron
al cliente al tratamiento o
los resultados de
tratamientos anteriores.
Extraer las percepciones
del cliente sobre
tratamientos anteriores.

Etapa Tareas motivacionales del
terapeuta
Estrategias motivacionales
sugeridas
Precontemplacin
(continuacin)
Ofrecer informacin
objetiva acerca de los
riesgos del uso de
sustancias.
Proporcionar
retroalimentacin
personalizada sobre los
hallazgos de la
evaluacin.
Explorar las ventajas y
desventajas del uso de
sustancias.
Ayudar a intervenir a
otras personas
significativas.
Examinar las
discrepancias entre las
percepciones del cliente
y los dems en cuanto al
uso de sustancias.
Expresar inters y dejar
la puerta abierta.

Contemplacin Inclinar la balanza de los pro y los
contra evocar las razones para
cambiar y los riesgos de no
Normalizar la ambivalencia.
Ayudar al cliente a sopesar el
balance decisional hacia el


184
cambiar; aumentar la auto-eficacia
para el cambio de la conducta
actual.
cambio al:
Extraer y poner en una
balanza las ventajas y
desventajas del uso de
sustancias y el cambio.
Cambiar la motivacin
extrnseca por intrnseca.
Examinar los valores
personales del cliente en
relacin a un cambio.
Enfatizar la libre eleccin,
responsabilidad y
autoeficacia del cliente
para el cambio.
Extraer comentarios auto-
motivacionales en cuanto a la
intencin y el compromiso del
cliente.


185

Etapa Tareas motivacionales del terapeuta Estrategias motivacionales
sugeridas
Contemplacin
(continuacin)
Extraer ideas acerca de la
autoeficacia que percibe el
cliente y las expectativas en
cuanto al tratamiento.
Resumir los comentarios de
auto-motivacin.

Preparacin Ayudar al consultante a determinar
el mejor curso de accin que hay
que seguir para conseguir el
cambio.
Aclarar las metas y estrategias
del cliente para el cambio.
Ofrecer un men de opciones
para el cambio o el tratamiento.
Solicitar permiso para ofrecer la
pericia y la consejera.
Negociar un plan de cambio
o tratamiento y un contrato
de comportamiento.
Considerar y reducir las
barreras del cambio.
Ayudar al cliente a conseguir
apoyo social.
Explorar expectativas del
tratamiento y el papel del
cliente.
Conocer de parte del cliente lo
que ha funcionado en el pasado
para l o para otros que
conoce.
Ayudar al cliente a negociar las
finanzas, el cuidado de los
nios, el trabajo, el transporte.
Hacer que el cliente anuncie
pblicamente sus planes de
cambio.



186
Accin Ayudar al consultante a dar los
pasos hacia el cambio.
Comprometer al cliente con el
tratamiento y reforzar la
importancia de mantener la
recuperacin
Apoyar un punto de vista
realista de cambio a travs de
pasos pequeos.
Reconocer las dificultades para
el cliente en las etapas iniciales
del cambio.

Etapa Tareas motivacionales del terapeuta Estrategias motivacionales
sugeridas
Accin
(continuacin)
Ayudar al cliente a identificar
las situaciones de alto riesgo,
para enfrentarlas
adecuadamente con estrategias
para vencerlas.
Ayudar al cliente a encontrar
nuevos refuerzos de cambio
positivo
Ayudar al cliente a evaluar
cundo tiene un apoyo familiar
y social slido.

Mantencin Ayudar al consultante a identificar y
a utilizar estrategias para prevenir
recadas.
Ayudar al cliente a identificar y
examinar fuentes de placer
libres de drogas.
Apoyar los cambios en el estilo
de vida.
Afirmar la resolucin del cliente
y la autoeficacia.
Ayudar al cliente a practicar y
usar nuevas estrategias de
afrontamiento para evitar el
regreso al consumo.
Mantener un contacto de apoyo


187
(por ej., explicar al cliente que
usted est disponible para
hablar entre sesiones).
Desarrollar un plan de escape
si el cliente vuelve al consumo
de sustancias.
Repasar con el cliente las
metas a largo plazo.

Recada Ayudar al consultante a renovar el
proceso de contemplacin,
preparacin y accin, sin que
aparezca un bloqueo o una
desmoralizacin debidos a la
recada.
Ayudar el cliente a reingresar al
ciclo de cambio y reconocer
(reforzar) cualquier disposicin
para reconsiderar un cambio
positivo


Etapa Tareas motivacionales del terapeuta Estrategias motivacionales
sugeridas
Recada
(continuacin)
Explorar el significado y la
realidad de la recada como
una oportunidad de
aprendizaje.
Ayudar al cliente a encontrar
alternativas a las estrategias de
manejo.
Mantener un contacto de
apoyo.


Congruencia con lo hallazgos de la investigacin contempornea de eficacia
en psicoterapia
Miller y Rollnick
190
proponen considerar la investigacin de eficacia en psicoterapia
para promover una atmsfera de cambio en las entrevistas con consumidores
problemticos. Dicha investigacin
191
ha evidenciado que los denominados factores

190
Ibid.
191
Assay and Lambert, 1999


188
inespecficos (factores del cliente
192
, factor de la alianza teraputica, factores placebo,
optimismo y esperanza) poseen un mayor peso en la varianza de resultados que los
factores especficos (enfoque terico de los terapeutas y tcnicas especficas usadas).
El enfoque de la Entrevista Motivacional sugiere, entonces, que los terapeutas
asuman una posicin en la relacin con el cliente (y usen tcnicas) que promueva esos
factores inespecficos.

Enfoque integrativo
Miller y Rollnick proponen una integracin de los postulados y de algunas tcnicas
de la Terapia Centrada en el Cliente
193
de Carl Rogers, con la teora de la disonancia
cognitiva
194
de la psicologa social.
De la Terapia Centrada en el Cliente, Miller y Rollnick
195
toman las condiciones
bsicas para el cambio descritas por Rogers comprensin (y comunicacin) emptica,
calidez no posesiva y autenticidad del terapeuta para fomentar una atmsfera de
cambio. Esas condiciones mnimas para el cambio se reflejan en la filosofa de la
Entrevista Motivacional (vase ms abajo).
La teora de la disonancia cognitiva ha sido incorporada en las tcnicas que
buscan provocar duda en el comportamiento actual del cliente, y extraer comentarios
auto-motivadores del cliente
196
. En lugar de confrontar a los clientes con su
comportamiento, el terapeuta busca evocar las propias razones de los clientes para
cambiar, como una forma de resolver la disonancia provocada por las dudas y la
incongruencia del comportamiento actual.

Filosofa de la Entrevista Motivacional
Rollnick y Miller
197
han descrito del siguiente modo a la filosofa de la Entrevista
Motivacional:
1) La motivacin para el cambio es extrada desde el mismo cliente, no es
impuesta desde afuera. La entrevista motivacional que se apoya en la
identificacin y la movilizacin de los valores y metas intrnsecas del cliente
para estimular el cambio de comportamiento.

192
Los factores del cliente comprenden a sus recursos personales o resilientes y a los factores de cambio
extra-teraputicos (es decir, que ocurren fuera del box teraputico) (Duncan and Miller, 2000).
193
Rogers, Carmichael y Tubert, 1981
194
Miller and Rollnick, 2002
195
Miller y Rollnick, 1991
196
Miller, 1995
197
Rollnick and Miller, 1995


189
2) Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su ambivalencia.
La tarea del consejero es facilitar la expresin de ambos lados del atasco de
la ambivalencia, y guiar al cliente hacia una resolucin aceptable que
desencadene el cambio.
198

3) La persuasin directa no es un mtodo efectivo para resolver la
ambivalencia. La investigacin ha mostrado que las tcticas persuasivas
aumentan la resistencia del cliente y disminuyen la probabilidad del cambio.
4) El estilo de la consejera es generalmente un estilo pausado y de evocacin.
Este estilo est en franca oposicin con la postura tradicionalmente asumida
por los terapeutas en el trabajo con los clientes con consumo problemtico:
confrontar al cliente negador. La confrontacin (y especialmente la
confrontacin agresiva) hace que el cliente asuma una mayor posicin
defensiva, a la vez que se lo est presionando para hacer cambios para los
cuales no est preparado aun.
5) El consejero es directivo en ayudar al cliente a examinar y resolver la
ambivalencia. La entrevista motivacional busca ayudar al cliente a resolver
su ambivalencia la que es el obstculo principal para comprometerse en
el desencadenamiento del cambio. Una vez conseguida el movimiento hacia
el cambio, los terapeutas podrn implementar diversas estrategias
adaptadas a cada cliente para ayudarlo a lograr los objetivos del cambio.
6) La disposicin para el cambio no es un rasgo de personalidad del cliente,
sino que un producto fluctuante de la interaccin interpersonal. La
resistencia y la negacin no son rasgos del cliente, sino que una
retroalimentacin respecto al comportamiento del terapeuta. La resistencia
del cliente es a menudo una seal que el consejero est asumiendo la
existencia de una mayor disposicin al cambio que la que posee el cliente, y
es una clave respecto a que el terapeuta necesita modificar las estrategias
motivacionales.
7) La relacin teraputica es ms como una relacin entre personas o
compaeros que los roles experto/receptor. El terapeuta respeta la
autonoma y la libertad de opcin del cliente (y las consecuencias) respecto
a su propio comportamiento.


198
La ambivalencia hacia el cambio ha sido descrita como una de las caractersticas de la fase de


190
La Entrevista Motivacional busca apoyar la motivacin intrnseca para el cambio, la
que se supone que llevar al cliente a iniciar, persistir y cumplir con los esfuerzos para el
cambio de comportamiento.
199

Se diferencia de la consejera centrada en el cliente (Carl Rogers), en que la
Entrevista Motivacional emplea estrategias sistemticas hacia metas especficas
200
. El
terapeuta busca activamente crear discrepancia y canalizarla hacia el cambio de
comportamiento. Discrepancia respecto a que? [] a las propias metas y a los valores
de la persona. Creemos que a menos que no haya conflicto entre un comportamiento
actual problema con algo que la persona valora mucho, no hay una base para que la
entrevista motivacional funcione
201
(nfasis aadido).
La Entrevista Motivacional se diferencia de las estrategias de tratamiento
cognitivo-conductual en que stas prescriben e intentan ensear a los clientes habilidades
de afrontamiento especficas. Las estrategias de la Entrevista Motivacional se apoyan en
los propios procesos naturales de cambio y en los recursos del cliente. En lugar de
ensearle al cliente cmo cambiar, el terapeuta construye motivacin y extrae ideas del
cliente respecto a cmo podra ocurrir el cambio. Mientras que el entrenamiento en
habilidades supone implcitamente la disposicin para cambiar, la Entrevista Motivacional
se centra explcitamente en la motivacin como el factor clave para desencadenar el
cambio duradero.
202

Los elementos bsicos de la Entrevista Motivacional son un estilo de conversacin
que busca desarrollar un vnculo teraputico positivo con el consultante (a travs de
interacciones del terapeuta que pueden ser definidas como comunicacin emptica o
escucha activa
203
); e introducir comentarios o preguntas que variarn de acuerdo a la
disposicin motivacional del usuario.

Fases de la Entrevista Motivacional
Miller y Rollnick
204
han descrito dos Fases de la Entrevista Motivacional:
(1) Construccin de motivacin para el cambio: desarrollo de la motivacin del
cliente para hacer un cambio en su consumo de sustancias. Este es un

Contemplacin.
199
Rollnick and Miller, 1995
200
Ibid.
201
Miller and Rollnick, 2002, p. 167
202
Miller, 1995
203
Greenberg et al., 1996
Rogers y Kinget, 1971
204
Miller, 1995
Miller y Rollnick, 1991, 2002


191
proceso gradual cuya velocidad depender de la disposicin motivacional
del individuo.
(2) Fortalecimiento del compromiso para el cambio: la segunda fase tiene
relacin con la construccin de cambio cuando el cliente est preparado
para hacer cambios respecto a su consumo de sustancias.

En cada fase se usan tcnicas diferentes. Sin embargo, las tcnicas de la primera
fase vuelven a usarse cuando el cliente experimenta vacilacin en su esfuerzo para
alcanzar los objetivos que se ha propuesto (fase de accin), o ha experimentado una
recada (fase de mantenimiento); en ambas circunstancias podramos suponer que el
cliente ha retornado a la ambivalencia propia de la fase de contemplacin.
A continuacin revisaremos cmo el terapeuta (Facilitador) a cargo del Tratamiento
de Bajo Umbral grupal puede implementar estrategias de la Entrevista Motivacional en las
entrevistas individuales con aquellos usuarios renuentes o vacilantes respecto a un
eventual cambio en su comportamiento adictivo.

1) Construccin de la Motivacin para el Cambio
En el Manual de la Terapia de Fomento Motivacional de Miller
205
, el autor propone
iniciar la primera sesin de la Entrevista Motivacional entregando retroalimentacin al
usuario acerca los Cuestionarios de Auto-aplicacin que ste ha respondido en la etapa
pre-tratamiento.
206

En el contexto del Tratamiento de Bajo Umbral, en una primera entrevista con un
usuario que ha mostrado renuencia, vacilacin o ambivalencia respecto a continuar
asistiendo a las sesiones psicosociales de grupo de pares, el Facilitador podra hacer uso
de los Cuestionarios respondidos por el usuario en las siguientes Sesiones:


205
Miller, 1995
206
En el Proyecto MATCH (Project MATCH Research Group, 1993) una investigacin para determinar el
aparejamiento de tipos de bebedores con enfoques de terapia los individuos asignados al azar a la Terapia
de Fomento Motivacional de Miller y cols., tuvieron una sesin de pre-tratamiento en la cual respondieron a
diversos cuestionarios de auto-aplicacin y se les realizaron pruebas de laboratorio.
Los instrumentos aplicados fueron los siguientes: Cuestionario AUDIT (consumo reciente); Form 90-I
(frecuencia y cantidad de consumo de alcohol); Seccin de la historia familiar en el ASI (consumo de drogas
y/o alcohol en la familia); Escala de MacAndrew (sub-escala del MMPI); Cuestionario DRINC (efectos del
consumo de alcohol a lo largo de la vida); Perfil bioqumico; Test neuropsicolgico; Inventario de consumo
de alcohol. (Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995)


192
Sesin N 1: Un da en la vida (antes de estar recluido en este penal) (Hoja
de Trabajo N 1) (Busca ayudar al usuario a percatarse del tiempo que
ocupaba en la semana consumiendo drogas y/o alcohol)
Sesin N 2: Cuestionario de auto-diagnostico de riesgos en el uso de
alcohol (AUDIT) (Hoja de Trabajo N 2) (Busca perturbar al usuario
respecto a comportamientos que puede haber considerados normales o
tpicos)
Sesin N 3: Cuestionario de consumo de drogas (Hoja de Trabajo N 4)
(Persigue el mismo objetivo que el AUDIT)
Sesin N 4: Lo que espero al consumir alcohol o drogas (Hoja de Trabajo
N 7) (Evala las expectativas acerca del consumo de drogas)
Sesin N 5: Quin est preocupado acerca de mi consumo de drogas o
alcohol? (Hoja de Trabajo N 8) (Pretende fomentar en los usuarios la
preocupacin acerca de su consumo de sustancias)

Los procesos de cambio que se busca activar en esas sesiones corresponden a
aquellos que pueden movilizar al usuario desde la fase de precontemplacin hacia la
contemplacin (aumento de la conciencia o concienciacin, ayuda dramtica y
reevaluacin de si mismo). El objetivo de las hojas de trabajo usadas en esas sesiones es
suscitar duda en el usuario respecto a su comportamiento de consumo de sustancias.
El Facilitador podra invitar al usuario a revisar los resultados de esos cuestionarios
y compararlos con los datos normativos para la poblacin general (por ejemplo, el
Sptimo estudio nacional de drogas en poblacin general de Chile
207
), en trminos de la
prevalencia de consumo de drogas y alcohol para la poblacin general en su rango etario;
y usar los comentarios del usuario para realizar intervenciones. Tambin puede usar
informacin que se disponga acerca de la evaluacin de la conducta del interno en el
penal.
Algunos ejemplos de respuestas de los clientes a la retroalimentacin son los
siguientes
208
:

Cliente
1
: Oh! Estoy bebiendo ms de lo que me haba dado cuenta.
Terapeuta: Parece que es algo terrible para usted.


207
CONACE, 2007b


193
Cliente
2
: No puedo creerlo. No veo cmo mi consumo de alcohol puede estar
afectndome mucho.
Terapeuta: No es lo que usted esperaba escuchar.

Cliente
3
: No, realmente no bebo mucho ms que otras personas.
Terapeuta: Parece que esto es muy confuso para usted. Parece que usted bebe lo
mismo que sus amigos, y aqu estn los resultados. Quiz usted piensa que hay
algo equivocado en las pruebas que respondi.

Cliente
4
: Ms malas noticias!
Terapeuta: Esto es algo muy difcil de escuchar.

Cliente
5
: Esto me da mucho para pensar.
Terapeuta: Muchas razones para pensar en hacer un cambio.

Si el cliente no reaccionara a esta retroalimentacin, los autores proponen hacer
preguntas del siguiente tipo:

Qu piensa de esto?
Esto tiene sentido para usted?
Esto lo sorprende?
Ha comprendido? Estoy explicndome en una forma clara?

Las estrategias propuestas por Miller y Rollnick
209
para desarrollar conversaciones
respetuosas y aceptadoras en torno a las respuestas de los clientes son las siguientes:

Reflejo simple
El terapeuta refleja lo que el cliente est diciendo. Lo importante de una escucha
reflexiva es que intenta deducir lo que la persona realmente quiere decir
210
(subrayado en
el original)

208
Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 19-21
209
Miller, 1995
Miller and Rollnick, 1991, 2002
Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995
210
Miller y Rollnick, 1991, p. 104)


194
Los reflejos teraputicos cumplen tres objetivos: (1) le indican al cliente que el
terapeuta lo est comprendiendo (lo cual fomenta el vnculo teraputico
211
); (2) el cliente
escucha su comentario dos veces, lo cual (3) facilita la exploracin de si mismo
212
.
Algunos ejemplos de reflejos simples:

Cliente: A veces me preocupa que pueda estar bebiendo demasiado.
Terapeuta: Ha estado bebiendo mucho.
Cliente: Realmente no siento que sea mucho. Puedo beber bastante y no sentir nada.
Terapeuta: Ms que otras personas.
Cliente: S. Puede beber ms que otras personas.
Terapeuta: Y eso es lo que le preocupa.
213


Como puede observarse, los comentarios respetuosos del terapeuta alientan al
cliente a seguir comunicndose.

Reflejo con una amplificacin
Es un reflejo modificado que refleja pero exagera o amplifica lo que el cliente est
diciendo, al punto que es probable que el cliente lo niegue. Esta exageracin debe ser
sutil, para evitar extraer hostilidad del cliente.
Por ejemplo:

Cliente: Pero no soy un alcohlico o algo parecido a eso.
Terapeuta: Usted no quiere que le coloquen etiquetas.
Cliente: No. No creo que tenga un problema con la bebida.
Terapeuta: Hasta donde usted puede ver, realmente no ha habido problemas o no ha
tenido daos debido a su consumo de alcohol.
Cliente: Bien yo no dira eso.
Terapeuta Oh! A veces usted piensa que su consumo de alcohol le ha ocasionado
problemas, pero no le gusta la idea que le digan que usted es un alcohlico.
214


Reflejo de ambos lados (de la ambivalencia)
Este es un reflejo en el cual el terapeuta comunica al cliente los comentarios
ambivalentes respecto a la retroalimentacin. Por ejemplo:

211
Corbella y Botella, 2003
212
Miller and Rollnick, 2002
213
Ibid., p. 70


195

Cliente: Pero no puedo dejar de beber. Todos mis amigos beben!
Terapeuta: Usted no puede imaginarse como podra dejar de beber con sus amigos, y al
mismo tiempo est preocupado acerca de cmo est afectndolo la bebida.
215


Pregunta abiertas
Debido a que la Entrevista Motivacional se distingue de una consejera no directiva
en que el terapeuta tiene el objetivo de fomentar la motivacin intrnseca del cliente, no se
alcanzara tal objetivo slo reflejando el discurso del cliente. Por lo cual, una estrategia
muy importante es hacer preguntas abiertas a los clientes, las cuales ayudan a abrir un
espacio para que el cliente se comunique, para que el terapeuta conozca el punto de vista
del cliente, y el terapeuta dirija la exploracin hacia algunos aspectos de la experiencia del
cliente.
Miller y Rollnick
216
dan nfasis a la distincin entre las preguntas cerradas y las
preguntas abiertas; las ltimas posibilitan que el cliente explore su experiencia y la
comunique. Asimismo, las preguntas abiertas expresadas en una forma respetuosa
suponen una posicin de ignorancia del terapeuta, a travs de la cual el terapeuta honra
la experiencia del cliente
217
.
Miller
218
recomienda que para evitar que el cliente se sienta intimidado o
cuestionado por una seguidilla de preguntas, es adecuado que el terapeuta refleje la
respuesta del cliente a una pregunta, y luego realice una nueva pregunta.
El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick son preguntas procesuales
219
,
es decir, son preguntas enfocadas en el proceso de saber/entender/actuar, y no
preguntas destinadas a averiguar el por qu de la experiencia del cliente. Algunos
ejemplos
220
:

Pregunta cerrada Pregunta abierta
Esta de acuerdo en que sera una
buena idea desintoxicarse?

Qu cree usted sobre la posibilidad de
pasar por una desintoxicacin?

214
Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 23-24
215
Ibid., p. 24
216
Miller y Rollnick, 1999, 2002
217
Duncan y Miller, 2000
218
Miller, 1999
219
Greenberg et al., 1996
220
Miller, 1999, p. 43


196
En primer lugar, me gustara que me
hablara de su consumo de marihuana.
En un da tpico, cunto fuma?

Hbleme de su consumo de marihuana en
una semana tpica.
Cree que consume anfetaminas con
demasiada frecuencia?

De qu formas est preocupado por su
consumo de anfetaminas?
Cundo planea dejar de beber? Entonces qu cree que le gustara hacer
en cuanto a su consumo de bebida?


El cliente puede mostrarse resistente ante la informacin presentada en el
proceso de retroalimentacin. En lugar de confrontarlo con su resistencia, el terapeuta
rodea o le quita energa a la resistencia a travs de estrategias como las siguientes:

Cambio de foco
Consiste en retirar la atencin del tema conflictivo. Por ejemplo:

Cliente: Pero no puedo dejar de beber. Todos mis amigos beben!
Terapeuta: Usted est adelantndose. No estoy hablando de dejar de beber, y no creo que
debiera quedarse pegado en eso ahora. Continuemos en lo que estamos haciendo en
estos momentos continuar con el proceso de retroalimentacin [acerca de los
resultados de sus test] y despus nos ocuparemos respecto a si hay algo que
usted quiera hacer.
221


Rodar con la resistencia
En esta estrategia, en lugar de confrontar al cliente, el terapeuta est de acuerdo
con el cliente y sigue adelante. Puede considerarse a esta estrategia como paradjica,
que devuelve al cliente una perspectiva equilibrada u opuesta. Por ejemplo:

Cliente
1
: Pero no quiero dejar de beber. Todos mis amigos beben!
Terapeuta: Y puede estar bien que mantenga ese deseo mientras hablamos de esto, usted
ha decidido que es valioso continuar bebiendo del modo en que ha venido hacindolo.
Puede ser muy difcil hacer un cambio.
222


221
Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 24
222
Ibid., p. 24


197

Cliente
2
: No tengo problemas con el trago, otras personas s.
Terapeuta: Parece que muchas personas lo han estado molestando dicindole que usted
es un bebedor [reflejo], puede decirme qu otras personas se lo han dicho o cules
son algunos de los problemas que lo han trado a tratamiento?

Cliente
3
: Puedo continuar fumando un pito de vez en cuando, me relaja y me aleja de la
cocana.
Terapeuta: Usted siente que un pito lo ayuda a relajarse y a alejarse de la cocana [reflejo].
Puede hablarme un poco ms de aquello de lo cual necesita relajarse y cmo lo
ayudan los pitos?

Reencuadre
El reencuadre es una estrategia por medio de la cual el terapeuta invita al cliente a
examinar su situacin desde un nuevo punto de vista o desde una nueva organizacin de
la informacin
223
. Si el cliente acepta esa nueva perspectiva, es una indicacin que ha
disminuido la resistencia, y que se abre a la posibilidad para cooperar con el terapeuta.
Algunos ejemplos
224
:

El consumo de la sustancia como una gratificacin:
Usted puede haber necesitado gratificarse para soportar las condiciones estresantes en
su casa. (Esto implica que hay formas alternativas de gratificarse sin consumir
sustancias.)

El consumo de alcohol como una funcin protectora:
Usted no quiere imponer una tensin adicional sobre su familia a travs de hablarles
abiertamente de sus problemas en su vida. Como resultado de esto, usted acarrea todo
esto y absorbe tensin y estrs por medio de su hbito de beber, como una forma de no
sobrecargar a su familia. (La implicacin es que el cliente tiene fortaleza interna, se
interesa en el bienestar de su familia, y podra descubrir otras formas para a tratar con
los problemas subyacentes a su hbito adictivo).

El consumo de alcohol como una funcin adaptativa:

223
Se diferencia de la interpretacin del terapeuta, en que en la interpretacin ste entrega una probable
explicacin acerca del comportamiento del cliente, para hacer ms probable que el consultante logre un
insight respecto a su situacin. (Krause, 2005)
224
Adaptado de Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 25


198
Su hbito de beber puede ser visto como una forma de evitar el conflicto o la tensin en
su matrimonio. Su hbito tiende a hacer que las cosas se mantengan siendo lo mismo.
Parece como que usted ha estado bebiendo para mantener su matrimonio intacto. Pero
usted y su esposa parece que estn incmodos con esta situacin. (La implicacin es
que el cliente ha estado cuidando su matrimonio y la unin con su esposa, pero necesita
encontrar formas ms efectivas para hacer esto).

Resumen
Otra estrategia importante para usar en la retroalimentacin del cliente, y en
general en el transcurso de cualquier sesin posterior a la primera, es resumir en forma
peridica lo que el cliente ha dicho hasta ese momento. Esta estrategia permite que el
cliente se percate que el terapeuta lo ha estado siguiendo y comprendiendo, y posibilita
que el cliente escuche lo que l ha dicho, y por lo tanto contine explorando su situacin.
Los resmenes tambin ofrecen la posibilidad para que el cliente haga comentarios auto-
motivadores. Por ejemplo
225
:

Permtame resumir lo que hemos conversado hasta ahora, y usted podr decirme si he
pasado por alto algo importante. Comenzamos hablando acerca de lo que usted se haba
percatado de su consumo de alcohol, y usted me dijo algunas cosas. Dijo que su hbito
de beber haba aumentado en los ltimos aos, y que haba advertido que tena una
elevada tolerancia al alcohol cuando bebe mucho, no siente casi nada. Tambin ha
tenido lapsos de memoria, los cuales yo le mencion que pueden ser un signo para
preocuparse. Ha habido algunos problemas y peleas en su hogar que usted piensa que
estn relacionados con su hbito de beber. En la retroalimentacin, usted se sorprendi
al averiguar que estaba bebiendo ms que el 95% de la poblacin adulta estadounidense
y que su consumo de alcohol lo mantiene con elevados niveles de alcohol en la sangre,
aunque usted puede no haberse dado cuenta. Hay algunos signos que el alcohol est
comenzarlo a daarlo fsicamente y que usted est comenzando ha hacerse dependiente
del alcohol. Eso coincide con sus preocupaciones que sera muy difcil para usted dejar
de beber. Y recuerdo que estaba preocupado que le dijeran que es un alcohlico, y que
no le gusta esa idea. Aprecio lo abierto que ha estado en esta retroalimentacin
[afirmacin]
226
, aunque que puedo ver que ahora tiene algunas preocupaciones reales
respecto a su hbito de beber. Es un buen resumen? He pasado algo por alto?


225
Ibid, p. 26


199
Sin embargo, en el proceso de retroalimentacin, aunque el terapeuta haya usado
estrategias para manejar y rodar con la resistencia del cliente, ste puede continuar
negndose a considerar que su comportamiento constituye un problema para si mismo o
quienes lo rodean. Miller y Rollnick
227
proponen en estos casos hacer uso de estrategias
paradjicas, cuyo objetivo es fomentar la situacin actual del individuo. Este movimiento
supone que el cliente resistente se resistir haciendo lo contrario a lo sugerido por el
terapeuta. Por ejemplo:

Cliente: Bueno, yo s que alguna gente piensa que bebo demasiado, y que puedo estar
hacindole dao a mi hgado, pero an as no creo que sea alcohlico o que
necesite tratamiento.
Terapeuta: Hemos pasado bastante tiempo repasando sus sentimientos positivos y sus
preocupaciones sobre el consumo de bebida, pero an as usted no cree que est
listo o que quiera cambiar sus patrones de consumo. Quizs cambiar sera muy
difcil para usted, especialmente si se quiere quedar igual. De todas formas, no
estoy seguro de que crea que podra cambiar, an si quisiera.
228


Debe tenerse presente que esta estrategia supone un meta-comunicacin del
terapeuta, y si el cliente se resiste dando razones para cambiar, el terapeuta debe
continuar sostenido su pesimismo teraputico; es decir, es una jugada que pretende que
el cliente derrote al terapeuta demostrndole que est equivocado y que l puede
cambiar.
229


Provocar discrepancia
Las estrategias descritas ms arriba tienen por objetivo provocar duda en el
cliente, y deben ser continuadas por intervenciones destinadas a provocar discrepancia
en el usuario; es decir, un estado de desasosiego que podra resolverse a travs de un
eventual cambio. Miller
230
sugiere ayudar a los clientes a reconocer una discrepancia
entre sus metas futuras y su comportamiento actual. Por ejemplo, cmo coincide su
consumo de drogas con su deseo de cuidar a su familia?

226
Estrategia por medio de la cual el terapeuta expresa genuinamente su aprecio al cliente, al reconocer los
esfuerzos y logros del cliente. Esta estrategia contribuye a fortalecer el vnculo con el cliente, fomenta la
actitud de hacerse responsable de aquel, refuerza su esfuerzo y fomenta su autoestima. (Ibid)
227
Miller y Rollnick, 1991, 2002
Miller, 1999
228
Ibid., p. 42
229
Vanse otras estrategias paradjicas en: Fisch, Weakland y Segal, 1984; Haley, 1980
230
Miller, 1999


200
El Facilitador del Tratamiento de Bajo Umbral podra hacer uso de las siguientes
Hojas de Trabajo para facilitar conversaciones generadoras de discrepancia:

Sesin N 6: Lo que ms valoro en mi vida (Hoja de Trabajo N 9) (Busca
crear una discrepancia entre el discurso sostenido por el usuario y su
comportamiento real)
Sesin N 7: Balance decisional (Hoja de Trabajo N 11) (Evaluacin de los
pro y los contra del consumo de drogas)
Sesin N 8: Reevaluacin ambiental (Hojas de Trabajo 13 y 13-A) (Su
objetivo es que los usuarios se percaten cmo su comportamiento ha
afectado a otros y han cambiado sus relaciones interpersonales debido al
consumo de sustancias)
Sesin N 9: Reevaluacin ambiental (Hoja de Trabajo 14) (Busca crear
discrepancia entre los roles que ha desempeado el usuario y los roles
actuales)

Segn Miller la tarea del terapeuta es ayudar al cliente a prestar atencin a cmo
sus comportamientos actuales difieren del comportamiento ideal o deseado. La
discrepancia inicialmente se resalta al hacer conscientes a los clientes de las
consecuencias negativas personales, familiares o de la comunidad, debido a un problema
de comportamiento, y ayudndolos a enfrentar el consumo de sustancias que contribuye a
estas consecuencias.
231

Esta estrategia implica separar a la persona del comportamiento (la persona es la
persona, y el problema es el problema
232
), y ayudarla a percatarse cmo su
comportamiento adictivo est afectando o ha afectado a sus metas personales. El
terapeuta debe reflejar esa preocupacin en el cliente para fomentar una mayor
percepcin de la discrepancia. Por ejemplo:

Terapeuta: Hummm. Aydeme a entender esto. Usted me ha dicho que mantener la
custodia de su hijo y ser una buena madre, son las dos cosas ms importantes para
usted. Cmo encaja esto con su consumo de crack?
233



231
Ibid., p. 37
232
White y Epston, 1993
233
Miller, 1999, p. 38


201
Miller
234
indica que cuando el terapeuta ha tenido xito en evocar preocupaciones
en el cliente, y se han explorado motivaciones intrnsecas o extrnsecas para el cambio, el
terapeuta puede explorar el balance de decisiones del cliente. La tcnica del balance de
decisiones implica revisar los pro y los contra del comportamiento actual, y los pro y los
contra del cambio de comportamiento.
Miller afirma que, a pesar de que las razones iniciales para querer un cambio
pueden ser pocas, toda razn es importante y se debe explorar y apoyar. Puesto que el
apoyo para el cambio, con frecuencia se vincula con los motivadores intrnsecos de un
cliente, repasarlos podra extraer ms aspectos del lado positivo en la hoja de balance.
[] las preocupaciones acerca de la identidad, roles, autoestima y auto-imagen, y
regresar a los valores culturales y familiares tradicionales, podra vincularse con razones
especficas para cambiar.
235

Este ejercicio tambin ayuda al cliente a explorar y articular sus valores y
establecer una conexin entre esos valores y un cambio positivo para si mismo.
El terapeuta puede usar preguntas abiertas para extraer comentarios del cliente
acerca de la necesidad de hacer cambios. Miller
236
sugiere que esos comentarios que el
cliente escucha saliendo de su propia boca le provocan disonancia cognitiva: las palabras
que salen de la boca de la persona son muy persuasivas para ellaquiz ms que las
expresadas por otra persona. Si yo digo algo, y no he sido obligado a decirlo, entonces
debo creer en eso!
Miller y Rollnick han clasificado y ejemplificado un grupo de preguntas abiertas que
buscan evocar comentarios auto-motivadores (o comentarios acerca del cambio [change
talk])
237
:

Desventajas de mantener el status quo
Qu lo preocupa de su situacin actual?
En qu forma esto lo preocupa?
Cmo le ha dificultado esto hacer lo que usted quiere con su vida?
Qu cree que ocurrir si usted deja todo igual?

Ventajas del cambio
Cmo le gustara que las cosas fueran diferentes?

234
Ibid.
235
Ibid, p. 77
236
Miller, 1995, p. 7
237
Ibid., p. 79


202
Cmo le gustara que fuera su vida dentro de 5 aos?
El hecho que usted est aqu, indica que al menos una parte de usted piensa que es el
momento para hacer algo. Cules son las razones principales para hacer un cambio?
Cules seran las ventajas de hacer este cambio?

Optimismo respecto al cambio
Qu le hace pensar que si usted decidiera hacer un cambio, usted podra llevarlo a cabo?
Qu piensa que podra funcionar para usted, si se decidiera a hacer un cambio?
En qu otro momento de su vida ha hecho un cambio significativo como ste? Cmo lo
hizo?
Qu confianza tiene respecto a que puede hacer este cambio?
Quin podra ayudarlo a hacer este cambio?

Intencin de cambio
Puedo observar que est sintindose estancado en este momento. Qu tendr ocurrir
para que haya un cambio?
Qu piensa que podra hacer?
En qu es importante esto para usted? Cunto quiere hacer esto?

El terapeuta necesita tomar en consideracin que la renuncia/abandono de un
estilo de vida puede ser una experiencia intensamente dolorosa para el cliente. Miller
238

indica que es necesario que el cliente reconozca y sufra esta prdida antes de
comprometerse con acciones para el cambio. El cliente necesitar de un terapeuta
emptico que lo comprenda y apoye; a la vez el terapeuta puede ayudar al cliente a
visualizar posibles ganancias que reemplazarn a las prdidas.

2) Fortalecimiento del compromiso para el cambio
Miller y Rollnick
239
proponen pasar a la segunda fase de la Entrevista Motivacional
cuando el terapeuta advierte las siguientes seales de disposicin para el cambio en el
discurso y en el comportamiento del cliente:

Resistencia disminuida. El cliente deja de argumentar, interrumpir, denegar
u objetar.

238
Miller, 1999
239
Miller and Rollnick, 2002, p. 127


203
Menos preguntas acerca del problema. El cliente parece tener suficiente
informacin acerca del problema y deja de hacer preguntas.
Decidido. El cliente parece haber llegado a una resolucin y podra estar
ms pacfico, calmado, relajado, despejado y asentado. Algunas veces esto
pasa durante un perodo de angustia o de llanto.
Afirmaciones auto-motivacionales. El cliente hace afirmaciones directas,
auto-motivacionales, que reflejan apertura al cambio (Tengo que hacer
algo) y optimismo (Voy a vencer esto).
Ms preguntas acerca del cambio. El cliente pregunta qu puede hacer
acerca del problema, cmo cambia la gente una vez se ha decidido a
hacerlo, y as sucesivamente.
Visualizacin. El cliente comienza a hablar acerca de cmo sera su vida
despus de un cambio, o a anticipar las dificultades de hacer un cambio, o
a discutir las ventajas del cambio.
Experimentacin. Si el cliente ha tenido tiempo entre sesiones, podra
haber comenzado a experimentar con acercamientos posibles para un
cambio.

Miller y Rollnick
240
sugieren comenzar esta segunda fase realizando una
Recapitulacin de lo trabajado hasta ese momento. Esos autores indican que la
recapitulacin debe contener los siguientes elementos:

1) Resumir las propias percepciones del cliente acerca de su problema
[situacin], que se reflejaron en sus comentarios de cambio.
2) Resumir la ambivalencia del cliente, incluyendo el reconocimiento que el
cliente aun percibe como positivo o atractivo en la mantencin del estatus
quo.
3) Revisar cualquier evidencia objetiva que sea relevante para la importancia
del cambio.
4) Comentar acerca de todas las indicaciones que el cliente ha ofrecido de
querer, intentar o planificar el cambio, y sus comentarios que dan cuenta de
su confianza.

240
Ibid., p. 130


204
5) Ofrecer la evaluacin del terapeuta acerca de la situacin del cliente,
particularmente en los puntos que son convergentes con las
preocupaciones del cliente.

En el presente Manual para el Tratamiento de Bajo Umbral, las actividades de las
sesiones 11 y 12 aportan insumos para la realizacin de la segunda fase de la Entrevista
Motivacional con aquellos usuarios/as cuyo discurso y desempeo en las Hojas de
Trabajo indican una determinacin para realizar cambios acerca de su comportamiento
adictivo, y eventualmente ingresar a tratamiento.
Congruentes con el espritu de la Entrevista Motivacional, en esas sesiones Miller y
Rollnick
241
se abstienen de prescribir un plan de tratamiento al cliente, sino que proponen
colaborar y asesorar al cliente para que ste enuncie su propio plan de cambio, en un
proceso que denominan negociacin de un plan de cambio. Los autores describen las
siguientes etapas en ese proceso:

1) fijacin de metas u objetivos,
2) consideracin de opciones de cambio,
3) diseo de un plan, y
4) extraccin de compromiso.

Miller y Rollnick
242
desarrollaron un documento para ayudar al terapeuta ha
explorar el plan de cambio del cliente (Hojas de Trabajo 17 y 17-A de la Sesin 12). Sin
embargo, los internos pueden requerir ayuda individual adicional para formular ese plan
de cambio, como lo demuestran las hojas de trabajo de usuarias reales transcritas en el
material de la Sesin 12. Con fines orientadores para el Facilitador, se han agregado
ejemplos de preguntas que ste puede usar para ayudar a los usuarios a formular
adecuadamente un plan de cambio.
En el marco del modelo de tratamiento del Convenio CONACE-Gendarmera de
Chile
243
, en aquellos usuarios que estn dispuestos a ingresar a tratamiento, en la Fase
de Adaptacin el equipo profesional puede ayudar al usuario a modificar/mejorar su plan
de cambio, y agregar nuevos objetivos en la medida que emerjan nuevos desafos para el

241
Ibid.
242
Miller, 1995
243
CONACE-Gendarmera de Chile, 2006


205
usuario a partir de las intervenciones diagnsticas realizadas por el equipo de tratamiento
en los diversos Ejes de tratamiento.



206

ANEXO N 3
PREGUNTAS REFLEXIVAS DE KARL TOMM

Neimeyer
244
indica desde una perspectiva constructivista
245
, que la psicoterapia
puede ser entendida como:
un intercambio abigarrado y sutil y una negociacin de significados de significados
(inter)personales. El objetivo es articular, elaborar y revisar aquellas construcciones que utiliza el
cliente para organizar su experiencia y sus actos. Dicha definicin enfatiza varias caractersticas
del proceso de psicoterapia, incluyendo la delicadeza con la que el terapeuta debe comprender los
contornos del mundo experiencial del cliente, las bases dialgicas y discursivas de su interaccin, y
las contribuciones de ambos a su investigacin mutua. [] Aunque la psicoterapia concebida en
estas lneas puede tener muchos objetivos concretos distintos, a un nivel abstracto todos ellos
implican unirse a los clientes para crear un mapa refinado de las construcciones, muchas veces
inarticuladas, en las que estn emocionalmente inmersos y que definen lo que ellos ven como
cursos de accin viables y extender o suplir dichas construcciones para ampliar el nmero de
mundos posibles que pueden habitar. (p. 18)


244
Neimeyer, R. (1998) Una invitacin a las psicoterapias constructivistas. En R. Neimeyer y M. Mahoney,
Constructivismo en psicoterapia. Ed. Paids, Barcelona, 1998, p. 18-25
245
El constructivismo es una posicin epistemolgica o teora del conocimiento que supone que un
organismo no es nunca capaz de reconocer, describir o copiar la realidad, y que slo puede construir un
modelo que se ajuste a ella (F. Simon, H. Stierlen y L. Wynne, Vocabulario de terapia familiar. Ed
Gedisa, Buenos Aires, 1998, p. 87).
Ms radicalmente, Ceberio y Watzlawick (1998) han escrito: Si una hiptesis es una construccin que surge
del sesgo de nuestro mapa por medio del trazado de distingos particulares y sus concomitantes
descripciones, la hiptesis resulta, entonces, un invento autorreferencial. A su vez, si el investigador trata de
demostrar la certeza de su supuesto en el plano prctico experimental, es tambin un mapa el que gua su
ojo observante y el que disea su mtodo, esto quiere decir que el subjetivismo est presente. El resultado
del proceso ser que se puede comprobar lo que se quiere comprobar, o sea: el sujeto en su observacin
est sujeto a la cosa observada; pero si la cosa es construida por el sujeto, a su vez, recursivamente, est
sujeto al sujeto. (p. 96)
Neimeyer afirma que: los supuestos constructivistas asociados al constructivismo se pueden interpretar en
dos niveles: por una parte hacen referencia a una postura respecto a la naturaleza del conocimiento
abstracto y de la investigacin cientfica, y por otra representan las supuestas actividades de conocimiento
de los individuos o comunidades humana. As, desde la perspectiva constructivista, los seres humanos tienen
negado el acceso directo a la realidad inmediata ms all del lenguaje, definido ampliamente como todo el
repertorio de expresiones y acciones simblicas que nos proporciona la cultura [] Esta condicin existencial
relativiza el conocimiento y lleva a la proliferacin de realidades diversas, y muchas veces contradictorias, en
varios contextos, social, familiar e individual. [] Por lo tanto, aunque no podemos aspirar a un
conocimiento universalmente vlido que corresponda en un sentido directo a un mundo real externo a
nosotros, podemos y debemos utilizar los recursos simblicos de nuestro lugar y poca para formular teoras
viables o ficciones tiles que nos permitan negociar nuestro mundo social. (nfasis en el original) (R.
Neimeyer, Psicoterapias constructivistas: Caractersticas, bases y direcciones futuras. En R. Neimeyer y M.
Mahoney, Ob Cit., p. 32)
Se sugieren las siguientes lecturas para una mayor profundizacin acerca de esta posicin epistemolgica:
Maturana, H. (1997) La objetividad. Un argumento para obligar. Dolmen Ediciones, Santiago
Maturana, H. y Varela, F. (1984) El rbol del conocimiento. Ed. Universitaria, Santiago
P. Watzlawick y P. Krieg (Comps.) El ojo del observador. Contribuciones al constructivismo. Ed.
Gedisa, Barcelona, 1994


207
A travs de la reflexin terica de la prctica de la terapia familiar sistmica bajo
una perspectiva constructivista, Tomm
246
desarroll el concepto de preguntas reflexivas
basndose en la teora de la comunicacin humana de Pearce y Cronen. Esa teora
considera a la comunicacin humana como un proceso interactivo en el que los
significados son generados, mantenidos y/o cambiados a travs de la interaccin
recursiva
247
entre seres humanos. Esos autores distinguieron dos categoras de reglas
que gobiernan este proceso: las reglas regulativas o de accin, y las reglas constitutivas o
de significado. Dichas reglas son circulares o reflexivas; el significado a cada nivel
influencia reflexivamente al otro.
Desde un punto de vista teraputico dice Tomm las preguntas reflexivas son
perturbaciones que desencadenan la actividad reflexiva en las conexiones entre
significados dentro del sistema de creencias del individuo o de la familia (segn sea ste o
sta el cliente). El cambio se produce como resultado de las alteraciones en la
organizacin y estructura del sistema de significados preexistentes en la familia. Desde
esta formulacin, el mecanismo bsico del cambio no es el insight, sino la
reflexividad.
248

Las preguntas reflexivas, son por tanto, preguntas cuya intencin es activar la
reflexividad entre los significados dentro de un sistema preexistente de creencias, lo que
permite generar o generalizar patrones constructivos de cognicin y conducta.
Tomm ha definido diversas categoras de preguntas reflexivas, de las que
ejemplificaremos algunas en el contexto de la interaccin con un usuario infractor de ley y
consumidor problemtico de drogas (advirtase la similitud de este tipo de preguntas
abiertas con las propuestas por Miller y Rollnick [vase el Anexo N 2], y con los ejemplos
de preguntas ante las respuestas a las hojas de trabajo de usuarias reales en algunas de
las sesiones del Manual).

Preguntas orientadas al futuro

246
Tomm, 1988
247
La recursion implica un entrelazamiento entre las acciones humanas, siendo imposible distinguir entre
causas y efectos. Por ejemplo, el propio conocimiento acerca de la terapia cambia la terapia propia, que a
su vez cambia el propio conocimiento acerca de la terapia. (B. Kenney, Esttica del cambio. Ed. Paids,
Barcelona, 1991, p. 38)
248
Tomm, 1988, p. 60


208
Mandracchia et al.
249
estudiaron las pautas de pensamiento desadaptativo de
infractores de ley, y el anlisis factorial que realizaron determin un modelo de tres
factores de pensamiento criminal: control, inmadurez cognitiva y egocentrismo.
Entre las tcticas cognitivas inmaduras descritas por esos autores se incluyen
centrarse en slo un aspecto o detalle de las situaciones, sin considerar el panorama
completo, por medio del uso de generalizaciones y el etiquetamiento de los dems y del
ambiente, la creencia que uno conoce lo que los dems estn pensando, rechazo de la
responsabilidad, falta de perseverancia respecto a las intenciones iniciales, y juicios
basados en emociones aunque exista evidencia contraria.
Las preguntas reflexivas podran ser de ayuda para fomentar el pensamiento a
futuro; por ejemplo:

Usted me dice que ha decidido esforzarse para abandonar totalmente el consumo de
drogas, qu cosas tendra que comenzar a hacer primero que le indicaran que su
esfuerzo va por buen camino?

Esta pregunta busca el desarrollo de metas en el individuo; y la estructura de la
pregunta implica estrategias concretas; de modo que si el usuario responde con
vaguedades, el terapeuta podra ayudarlo a concretarlas. Por ejemplo:

Seguir las indicaciones que me den los profesionales
Cmo se daran cuenta los profesionales que est siguiendo esas indicaciones?

Si nos encontrramos dentro de seis meses, y t hubieras ingresado al Centro de
Tratamiento, qu cosas podras contarme que has hecho y que te indicaran que has
seguido las indicaciones de los profesionales?

Con al habilidad que has demostrado que tienes para darte cuenta de lo que te ocurre, y
para hablar ante tus compaeros, qu oficio se te ocurre que podras explorar donde
podras hacer uso de esas habilidades tuyas?

Preguntas que colocan en la perspectiva del observador

249
J. Mandracchia; R. Morgan; S. Garos and J. Garland (2007) Inmate Thinking Patterns: An Empirical
Investigation. Criminal Justice and Behavior, 34(8), 1029-1043 (www.cjb.sagepub.com) [rescatado en
diciembre de 2008]


209
Este tipo de preguntas podran ayudar al usuario a trabajar su egocentrismo (pauta
de pensamiento que se centra en el individuo en las diversas situaciones e
interacciones)
250
. Este tipo de pregunta est destinado a ayudar al individuo a percatarse
de cmo sus acciones afectan a otros.
Tomm indica que primero es adecuado hacer preguntas relativas al propio
individuo, para aumentar su auto-conciencia, y posteriormente hacer preguntas relativas a
otros.
Por ejemplo:

Me dices que te has dado cuenta que has cometido errores que han daado a tus hijos;
qu pensaste en esas situaciones que te llev a meterte en problemas con la justicia y a
estar lejos de tus hijos ahora?... Qu otras cosa podras haber hecho?... Si tuvieras la
oportunidad de pensar y actuar en una forma diferente, qu haras de manera diferente?

Qu podra contarme de su historia personal, para ayudarme a comprender cmo ha
logrado dar este paso tan importante, es decir, decidirse a buscar ayuda para dejar de
consumir drogas y esforzarse por tener una vida distinta?

En qu medida esta nueva visin que est teniendo de si mismo, respecto a lo que quiere
en la vida para usted, modificar la relacin con sus hijos?

Qu pensaban tus hijos cuando los dejabas con tu mam, y salas con tus amigos
durante la noche a consumir?... Te imaginas que experimentaban ellos cuando pensaban
de ese modo?...

Qu estaran pensando tus hijos respecto a ti, si estuvieran aqu escuchndote hablar
acerca de cunto has aprendido en los ltimos meses?

Preguntas de cambio inesperado de contexto
Estas preguntas estn destinadas a colocar de manifiesto algo que ha sido
enmascarado o perdido.

Me cuentas que en realidad no puedes esperar nada de tus hijos, porque los has
abandonado debido a tu adiccin a las drogas y que ya nada tiene sentido para ti
Cundo fue la ltima vez que tus hijos te sintieron cerca?... Qu estabas haciendo con

250
Ibid.


210
ellos que les permiti sentir tu cercana y tu preocupacin por ellos? (Pregunta que busca
ayudar a construir esperanza en una usuaria en precontemplacin resignada, al recordar
una experiencia positiva en su pasado)

Me has contado que te ganabas bien la vida robando Cmo es que te han pillado tan
fcilmente, ya que sta es tu segunda condena?... No puedes robar mejor? (Tomm indica
que esta es una pregunta que introduce confusin paradjica: robar es bueno, pero es
malo; que te pillen es malo, pero es bueno)

Pregunta con sugerencia implcita
En este tipo de pregunta el terapeuta introduce algn contenido concreto que
seala una direccin que considera potencialmente fructfera.

Si en lugar de pensar que tus padres quisieron hacerte dao a propsito, pensaras que
estaban realmente confundidos consigo mismos, tan confundidos que ni siquiera se daban
cuenta de lo que t necesitabas, cmo imaginas que los trataras la prxima vez que los
veas?

Si el otro da, en lugar de dejarte seducir por las seales que te enva tu cerebro para que
consumas drogas [craving], hubieras aplicado la tcnica de respiracin que has aprendido
en el taller, qu habras conseguido qu habras aprendido de ti mismo?

Preguntas de comparacin normativa
Este tipo de preguntas permiten al individuo o familia que se considera a si mismo
como desviado o anormal, que al compararse con otras personas pueda orientarse a
patrones ms sanos o redefinirse como normal. Por ejemplo:

Todas las personas tienen problemas para manejar su rabia. Cundo te diste cuenta que
tenas la misma dificultad?

Respecto a la frecuencia con la cual Tomm sugiere usar este tipo de preguntas en
el transcurso de una sesin teraputica, afirma que en general en una conversacin que
pretende ser curativa, los terapeutas hacen tanto afirmaciones como preguntas. Para
Tomm, las afirmaciones exponen temas, posiciones o puntos de vista, y las preguntas
generan temas, posiciones o puntos de vista.


211
Indica que parece ser til que el terapeuta haga principalmente preguntas al inicio
y en la parte media de una entrevista. Las preguntas invitan a los clientes mucho ms
fuertemente que las afirmaciones para que se involucren en la conversacin. De este
modo, un terapeuta que realice ms preguntas que afirmaciones, estimula a los clientes a
reflexionar acerca de sus problemas; lo cual fomenta la autonoma de los individuos y
otorga al cliente un mayor sentimiento de logro personal cuando se produce cambio
teraputico, en lugar de inducir dependencia del conocimiento experto del terapeuta.
En una investigacin nacional acerca de los procesos de cambio psicolgico desde
la perspectiva de los clientes en psicoterapia
251
, al preguntar a los clientes acerca de las
estrategias de los terapeutas que les fueron de mayor utilidad, mencionaron a las
interpretaciones y a las preguntas; siendo consideradas las preguntas (teraputicas) como
las formas ms efectivas de intervencin. Las preguntas pueden indicar la direccin y la
forma de una reflexin y perfilar sus contenidos, sin fijar los detalles, es decir, entregan un
marco de referencia, pero dejan, dentro de este marco, cierto margen en el que puede
moverse el consultante.
252

Algunos ejemplos de comentarios de los sujetos participantes en la investigacin
acerca del uso de preguntas por parte de los terapeutas:

Bueno, lo que calza mucho conmigo, de lo que hace la Sra. B, es que
frecuentemente me da impulsos para la reflexin; bueno, hablamos mucho y ella
no me entrega recetas, sino a partir del hecho que me hace determinadas
preguntas, y yo comienzo a pensar sobre aquello, ya me siento, de algn modo
siento que la cosa se desarrolla.

Uno necesita de vez en cuando el empujn que lo saca de los caminos
habituales, porque, uno piensa en una direccin determinada y, de algn modo,
uno tiene determinados esquemas, en los cuales uno piensa y, bueno, de algn
modo necesito que alguien de vez en cuando me saque de all, me empuje fuera.
Y entonces ah est ella y me hace preguntas qu pasara si esto o
aquellos?, y, bueno, pensar sobre eso a veces resulta bastante incmodo,
pero es lo que despus a uno lo ayuda. Ese es el tipo de ayuda.


251
Krause, 2005
252
Ibid., p. 342


212
Entr.: Adems de estos impulsos para la reflexin, tambin recibi algunas
apreciaciones concretas de su terapeuta? () por ejemplo algo as como:
yo eso lo veo de otra manera?
Consult.: No, as de directo, nunca.
Entr.: Mhm
Consult.: Era siempre ms bien como la pregunta: bueno, y por qu usted
piensa que?
253


Desde el punto de vista del fomento de una alianza teraputica slida, Tomm
indica que ser contraproducente que un terapeuta se escondiera detrs de preguntas
continuas y no consiguiera entrar en la relacin con una persona real. Con este fin, el
terapeuta tiene que hacer afirmaciones de vez en cuando y tomar posicin respecto a
ciertos temas. Esta sugerencia de Tomm es coincidente con la de Miller y Rollnick, que
sugieren que el terapeuta vaya entrelazando preguntas abiertas con comentarios
empticos de lo dicho por el cliente (vase Anexo N 2).
Para ejemplos adicionales de este tipo de preguntas, se sugiere revisar el trabajo
de Michael White.
254



253
Ibid., p. 234-235
254
White, 1997a,1997b


213

ANEXO N 4
EFECTOS NEUROBIOLOGICOS DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS

William Miller
255
indic que el trmino comportamiento adictivo no est slo
limitado a las drogas que producen dependencia. Aunque la dependencia fisiolgica
contribuye a disminuir la capacidad del control volitivo de los individuos, en muchos
consumidores de sustancias o individuos que se entregan a comportamientos
compulsivos (como la adiccin al juego, por ejemplo), se produce poco o nada del
sndrome de abstinencia.
Ese autor sugiere que el sndrome de dependencia se ha ampliado ms all de la
esfera de los lmites de la tolerancia fisiolgica y el retiro de la sustancia. Se han incluido
en el diagnstico de dependencia un conjunto de componentes conductuales que
constituyen en si mismo el diagnstico de dependencia, incluso en ausencia de una
adaptacin fisiolgica. Esos sntomas incluyen la prioridad otorgada al comportamiento, el
aumento del tiempo usado en comportamientos relacionados con el comportamiento
adictivo, la disminucin de otras actividades, la disminucin de la variabilidad del
comportamiento adictivo, la persistencia del comportamiento a pesar del riesgo y el dao
que implica, la evitacin de situaciones en la cual el comportamiento es inaccesible, la
elevada prioridad otorgada al comportamiento cuando es reasumido despus de la
abstinencia, y un sentimiento subjetivo disminuido en la habilidad para refrenar el
comportamiento.
Por lo tanto, reflexiona Miller, el problema de la adiccin es un problema de
motivaciones competidoras; entendiendo a la motivacin en el contexto de factores
biopsicosociales complejos. Interesantemente, los estudios contemporneos de la
neurociencia de los comportamientos adictivos dan la razn a la hiptesis de Miller.
La investigacin
256
ha demostrado que la dependencia a las sustancias
psicoactivas es el resultado de una interaccin compleja de los efectos fisiolgicos de las
drogas en zonas del cerebro asociadas con la motivacin y la emocin, combinados con
el aprendizaje de la relacin entre la sustancia y los indicios relacionados con stas. Estos
procesos de aprendizaje dependen de manera crtica de los mismos sistemas

255
Miller, W. (1988) Toward a Motivational Definition and Understanding of Addiction. Motivational
Interviewing Newsletter for Trainers, Vol. 5, N 3, 2-6 (www.motivationalinterviewing.org) [rescatado
en junio de 2006]
256
OMS, 2005


214
motivacionales y emocionales del cerebro sobre los que actan las sustancias
psicoactivas.
Se ha demostrado que las sustancias psicoactivas, con independencia de sus
caractersticas farmacocinticas, actan a nivel del sistema mesolmbico dopaminrgico,
el cual es crucial en los procesos motivacionales y del aprendizaje. La dopamina es un
neurotransmisor que est involucrado en el movimiento, el aprendizaje y la motivacin.


Figura 1: Ruta mesolmbica dopaminrgica
257
















Area tegmentaria ventral (VTA): Las neuronas del rea tegmentaria ventral producen
el neurotransmisor dopamina. Las neuronas de esa rea se proyectan hacia zonas
implicadas en la emocin, el pensamiento, la memoria y la planificacin y ejecucin
de comportamientos.

Ncleo accumbens: El ncleo accumbens es una zona implicada en la motivacin y
el aprendizaje, y en el sealamiento del valor motivacional de los estmulos.

Los mecanismos de aprendizaje asociativo en los cuales interviene el sistema
dopaminrgico son el aprendizaje respondiente o pavloviano y el aprendizaje instrumental



215
u operante. Se ha descrito que el aprendizaje respondiente est implicado en las
reacciones emocionales y en la avidez por la droga y cuya base neurobiolgica parece
consistir en seales de dopamina en el ncleo accumbes o estriado ventral; mientras
que el individuo aprende por aprendizaje operante la adquisicin y el uso de la sustancia
psicoactiva para experimentar sus efectos y tambin se piensa que la accin del
sistema mesolmbico dopaminrgico participa en dicho aprendizaje.
Se ha indicado que las propiedades gratificantes de las drogas son necesarias
para los efectos que producen la dependencia, debido a: (a) el uso de drogas es
recompensante, lo cual promueve la auto-administracin de la misma; y (b) las
propiedades gratificantes de las sustancias participan en la atribucin por medio de un
aprendizaje de tipo asociativo de valores motivacionales positivos a los estmulos que
predicen la disponibilidad y actan como incentivos poderosos para el comportamiento de
la bsqueda de drogas.
Las drogas psicoactivas poseen fuertes propiedades reforzantes, y dado que esas
propiedades pueden incrementar el valor motivacional de las drogas y los estmulos
asociados con stas, mediante asociaciones repetidas se aumentan las respuestas de
motivacin por incentivo hacia las sustancias y los estmulos asociados con ellas. La
interrogante que subyace a este fenmeno es, entonces: por qu las sustancias
psicoactivas son reforzadores tan poderosos que pueden conducir al desarrollo de las
dependencias?
258
.
La explicacin est dada por el hecho que todas las sustancias psicoactivas con
propiedades reforzantes activan el sistema dopaminrgico mesolmbico, ya sea en forma
directa o indirecta. El consumo de la sustancia libera dopamina, la cual refuerza las
conductas que resultan en la ocurrencia de la recompensa. Aunque todos los reforzadores
naturales estimulan la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens, la accin de las
drogas adictivas es significativamente mayor. Por ejemplo, se ha indicado que mientras
los alimentos aumentan en un 45% los niveles de dopamina en el ncleo accumbens, la
cocana y la anfetamina elevan esos niveles en un 500%
259
.
La estimulacin repetitiva de la transmisin de dopamina inducida por las drogas
en el ncleo accumbens refuerza anormalmente las asociaciones de estmulo-droga.
Mediante este mecanismo, los estmulos asociados con las drogas, o las que las

257
OMS, 2005, p. 44
258
Ibid., p. 50
259
Ibid., p. 51


216
predicen, adquieren un gran valor motivacional y facilitan las conductas instrumentales
implicadas en la auto-administracin de la drogas.
Respecto a la tolerancia a la droga, este fenmeno puede definirse como el hecho
que una droga produce un efecto decreciente al haber una dosificacin repetida, o cuando
se deben administrar dosis cada vez ms grandes para producir el mismo efecto. La
tolerancia puede desarrollarse como resultado de la induccin de enzimas metablicas; es
decir, las enzimas involucradas en el metabolismo de una droga pueden incrementar su
actividad en presencia de concentraciones crecientes de la sustancia. De esta manera, es
posible incrementar el metabolismo de la sustancia, y por lo tanto se necesitan mayores
dosis de la droga para obtener los mismos efectos que se tenan antes de la induccin
enzimtica. Tambin se puede desarrollar tolerancia debido a cambios en la cantidad o
sensibilidad de los receptores.

Mecanismos de accin neurobiolgicos para diversas sustancias psicoactivas
260


Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado

Etanol

Aumenta los efectos
inhibidores del GABA
261
y
reduce los efectos
excitadores del glutamato
262
.
Los efectos reforzantes
probablemente estn
relacionados con el aumento
de la actividad dopaminrgica
mesolmbica

Aparece tolerancia debido al
aumento del metabolismo
heptico y a los cambios en los
receptores cerebrales.
El sndrome de abstinencia del
consumo crnico puede incluir
temblores, sudoracin, debilidad,
agitacin, cefaleas, nauseas,
vmitos, convulsiones y delirium
tremens

Alteraciones funcionales y estructurales
cerebrales, especialmente en la corteza prefrontal;
deterioro cognitivo; disminucin del volumen
cerebral.


260
Ibid.
261
Aminocido formado a partir del aminocido glutamato, est ampliamente distribuido en todo el sistema nervioso y es un neurotransmisor inhibitorio. Los
efectos sedantes y ansiolticos de las benzodiazepinas, los barbitricos y el alcohol se derivan de sus efectos sobre los receptores GABA.
262
Neurotransmisor aminocido excitatorio que aparece en todo el cerebro. Se deriva de protenas en la dieta y es producido mediante procesos metablicos
celulares.


218




Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado

Hipnticos
y sedantes


Facilitan las acciones de los
neurotransmisores
inhibidores endgenos


Aparece rpidamente tolerancia a
la mayora de los efectos
(excepto
al efecto anticonvulsionante),
debido a cambios de los
receptores
cerebrales.
El sndrome de abstinencia se
caracteriza por ansiedad,
excitabilidad, inquietud, insomnio,
irritabilidad y convulsiones.


Deterioro de la memoria.




219




Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado

Nicotina


Activa los receptores
colinrgicos nicotnicos.
Aumenta la sntesis y
liberacin de dopamina.


Aparece tolerancia, mediada por
factores metablicos y cambios
de los receptores.
El sndrome de abstinencia se
caracteriza por irritabilidad,
hostilidad, ansiedad, humor
deprimido, disforia, disminucin
de la frecuencia cardiaca y
aumento del apetito.


Los efectos del consumo de tabaco sobre la salud
estn bien documentados; es difcil separar los
efectos de la nicotina de los de otros componentes
del tabaco.




220





Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado

Opioides


Activan los receptores de
opioides mi () y delta (),
que son abundantes en las
regiones cerebrales
implicadas en las respuestas
a las sustancias psicoactivas,
como la va dopaminrgica
mesolmbica


Aparece tolerancia debido a
cambios de los receptores a corto
y a largo plazo, y a adaptaciones
de los mecanismos de
transduccin de seales
intracelulares.
El sndrome de abstinencia
puede ser grave y se caracteriza
por lagrimeo, rinorrea, bostezos,
sudoracin, inquietud,
escalofros, calambres y mialgias.


Cambios a largo plazo de los receptores y pptidos
opioides; adaptaciones de las respuestas de
recompensa, aprendizaje y estrs.




221

Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado

Cannabinoides


Activan los receptores de
cannabinoides.
Aumentan la actividad
dopaminrgica en la va
mesolmbica


Aparece rpidamente tolerancia a
la mayora de los efectos.
El sndrome de abstinencia es
raro, probablemente debido a la
prolongada vida media de los
cannabinoides


La exposicin prolongada al cannabis puede
producir deterioro cognitivo persistente. Tambin
hay riesgo de exacerbacin de enfermedades
mentales



Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado

Cocana


La cocana bloquea la
captacin de
neurotransmisores como la
dopamina, prolongando as
sus efectos.


Quiz se produzca tolerancia a
corto plazo.
No hay muchas pruebas que se
produzca sndrome de
abstinencia, aunque la depresin
es frecuente en las personas
dependientes que dejan de tomar
la droga.

Dficit cognitivos, alteraciones de regiones
corticales especficas; se ha observado deterioro
de la funcin motora y disminucin de los tiempos
de reaccin.




222








Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado

Anfetaminas


Aumentan la liberacin de
dopamina por las
terminaciones nerviosas e
inhiben la recaptacin de
dopamina y de otros
neurotransmisores
relacionados con ella.


Aparece rpidamente tolerancia a
los efectos conductuales y
fisiolgicos.
El sndrome de abstinencia se
caracteriza por fatiga, depresin,
ansiedad y un deseo compulsivo
de consumir la droga.


Trastornos del sueo, ansiedad, disminucin del
apetito; alteraciones de los receptores
dopaminrgicos cerebrales, cambios metablicos
regionales y deterioro motor y cognitivo




223

Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado

Extasis


Aumento de la liberacin de
serotonina
263
y bloqueo de su
recaptacin.


Puede aparecer tolerancia en
algunos individuos.
Los sntomas de abstinencia ms
frecuentes son la depresin y el
insomnio.


Lesiona los sistemas serotoninrgicos cerebrales y
tiene consecuencias conductuales y fisiolgicas.
Problemas psiquitricos y fsicos a largo plazo,
tales como deterioro de la memoria, de la toma de
decisiones y del autocontrol, paranoia, depresin y
ataques de pnico



Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado

Inhalantes


Es muy probable que afecten
a los neurotransmisores
inhibidores, al igual que otros
sedantes e hipnticos.
Activan la va dopaminrgica
mesolmbica.


Aparece una cierta tolerancia,
pero es difcil estimarla.
Durante la abstinencia hay un
aumento de la susceptibilidad a
las convulsiones.


Cambios de la unin a los
receptores dopaminrgicos y de su funcin;
deterioro
de la funcin cognitiva;
problemas psiquitricos
y neurolgicos


263
Neurotransmisor que est implicado en la regulacin del estado de nimo, la excitacin, la impulsividad, la agresin, el apetito y la ansiedad.


224




Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado

Alucingenos


Diferentes sustancias de esta
clase actan sobre diferentes
receptores cerebrales, como
los de serotonina, glutamato y
acetilcolina
264
.


Aparece rpidamente tolerancia a
los efectos fsicos y psicolgicos.
No hay pruebas de que exista un
sndrome de abstinencia.


Episodios psicticos agudos o crnicos,
repeticiones de la experiencia de los efectos de la
sustancia mucho tiempo despus de su consumo
(flashbacks).



264
Neurotransmisor que desempea una funcin trascendente en el aprendizaje y la memoria, y se piensa que est involucrado en el mal de Alzheimer.

Uso clnico de la metfora del cerebro adicto
Los hallazgos de las neurociencias pueden ocuparse teraputicamente en el
tratamiento de los usuarios, para fomentar comportamientos de afrontamiento respecto a
su consumo dependiente de sustancias.
Tradicionalmente se ha etiquetado a los consumidores de drogas como adictos y
se los ha estigmatizado moralmente, como personas viciosas, dbiles de carcter,
carentes de fuerza de voluntad, negadoras de su problemtica y manipuladoras.
265
Ese
etiquetamiento no slo fomenta la defensividad de los usuarios, sino que promueve la
idea que la adiccin es un problema inherente a su persona.
Desde una perspectiva de la terapia narrativa, Michael White
266
ha escrito que la
interaccin sobre la base de la idea que los problemas son inherentes a determinadas
relaciones o intrnsecos a las vidas de las personas, generalmente refuerzan estas
verdades y perpetan aquello que las personas perciben como problemtico. Y estas
conversaciones internalizadoras sobre lo problemtico tambin hacen muy difcil que las
personas puedan experimentar nuevas posibilidades para la accin. Si t eres el
problema, si tu relacin es el problema, entonces no ser mucho lo que puedas hacer, a
excepcin, quiz, de actuar contra ti mismo.
White ha propuesto el desarrollo de conversaciones externalizadoras, como una
alternativa a las prcticas de la internalizacin. La externalizacin localiza los problemas
fuera de los individuos, como productos de la cultura y la historia. Los problemas son
comprendidos como socialmente construidos o creados a travs del tiempo. El objetivo de
la externalizacin es permitir que las personas se percaten que ellas y los problemas no
son la misma cosa.
267

La estrategia narrativa de la externalizacin con un consumidor problemtico de
drogas podra hacer uso de la metfora del cerebro adicto: el cerebro del consumidor de
drogas es quien debido a los efectos neurobiolgicos de las sustancias psicoactivas
consumidas se ha hecho adicto a las sustancias, obligando al individuo por medio de

265
Miller, W. (1999) Pros and Cons: Reflections on Motivational Interviewing in Correctional Settings.
Motivational I nterviewing Newsletter: Updates, Education and Training, Vol. 6, N 1, p. 2-3
(www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en mayo de 2006]
Miller y Rollnick, 1999
266
White, M. (2002) Reescribir la vida. Ed. Gedisa, Barcelona, p. 27-28
267
Carey, M. and Russel, S. (2002) Externalizing commonly asked questions. International Journal of
Narrative Therapy and Community Work, N 2 (www.narrativeapproaches.com) [rescatado en julio de
2003]


226
los craving y las ansias de consumo a cooperar con l a travs de la bsqueda y el
consumo compulsivo de la sustancia.
Aunque pudiera pensarse que esta estrategia quita la responsabilidad del individuo
por sus actos, Carey y Russel
268
indican que el uso de conversaciones externalizadoras
puede hacer mucho ms probable que las personan asuman su responsabilidad al
afrontar e impedir los efectos del problema. Las autoras afirman que la externalizacin no
es simplemente separar a las personas de sus acciones, o de los efectos reales de sus
acciones. Un elemento clave en las conversaciones externalizadoras implica explorar en
detalle los efectos reales del problema externalizado sobre la vida de la persona y la de
las otras personas que son afectadas por el problema.
La prctica de las conversaciones externalizadoras puede integrarse a la prctica
de la Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick. Esos autores han indicado que el trabajo
con la ambivalencia propia de la fase de contemplacin para el cambio, implica abordar el
balance de decisiones del individuo. El cambio de comportamiento aumentar su
probabilidad en la medida que los contra del consumo de la sustancia sea percibido como
mayor que los pro o los efectos gratificantes del consumo.
Las conversaciones externalizadoras implican dos fases
269
:

Fase 1: Externalizacin del problema:

i) Preguntas de influencia relativa Consistente en una serie de preguntas que
buscan indagar, por un lado, sobre los efectos o consecuencias del problema
(en el contexto propuesto, el cerebro adicto del usuario) en distintos mbitos
de la vida de la persona y de sus relaciones; y, por otro lado, buscan
determinar cmo la persona participa y colabora en la existencia del
problema.
Es decir, indagar acerca de los contra o perjuicios que ha tenido su
obediencia a su cerebro adicto en su vida personal (salud, trabajo,
situacin legal), y en sus relaciones (familia, amistades); asimismo, indagar
respecto a cmo se las ingenia el cerebro adicto para que el sujeto colabore
con l y lo ayude a lograr sus objetivos (saciar su apetencia de la sustancia).

268
Ibid.
269
Carey, M. y Russell, S. (s/f) Re-Autora: algunas respuestas a preguntas comunes. (Traduccin de
Marta Campillo y Gerardo Marn) (www.dulwichcentre.com.au) [rescatado en mayo de 2008]
White, M. (2002a) Notas de un Taller con Michael White. (www.dulwichcentre.com.au) [rescatado en
mayo de 2008]


227

ii) Preguntas acerca de acontecimientos extraordinarios: Preguntas que se
refieren a situaciones en las cuales el problema no ha existido, o se ha
debilitado, o la persona se ha refrenado de actuar el comportamiento
problema.
Es decir, en esta fase de la externalizacin se sugiere indagar acerca de los
pensamientos/acciones de la persona para lograr la abstinencia durante algn
perodo antes del tratamiento actual.
Implica explorar con detalle los eventos y, especialmente, la autora del
individuo en esos eventos (cmo hizo para no colaborar con el cerebro
adicto?, cmo hizo para no dejarse engaar con los mtodos seductores de
su cerebro?, etc.); y la consecuencia de esos acontecimientos extraordinarios
en la vida personal del individuo y en sus relaciones interpersonales. Desde la
perspectiva de Miller y Rollnick, se estaran explorando los pro del cambio
experimentados por el individuo; y los contra del cambio podran etiquetarse
como las artimaas o argucias del cerebro adicto para engaar al usuario y
para seducirlo para que contine cooperando con la adiccin de su cerebro).
En la medida que el sujeto se percate de sus acciones exitosas, stas podran
repetirse en el futuro.

En la medida que la conversacin permita descubrir esos acontecimientos
extraordinarios y la conversacin desconstructiva
270
posibilite que el individuo se
percate de su agencia personal o autora en la realizacin de ese
acontecimiento extraordinario, el paso siguiente es explorar las estrategias que
podra usar la persona en un futuro prximo para volver a desobedecer o dejar
de cooperar con ese cerebro adicto. Aqu, el terapeuta puede colaborar con el
usuario, proponiendo estrategias a modo experimental para que el individuo las
coloque a prueba (plan de cambio en el enfoque de Miller y Rollnick) cuando

270
[] la desconstruccin tiene que ver con procedimientos que subvierten realidades y prcticas que se
dan por descontadas, esas llamadas verdades divorciadas de las condiciones y del contexto de su
produccin, esas maneras desencarnadas de hablar que ocultan sus prejuicios y esas familiares prcticas del
yo y de su relacin a que estn sujetas las vidas de las personas. Muchos de los mtodos de desconstruccin
hacen extraas esas realidades prcticas del yo y de su relacin a que estn sujetas las vidas de las
personas. Muchos de los mtodos de la desconstruccin hacen extraas esas realidades y prcticas
familiares dadas por descontadas al objetivarlas. En este sentido, los mtodos de desconstruccin son
mtodos que vuelven extico lo domstico (White, M. [1997] Desconstruccin y terapia. En M. White,
Guas para una terapia familiar sistmica. Ed. Gedisa, Barcelona, p. 29)


228
el usuario no es capaz de imaginar otros medios de afrontamiento que los
explorados.

Fase 2: Reconstruccin de la imagen de si mismo: El objetivo de esta fase es que
la persona se sienta parte del cambio y, por lo tanto, responsable de lo que
puede descubrir y construir en su propia historia. Implica conversaciones que
colocarn el acento en el fomento de una nueva percepcin de si mismo en la
medida que el individuo fue capaz y est siendo capaz de oponerse a la
accin del problema. En el contexto del tratamiento de comportamientos
adictivos, estas conversaciones podran tener lugar en el seguimiento de las
estrategias discutidas al final de la fase anterior.

i) Explicacin nica: Se refiere a la descripcin de los pasos que dio la
persona para lograr un acontecimiento extraordinario (preguntas de eventos),
otorgando un contexto temporal que posibilita la generacin de una nueva
historia. El percatarse de cmo se dieron estos pasos, permitira repetirlos en
el futuro.

ii) Redescripcin nica: Intervenciones que refuerzan la auto-imagen en los
nuevos relatos; se refiere a preguntas orientadas a asignar significacin a las
explicaciones nicas.

iii) Posibilidades nicas: Descripciones acerca de la percepcin sobre el
futuro, reforzando la mantencin y proyeccin de los cambios logrados.


229

Anexo N 5:
ESTRATEGIA PARA EL MANEJO DE LOS PROBABLES CRAVING
EXPERIMENTADOS POR LOS INTERNOS DURANTE LAS SESIONES DE
INTERVENCIN PSICOSOCIAL DE GRUPO DE PARES


Es probable que los internos experimenten craving provocados por las actividades
de este Manual (especialmente en las sesiones 1, 2, 3 y 10), debido a que observarn
videos documentales en los cuales los protagonistas consumen drogas y/o alcohol, y
tambin recordarn sus propias situaciones de consumo de sustancias.
Snchez-Hervs, Toms y Morales
271
entienden al craving como un deseo muy
intenso por una experiencia concreta de algn tipo, como comer, bailar o sexo. La
realizacin del deseo se alcanzara con la consumacin, el medio de alcanzarlo sera el
acto consumatorio. El impulso se conceptualiza como la consecuencia instrumental del
craving, la intencin conductual para verse implicado en una conducta consumatoria
especfica. El objetivo ltimo del impulso es reducir el estado que lo ha instigado
(craving).
272

Segn esos autores, los craving y los impulsos tienden a ser automticos y se
convierten en autnomos; es decir, pueden continuar aun cuando el usuario intente
suprimirlos. Son uno de los factores ms importantes del abandono del tratamiento, y son
causantes de los deslices (lapses) despus de largos perodos de abstinencia, porque
resurgen durante y despus del tratamiento.
Graa
273
describe al deseo de consumo como un constructo multidimensional
consistente en respuestas cognitivas (pensamientos, imgenes y recuerdos de naturaleza
impulsiva), activacin fisiolgica (aumento en la tasa cardiaca, respuesta psicogalvnica,
temperatura perifrica), conducta motora y afectiva (euforia, tristeza, malestar, etc.).
Snchez-Hervs, Toms y Morales afirman que aunque hay diversos
entendimientos de ese fenmeno, todos tienen elementos en comn: (a) el deseo o
craving forma parte de la adiccin, (b) el deseo se intensifica si el usuario est expuesto a
seales asociadas al consumo, y (c) es necesario ensear a los usuarios a analizar,

271
Snchez-Hervs, E.; Toms, V. y Morales, E. (2004) Un modelo psicoteraputico en adicciones.
Trastornos Adictivos, 6(3), 159-166
272
Ibid., p. 162


230
afrontar y manejar sus deseos, y a observar cmo desaparece sin necesidad del
consumo.
Marlatt y Gordon
274
hacen una distincin entre urgencia de consumo y craving.
Para ellos, la urgencia del consumo es un impulso relativamente sbito para consumir;
mientras que el craving es definido como el deseo subjetivo de experimentar los efectos o
consecuencias de un acto. Sin embargo, estos fenmenos pueden estar mediados por los
mismos procesos: (1) condicionamiento provocado por estmulos asociados con
gratificacin pasada (condicionamiento pavloviano
275
), y (2) procesos cognitivos asociados
con la gratificacin anticipada (por ejemplo, las expectativas del placer inmediato de los
efectos de la sustancia).
Early (citado en Graa
276
) distingue distintos tipos de deseo de la sustancia:

Tipo de deseo Duracin Descripcin Caractersticas
Uso reforzado Durante la fase de
consumo
Presencia cada vez mayor
de respuestas
psicolgicas (nerviosismo,
malestar) y fsicas
(respuestas del sndrome
de abstinencia)

Desaparece al consumir la
droga
Interoceptivo 1 a 30 das
despus del ltimo
consumo
Sensaciones corporales
(molestias intestinales,
aumento de la tasa
cardiaca, sequedad de la
boca, sudor palmar o
determinadas respuestas
que precedan al consumo
de la sustancia).

Desencadenado por
sntomas corporales y/o
pensamientos

273
Graa, J. (1998a) Intervencin conductual individual en drogodependencias. En J. Graa (Ed.)
Conductas adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 141-190
274
Marlatt, Parks and Witkiewitz, 2002
275
Childress, A.; Hole, A.; Ehrman, R.; Robbins, S.; McLellan, A. y OBrien, C. (1993) Reactividad ante
estmulos en la dependencia de la cocana y de los opiceos: Visin general de las estrategias para afrontar
los deseos irresistibles de droga y la excitacin condicionada. En M. Casas y M. Gossop (Eds.) Tratamientos
psicolgicos en drogodependencias: Recada y prevencin de recadas. Ediciones en Neurociencias,
Barcelona, p. 191-222
Graa, J. y Garca, A. (1998) Teoras explicativas de las drogodependencias. En J. Graa (Ed.) Conductas
adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 46-95
276
Graa, J. (1998b) Intervencin conductual grupal en drogodependencias. En J. Graa (Ed.) Conductas
adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 191-222


231
Encubierto 5 a 50 das
despus del ltimo
consumo
Sentimiento de
intranquilidad y
desasosiego, junto a la
creencia que ya no hay
tentaciones para volver a
consumir. El usuario niega
la existencia del deseo, y
el mejor indicador de su
presencia es que el
usuario manifieste que
est recuperado al cabo
de 1 a 3 meses de
tratamiento.

Se caracteriza por inquietud
junto con un sentido falso de
confianza de que ya no sea
desea la sustancia
Condicionado 15 das a 2 aos
despus del ltimo
consumo
Deseo de consumir al
exponerse a seales
condicionadas.
Desencadenado por
estmulos externos, seales
visuales, olfativas, sonidos; y
estmulos internos como los
pensamientos y fantasas.

(Tomado y modificado de Graa
277
)

La experiencia de craving de los internos en las sesiones del presente Manual,
ms que representar un peligro de consumo posterior a la sesin teraputica, puede ser
considerado una oportunidad teraputica para el fomento de la motivacin para el cambio
del consumo abusivo de sustancias:

1) Ser una indicacin innegable para el interno de la presencia de adiccin
(proceso de cambio de concienciacin);
2) Ofrecer una oportunidad en el aqu y el ahora para experimentar una
tcnica de afrontamiento del craving, la que fomentar la auto-confianza y
autoeficacia del interno en la medida que se lo ayude a manejarlo en forma
exitosa.


277
Ibid., p. 211


232
Para el manejo de craving en la sesin, se sugiere usar la estrategia de urge
surfing de G. Alan Marlatt
278
. Surfing, de surf; deporte que consiste en deslizarse sobre
las olas usando una tabla construida a propsito. En este contexto, sera deslizarse por
sobre la urgencia (ansias) de consumo, y no sucumbir ante sta.
Las urgencias de consumo son mantenidas por medio de procesos del aprendizaje
condicionado (en una combinacin de aprendizaje pavloviano o respondiente, y
aprendizaje operante); cuando el individuo consume la sustancia al obedecer el ansia
evocado/provocado por seales del contexto o seales internas, est aumentando la
probabilidad que los craving continen presentndose en el futuro, al
facilitarse/mantenerse la asociacin entre los estmulos condicionados y la respuesta
condicionada.
Pavlov demostr tempranamente que la nica forma por medio de la cual se poda
extinguir la relacin estmulo condicionado respuesta condicionada, era a travs de
la presentacin del estmulo condicionado sin que fuera acompaada del estmulo
incondicionado. En este contexto la respuesta condicionada es la experiencia de craving,
el estmulo condicionado son las seales del ambiente externo o del ambiente interno del
individuo (pensamientos, fantasas, emociones), y el estmulo incondicionado es la
sustancia psicoactiva. Se denomina deshabituacin a la experiencia repetida de presentar
los estmulos condicionados sin que sean seguidos del estmulo incondicionado.
La tcnica del urge surfing es un proceso de deshabituacin que se auto-
administra el individuo en el momento que est experimentando la urgencia
desencadenada por estmulos condicionados externos o internos; y est basada en el
fenmeno que cuando se experimenta la urgencia, pero no se consuma la secuencia
conductual que le sigue (consumo de la sustancia), la urgencia tiende a desvanecerse
despus de unos minutos.
Un mtodo errneo de afrontamiento de los craving ms comnmente usado por
los consumidores problemticos y por los profesionales tratantes, es intentar eliminar las
urgencias por medio de la distraccin o hablando acerca ellas. Esto slo alimenta a las
urgencias y crea la ilusin que son interminables. La supresin de una sensacin sentida
o una sensacin, incluido el dolor, la aumenta. [] Intentar luchar contra los craving es
como intentar detener un ro. Terminamos siendo arrastrados por el agua. Con la prctica

278
Marlatt, Parks and Witkiewitz, 2002


233
de la meditacin/relajacin, nos podemos hacer a un lado y observar como pasa el agua
(craving, impulsos y ansias).
279

La tcnica consiste en solicitar al individuo que preste atencin a la sensacin
corporal experimentada (craving), por muy desagradable que sta sea, que concentre su
atencin en rea del cuerpo donde experimenta la sensacin, y al mismo tiempo se
permita respirar profunda y calmadamente.
Como un mtodo para preparar a los usuarios para la implementacin de esta
tcnica, es til primero, en un momento neutro en el cual no est hablndose del
consumo de drogas ensearles a prestar atencin a las sensaciones corporales y
advertir cmo cambian esas sensaciones con el simple hecho de prestarles atencin
durante unos segundos a minutos. (Vase la Sesin N 0).
Walsh
280
sugiere la siguiente estrategia para ayudar al usuario a aplicar la tcnica
del urge surfing cuando experimenta craving durante una sesin teraputica:

A veces, en el transcurso de las entrevistas/conversaciones con los usuarios las urgencias
surgen en forma espontnea, cuando stos recuerdan el consumo de drogas (y el terapeuta puede
advertir cambios sutiles en el comportamiento no verbal del usuario). En ese momento, el terapeuta
puede decirle al cliente:

Parece que en este momento ests teniendo una urgencia de consumo.
Si el usuario responde en forma afirmativa, el terapeuta podra preguntar:
Cmo se siente esa urgencia en tu cuerpo? Dnde la sientes?
El terapeuta gua lentamente al usuario por medio de preguntas para que ste defina las
sensaciones o las urgencias en su cuerpo.
Al principio puede haber resistencia y deseo de charlar anecdticamente de las urgencias.
Es til explicar al usuario que posteriormente hablarn de eso. Podemos explicarle:
Sera bueno que fueras consciente de cmo se siente esa urgencia en tu cuerpo ahora.
Estoy muy interesado en saber cmo te sientes en este momento. Esta es una oportunidad para
practicar la tcnica del urge surfing. Veamos si podemos quedarnos con esto por un momento.
Despus el terapeuta solicita al usuario que defina los contornos de la sensacin, en qu
lugar del cuerpo la experimenta y la cualidad sensorial de sta, incluyendo la temperatura (ac se
pueden incluir diversas modalidades sensoriales: forma, color, textura, etc.) y finalmente cmo
cambia con el ritmo de la respiracin. Puede preguntar al usuario si las sensaciones han cambiado
desde que comenz a hablar de ellas. Cualquier observacin de un cambio es buena. No importa

279
Walsh, 2006
280
Ibid.


234
que la sensacin haya aumentado. Lo importante es que el usuario se percate que esas urgencias
pueden cambiar.
281

Luego de haber hecho esto, es til desviar un poco la atencin del usuario hablando acerca
de cmo se ha provocado la urgencia. Despus de algunos minutos, es muy til regresar la
atencin al cuerpo y preguntar al usuario qu es lo que siente ahora. En este momento, debido a
su mayor nivel de percatarse de la sensacin fsica, el usuario ser capaz de advertir cmo ha
cambiado la urgencia. Esto suele ser muy dramtico. Cuando un usuario tiene la oportunidad de
pasar por esto unas tres o cuatro veces, comenzar a confiar en el proceso y a practicar la tcnica
por si mismo.


281
Si la sensacin aumenta en intensidad, eso implicar que tambin podr disminuir. Lo importante es que
el usuario pueda permitirse sentirla durante unos minutos.