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SI-NOR- 001 NORMA PARA EL REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES VERSION 01 20-NOV-2009

NORMA PARA EL REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES

COPIA CONTROLADA N

00

ASIGNADA A:

Asesor en Salud Y Seguridad

DEPARTAMENTO:

GERENCIA HSSE

REGISTROS DE LOS CAMBIOS

N REV. 01 Emisin inicial

DETALLE DEL CAMBIO

FECHA 20-Nov-09

Indica el lugar del ltimo cambio

ELABOR I.B.C.S. LTDA.

REVIS GERENTE I.B.C.S. LTDA.

APROB GERENTE HSSE

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1. OBJETIVO Asegurar una adecuada elaboracin de reportes e investigaciones de incidentes para que su anlisis proporcione informacin estadstica veraz sobre la cual se fundamenten propuestas de prevencin y actividades de mejoramiento relacionadas con condiciones de equipos e instalaciones, procedimientos operativos o

comportamientos humanos que eviten nuevos incidentes y/o la afectacin de la integridad de personas, bienes o el medio ambiente.

2. ALCANCE Este procedimiento aplica a todas las operaciones de Maurel & Prom Colombia B.V.

3. DEFINICIONES Accidente de trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez o la muerte. Es tambin accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecucin de rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad, aun fuera del lugar y horas de trabajo... Artculo 1 de la Decisin 584 de 2004 en el instrumento Andino de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Comunidad Andina de Naciones - CAN. Actividades criticas: Actividades que han sido identificadas por el Proceso Gerencial de Peligros y Efectos como vitales para asegurar la integridad de los activos, prevenir incidentes y/o mitigar efectos adversos en HSE. Amenaza: Una causa posible de que un peligro potencial se libere y produzca un incidente. Las clases de amenazas incluyen daos causados por agentes como: trmicos (altas temperaturas) , qumicos (corrosin), biolgicos (bacterias),

radioactivos (ultravioleta), cinticos (poca visibilidad), incertidumbre

(fatiga), elctricos (alto voltaje), ambientales (cosas desconocidas) o factores humanos

(competencia). Anlisis de causas: El proceso de determinar las combinaciones potenciales de circunstancias que conllevan a un Evento Crucial. Anlisis de peligros: El proceso sistemtico de desarrollar el entendimiento de

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los peligros. El proceso consiste en la identificacin del peligro, evaluacin y determinacin del riesgo. Anlisis de posibilidades: El proceso de estimar la posibilidad de un evento. Tambin se conoce como anlisis de probabilidades. rbol de eventos: Diagrama en forma de rbol consistente en nodos y lneas que se conectan, usado para formular los escenarios de un escalamiento potencial. Los nodos corresponden a las diferentes etapas en una secuencia de eventos con escalamiento, y las dos lneas que salen de los nodos corresponden a los pasos para tener xito o fracaso en la mitigacin del incidente. El anlisis del rbol de eventos evala los resultados potenciales siguiendo un Evento Crucial hipottico. Con un rbol de eventos uno "mira hacia adelante" en el tiempo para determinar que pudiera ocurrir, por ejemplo, las consecuencias del evento. rbol de fallas: Diagrama en forma de rbol que muestra como las fallas en los equipos y los errores humanos se combinan para causar fallas en el sistema. Cuando se cuantifican, los rboles de fallas permiten calcular el riesgo del sistema. Con los rboles de fallas uno "mira hacia atrs" en el tiempo para determinar que ha pasado para que el evento haya ocurrido. Clasificacin de incidente personal: De acuerdo a lo establecido por la Norma OSHA 300. HSE case: Una demostracin de cmo se cumplen los objetivos de HSE de la Compaa en un documento de referencia metdico y auditable. Un "Case completo termina en un documento de referencia para toda la informacin relevante a la seguridad y la salud del personal operativo, el medio ambiente y los recursos en una instalacin. Impacto ambiental: Un choque directo o indirecto de las actividades, productos y servicios de una compaa con el medio ambiente, ya sea benfico o perjudicial. Incidente: Evento o cadena de eventos no planificados, que han causado o pudieron haber causado lesiones a personas, daos a los activos o al ambiente

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4. NORMATIVA Y LEGISLACION Resolucin 1401 de 2007, Decreto 1530 de 1996, Resolucin 1016 de 1989, Decreto 614 de 1984.

5. RESPONSABILIDADES Es responsabilidad del Gerente de HSSE Aprobar el documento de reporte e investigacin de incidentes. Implementar el reporte e investigacin de incidentes en todas las operaciones y reas de la compaa gestionando los recursos necesarios para la implementacin y mantenimiento del mismo. Asegurar que las dems Gerencias de Maurel & Prom Colombia B.V. y los contratistas conozcan y apliquen el presente procedimiento. Realizar seguimiento a la implementacin del presente procedimiento y validar sus resultados.

Es responsabilidad del Coordinador HS y Asesor de Salud y Seguridad: Actualizar el documento. Revisar los planes y recursos de HSSE necesarios para su desarrollo. Actualizar los informes y estadsticas derivadas del reporte e investigacin de incidentes. Presentar a la gerencia informes peridicos sobre las tendencias de los incidentes. Revisar los documentos, procedimientos y polticas para su respectiva aprobacin. Difundir las lecciones aprendidas. Los Coordinadores, supervisores y dems profesionales HSSE son

responsables de: Revisar el cumplimiento del estndar de reporte e investigacin de incidentes en las diferentes reas, actividades y contratistas. Asistir, asesorar y auditar los planes de accin derivados de los reportes e investigaciones de incidentes. Analizar las desviaciones encontradas y formular acciones correctivas y preventivas. Difundir las lecciones aprendidas.
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Es responsabilidad de los Gerentes de rea de M&P Propiciar en sus grupos de trabajo la cultura del reporte de incidentes Propiciar la implementacin de los planes preventivos y correctivos derivados de las investigaciones de los incidentes. Nombrar un coordinador central que sea representante ante autoridades locales o nacionales que asuman el papel de lderes en la investigacin de un incidente.

Es responsabilidad de los gerentes de las empresas contratistas Reportar oportunamente los eventos, usando el formato de reporte inicial de incidentes. Participar en las investigaciones de los incidentes. Utilizar los formatos

suministrados por Maurel & Prom. Utilizar una metodologa para la identificacin de causas bsicas e inmediatas. Cumplir las recomendaciones derivadas de las investigaciones de incidentes facilitando recursos tcnicos, econmicos y de talento humano necesarios. Es responsabilidad del grupo de investigacin de incidentes Liderar el proceso de investigacin de incidentes asignada. Realizar la investigacin mximo dentro de los plazos definidos en este

procedimiento. Elaborar el reporte de la investigacin y remitirlo mximo dentro de los siete das hbiles siguientes a la ocurrencia del evento. Actuar como coordinador central de la empresa para servir de enlace con las autoridades y asistirlas en la recoleccin de la informacin que stas puedan requerir. Es responsabilidad del representante de Maurel et Prom ante una autoridad local y/o nacional, asumir la responsabilidad de liderar la investigacin de un incidente En el evento que las autoridades que investigan el incidente soliciten una copia del informe de investigacin que ha llevado a cabo la Compaa, deber tenerse en cuenta

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que los informes de investigacin en la mayora de los casos sern clasificados como de carcter confidencial, por lo tanto, hay que tener en cuenta que podran ser utilizados como base para emprender acciones legales de carcter civil o criminal contra la Compaa, sus directivos o sus empleados con respecto al incidente, o posiblemente ser citados como evidencia en tales acciones legales. Para este caso la copia entregada a las autoridades deber ser aprobada compaa. por el abogado de la

La informacin para los medios de comunicacin, ONG's, comunidades, etc., ser atendida por el Gerente HSSE de M&P.

6. GESTIN DEL REPORTE E INVESTIGACION DE INCIDENTES Etapas del reporte e investigacin de incidentes INFORME PRELIMINAR Acciones inmediatas Acciones adicionales desde el sitio del incidente Notificacin Clasificacin y definicin nivel de investigacin

NOMBRAMIENTO DE INVESTIGADORES INVESTIGACION

-Alcance y metas -Recoleccin de informacin


UTILIZACION DE UN METODO PARA DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS E INMEDIATAS (DEFINIDO POR LA EMPRESA INVOLUCRADA)

INFORME FINAL Y DIFUSION DE LECCION APRENDIDA

SEGUIMIENTO

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INFORME PRELIMINAR Acciones Inmediatas Cuando se produce un incidente, la persona directamente involucrada o quien lo presencie debe notificarlo inmediatamente a su respectivo jefe tomando las siguientes acciones: Evitar que se produzcan lesiones adicionales. Dar el manejo mdico necesario y oportuno. Eliminar/Minimizar el peligro liberado. Establecer medidas de control en la fuente, en el medio y en las personas. En lo posible, no modificar el rea antes de que seguridad fsica, HSSE y/o el jefe lo hayan inspeccionado. Tomar registros de los testimonios en el sitio de la escena incluyendo fotografas, videos, grabaciones y bosquejos, con el apoyo de seguridad fsica y HSSE. Realizar prueba de alcohol. De resultar positivo se corroborar en sangre y orina, previo consentimiento escrito del trabajador. Acciones adicionales desde el sitio del incidente Informar verbalmente a la central de radio, quin informar al jefe inmediato, al gerente de contrato, a la gerencia de lnea y a HSSE.

Notificacin Inmediatamente ocurrido un incidente el mismo se notificar telefnicamente a los interesados y para cada proyecto el Jefe inmediato o el Gerente, remitir el reporte preliminar a travs de un correo electrnico que deber ser dirigido, de acuerdo con su clasificacin inicial (nivel 1, 2 3), a las siguientes personas:

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NIVEL 1 2

PERSONAS A QUIENES SE DEBE NOTIFICAR EL INCIDENTE Gerente HSSE. Jefe de la dependencia en la cual ocurri el incidente. Gerente HSSE. Jefe de la dependencia en la cual ocurri el incidente. Gerente de la dependencia en la cual ocurri el incidente. Gerente HSSE. Jefe de la dependencia en la cual ocurri el incidente. Gerente de la dependencia en la cual ocurri el incidente. Equipo Estratgico (ST) / Lder del Equipo en el cual ocurri el accidente.

PLAZO 12 HORAS 12 HORAS

2 HORAS

Tabla 1. Notificacin de un evento

Para los casos de accidente de trabajo segn definicin del Sistema General de Riesgos Profesionales, se debern diligenciar los formularios de la ARP respectiva.

Para esto, es necesario diligenciar la primera pgina del formulario y llevarla con el accidentado a una IPS, como: hospital, clnica, centro de salud, etc. del respectivo POS y solicitar la atencin mdica.

Clasificacin y definicin nivel de investigacin Una vez notificado el evento, ste debe ser clasificado segn la Matriz de potencial de accidentes y de acuerdo a la Norma OSHA 300.

Al clasificar un incidente se utilizar la matriz del potencial de incidentes, donde se combinan dos parmetros: 1. El potencial de lesiones/ daos/ impacto al ambiente 2. El nivel de exposicin/ frecuencia de ocurrencia

La clasificacin definitiva del potencial del incidente est a cargo del Gerente de contrato o el Jefe de lnea. La clasificacin de acuerdo a OSHA 300 la determina el Director de HSSE de la Perforadora en conjunto con el Mdico de Maurel & Prom Colombia B.V. El esfuerzo de la investigacin en trminos de composicin del equipo y de la profundidad de la investigacin, deber basarse en la severidad real y potencial.

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Tabla 2. Matriz de Potencial de Accidentes El mdico de campo realizar la clasificacin del incidente personal segn lo establecido por OSHA 300 as: Primer Auxilio (Firts Aid Case - FAC): Casos que no son suficientemente serios para ser reportados como tratamientos mdicos o de mayor intervencin, pero que sin embargo requieren de un tratamiento menor, por ejemplo la curacin de cortes, curaciones primarias, aplicacin de antispticos, tratamiento de quemaduras de primer grado, aplicacin de vendajes, uso de vendajes elsticos, remocin de objetos extraos no incrustados en el ojo (si solamente se requiere irrigacin), remocin de cuerpos extraos de la herida (si el procedimiento es sencillo y se realiza mediante pinzas), uso de medicamentos sin prescripcin medica y administracin de una sola dosis de medicamentos, aplicacin de compresas fras o calientes y aplicacin de ungentos para abrasiones, con el objeto de evitar sequedad o agrietamiento, entre otras.

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Trabajo

Restringido

(Restricted

Workday

Case

RWDC):

Cualquier

lesin

relacionada con el trabajo que no sea una fatalidad o da de trabajo perdido caso lo que se traduce en una persona no apta para el pleno desempeo de su trabajo normal un da despus de la lesin. El trabajo realizado puede ser: una asignacin a una posicin temporal, a medio tiempo en el trabajo regular, el mantenimiento a tiempo completo en el trabajo regular, pero sin la realizacin de todas las funciones habituales de su cargo. En caso de que limite el trabajo significativo que se lleva a cabo, el incidente se registra como un caso perdido de trabajo. Tratamiento Mdico (Medical Treatment Case - MTC): Casos que no estn lo suficientemente graves como para ser reportados como casos con tiempo perdido, pero son casos ms graves que requieren un simple tratamiento de primeros auxilios. Lesion incapacitante (Lost workday Case - LWDC): Cualquier lesin relacionada con el trabajo que no sea una lesin mortal, que da lugar a una persona no apta para el desempeo de su cargo, el da siguiente a la fecha de ocurrencia del incidente. Fatalidad (Fatality): Cualquier incidente que traiga como consecuencia la prdida de vidas humanas. Realizar una evaluacin preliminar del evento, diligenciando el formato "Reporte Preliminar de Incidentes". (Ver Anexo 1), este reporte deber ser fehaciente y ceido a los hechos, evitando los rumores, las suposiciones y las conclusiones preliminares.

NOMBRAMIENTO DE LOS INVESTIGADORES Generalidades El tamao y la composicin de un equipo de investigacin depender de los siguientes factores: El alcance de las lesiones o de los daos La exposicin y las consecuencias (potencial) del incidente Los departamentos o contratistas involucrados La necesidad de contar con los conocimientos de especialistas Los requerimientos de tipo legal. La composicin del equipo investigador se har de la siguiente manera:
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La designacin de las personas responsables de adelantar la investigacin, la realiza el Lder del Equipo o Activo en el cual ocurri el incidente. PERSONAS QUE INTEGRAN EL EQUIPO INVESTIGADOR NIVEL Incidentes Maurel Et Prom
Una sola persona: Jefe inmediato O una persona designada por el Representante del Proceso.

Incidentes de Contratistas
Dos personas: Jefe inmediato o persona designada por el representante del proceso. y adicionalmente El Gerente del respectivo contrato. Mnimo 3 Mximo 4 personas Liderada por el Representante del Proceso/Lder del Equipo o por la persona designada por l. Un representante del contratista ante la compaa Un funcionario con competencia en investigacin de incidentes Otro, segn el tipo de incidente (opcional) Mnimo 3 personas: Lder del equipo o Activo en el cual ocurri el accidente. Gerente de la compaa contratista Gerente de contrato Un funcionario que reporte a la vicepresidencia de otra rea Otro (s), segn el tipo de incidente (opcional)

Mnimo 3 Mximo 4 personas: Liderada por el Representante del Proceso El jefe inmediato del involucrado Un funcionario con competencia en investigacin de incidentes Otro, segn el tipo de incidente (opcional) Mnimo 3 personas: Gerente del rea involucrada debe revisar las recomendaciones. Lder del equipo o Activo en el cual ocurri el accidente. El jefe inmediato del involucrado Otro (s), segn el tipo de incidente (opcional)

Tabla 3. Equipo Investigador

Si una autoridad local o nacional asume la posicin de lder en la investigacin de un incidente, a pesar de su intervencin y de otros organismos, la Compaa deber llevar a cabo su propia investigacin. Para poder tener un entendimiento claro del incidente, la Compaa deber procurar obtener evidencia relevante de parte de las autoridades.

En el evento que las autoridades que investigan el incidente soliciten una copia del informe de investigacin que ha llevado a cabo la Compaa, deber tenerse en cuenta

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que los informes de investigacin en la mayora de los casos sern clasificados como de carcter confidencial, por lo tanto, hay que tener en cuenta que podran ser utilizados como base para emprender acciones legales de carcter civil o penal contra la Compaa, sus directivos o sus empleados con respecto al incidente, o posiblemente ser citados como evidencia en tales acciones legales. Para este caso la copia entregada a las autoridades deber ser aprobada por el abogado de la compaa.

LA INVESTIGACIN Alcance y metas El alcance de la investigacin deber ser tal que se puedan lograr las siguientes metas primarias: La identificacin de las causas races del incidente, en forma tal que se puedan emprender las acciones necesarias para evitar que ocurra en el futuro. La revisin de la aplicacin de las prcticas de gestin y su impacto de HSSE El establecimiento de los hechos que rodean al incidente para su utilizacin en relacin con posibles reclamaciones de seguros o litigios. El cumplimiento de los procedimientos sobre registro de incidentes.

Recoleccin de la informacin El mtodo para llevar a cabo una investigacin comprende las siguientes actividades:

La bsqueda de los hechos La inspeccin del sitio La recoleccin o la documentacin de la evidencia fsica La entrevista a los testigos La revisin de los documentos, los procedimientos y los registros El desarrollo de estudios por parte de especialistas (en la medida en que se requiera) La resolucin de conflictos o inconsistencias que puedan presentarse en la evidencia La identificacin de informacin faltante
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El registro de factores adicionales y de posibles causas subyacentes, incluyendo los factores humanos.

Durante las etapas iniciales de cada investigacin, los investigadores debern procurar recolectar y documentar todos los hechos que puedan ser de inters para la determinacin de las causas. Los investigadores debern estar alerta a los peligros y riesgos de llegar a conclusiones en forma anticipada o apresurada, lo cual conduce a no tener la mente abierta para la consideracin del rango completo de las posibilidades. La inspeccin del sitio Se puede lograr evidencia importante mediante las observaciones que se hagan en la escena del incidente, especialmente si el lugar, el equipo, los objetos comprometidos y el entorno, permanece en el estado en que quedaron en el momento del incidente.

As mismo, las declaraciones de los testigos generalmente se pueden comprender mejor y se pueden verificar si se discuten en el sitio. Los testigos debern colaborar con disponibilidad y accesibilidad, con equipo de investigacin. No es posible

establecer reglas sobre la inmovilizacin de equipo en el sitio, pero en la medida en que sea posible, el sitio deber permanecer como se encontraba, por lo menos mientras se lleva a cabo una investigacin preliminar. Sin embargo, las operaciones de rescate o la presencia de riesgos residuales y/o de congestin, podran justificar que parte de los equipos sean movilizados.

Las fotografas y/ o los registros flmicos en video son de utilidad para la investigacin.

Los investigadores debern procurar identificar cualquier condicin en el entorno inmediato que pudiera haber contribuido al incidente. Los rubros a tener en consideracin incluyen los siguientes:

La posicin relativa de todos los equipos, en relacin con los dems equipos y con las instalaciones

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La posicin de las vlvulas, los puntos de arranque, los interruptores de paso, las indicaciones de los sistemas de alarma, etc. Las condiciones de la superficie que soporta el peso de personas y objetos, El acceso al lugar del incidente y cualquier evidencia de congestin La iluminacin/ la visibilidad y el umbral de audibilidad de la ubicacin o el sitio El estado de limpieza y aseo Las condiciones de todos los equipos, muebles e instalaciones Los efectos del estado del tiempo La presencia de testigos La evidencia de derrames o de manchas Los olores, la decoloracin La presencia de personas no autorizadas La evidencia de fuerzas excesivas o elementos generadores de energa, como pueden ser: tensin elctrica, velocidad de vehculos, volmenes de combustible, etc.

La presencia o ausencia de carteles o avisos de precaucin Los resultados de inspecciones anteriores.

La preservacin de la evidencia fsica En un gran nmero de incidentes, los equipos o sus componentes, pueden haberse daado o pueden haber fallado. En estos casos, es preferible guardar estos equipos en un lugar seguro, pendientes de que se lleve a cabo un anlisis ms detallado. La realizacin de entrevistas Deben entrevistarse a las personas una por una y se les debe solicitar que describan paso a paso los eventos que rodearon el incidente, describiendo tanto sus propias acciones, como las de los dems. Al finalizar una entrevista, la informacin deber resumirse para asegurarse de que no existan malentendidos. Se debe elaborar un documento escrito de la entrevista y ste debe discutirse con el entrevistado para aclarar cualquier anomala.

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Los registros y los procedimientos Cierto tipo de documentacin, como por ejemplo: los planos tal como fue construido, los informes de inspecciones, los registros de instrumentos y tacgrafos, las evidencias impresas, los libros manuales de operacin y planos con anotaciones, los registros de mantenimiento, los permisos de trabajo y las planillas de tiempo de cargue; permitirn obtener informacin relevante para la investigacin.

La realizacin de estudios especiales Aquellos incidentes de naturaleza compleja o difusa, con frecuencia requieren el anlisis por parte de especialistas para poder determinar las causas de las fallas que se produjeron. Los accidentes de aviacin, las fallas de gras y las explosiones, son ejemplos de tal tipo de incidentes, en los cuales puede requerirse la asesora de especialistas. Esto se debe identificar rpidamente y los especialistas debern involucrarse en las primeras etapas de la evaluacin en el sitio del incidente. Las evidencias contradictorias La memoria humana puede fallar y an cuando la persona no pretenda protegerse a s misma, o favorecer a un tercero, sus recuerdos acerca de un incidente pueden diferir de los de otra persona en ciertos detalles que son de alguna importancia. Los investigadores debern anotar cualquier diferencia significativa en las declaraciones acerca de un evento. Al confrontar declaraciones contradictorias de los testigos, los investigadores debern buscar las similitudes que puedan existir entre las

declaraciones, los elementos que sean comunes y las dems evidencias. El objetivo es utilizar la evidencia para comprender el incidente, mas no para probar la precisin de las declaraciones individuales, ni para establecer culpabilidades. La identificacin de informacin que pueda faltar En la medida en que progrese la investigacin, el (los) investigador(es) debern comenzar a identificar la secuencia de los eventos y concentrar su(s) esfuerzo(s) en aumentar su(s) conocimiento(s) sobre las reas que presenten incertidumbres.

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Las causas subyacentes y los factores humanos En la medida en que los factores fsicos involucrados en un incidente se vayan aclarando, el (los) investigador(es) deber(n) enfocar su investigacin a formular interrogantes acerca de las causas subyacentes y sobre las razones de las acciones por parte de las personas. Esto permitir que se facilite la evaluacin cuando se est analizando el incidente. Establecimiento de la secuencia de eventos En la etapa de la investigacin de un incidente, relacionada con la bsqueda de los hechos, es crucial que se identifiquen todos los que sean esenciales para la comprensin del incidente. Esto implica realizar una investigacin hacia atrs, a partir de los hechos iniciales que se hayan encontrado, para descubrir las razones que pueden estar en el trasfondo de stos. Sin una estructura para identificar y hacer el seguimiento de las pistas, es difcil asegurar que el alcance total de la investigacin haya sido cubierto. Se debern revisar las brechas o vacos que queden en la secuencia de los eventos para identificar escenarios alternativos que puedan completar la secuencia. Dentro de este proceso puede ser de gran utilidad el considerar la secuencia de los factores humanos. El anlisis de los descubrimientos El anlisis pretende establecer los eventos crticos y las causas subyacentes del incidente, en tal forma que se puedan tomar las medidas correctivas para evitar nuevos incidentes en el futuro. Esto requiere que los investigadores tengan una comprensin clara de la causa y de la secuencia de las actividades y de las razones por las cuales un evento o una situacin progres a la siguiente. ILCI COMO MTODO DE DETERMINACION DE CAUSAS

El modelo del Instituto Internacional de Control de Prdidas (ILCI) o DNV (Det Norske Veritas) se utiliza para describir sistemticamente el curso de acontecimientos que lleva a una prdida (personas, propiedades, procesos, etc) y para determinar las

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causas bsicas de dicha prdida. La recurrencia de un incidente se puede evitar, de manera ms eficiente, eliminando las causas bsicas subyacentes.

Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos principales: Actos Inseguros y Condiciones Inseguras. Varias de las mismas pueden haber contribuido a cada incidente o tipo de contacto. Para cada contacto con energa o con una sustancia involucrada en el incidente, indique las prcticas y condiciones inseguras que hayan contribuido con dicho contacto. A continuacin se suministra una lista de las causas inmediatas ms comunes. Si es posible, limite el uso de categoras como "Otros no especificados".

CAUSAS INMEDIATAS ACTOS INSEGUROS 1. Limpieza, lubricacin, ajuste o reparacin de equipo mvil elctrico o de presin 1.1. Apretar con martillo, empacar, etc., equipo bajo presin (recipientes a presin, vlvulas, uniones, tubos, conexiones, etc.) 1.2. Limpiar, lubrica, ajustar, etc., equipo en movimiento 1.3. Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o equipo sin permiso del supervisor con respecto a la presencia de vapores, sustancias qumicas peligrosas, etc. 1.4. Trabajar en equipo cargado elctricamente (motores, generadores, lneas, etc.) 1.5. No especificada en otra parte 2. Omitir el uso de equipo de proteccin personal disponible 3. Omitir el uso de atuendo personal seguro 3.1. Uso de zapatos de tacn alto, pelo, suelto, mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc. 4. No asegurar o advertir 4.1. Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehculos, interruptores, vlvulas, prensas, otras herramientas, materiales y equipo, contra movimientos inesperados, flujo de corriente elctrica, vapor, etc. 4.2. Omitir el cierre del equipo que no est en uso 4.3. Omitir la colocacin de avisos seales, tarjetas, etc. 4.4. Soltar o mover pesos, etc., sn dar aviso o advertencia adecuada 4.5. Iniciar o parar vehculos o equipos sin dar el aviso adecuado 4.6. No especificados en otra parte

5. Bromas o juegos pesados 5.1. Distraer, fastidiar, chancearse, pesadamente, burlonamente, etc. molestar, asustar, reir, lanzar materiales, exhibirse

6. Uso inadecuado del equipo 6.1. Uso del material o equipo de una manera para la cual no est indicado 6.2. Recargar de pesos (vehculos, andamios, etc.) 6.3. No especificados en otra parte 7. Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo 7.1. Agarrar los objetos inseguramente 7.2. Agarrar los objetos en forma errada

7.3. Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar, limpiar, reparar, ajustar, etc.) 7.4. No especificadas en otra parte 8. Falta de atencin a las condiciones del piso o las vecindades

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CAUSAS INMEDIATAS ACTOS INSEGUROS 9. Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad 9.1. Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad 9.2. Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 9.3. Colocar mal los dispositivos de seguridad 9.4. Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad inapropiada (fusibles con mayor amperaje elctrico, vlvulas de seguridad de baja capacidad, etc.) 9.5. No especificados en otra parte 10. Operar o trabajara velocidad insegura 10.1. Alimentar o suministrar muy rpidamente 10.2. Saltar desde parte elevadas (vehculos, plataformas, etc.) 10.3. Operar los vehculos de la planta a velocidad insegura 10.4. Correr 10.5. Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo 10.6. No especificados en otra parte 11. Adoptar una posicin insegura 11.5. Exponerse innecesariamente equipos que se mueven 11.6. No especificados en otra parte 12. Errores de conduccin 12.1. Conducir demasiado rpido o demasiado despacio 12.2. Entrar o salir del vehculo por el lado del trafico a materiales o

12.3. No hacer la seal cuando se para, se voltea o se retrocede 12.4. Omitir el otorgamiento del derecho de va 12.5. No obedecer la seales o signos del control del trafico 12.6. No guardar la distancia 12.7. Pasar inapropiadamente 12.8. Voltear inapropiadamente 12.9. No especificados en otra parte 13. Colocar, mezclar, combinar, etc., inseguramente 13.1. Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un riesgo de explosin, fuego u otro 13.2. Colocacin insegura de vehculos o equipo de movimiento de materiales (estacionar, situar, parar, o dejar vehculos elevadores o aparatos de transporte en posicin insegura para cargar o descargar) 13.3. Colocacin insegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (como para crear riesgos de derrumbe, tropezn, choque o resbaln, etc.) 13.4. No especificados en otra parte 15. Acto subestndar no especificado en otra parte

11.1. Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido permiso del supervisor

11.2. Viajar en posicin insegura (en plataforma, horquillas o levantadores, elevadores, en el gancho de una gra, etc.) 11.3. Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas 11.4. Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes

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1. Defectos de los agentes 1.1. Elaborado con materiales 1.2. Romo, embotado, obtuso

1.3. Elaborado, construido, inapropiadamente 1.4. Diseado inapropiadamente 1.5. spero, tosco 1.6. Agudo. Cortante 1.7. Resbaloso

CAUSAS INMEDIATAS CONDICIONES INSEGURAS 4.2. Uso de mtodos o procedimiento de por s peligrosos inadecuados 4.3. Uso de herramientas i equipo inadecuado o inapropiado (no defectuoso) 4.4. Mtodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte ensamblado 4.5. Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas 4.6. Ubicacin del personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones fsicas, habilidades, etc.) 5. Riesgo de colocacin o emplazamiento 5.1. Materiales, equipos, etc., exceptuando las personas 5.2. Inapropiada apilado 5 .3 . Co lo c a do s o e mp la z a d o s inadecuadamente 5.4. Inadecuadamente asegurados contra movimientos inconvenientes (exceptuando apilamiento inestable) 6. Inadecuadamente protegido 6.1. Sin proteccin (riesgos mecnicos o fsicos exceptuando riesgos elctricos y radiaciones) 6.2. Inadecuadamente protegido (riesgos mecnicos o fsicos exceptuando riesgos elctricos y radiaciones) 6 .3 . C a r e nc ia d e o ina d e c ua d o apuntalamiento o entibacin de minera, excavaciones, construcciones, etc. 6.4. Sin conexin a tierra (elctrico) 6.5. Sin aislamiento (elctrico) 6.6. Conexiones, interruptores, (elctrico) 6.7. Sin proteccin (radiacin)

1.8. Desgastado, cuarteado, rado, roto, etc. 1.9. Otro defectos no especificados en otra parte 2. Riesgo de la ropa o vestuario 2.1. Carencia del equipo de proteccin personal necesario 2.2. Ropa inadecuada o inapropiada 2.3. Riesgo de la ropa o vestuario no especificados en otra parte 3. Riesgo ambientales no especificados en otra parte 3.1. Ruido excesivo 3.2. Espacio inadecuado de los pasillo, salidas, etc. 3.3. Espacio libre inadecuado para movimientos de personas u objetos 3.4. Control inadecuado del trafico 3.5. Ventilacin general inadecuada, no debida a equipo defectuoso 3.6. Insuficiente espacio de trabajo 3.7. Iluminacin inadecuada (insuficiente luz para la operacin, brillo, etc.) 3.8. Riesgos ambientales no especificados en otra parte 4. Mtodos o procedimientos peligrosos 4.1. Uso de material o equipo de por s peligroso (no defectuoso)

etc.,

descubiertos

6.8. Inadecuadamente protegido (radiacin) 6 . 9 . M a t e r i a l e s s i n r o t u l o o inapropiadamente rotulados 6.10. Inadecuadamente protegido, no especificado en otra parte 7. Riesgos ambientales en trabajos exteriores, distintos a los otros riesgos pblicos 7.1. Predios o cosas defectuosas de extraos 7.2. Materiales o equipo defectuoso de extraos 7.3. Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraos

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CAUSAS INMEDIATAS CONDICIONES INSEGURAS 7.4. Riesgos naturales (riesgos de terrenos 8.3. Otros riesgos pblicos (riesgos de lugares pblicos irregulares e inestables, exposicin a elementos, a los cuales tambin esta expuesto el publico en general) animales salvajes, etc., encontradas en operaciones a campo 8. Riesgos pblicos 9. Condiciones ambientales peligrosas no especificadas en otra parte 8.1. Riesgos del transporte publico 9.1. Indeterminada informacin insuficiente 8.2. Riesgos del trafico 9.2. No hay condicin ambiental peligrosa

CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES 1. Capacidad fsica/fisiolgica inadecuada 3. Tensin fsica o fisiolgica 3.1. Lesiones o enfermedades 1.1. Altura, peso, tamao, resistencia, alcance, etc. Inadecuados. 1.2. Capacidad de movimiento corporal limitada 1.3. Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales 1.4. Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias 1.5. Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, | ruido, etc.) 1.6. Visin defectuosa 1.7. Audicin defectuosa 1.8. Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 1.9. Incapacidad respiratoria 1.10. Otras incapacidades fsicas permanentes 1.11. Incapacidades temporales 2. Capacidad mental / psicolgica inadecuada 2.1. Temores y fobias 2.2. Problemas emocionales 2.3. Enfermedad mental 2.4. Nivel de inteligencia 2.5. Incapacidad de comprensin 2.6. Falta de juicio 2.7. Escasa coordinacin 2.8. Bajo tiempo de reaccin 2.9. Aptitud mecnica deficiente 2.10. Baja aptitud de aprendizaje 2.11. Problemas de memoria 3.2. Fatiga debido a la carga o duracin de las tareas 3.3. Fatiga por falta de descanso 3.4. Fatiga debido a la sobrecarga sensorial 3.5. Exposicin a riesgos para la salud 3.6. Exposicin a temperaturas extremas 3.7. Insuficiencia de oxigeno 3.8. Variaciones en la presin atmosfrica 3.9. Restriccin de movimiento 3.10. Insuficiencia de azcar en la sangre 3.11. Ingestin de drogas 4. Tensin mental o psicolgica 4.1. Sobrecarga emocional 4.2. Fatiga debida a la carga o las imitaciones de tiempo de la tarea mental 4.3. Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas 4.4. Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia 4.5. Exigencias de una concentracin / percepcin profunda 4.6. Actividades "insignificantes" o "degradantes" 4.7. Ordenes confusas 4.8. Solicitudes conflictivas 4.9. Preocupacin debido a problemas 4.10. Frustraciones 4.11. Enfermedad mental

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5. Falta de conocimiento 5.1. Falta de experiencia 5.2. Orientacin deficiente 5.3. Entrenamiento inicial inadecuado 5.4. Reentrenamiento insuficiente 5.5. Ordenes mal interpretadas 6. Falta de habilidad 6.1. Instruccin inicial insuficiente 6.2. Prctica insuficiente 6.3. Operacin espordica 6.4. Falta de preparacin 7. Motivacin deficiente

CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES 7.1. El desempeo subestndar es ms gratificante 7.2. El desempeo estndar causa desagrado 7.3. Falta de incentivos 7.4. No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo 7.5. No existe inters para evitar la incomodidad 7.6. Sin inters por sobresalir 7.7. Presin indebida de los compaeros 7.8. Ejemplo deficiente por parte de la supervisin 7.9. Retroalimentacin deficiente en relacin con el desempeo 7.10. Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto 7.11. Falta de incentivos de produccin

CAUSAS BASICAS FACTORES DE TRABAJO 1. Supervisin y liderazgo deficientes 2.1. Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas 1.1. Relaciones jerrquicas poco claras o 2.2. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores conflictivas humanos / ergonmicos 1.2. Asignacin de responsabilidades poco claras o 2.3. Estndares, especificaciones y/o criterios de conflictivas diseo inadecuados 1.3. Delegacin insuficiente o inadecuada 2.4. Control e inspecciones inadecuados de las construcciones 1.4. Definir polticas, procedimientos, practicas 2.5. Evaluacin deficiente de la condicin conveniente o lneas de accin inadecuadas para operar 1.5. Formulacin de objetivos, metas o 2.6. Evaluacin deficiente para el comienzo de estndares que ocasionan conflictos una operacin 1.6. Programacin o planificacin 2.7. Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se insuficiente del trabajo produzcan 3. Deficiencias en las adquisiciones 1.7. Instruccin, orientacin y/o entrenamiento deficientes 1.8. Entrega insuficiente de documentos de consulta, 3.1. Especificaciones deficientes en cuanto requerimientos de instrucciones y publicaciones guas 1.9. Identificacin y evaluacin deficiente de las 3.2. Investigacin insuficiente respecto a las materias y a exposiciones a perdida los equipos 1.10. Falta de conocimiento en el trabajo de 3.3. Especificaciones deficientes para los vendedores supervisin / administracin 1.11. Ubicacin inadecuada del trabajador, de 3.4. Modalidad o ruta de embarque inadecuada acuerdo con sus cualidades y con las exigencias que demanda la tarea 1.12. Medicin y evaluacin deficientes del 3.5. Inspecciones de recepcin y aceptacin desempeo 1.13. Retroalimentacin deficiente o 3.6. Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud incorrecta en relacin con el desempeo 2. Ingeniera inadecuada 3.7. Manejo inadecuado de los materiales

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3.8. Almacenamiento inadecuado de los materiales 3.9. Transporte inadecuado de los materiales 3.10. Identificacin deficiente de los tems que implican riesgos 3.11. Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de desechos 4. Mantenimiento deficiente 4.1. Aspectos preventivos inadecuados evaluacin de necesidades 4.2. Aspectos preventivos inadecuados lubricacin y servicio 4.3. Aspectos preventivos inadecuados ajuste / ensamble 4.4. Aspectos preventivos inadecuados limpieza o pulimento 5. Herramientas y equipos inadecuados 5.1. Evaluacin deficiente necesidades y los riesgos de para para para para

5.2. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos 5.3. Estndares o especificaciones inadecuadas 5.4. Disponibilidad inadecuada 5.5. Ajustes / reparacin / mantenimiento deficiente 5.6. Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales 5.7. Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas 6. Estndares deficientes de trabajo 6.1. Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades 6.2. Desarrollo inadecuado de normas para coordinacin con quienes disean el proceso 6.3. Desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador 6.4. Desarrollo inadecuado de normas para estndares / procedimientos / reglas inconsistentes

las

CAUSAS BASICAS FACTORES DE TRABAJO 6.5. Desarrollo inadecuada de las normas 7.3. Inspeccin o control deficientes publicacin 6.6. Desarrollo inadecuada de las normas de 7.4. Sobrecarga o proporcin de uso excesivo distribucin 7.5. Mantenimiento deficiente 6.7. Desarrollo inadecuada de las normas de adaptacin a las lenguas respectivas 6.8. Desarrollo inadecuada de las normas de 7.6. Empleo del elemento por personas no calificadas o sin entrenamiento preparacin 6.9. Desarrollo inadecuada de las normas de 7.7. Empleo inadecuado para otros propsitos reforzamiento mediante afiche, cdigo de colores y ayudas para el trabajo 8. Abuso o maltrato 6.10. Mantenimiento inadecuada de las normas de seguimiento del flujo de trabajo 6.11. Mantenimiento inadecuada de las normas de actualizacin 6.12. Mantenimiento inadecuada de las normas de control de uso de normas, procedimientos o reglamentos 7. Uso y desgaste 7.1. Planificacin inadecuada del uso 7.2. Prolongacin excesiva de la vida til del elemento 8.1. Permitidos intencionalmente por la la supervisin no

8.2. Permitidos por intencionalmente

supervisin

8.3. No permitidos por la supervisin intencionalmente 8.4. No permitidos por la supervisin no intencionalmente

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IDENTIFICACIN DE LA RECOMENDACIONES El proceso de investigacin deber identificar las acciones y/o omisiones que causaron el incidente, para evitar que estos vuelvan a ocurrir. No se pueden eliminar en su totalidad todas las causas, y algunas podran ser eliminadas nicamente a un costo prohibitivo. Por lo tanto, algunas de las recomendaciones estarn dirigidas a la reduccin del riesgo para alcanzar niveles tolerables, mientras que otras estarn enfocadas a la mejora de los sistemas de proteccin (las defensas) para limitar las consecuencias.

Todas las recomendaciones debern ser razonables, con un responsable definido y un cronograma de implementacin en el tiempo, el cual incluye un aseguramiento y seguimiento a las mismas.

Lecciones aprendidas Para maximizar las lecciones aprendidas, las conclusiones y recomendaciones debern recibir la mayor divulgacin con el fin evitar la recurrencia del incidente.

Los puntos de aprendizaje que puedan aportar un valor agregado, podrn ser compartidos con los contactos en la industria, con los institutos de seguridad y otras entidades que se consideren pertinentes.

INFORME DE LA INVESTIGACIN Recopilacin El informe de la investigacin es una presentacin de los hallazgos y de las recomendaciones por parte del equipo de investigacin. Para los Incidentes de todos Nivel I se debe presentar la informacin solicitada en el Reporte Inicial de Incidente. Para los incidentes de Nivel II y III se usarn los formatos de investigacin de incidentes con lesin personal, incidente vehicular, incidente ambiental e incidente operacional.
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La revisin y el endoso por parte de la gerencia Antes de que sea terminado, el informe de la investigacin deber ser revisado por el nivel apropiado de la Gerencia para establecer la profundidad y la calidad adecuada de la investigacin, al igual que para obtener el endoso de la Gerencia para las acciones que se recomiendan. SEGUIMIENTO La implementacin de las recomendaciones Las recomendaciones debern discutirse formalmente con las partes activas para acordar las acciones que se requieren, al igual que el cronograma de implementacin en el tiempo. El seguimiento a la implementacin Cuando las recomendaciones no puedan ser implementadas en su totalidad en forma inmediata, se requiere un sistema formal de seguimiento y monitoreo para asegurarse que las acciones acordadas se ejecuten y/o que los incumplimientos sean conocidos plenamente por la Gerencia y sean endosados formalmente.

Los asuntos relacionados con equipos o instalaciones simples, normalmente son fciles de identificar en cuanto a su ejecucin y cumplimiento; por ejemplo, cuando se ha efectuado la modificacin requerida o cuando el equipo nuevo o mejorado, ha sido recibido o instalado. Este no siempre es el caso con asuntos tales como el entrenamiento, los cambios a los procedimientos o a la supervisin, y especialmente cuando la accin se describe como continua o en proceso. Es esencial que se cuente con una descripcin precisa de la accin, si sta ha de ser efectiva.

7. DOCUMENTACIN Para el reporte e investigacin de incidentes Maurel & Prom Colombia B.V. cuenta con los siguientes tipos de documentos principales: 1. Formato reporte preliminar de incidentes 2. Formato investigacin de incidentes con lesin de personas
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3. Formato investigacin de incidentes ambientales 4. Formato investigacin de incidentes vehiculares

8. ENTRENAMIENTO Para que el reporte e investigacin de incidentes sea una herramienta til y pertinente a los objetivos de HSSE, los involucrados en Maurel & Prom Colombia B.V. y contratistas deben recibir capacitacin en los siguientes temas segn aplique: 1. Clasificacin, recoleccin de hechos, evidencias y secuencia de eventos para el reporte e investigacin de incidentes Nivel I. 2. Investigacin de accidentes viales.

El entrenamiento ser valorado mediante un examen u otro mecanismo vlido para asegurar que el personal pueda recibir la certificacin de competencias requerida y se documentara el resultado de cada persona.

9. AUDITORIA Se realizar auditoria peridica al reporte e investigacin de incidentes con el fin de verificar su adecuada implementacin; los responsables de esta auditora ser el Gerente HSSE y en la misma se verificaran los siguientes indicadores: # incidentes ocurridos a la fecha # investigaciones realizadas a la fecha

= Meta 100%

- Capacitacin certificada # Responsables proceso de investigacin # Responsables de proceso capacitados - No conformidad #. No conformidades reportadas #. No conformidades cerradas = Meta 100% = Meta 100%

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10.REGISTRO Y ARCHIVO Los documentos del programa, los informes y auditorias sern archivados por la Gerencia HSSE .

11.DOCUMENTOS DE SALIDA CODIFICACION SI-FOR-009 SI-FOR-010 SI-FOR-011 SI-FOR-012 SI-FOR-013 SI-FOR-014 NOMBRE DEL DOCUMENTO FORMATO REPORTE PRELIMINAR DE INDICENTE FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTE CON LESION FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTE VEHICULAR FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTE AMBIENTAL FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTE OPERACIONAL FORMATO LECCIONES APRENDIDAS VERSION 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1

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