Diplomado Trastorno Obsesivo Compulsivo 2022

Psicofarmacología para el
TOC en NNA
Dr. Matías Irarrázaval
Psiquiatra de Niños y Adolescentes
Contenidos

• Marco terapéutico

• Tratamiento inicial
• Titulación y ajuste de dosis

• Opciones de medicamento
• Mala respuesta de tratamiento

• Cómo usar tratamiento • Comorbilidad

farmacológico

• Continuación de tratamiento
• Efectos adversos y seguridad

Marco Terapéutico

• El tratamiento del TOC en niños y adolescentes se basa en una evaluación

exhaustiva de la gravedad del TOC y la presencia de trastornos comórbidos.

• Los programas de tratamiento multimodal han demostrado su utilidad en la

práctica clínica en el tratamiento del TOC en niños y adolescentes.

• El tratamiento basado en pruebas del TOC en niños y adolescentes incluye

psicoeducación y reducción del estrés psicosocial, psicoterapia y
medicación.

NICE's guideline 2019. AACAP O cial Action 2012; Thomsen 2013

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Marco Terapéutico

• La primera opción de tratamiento en niños y adolescentes con casos leves o

moderados de TOC es comenzar con la terapia psicológica.

• Los hallazgos de metanálisis de ensayos controlados aleatorios y abiertos

indican que este tipo de tratamiento es altamente efectivo.

• En niños y adolescentes con TOC y respuesta parcial al uso de ISRS, la

adición de psicoterapia al manejo de medicamentos en comparación con el
manejo de medicamentos tiene una tasa de respuesta signi cativamente
mayor.

NICE's guideline 2019. O'Kearney et al. 2006; Freeman et al. 2014. Franklin et al. 2011

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 Opciones de tratamiento inicial

• Para niños entre 8 a 11 años con TOC con deterioro funcional de moderado a
grave, si no ha habido una respuesta adecuada a la terapia psicológica y las
intervenciones que involucren a la familia o los cuidadores, se puede
considerar agregar un ISRS.

Tamaño del efecto = 0,46 (IC 95 % 0,37– 0,55)

Diferencia estadísticamente signi cativa entre el fármaco y el placebo = z   9,87; p<,001

NICE's guideline 2019

Geller DA, Biederman J, Stewart ES, et al. Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2003;160:1919-1928.
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 Opciones de medicamentos

• Los ISRS y la clomipramina son signi cativamente superiores al placebo en diferentes

metanálisis que incluyen estudios de terapia farmacológica controlados y aleatorizados en
niños, adolescentes y adultos.

• Aunque la clomipramina es más potente como medicamento que los ISRS, estos últimos se
consideran los medicamentos de primera elección en el TOC debido a sus per les de
efectos adversos más favorables.

• La uoxetina y la uvoxamina están aprobadas por la FDA para el tratamiento de niños y

adolescentes con TOC (≥7 años).

• La sertralina está etiquetada para esta indicación a partir de los 6 años.

• De los antidepresivos tricíclicos, solo la clomipramina ha sido aprobada por la FDA para el
TOC a partir de los 10 años de edad. NICE's guideline 2019

AACAP O cial Action 2012; Blier et al. 2006; Stewart et al. 2012
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 Opciones de medicamentos

• La e cacia y la seguridad de la clomipramina en el tratamiento del TOC en

niños y adolescentes se han demostrado en estudios controlados aleatorios.

• La clomipramina es superior (según el tamaño de su efecto) en niños y

adolescentes en comparación con la uoxetina, la uvoxamina y la paroxetina
de los ISRS.

• Sin embargo, debido a las RAM, la clomipramina nunca es un medicamento de

primera línea en niños o adolescentes con TOC.

• Debido a la inhibición de CYP2D6, la combinación de clomipramina y uoxetina

o paroxetina puede conducir a dosis séricas tóxicas de clomipramina.
NICE's guideline 2019

Gentile 2011, Geller et al. C. Wewetzer y S. Walitza 2003

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Otras drogas

• Los antidepresivos tricíclicos distintos de la clomipramina no deben usarse

para tratar el TOC en niños y adolescentes.

• No se deben usar otros antidepresivos (MAOI, SNRI) para tratar el TOC en

niños y adolescentes.

• Los antipsicóticos no deben usarse solos en el tratamiento rutinario del TOC en

niños o adolescentes, sino que pueden considerarse como una estrategia
aumentativa.

• Con base en la favorable relación riesgo/bene cio, la risperidona en dosis de

menos de 3 mg/día puede considerarse como el agente de primera elección
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Cómo usar tratamientos farmacológicos en niños y adolescentes

• Solo se debe prescribir un ISRS a niños y adolescentes con TOC después de la

evaluación y el diagnóstico por parte de un psiquiatra infantil y adolescente que
también debe participar en las decisiones sobre cambios de dosis y interrupción.

• Cuando se prescribe un ISRS a niños y adolescentes con TOC, debe estar en

combinación con la terapia picológica simultánea. Si los niños y los adolescentes no
pueden participar en la terapia psicológica simultánea, se debe hacer un seguimiento
cuidadoso de los eventos adversos y estos arreglos deben registrarse en las notas.

• Los niños y adolescentes con TOC que comienzan el tratamiento con ISRS deben ser
monitoreados cuidadosamente y vistos con frecuencia de forma adecuada y regular.
Esto debe ser acordado por el paciente, su familia o cuidadores y el profesional de la
salud, y registrado en la cha clínica.

NICE's guideline 2019

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Cómo usar tratamientos farmacológicos en niños y adolescentes

• Los niños y adolescentes con TOC que inician el tratamiento con ISRS deben ser
informados sobre la justi cación del tratamiento farmacológico, el retraso en el inicio
de la respuesta terapéutica (hasta 12 semanas), el tiempo de curso del tratamiento, los
posibles efectos secundarios y la necesidad de tomar el medicamento según lo
prescrito.

• A los niños y adolescentes que se les recetó un ISRS, y sus familias o cuidadores,
deben ser informados por el médico prescriptor sobre la posible aparición de
comportamiento suicida, autolesiones o hostilidad, particularmente al comienzo del
tratamiento. Se les debe informar de que si hay algún signo de nuevos síntomas de
este tipo, deben hacer un contacto urgente con su médico.

• La discusión de estas cuestiones debe complementarse con información por escrito

adecuada a las necesidades del niño o joven y a su familia o cuidadores.
NICE's guideline 2019
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 Efectos adversos

• En un análisis de estudios controlados • Existen advertencias de recuadro negro de

sobre el uso de los ISRS para el TOC en la FDA sobre el suicidio para todos los
niños y adolescentes, las siguientes RAM medicamentos antidepresivos en los
se informaron con mayor frecuencia
Estados Unidos, pero se debe tener en
cuenta que no se produjeron suicidios en
• problemas gastrointestinales
ninguno de los ensayos controlados
aleatorios pediátricos de los ISRS.

• inquietud

• En el análisis más completo de los datos

• agitación
existentes estrati cados por diagnóstico, no
se encontraron aumento estadísticamente
• insomnio
signi cativo del riesgo de pensamientos o
conductas suicidas en los ensayos
• dolor de cabeza
agrupados de TOC pediátrico.
• vértigo

Geller et al. 2003; Watson y Rees 2008

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Efectos adversos y seguridad

• El uso de clomipramina exige una evaluación de la condición médica y del

estado cardíaco del paciente pediátrico en particular.

• La evaluación inicial debe incluir una revisión de los antecedentes personales

o familiares de enfermedades cardíacas.

• Debe tenerse en cuenta un historial de convulsiones no febriles, pero no es

una contraindicación absoluta.

• Se recomienda un examen pediátrico general que incluya la auscultación del

corazón y la medición del pulso y la presión arterial.
Cómo usar clomipramina en niños y adolescentes

• Se debe informar a los niños y adolescentes con TOC y a sus familias o cuidadores
sobre los posibles efectos secundarios de la clomipramina, incluida la toxicidad por
sobredosis.

• Antes de comenzar el tratamiento con clomipramina en niños y adolescentes con

TOC, se debe realizar un ECG para excluir las anomalías de la conducción cardíaca.

• Para un niño o adolescente con TOC, si no ha habido una respuesta adecuada a la

dosis estándar de clomipramina, y no hay efectos secundarios signi cativos, se puede
considerar con cautela un aumento gradual de la dosis.

• El tratamiento de un niño o joven con TOC con clomipramina debe continuar durante
al menos 6 meses si el tratamiento parece ser e caz, ya que puede haber una mayor
mejora en los síntomas.
NICE's guideline 2019
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Efectos adversos y seguridad

• En un estudio con niños peripúberes expuestos a antidepresivos tenían un

mayor riesgo de conversión a manía en comparación con los adolescentes y
adultos jóvenes.

• La diferencia de riesgo absoluto combinado entre los jóvenes con TOC

tratados con ISRS y placebo fue del 0,5 %, con un NND de 200.

• Para los niños con trastornos de ansiedad o depresión leve, el número

necesario para dañar (NND) fue 13 (95% CI 11-15).

• El objetivo es encontrar una ventana terapéutica que proporcione una

respuesta clínica adecuada pero con grados “aceptables” de activación
conductual. Si no se puede lograr, se indica el cambio a otro ISRS.
Titulación y ajuste de dosis

• La dosis inicial de medicación para niños y adolescentes con TOC debe ser baja, especialmente
en niños más pequeños. Se puede considerar la mitad o una cuarta parte de la dosis inicial normal
durante la primera semana.

• Si una dosis más baja de medicamento es ine caz, la dosis debe aumentarse hasta que se
obtenga una respuesta terapéutica, con una monitorización cuidadosa y estrecha de los eventos
adversos.

• La tasa de aumento debe ser gradual y debe tener en cuenta el retraso en la respuesta terapéutica
(hasta 12 semanas) y la edad del paciente. No se deben exceder las dosis máximas recomendadas
para niños y adolescentes.

• Cuando los niños o adolescentes con TOC responden al tratamiento con un ISRS, la medicación
debe continuar durante al menos 6 meses después de la remisión (es decir, los síntomas no son
clínicamente signi cativos y el niño o el joven está en pleno funcionamiento durante al menos 12
semanas).
NICE's guideline 2019
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Geller, D.A. and March, J., 2012. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(1), pp.98-113.
Mala respuesta al tratamiento inicial en niños y adolescentes

• Para un niño (de 8 a 11 años) con TOC con deterioro funcional de moderado a grave,
si no ha habido una respuesta adecuada a la terapia psicológica que involucre a la
familia o a los cuidadores, se puede considerar la adición de un ISRS al tratamiento
psicológico en curso.

• Para un adolescente (de 12 a 18 años) con TOC con deterioro funcional de moderado
a grave, si no ha habido una respuesta adecuada a la terapia psicológica que involucre
a la familia o a los cuidadores, se debe ofrecer la adición de un ISRS al tratamiento
psicológico continuo.

• Para un niño o adolescente con TOC, si el tratamiento con un ISRS en combinación

con la terapia psicológica que involucre a la familia o a los cuidadores no tiene éxito o
no se tolera debido a efectos secundarios, se puede considerar el uso de otro ISRS o
clomipramina con un control cuidadoso.
NICE's guideline 2019
Mala respuesta al tratamiento inicial en niños y adolescentes

• Los ISRS son e caces para tratar a niños y adolescentes con TOC.

• Los únicos ISRS con licencia para su uso en niños y adolescentes con TOC
son la uvoxamina y la sertralina.

• Cuando se usan como tratamiento para la depresión, los ISRS pueden causar
reacciones adversas signi cativas, incluido un aumento de los pensamientos
suicidas y el riesgo de autolesiones, pero no se sabe si este mismo riesgo
ocurre con su uso en el TOC y se debe tener la precaución adecuada,
especialmente en presencia de depresión comórbida.

NICE's guideline 2019

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Comorbilidad

• Para los niños y adolescentes con TOC que también tienen depresión
signi cativa, se deben seguir las recomendaciones para el tratamiento de la
depresión infantil y se debe realizar un seguimiento especí co de los
pensamientos o comportamientos suicidas.

• Un medicamento aprobado (sertralina o uvoxamina) debe usarse cuando se

prescribe un ISRS a niños y adolescentes con TOC, excepto en pacientes
con depresión comórbida signi cativa cuando se debe usar uoxetina.

• Los niños con TOC y trastornos de tics responden de manera insu ciente a la
psicoterapia o sertralina en forma única, y necesitan un refuerzo o
combinación con antipsicóticos.

March et al. 2007; McDougle et al. 2000

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Comorbilidad

• En TAB se recomienda encarecidamente la psicoterapia y la psicoeducación

como parte necesaria del tratamiento.

• Entre los antidepresivos, los tricíclicos (clomipramina) deben evitarse en

particular debido a las tasas más altas de cambio de manía.

• Si se usan otros antidepresivos como SSRls, deben agregarse a un estado de

estabilizador del ánimo.

Pacchiarotti et al., 2013. McGirr et al., 2016. EI-Mallakh et al., 2015. Sahraian et al., 2017.

Evaluación y tratamiento de obsesiones y compulsiones en personas con trastornos del espectro autista:
una revisión sistemática
Evaluación y tratamiento de obsesiones y compulsiones en personas con trastornos del espectro autista:
una revisión sistemática
Detener o reducir los ISRS y la clomipramina en niños y adolescentes

• En niños y adolescentes con TOC, se debe intentar retirar la medicación si se ha logrado la

remisión (es decir, los síntomas ya no son clínicamente signi cativos y el niño o el joven está en
pleno funcionamiento) y mantenerse durante al menos 6 meses.

• Se debe advertir a los pacientes y a sus familiares o cuidadores de que pueden producirse
síntomas de recaída y/o interrupción. Se les debe aconsejar que se pongan en contacto con su
médico en caso de que surjan síntomas de interrupción.

• Para los niños y adolescentes con TOC, para minimizar los síntomas de interrupción al reducir o
detener los antidepresivos, en particular los ISRS, la dosis debe reducirse gradualmente durante
varias semanas de acuerdo con la necesidad del individuo. La tasa de reducción debe tener en
cuenta la dosis inicial, la vida media del medicamento y los per les particulares de efectos
adversos.

• Los niños y adolescentes con TOC deben continuar con el tratamiento psicológico durante el
período de interrupción del medicamento, ya que esto puede reducir el riesgo de recaída.
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 Bloch MH, Storch EA. Assessment and management of
treatment-refractory obsessive-compulsive disorder in children.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry. 2015 Apr 1;54(4):251-62.
Continuación

• En general, los medicamentos ISRS son medicamentos bien tolerados y más seguros que sus predecesores, los
antidepresivos tricíclicos, especialmente en caso de uso indebido o sobredosis.

• Los programas de titulación deben ser conservadores, con aumentos modestos desde la dosis inicial cada 3 semanas
aproximadamente para permitir que se mani este una mejoría antes de aumentar las dosis de forma agresiva.

• El tratamiento generalmente se continúa durante 6 a 12 meses después de la estabilización y luego se retira muy
gradualmente durante varios meses.

• Sertralina a 150 mg/día, la dosis debe reducirse cada 2 semanas en 25 mg

• Las sesiones de “refuerzo” de psicoterapia pueden ser útiles para abordar cualquier recurrencia de los síntomas durante
o después de la interrupción del medicamento y para prolongar la remisión.

• Dos o tres recaídas de al menos una gravedad moderada deben llevar a considerar un tratamiento a más largo plazo
(años).

• Los médicos deben ser conscientes de los efectos secundarios conductuales que son más probables en niños más
pequeños y pueden ser efectos adversos de inicio tardío que aparecen en paralelo con una disminución de la ansiedad.

AACAP O cial Action 2012

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