PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN DE

ACCIDENTES E INCIDENTES CODIGO:

EXSOL-QHSE-002

Fecha de revisión: Marzo de 2018, Rev 2.

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN DE
INCIDENTES Y ACCIDENTES
EXPRESS SOLUTIONS

Av. Periferico Carlos Pellicer Cámara 1408 Colonia Tamulté C.P. 86150 Centro, Tabasco
www.expressline.mx
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ACCIDENTES E INCIDENTES CODIGO:
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Fecha de revisión: Marzo de 2018, Rev 2.

Objetivo

Este documento establece los requisitos y los mecanismos para la investigación

de salud, seguridad, y del Medio Ambiente (HSE) y los incidentes con el fin de
identificar las condiciones, las actividades de alto riesgo y problemas del sistema
relacionados que conllevan a incidentes y para desarrollar o revisar e implementar
acciones correctivas para reducir o eliminar la potencial recurrencia

Aplicación

Este procedimiento aplica a todos los lugares y actividades de trabajo de Express

Solutions S.A. de C.V. Cuando las regulaciones locales / nacionales o los
requisitos del cliente son más rigurosas que las normas de HSE, las regulaciones /
locales o los requisitos del cliente se reemplazan las normas de HSE de Express
Solutions S.A. de C.V. Cuando las regulaciones locales / nacionales o los
requisitos del cliente provee requisitos adicionales, los reglamentos locales o de
los requisitos del cliente se deberán complementar las normas de HSE de Express
Solutions S.A. de C.V.

Definiciones

Incidentes potenciales altos – lesión reales / incidentes de daños donde las

condiciones hubieran sido diferentes podrían haber dado lugar a un código de
prioridad de riesgo de 1. Cualquier evento que cause o tenga el potencial de
causar lesiones personales, daños / pérdida de bienes, daños al medio ambiente o
peligro para la salud y / o seguridad de cualquier persona.

Gestión - una persona o un grupo de personas que dirige y controla una

organización, tiene la responsabilidad fiscal de la organización o instalación, o es
responsable de asegurar el cumplimiento de los requisitos legales y otros
aplicables.

Incidentes Significativos - Un incidente significativo HSE implica a un empleado,

contratista, subcontratista o tercera parte y se podrían clasificar en:

I. Se tratará de un Evento Tipo 3, cuando ocurra:

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a) Simultáneamente, una o más muertes de personal, daño a las instalaciones
e interrupción de operaciones y de las actividades en el área laboral.
b) Simultáneamente, lesiones al personal, daño a las instalaciones e
interrupción de operaciones y de las actividades en el área laboral.
c) Simultáneamente, evacuación de personal, daños a las instalaciones e
interrupción de operaciones y de las actividades en el área laboral; o
muertes o lesionados de la Población; o se requiera la evacuación de la
Población, y exista la liberación al Ambiente de una sustancia o material
peligroso que rebase los límites de las instalaciones operativas donde se
ejecutan las actividades.

II. Se tratará de un Evento Tipo 2, cuando ocurra:

a) Muerte de una o más personas dentro de las instalaciones operativas, o
b) Simultáneamente, daños a las instalaciones e interrupción de operaciones
de las Actividades laborales, y
c) Exista la liberación al Ambiente de una sustancia o material peligroso
dentro de los límites de la Instalación operativa.

III. Se tratará de un Evento Tipo 1, cuando ocurra:

a) Lesiones del personal que requieran incapacidad médica causadas en el
ejercicio o con motivo de las actividades que realiza en el área laboral de
trabajo, o
b) Daños a las instalaciones, sin interrupción de operaciones de las
Actividades laborales, o
c) Fallas o errores en la operación de equipos en las que se involucren
Equipos de Fuerza.

Cuando las condiciones lo justifican, el responsable de HSE puede declarar un

incidente significativo si no están cubiertos de otra manera en esta definición para
los incidentes que pueden negativamente en las operaciones de impacto o la
reputación.

Responsabilidades

La gerencia:
a) Brindar los recursos necesarios para que todos los incidentes y accidentes
reportados sean investigados apropiadamente.
b) Asegurar que se realice la investigación, el análisis de la causa raíz y el
estricto cumplimiento de las medidas correctivas establecidas en la
investigación.
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c) Asegurar la efectiva comunicación de los resultados de las investigaciones
realizadas, demostrando su compromiso visiblemente ante la organización.

El responsable de HSE:
a) Asegurar que los requisitos de este procedimiento han sido comunicados a
todos los empleados de la organización.
b) Liderar y garantizar que la investigación, el análisis de causa raíz y las
acciones correctivas se han completado en su área de responsabilidad.

c) Verificar que el equipo cuente con la capacitación necesaria para

investigación de accidentes y apoyar con la supervisión de los equipos de
investigación durante todo el proceso de investigación.

d) El desarrollo y la comunicación de los resultados de las investigaciones.

Los empleados:

 Participar en las investigaciones de accidentes e incidentes cuando sean

requeridos y completar la capacitación necesaria para realizar
investigaciones de acuerdo a la metodología de análisis Causa Raíz.

Investigación de Accidentes e Incidentes

Se requiere un análisis detallado de las causas de los Accidentes e Incidentes

mediante la aplicación de metodologías como el Análisis de Causa Raíz (Tap
Root) y Diagrama de Ishikawa para los siguientes incidentes.

• Incidentes significativos.
• Las lesiones registrables / enfermedades, vehiculares e incidentes ambientales
que se pueden registrar.

El Análisis de Causa Raíz (Tap Root) es un proceso sistemático y entrenamiento

para encontrar las verdaderas causas de los problemas. Es utilizado por empresas
líderes en todo el mundo para investigar y solucionar las causas de accidentes
graves, incidentes cotidianos, fallos menores, problemas de calidad, errores
humanos, problemas de mantenimiento, errores médicos, problemas de
productividad, errores de fabricación, lanzamientos ambientales, el cual trabaja de
la siguiente manera:

• Recopilar información.
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• Comprender lo que sucedió.
• Identificar los problemas que causaron el incidente. • Analizar las causas raíz de
cada problema.
• Mirar más allá de las causas fundamentales de los factores sistémicos, culturales
y organizacionales.
• Desarrollar soluciones para mejorar el rendimiento y detener los incidentes
repetidos.
• Presentar lo aprendido a la gerencia para que puedan entender y aprobar los
arreglos

El diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de espina de pescado,

diagrama de causa-efecto, diagrama causal, Consiste en una representación
gráfica en la que puede verse de manera relacional una especie de espina central,
que es una línea en el plano horizontal, representando el problema a analizar, que
se escribe a su derecha. Es una de las diversas herramientas utilizadas para el
análisis de problemas y sus soluciones en esferas como lo son; calidad de los
procesos, los productos y servicios. Este diagrama causal es la representación
gráfica de las relaciones múltiples de causa-efecto entre las diversas variables que
intervienen en un proceso. En teoría general de sistemas, un diagrama causal es
un tipo de diagrama que muestra gráficamente las entradas, el proceso, y las
salidas en un sistema (causa-efecto), con su respectiva retroalimentación para el
subsistema de control.

Investigación de Incidentes y Procesos de Análisis Causal

Seguridad / a salvo el área y recaudar / preservar la información;

Implementar medidas inmediatas de contención según sea necesario y determinar

si las operaciones son seguras para continuar; si no es seguro continuar, parar las
operaciones.

Determinar si otras áreas dentro del lugar de trabajo inmediato tienen potencial
para tener el mismo incidente y comunicar tema y poner en práctica medidas de
contención, según sea necesario;

Realizar la investigación de causa raíz conducido solamente por las personas

capacitadas.

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Para la ejecución de las Investigación de los Eventos Tipo 3 y Tipo 2, se deberá
proporcionar al responsable de HSE toda la evidencia (información documental,
informática y física); facilidades de logística; acceso al área del Evento; estudios
especializados realizados; personal especialista en las actividades y facilitar la
realización de entrevistas al personal presencial del evento.

Con relación a la evidencia se podrán realizar las siguientes acciones las cuales
pueden ser enunciativas mas no limitativas, como lo son:

a) Acordonar el sitio donde se suscitó el evento, hasta en tanto se considere que

en el sitio puedan existir evidencias.
b) Tomar evidencia fotográfica de las áreas afectadas en a la medida de lo
posible)
c) Realizar su identificación y registro (Colocar marcas si es posibles)
d) Proporcionar un lugar seguro y adecuado para su conservación, acceso y
disposición;
e) Asegurar que durante la recopilación, extracción, traslado, conservación y
análisis se evite su alteración.
f) En caso de que alguna autoridad competente requiera de alguna muestra, el
Regulado deberá conservar la solicitud que se haga de la misma.

6.1.7 Con relación a las entrevistas al personal presencial del evento, deberán
llevarse a cabo conforme a lo siguiente:

a) Realizarse por una persona asignada por el líder de investigación.

b) El personal otorgue el consentimiento expreso para su realización;
c) Solicitar un relato de los hechos y estas entrevistas formarán parte de las
evidencias documentales.

Reanude las operaciones cuando sea seguro hacerlo, según lo determinado por el
Equipo de Investigación.

6.1.9 Medida de la eficacia de los controles y re-evaluación las medidas de

reducción del riesgo de la eficacia a largo plazo.

Informe Final de la Investigación. Todo evento debe contar con sus respectivos
reportes de accidente, e investigación cuando apliquen los casos a los eventos
tipo 3 y Tipo 2, los cuales deben contar información relacionada al evento de
acuerdo al formato que se utiliza y donde se tiene, fecha, hora, lugar del evento,
numero de evento, afectados (empleados, contratistas, equipos, materiales,
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ambiente, población, etc), cuantificación de los daños, relatoría del evento,
notificaciones, evidencia recolectada, personal involucrado, nombres de los
involucrados en la investigación de manera general enunciativa mas no limitativa,
en el cual el informe cuente al menos con:

a) Resumen del evento estableciendo las consecuencias principal

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Revisión No. Fecha Autoriza

1 Febrero 2015 Director general
2 Marzo 2019 Director general

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