Manual de investigación AMSA

Gerencia Corporativa de Seguridad y Salud

NOTA DE CONFIDENCIALIDAD

Este documento contiene información de propiedad de Antofagasta Minerals S.A. que ha sido preparada
estrictamente con el propósito de ser utilizada en las operaciones de la Compañía y no podrá ser proporcionada o
revelada parcial o totalmente a terceros sin autorización expresa por parte de la Compañía.
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CONTENIDO

1. OBJETIVO....................................................................................................................................................... 3
2. ALCANCE........................................................................................................................................................ 3
3. INVESTIGACION ............................................................................................................................................. 3
3.1. Investigación según priorización ............................................................................................................................ 3
3.2. Metodología de Investigación AMSA ..................................................................................................................... 3
3.3. Aplicabilidad......................................................................................................................................................... 11
3.4. Plazos de investigación ........................................................................................................................................ 11
3.5. Calidad de investigación P1 y P2 .......................................................................................................................... 12
3.6. Evaluación de investigación ................................................................................................................................. 12
4. ROLES Y RESPONSABILIDADES ...................................................................................................................... 12
4.1. Presidente de la comisión: ................................................................................................................................... 12
4.2. Equipo de investigación ....................................................................................................................................... 13
5. ANEXOS ....................................................................................................................................................... 14

INDICE DE IMÁGENES Y TABLAS

Figura 1 - Plazos sugeridos para entrega de información ....................................................................................................... 5
Figura 2 - Recopilación de datos (PEEPO)................................................................................................................................ 8
Figura 3 - Jerarquía de control de acciones correctivas ........................................................................................................ 10

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

• Carta de Valores de Antofagasta Minerals

• Política de Seguridad y Salud de Antofagasta Minerals
• Estándar de Reportabilidad de Antofagasta Minerals
• Matriz de Impacto de Antofagasta Minerals

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1. OBJETIVO

El objetivo del Manual de Investigación AMSA es establecer los pasos mínimos necesarios para la ejecución de
investigaciones de accidentes ocurridos en Antofagasta Minerals de acuerdo a su prioridad de análisis. En este contexto,
se dan a conocer los pasos asociados a la investigación de incidentes de alto potencial según su prioridad de análisis.

Los procesos contenidos en este Manual no reemplazan, bajo punto de vista alguno, algún requisito o disposición legal o
reglamentaria vigente en Chile, y Antofagasta Minerals se reserva el derecho de cambiar, modificar o agregar cualquier
especificación en éste documento que sirva o vaya en beneficio de la salud e integridad de los trabajadores propios,
contratistas o subcontratistas.

2. ALCANCE

El Manual de Investigación AMSA aplica a todos los incidentes de alto potencial que se encuentren sujetos a
investigación de acuerdo a la prioridad de análisis AMSA especificada en el Estándar de Reportabilidad, así como aquellos
en los que se determine la necesidad de investigar por parte de la Gerencia SSO de las Compañías y/o la Gerencia
Corporativa de SSO, sin perjuicio de las investigaciones propias de las EECC según lo exigido por el Reglamento Especial
Corporativo.
Todo el personal tanto propio, como de empresas contratistas y subcontratistas que realice trabajos en Antofagasta
Minerals deberá someterse al presente Manual y es obligación de cada trabajador asistir en el proceso de investigación
de accidentes si así se requiere.

3. INVESTIGACION
3.1. Investigación según priorización
Los pasos que se ejecutarán de la metodología de investigación que aplicará a los incidentes de alto potencial
reportados en el Grupo Minero será determinada por la prioridad de análisis AMSA definida por la Gerencia SSO de
la Compañía según lo indicado en la sección 4.1.2 del Estándar de Reportabilidad.

3.2. Metodología de Investigación AMSA

Antofagasta Minerals utiliza la metodología de investigación “Incident Cause Analysis Method” (ICAM) en aquellos
incidentes en los que se establezca necesaria una investigación según los criterios definidos en la sección 4.1.2 del
Estándar de Reportabilidad.
La Metodología de Investigación AMSA deberá ser conducida por una Comisión Investigadora. A continuación, se
detallan los pasos en la Metodología de Investigación AMSA.

Paso 1: Acciones inmediatas

- Respuesta a emergencia y aseguramiento del lugar (Faena afectada)
 Activar el plan que tiene la faena para responder ante las emergencias.
 Implementar las acciones que se necesitan en el lugar de forma inmediata para prevenir la
intensificación del incidente o para prevenir la ocurrencia de nuevos incidentes y documentarlas.
 Preservar el lugar del incidente de una manera que esté acorde con su responsabilidad, para retener
información valiosa para la investigación del incidente.
 Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente. (Fatal, grave, alto potencial, accidente,
cuasi).
 Hacer pruebas por abuso de alcohol / drogas, según corresponda.
 Tomar muestras / obtener fotos / video del escenario antes de que se hagan cambios.
 Asegurar que la evidencia sea preservada.
 Identificar a todas las personas que podrían tener información acerca del incidente y realizar
entrevistas lo antes posible.

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 Evaluar la necesidad de informar a las autoridades de acuerdo a la legislación vigente.

 La supervisión directa de el o los involucrados, sean estos propios o contratistas deberán dentro de lo
posible realizar un análisis preliminar del evento a fin de obtener información que se pueda requerir
para la entrega de información preliminar a la comisión.
 Hacer las notificaciones iniciales, si el evento lo amerita: comunicaciones, autoridades internas y
externas.

La gerencia SSO de la Compañía deberá, dentro de lo posible, consolidar y disponibilidad la siguiente

información para la comisión investigadora:
 Información de las personas involucradas (nombre, cargo, estado civil, años de experiencia, etc.).
 Descripción de impactos, lesiones, daños a equipos, etc.
 Nombres y datos de contacto de la supervisión y personal que podrían tener información acerca del
incidente.
 Evaluaciones de riesgos realizadas que hayan sido importantes y herramientas de verificación.
 Riesgos, controles y estándares de desempeño del área.
 Registros de videos de CCTV si existen.
 Fotografías, planos, diagramas, etc.

Por su parte la comisión investigadora una vez constituida puede también recomendar la ejecución de acciones
inmediatas según sea la evidencia y/o condición.

- Designación del equipo investigador

a) Conformación:
 La comisión debe ser constituida por el Gerente de Operaciones o Gerente del área involucrada
(Superintendente), y comunicada al gerente de Seguridad y Salud Ocupacional de la Compañía.
 Se recomienda no tener más de 6 ni menos de 4 integrantes. La compañía podrá evaluar la incorporación de
miembros del CPHS.
 La comisión debe constituirse con un plazo máximo de 24 horas corridas de la emisión del informe flash.
 Los integrantes de la comisión no deben tener relación directa con el incidente ni área involucrada (ej.:
administrador de contrato, dueño de riesgo o control crítico). Lo anterior debe ser analizado en forma
previa a la conformación, no obstante, si durante la investigación se estima que el resultado puede afectar
los intereses personales y/o profesionales de parte de la comisión investigadora, cualquier miembro de la
comisión puede solicitar su alejamiento. De no haber acuerdo será el presidente de la comisión quien
decida.

 El presidente de la comisión debe tener el siguiente cargo y nivel de ratificación según el tipo de incidente:

Tipo de Accidente Cargo de presidente Definido por Ratificado por

de la comisión
Fatal (P1) Gerente Gerente Presidente Ejecutivo /
Corporativo SSO Vicepresidente de Operaciones
Grave (P1 no fatal) Gerente / Gerente General / Gerente Corporativo SSO
Superintendente Gerente SSO
Compañía
Prioridad de análisis 2 Superintendente o Gerente Área Gerente SSO Compañía
(P2) similar

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 La comisión, una vez constituida debe tener dedicación exclusiva a las sesiones de investigación para
eventos con prioridad de análisis 1 (P1). La supervisión de los integrantes de la comisión deben asegurar
que se designen reemplazantes para cubrir las funciones normales de los integrantes de la comisión.
Los plazos sugeridos para la entrega de información por parte de la comisión investigadora se muestran en
el siguiente diagrama:

Figura 1 - Plazos sugeridos para entrega de información

b) Formalidad:
 Se debe identificar el cliente de la investigación y sus entregables (Carpeta de investigación, Informe
Investigación y recomendaciones).
 El GSSO debe formalizar al equipo ejecutivo de la Compañía y al GSSO Corporativo, de la comisión
investigadora y del cliente de la investigación, junto a las fechas involucradas de cierre de la investigación.
 Se deben comunicar las inhabilidades de la comisión en caso de existir.
 Los integrantes de la comisión deben asumir los siguientes roles: Presidente, Facilitador de la Metodología
de Investigación AMSA y control documental, además podrían participar peritos por periodos puntuales
definidos por la comisión.
 El presidente de la comisión será el único que se comunicará con el cliente de la investigación.

c) Reporte de hallazgos y recomendaciones.

 Las comunicaciones, presentaciones y entrega de información, serán realizadas por el presidente de la
comisión con el apoyo de los otros miembros de la comisión.
 Debe contener todos los pasos de la Metodología de Investigación AMSA o MIA según sea el caso, definido
para el Grupo Minero, junto a los respectivos respaldos (PEEPO) y presentaciones realizadas.
 Deberá contener la firma de todos los miembros de la comisión.
 Debe contener recomendaciones para el dueño del riesgo, respecto a la gestión operativa de riesgos (GOR).
 El presidente de la comisión presentará y entregará el Reporte de hallazgos y recomendaciones al cliente de
investigación.
 La carpeta de investigación será entregada a la Gerencia de SSO de la compañía.
 El Dueño del Riesgo deberá presentar al área involucrada las principales conclusiones y acciones correctivas
como parte del cierre del proceso dentro de los primeros 7 días tras el cierre de la investigación. Una vez
realizada esta presentación, deberá entregar un respaldo con los asistentes a la Gerencia de SSO.
 Es responsabilidad del dueño del riesgo asegurar que la información relevante en cuanto a la investigación
(causas y acciones) se ingresen al sistema corporativo de reportabilidad (SAP EHS) y se emita el informe de
cierre desde sistema en un plazo máximo de 5 días de finalizada la investigación.

- Movilización al sitio
El equipo de investigación, debe llevar con ellos los materiales apropiados para cumplir con los requerimientos
específicos del incidente, por ejemplo:
 Pautas de investigación
 Papeles, lápices, papeles de Notas “Post It”
 Máquina fotográfica
 EPP apropiados para la faena, Candado de bloqueo, lentes de sol y para interior, bloqueador, etc.
 Cintas de barrera de alta visibilidad
 Grabadora, linterna
 Cinta de medir

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 Etiquetas o rótulas de identificación

 Contenedores de muestras y bolsas plásticas con cierre
 Brújula / GPS / otros equipos de localización
 Letreros de “Fuera de Servicio” o “Peligro”
 Marcadores permanentes y/o lápices para pizarra blanca
 Pintura fluorescente en spray

Paso 2: Planificación de la investigación

- Explicar el incidente, ingreso al sitio y visita
Se debe proceder con las siguientes acciones:
 Información General por parte de la Gerencia
La gerencia de línea (donde ocurrió el incidente), debe presentar una información general del incidente
al equipo de investigación, Gerente General y VPO (éste último sólo aplica a P1), que considere como
mínimo:
o El contexto del incidente.
o Información general de las operaciones.
o Detalles del evento del incidente, la secuencia y los hechos (preliminar).
 Autorización para ingresar al Sitio
Se debe solicitar autorización para ingresar al lugar del incidente, para asegurar que:
o El lugar esté seguro y cumpla condiciones (iluminación, ventilación, etc.).
o La evidencia no sea alterada sin la autorización de las autoridades correspondientes.
Se deben asegurar los permisos e inducciones de ingreso al área para investigaciones para las personas que
deban ingresar al sitio.
 Visita al lugar del incidente
Se debe hacer una evaluación preliminar de la escena del incidente para:
o Familiarizarse.
o Comprender plenamente el contexto del incidente.
o Estar informado en la etapa de planificación.
 Definir alcances o límites de la investigación
Éstos deben definir los parámetros para la investigación y deben comprender:
o El propósito de la investigación debe ser claro, con los parámetros establecidos de la
investigación. Los parámetros pueden restringirse al período en que ocurrió el incidente. Sin
embargo, de ser necesario se debe volver a considerar períodos más extensos en función de la
revisión de los antecedentes recopilados durante el curso de la investigación.
o Los requerimientos de las partes interesadas (interno, externo, fiscalizador, la comunidad,
etc.).
o Las necesidades de acuerdos de privilegio legal de confidencialidad con integrantes del equipo
que provienen de afuera.
o Temas específicos relacionados con la operación o faena, tales como los procedimientos para
las compras, los requerimientos para la contratación de contratistas, los procedimientos para
la inducción y la capacitación.
o La fecha esperada para terminar el informe.
- Definir planificación, Carta Gantt, Sala de investigación y control documental
Es necesario que el equipo investigador realice una etapa formal de planificación (Carta Gantt) antes de
proceder a reunir los datos y entrevistar al personal, donde:
 Se establezca el lugar de investigación y los recursos.
 Se definan los alcances o límites de la investigación.
 Se elabore el plan de acción (Carta Gantt) de la investigación.
Elaboración de un plan de acción, a través de Carta Gantt, implica desarrollar las acciones y asignar las
tareas, la programación y los requerimientos, tales como:
o Inspección en faena

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o Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos, procedimientos, documentos y

organización.
o Proceso de investigación y análisis (pasos de la investigación).
o Procesos de comunicación (presentaciones, clientes).
o Redacción de informes.
o Identificación de acciones preventivas y correctivas.
o Revisión por parte de la gerencia – cliente.
- Se defina el tipo de control documental
Implementar los procedimientos de control, registro e informes para la evidencia que se reúne:
 Establecer las políticas, procedimientos y registros tipo que se van a usar durante el proceso.
 Establecer los protocolos para la administración y distribución de documentos.
 Determinar quiénes son las autoridades para las comunicaciones internas y externas.
 Redactar una minuta diaria con los acuerdos, responsables y plazos (presidente – cliente).
- Establecimiento de lugar de investigación y recursos
 Seleccionar un área segura que el equipo investigador pueda ocupar mientras dure la investigación.
 Asegurarse que exista una sala o salas disponibles para las entrevistas.
 Determinar si se requieren otros recursos para la investigación, tales como: un proyector, impresora,
pantalla, PC, pizarra blanca, papelógrafo, lápices, etc.

Paso 3: Recopilación de datos

- PEEPO
Es un método para la recopilación de datos según categorías. Durante la fase de la investigación en que se recopilan los
datos, se deben reunir tantos hechos relevantes como sea posible, que ayuden a entender el incidente y los eventos que
llevaron a ello. Los datos por reunirse se dividen en cinco categorías principales:
 Personas
o Identificar a todas las personas que están involucradas y obtener toda la información
que tiene cada uno de ellos.
o Obtener prontamente sus declaraciones en la medida de lo posible.
o Obtener su información en forma independiente de los demás involucrados.
Interrogando en detalle, yendo de lo general a lo específico.
o Realizar las preguntas de los 5 “Por qué” insistentemente.
o Obtener documentación de respaldo.
 Entorno
o Examinar la escena, lugar del evento y alrededores.
o Recopilar datos y evidencia física.
o Medir distancias, altura, temperatura, viento.
o Tomar fotos y/o videos.
o Dibujar un mapa o croquis.
o Preguntar qué ha cambiado desde el incidente, o si se alteró el lugar y porqué.
 Equipos
o Obtener fotografías, manuales.
o Registrar alteraciones, modificaciones.
o Obtener el historial de fallas.
o ¿Algo que falte?
o Hablar con los expertos (mecánicos, taller, gente de mantenimiento, etc.).
 Procedimientos y Documentos
o Registrar cuáles son los procedimientos y documentos.
o Verificar si estos se cumplieron.
o Verificar si estos se siguen consistentemente en otras áreas.
o Solicitar registros de capacitación.
o Verificar si las versiones son las oficiales.

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o Solicitar el registro de herramientas de verificación y su resultado.

 Organización
o Solicitar organigrama de la o las áreas/empresas involucradas.
o Establecer las dependencias y reportes.
o Verificar si las reglas fueron comunicadas a todos los empleados y contratistas.
o Verificar si las reglas fueron comunicadas al accidentado.
o Verificar el estado de las relaciones contractuales.
o Revisar Política, Estándares / protocolos.

- Definir metodología de recopilación de datos necesarios para PEEPO

Figura 2 - Recopilación de datos (PEEPO)

Para éste paso se recomienda utilizar una guía de comprobación de recopilación de información (Anexo 1)

Paso 4: Organización de datos

- Identificar el evento principal, retroceder en el tiempo (secuencia), avanzar hacia adelante y validar con
el personal directamente involucrado.

- Identificar las brechas entre el trabajo según como se ejecutó (Evento) y según como se había planificado
(Intención)

- Realizar el “5 Por Qué” a las brechas / diferencias.

Cronograma y 5 por qué (Sólo para incidentes con prioridad de análisis 1 (P1)).
Una vez recolectada las evidencias, se debe proceder a organizar la información con el objetivo de entender
los eventos que condujeron al incidente y el por qué ocurrieron, para ello se utiliza la herramienta del
cronograma y los 5 Por qué.
Como primer paso se comienza con la construcción del cronograma y posteriormente a aquellas acciones,
condiciones o eventos considerados por la comisión investigadora como relevantes o no deseados se les
realizan los 5 por qué.
 Un cronograma es una descripción concisa y precisa de un incidente, describe una secuencia de
eventos, la cual puede extenderse hacia atrás, muchos años en el pasado.
 Cuando se elabora correctamente, es el punto principal de una investigación, en base a la cual se
identifica la información crítica y se desarrollan las acciones correctivas.

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 La complejidad y la extensión del cronograma dependerán del incidente. Un cronograma

relativamente sencillo puede tomar unas horas en recopilarse, mientas que algunos cronogramas
pueden tomar más de un día.

Paso 5: Análisis Causal (Sólo incidentes con prioridad de análisis 1 (P1))

- Diagrama ICAM: factores organizacionales, Condiciones del entorno / Tarea, Acciones individuales / de
equipo, Barreras Ausentes / Fallidas
El análisis causal de accidentes e incidentes, es un proceso que permite principalmente, determinar las
causas de un incidente y los factores concretos que han contribuido a que se produzca.
En esta etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información sobre los hallazgos de la
investigación del incidente y clasificarlo dentro de los 5 niveles de “contribución”.

Los 5 niveles de contribución, son:

1. Hallazgos
2. Defensas, barreras Ausentes/Fallidas
3. Acciones Individuales/Equipo
4. Condiciones de las Tareas/Entorno
5. Factores Organizacionales

Paso 6: Definición de acciones

- Definir acciones a los Factores Organizacionales y a las Defensas o Barreras Ausentes / Fallidas SMART
Para cada Defensa o Barrera Ausente / Fallida y cada Factor Organizacional que está identificado en la investigación de
un incidente debe haber una recomendación para una acción por parte de la gerencia dueña del riesgo. (*)
- Aunque el equipo investigador puede hacer recomendaciones, éstas no se transforman en acciones correctivas
hasta que la gerencia dueña del riesgo haya consentido y asignado los recursos, responsabilidades y plazos.
- Al establecer recomendaciones para las Defensas o Barreras Ausentes / Fallidas y los Factores Organizacionales,
el equipo investigador deberá considerar:
 La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor contribuyente vuelva a ocurrir.
 El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de tal manera que la
gerencia pueda aceptar el riesgo como un riesgo tolerable.
 Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que se puedan establecer acciones
correctivas de largo plazo.
 La jerarquía de control de las acciones (se recomienda que al menos el 20% sean de alta jerarquía).
- Se sugiere no contar con más de 8 recomendaciones, sin embargo, este número dependerá de las causas
identificadas.
- El equipo investigador debe llevar a cabo una evaluación para asegurar que las recomendaciones propuestas no
debilitan las defensas existentes ni introducen nuevos riesgos.
- Las acciones correctivas se deben evaluar de acuerdo a su impacto y dificultad de implementación, las acciones
deben ser efectivas para controlar el riesgo y a su vez deben ser razonables y realizables, para esto se debe
utilizar una matriz de evaluación de las acciones correctivas. (Anexo 2 – Matriz de resultados)

Por defecto todos los incidentes catalogados con Alto Potencial deben incluir una acción correctiva asociada a la
revisión del WRAC, Bow-tie y herramientas de verificación del área a partir de los hallazgos de la investigación
cuyo responsable será el dueño del riesgo.

(*) Nota: Una acción puede cubrir varios factores cuando son de la misma naturaleza o cuando son aplicaciones
sistémicas, en éstos casos se deberá dejar registro de todos los factores que se controlarán a partir de la acción.

Las acciones de control deben ser ingresadas al sistema corporativo de reportabilidad (SAP EHS) y deben contener:
 Título y Descripción de la acción
 Jerarquía de Control

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 Responsable y Fecha de Vencimiento

El seguimiento al cierre de las acciones correctivas de los incidentes se realizará por medio del sistema corporativo de
reportabilidad.

El principio de SMART:
- Specific actions (Acciones específicas)
- Measurable outcomes (Resultados medibles)
- Achievable and Accountable (Alcanzable (factible) y confiable)
- Relevant to the contribuiting factors and underlying causes (Relevante para los factores contribuyentes y las
causas subyacentes)
- Timely implementation (Implementación oportuna)

Jerarquía de Control.

Eliminación: Acciones de control que tienen por objetivo eliminar la exposición de una persona frente un peligro. Por
ejemplo: Uso de camiones autónomos.
Sustitución: Acciones de control que tienen por objetivo reemplazar algún material o proceso por otro que sea menos
peligroso. Por ejemplo: Uso de un químico no tóxico (o menos tóxico) en lugar de uno tóxico.
Rediseño: Acciones de control que tienen por objetivo cambiar o rediseñar partes de un equipo o proceso. Por ejemplo:
Implementación de para-choque extendido en Camiones de extracción

Separación: Acciones de control que tienen por objetivo aislar el peligro mediante protección o encierro. Por ejemplo:
Barreras, guardas, pretiles, otros.
Administración / Auditorías / Capacitación: Acciones de
control que traen como resultado la generación de
conocimientos, entendimiento, habilidades y conductas.
Por ejemplo: Procedimientos de trabajo, herramientas
preventivas (PTS, AST), programas de gestión conductuales
(PASS), otros.
Equipo de protección personal (EPP): Acciones de control
que tienen por objetivo evitar o disminuir la exposición de
todo el cuerpo o una parte de este ante un agente o
peligro mediante el uso de ropa adecuada u otro elemento
de seguridad. Por ejemplo: Uso de guantes, antiparras,
zapatos de seguridad, otros.
Figura 3 - Jerarquía de control de acciones correctivas Conducta: Medidas de control que tienen por objetivo
normar los comportamientos individuales inherentes a las
personas acorde a las normativas internas/externas vigentes y a la Guía de gestión de reconocimiento y consecuencias.

Paso 7: Reporte de hallazgos y recomendaciones

- Reporte de Hallazgos y recomendaciones Metodología de Investigación AMSA
El resultado de la investigación que se genere a partir de incidentes de Alto Potencial con prioridad de análisis P1 será
presentado en el Reporte de hallazgos y recomendaciones de Investigación el cual debe contener al menos la
siguiente información:
 Portada (comisión investigadora)
 Conceptos Generales
 Descripción del incidente
o Qué ocurrió
o Por qué ocurrió

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 Contexto
 Antecedentes Generales
 Planificación de la investigación
 Recopilación de datos (PEEPO)
 Línea de tiempo
 Análisis de tarea planificada v/s tarea ejecutada y 5 por qué
 Cartilla ICAM
 Factores organizacionales
 Defensas o barreras ausentes o fallidas
 Acciones preventivas (a los factores organizacionales)
 Acciones correctivas (a las defensas)
 Hallazgos
 Recomendaciones al dueño del riesgo
 Conclusiones

- Reporte de hallazgos y recomendaciones método de investigación Abreviada (MIA)

El resultado de la investigación MIA que se genere a partir de incidentes de Alto Potencial con prioridad de análisis P2
será presentado en el Reporte de hallazgos y recomendaciones MIA el cual debe contener deben contener al menos
la siguiente información:
 Portada (comisión investigadora)
 Descripción del incidente
o Qué ocurrió
o Por qué ocurrió
 Qué debemos hacer para que no vuelva a ocurrir
 Análisis de tarea planificada v/s tarea ejecutada y 5 por qué
 Análisis causal
 Acciones correctivas

El presidente de la comisión deberá hacer entrega de la carpeta de investigación con toda la información relevante al
cliente de la investigación con copia al Gerente SSO de la compañía.

3.3. Aplicabilidad
Los pasos que aplicarán a cada prioridad de análisis de los incidentes con prioridad de análisis P1 y P2:

3.4. Plazos de investigación

El plazo máximo de entrega para el Reporte de hallazgos y recomendaciones de Investigación (P1) es de 20 días corridos
a partir de la fecha de emisión del informe flash.

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El plazo máximo de entrega para el Reporte de hallazgos y recomendaciones MIA (P2) es de 15 días corridos a partir de la
fecha de emisión del informe flash.

En caso de requerir plazos mayores, por ejemplo, para la realización de pericias u otros análisis, el presidente de la
comisión deberá generar una solicitud formal con la nueva fecha de entrega del Reporte de hallazgos y recomendaciones
propuestas a la Gerencia SSO Corporativa para su aprobación.

Los plazos anteriores no reemplazan los plazos definidos por la ley respecto a la entrega de información a las
autoridades.

3.5. Calidad de investigación P1 y P2

La medición de la calidad del proceso de investigación e implementación y desempeño de las acciones correctivas, se
realizará de la siguiente forma:
1. Se utilizará la herramienta de calidad de Investigación para Incidentes de alto potencial P1 y herramienta de
calidad MIA para incidentes de alto potencial P2.
2. Se realizará por la Gerencia SSO de la Compañía, y opcionalmente podrá participar un representante de la
Gerencia Corporativa de SSO.
3. Se medirán elementos clave de los 7 pasos de la Metodología de Investigación AMSA o MIA respectivamente
4. La medición será de 0% a 100%.
5. Se promediará la medición de calidad de la investigación y de la verificación en terreno de las acciones
correctivas implementadas para incidentes con prioridad de análisis P1.
6. Los resultados de la medición de calidad, deberán ser presentados en los respectivos OSR / OPR, además de ser
presentados en cuenta ExCom y VPO para incidentes con prioridad de análisis P1.

3.6. Evaluación de investigación

Las ponderaciones de calidad de investigaciones se medirán de acuerdo al siguiente criterio:

Evaluación Calidad Rango

Buena Calidad 90 a 100
Moderada Calidad 80 a 89
Mala Calidad 0 a 79

Una Investigación cuya medición arroje un valor menor a 80% deberá ser revisada por parte de la Gerencia de SSO de la
Compañía y de ser necesario, re-constituir la comisión para cerrar las brechas que se hayan identificado en la medición
de calidad.
4. ROLES Y RESPONSABILIDADES
Los roles y responsabilidades asociados al proceso de investigación de incidentes son los siguientes:

4.1. Presidente de la comisión:

El presidente de la comisión deberá:
 Dirigir la investigación.
 Comunicarse y contactarse con los interesados y partes externas que corresponda.
 Asignar tareas al equipo.
 Conseguir los servicios de los consultores especialistas pertinentes.
 Programar y coordinar las actividades y recursos de la investigación.
 Supervisar la preparación del informe de la investigación.
 Gestionar en forma breve los hallazgos del equipo.

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4.2. Equipo de investigación

Todos los integrantes deberán estar dispuestos a participar en la investigación, y dedicando el tiempo necesario para
ello, por lo tanto, sus jefaturas deben asegurar su disponibilidad, su rol es:
 Recopilar información, hechos y evidencias.
 Establecer la secuencia de eventos que llevó al incidente.
 Analizar e integrar la información disponible.
 Desarrollar hallazgos y conclusiones.
 Determinar la importancia de estos hallazgos.
 Redactar el informe de investigación.
 Presentar el informe a la gerencia.

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5. ANEXOS
5.1. Lista de Comprobación de Recopilación de Información
Ítem Detalle Comentario
PERSONAS
Registros Registros de historial de personal, médico, entrenamiento e incidente
Turno Hojas de registros de horas, turnos, y ciclos de trabajo
Historial Historial de las 72 horas previas del personal involucrado
Psicología Evaluación de la personalidad, actitud de seguridad, motivación,
conflicto, stress, influencias externas, ej. presiones sociales y domésticas
Fisiología Evaluación del estado físico y mental previo al incidente incluyendo
fatiga, abuso de
sustancias, stress físico, enfermedad o incapacidad, incomodidad
ambiental, edad, condición física
Habilidad Evaluación de entrenamiento, experiencia y competencia para la tarea
Supervisión Niveles y calidad de supervisión
Estado de Alerta Evaluación del conocimiento de la situación y de los riesgos
Comunicación Evaluación de la idoneidad y efectividad de la comunicación
Trabajo en equipo Evaluación del trabajo en equipo, del compartir la carga de trabajo y la
coordinación de esfuerzo
MEDIOAMBIENTE
Iluminación Demasiada o poca luz que fue de influencia negativa para la visión
Clima Evaluar el clima
Viento/turbulencia - considerar condensación, neblina, escarcha, granizo, hielo, llovizna,
aguanieve, nieve, viento excesivo/ventoleras
Temperatura/ Extremas de calor, frío, y humedad que pueden ser de influencia
humedad negativa en el desempeño de las personas o equipos
Contaminantes Considerar si había algún contaminante presente, ej. dióxido de carbono,
monóxido de carbono, sustancias químicas, polvo, objetos extraños,
desechos, material particulado, gases, impurezas, neblina, smog, humo,
materiales, o vapores tóxicos
Ruido ¿Había ruido excesivo? ¿Interfería con la comunicación?
Vibración Evaluación de vibración en el área
Aceleración/ Considerar aceleración experimentada por el personal/equipos
desaceleración
Radiación Energía radiante emitida en ondas o partículas que podrían tener una
influencia negativa en el desempeño de las personas o equipos. Esto
incluye la evaluación de cualquier fuente de potencial radiación, ej. de
ionización, láser, no-ionización, ondas de radio, luz solar, ultravioleta, o
radiación de rayos X
Superficie/espacio de Condiciones de las superficies de trabajo en las cuales operan el personal
trabajo y equipamiento y que podrían tener una influencia negativa en el
desempeño. Estas incluyen las superficies con hoyos, pendientes,
rocosas, irregulares, con surcos, resbalosas, pronunciadas o acción de
onda irregular
Electricidad Evaluación de cualquier fuente potencial de energía eléctrica que pueda
haber desempeñado un rol en el incidente
Presión de aire Evaluación de cualquier cambio repentino o gradual en la presión del
aire que podría haber tenido una influencia negativa en el desempeño
de las personas o equipos.
Fauna silvestre Las acciones o presencia de animales que lesionen al personal, cause que
el personal cometa errores, dañe los equipamientos, o cause el mal
funcionamiento de los equipos.
EQUIPOS
Diseño El diseño de los equipos debe ser el adecuado para cumplir con los
requisitos y las condiciones operacionales bajo las cuales se están
usando

Construcción El equipo se debe construir de acuerdo a las especificaciones dentro del

estándar del diseño
Pruebas El equipo debe ser sometido a prueba para asegurar que cumple con el
estándar del diseño y las especificaciones de construcción

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Inspección Debe haber un procedimiento de inspección para monitorear el estado

del equipo en:
- su entrega inicial
- periódicamente durante toda su vida útil
-en momentos críticos antes, durante y después de la operación
Mantenimiento El equipo debe ser sometido a mantenimiento de acuerdo a las
especificaciones del fabricante a fin de mantener los estándares del
diseño original de confiabilidad y seguridad del desempeño del diseño.
Modificación/ La modificación del equipo se debe llevar a cabo bajo un proceso de
Gestión de Cambio “gestión de cambio” que asegure que el desempeño, seguridad y
confiabilidad no se vean afectados en forma adversa. Las modificaciones
deben también responder por los cambios a:
-los procedimientos de mantenimiento
- los procedimientos de inspección
- los procedimientos operacionales
-ergonomía
-interfaz hombre-máquina
PROCEDIMIENTOS Y DOCUMENTOS
Utilización Se deben usar los procedimientos documentados para efectuar la
operación en una forma correcta, segura y eficiente
Contenido Los procedimientos documentados deben ser idóneos para el alcance del
trabajo a ejecutar. El procedimiento debe:
-abarcar todas las tareas
-ser técnicamente correcto –contener disposiciones de emergencia
- contener disposiciones para seguir trabajando
-cubrir las excepciones donde el procedimiento completo no se aplica
Criterios Los procedimientos deben contener la información necesaria en un
lenguaje fácil para el usuario. El formato debe vincular a la gente y el
equipo en forma efectiva para entregar una operación minimizada de
riesgo o eliminada de riesgo
Validar Los procedimientos se deben revisar, chequear y ser probados por parte
de personas calificadas para asegurar que el personal que utilice el
procedimiento pueda efectuar la operación en forma correcta, eficiente,
y con un impacto ambiental mínimo.
Cultura La organización debe contar con un enfoque sistemático de acuerdo a la
organizacional seguridad. Debe haber evidencia de liderazgo y compromiso de
administración para establecer estándares altos de desempeño, calidad
y productividad. Los factores medibles comprenden:
-estructura organizacional
-administración de personas –disposición y calidad de herramientas y
equipos
-presiones comerciales y operacionales
-planificación
-mantenimiento de instalaciones y equipamiento -comunicación
Programa de La organización debe contar con un programa estructurado de
entrenamiento entrenamiento para disposición y consolidación de las habilidades
técnicas, conciencia en seguridad y conocimiento en seguridad. La
efectividad de la capacitación debe ser medible.
Apoyo visible La organización debe demostrar su apoyo con el personal operacional
del sitio de trabajo incluyendo la disposición de niveles adecuados de
dotación de personal, equipos y material e instalaciones y servicios
adecuados. idóneos
Procesos de La organización debe contar con un sistema efectivo de
retroalimentación retroalimentación operacional para el monitoreo del sistema y el
operacional mejoramiento

5.2. Matriz de Resultados

.
Las acciones propuestas se pueden evaluar respecto a la facilidad de implementación.
Una matriz 2 X 2 con las dos dimensiones representadas como la Facilidad de Implementación y la Reducción del
Resultado /Impacto/Riesgo. Al clasificar las recomendaciones de la Matriz de Resultados, hay que considerar los
esfuerzos que se requieren versus los beneficios potenciales, teniendo en cuenta la jerarquía de controles.

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La Matriz se divide en cuatro cuadrantes y se marca, como se muestra en la Figura 1.

• Q1 Se Debe hacer –destaca una
oportunidad de centrarse en los problemas
que potencialmente puedan provocar el
mayor impacto.
• Q2 Fácil de hacer –relativamente fácil de
implementare con hasta un impacto
moderado, con el valor agregado de mostrar
el compromiso de la jefatura de hacer
rápidamente los cambios en respuesta al
incidente.
• Q3 Difícil de cambiar – los problemas que
encajen en este cuadrante pueden tomar un
poco más tiempo en eliminarse o reducirse.
• Q4 Difícil de justificar – demuestra al
equipo que las energías se deben enfocar en
otra parte.

La matriz se utiliza en la etapa de desarrollo o recomendación de las acciones correctivas para reducir un riesgo o
mejorar un desempeño seguro.
Para cada idea u opción, el Equipo hace un juicio cualitativo en cuanto a lo fácil o difícil que sería introducir la idea
a la situación del trabajo. Los factores que se deben considerar incluyen tiempo, costo, gestión de cambio,
cantidad de personal involucrado, aspectos técnicos, etc. Luego, establecer cuál es el impacto o el resultado
probable que tendrá este cambio en el lugar o situación del trabajo.

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5.3. Factores Organizacionales

Evaluación necesidades de capacitación
Inducción y programas de capacitación
Capacitación
Eficacia de capacitación
Evaluaciones
Falla en estructura organizacional
Falla en liderazgo para prevención
Organización
Deficiencia en definición de roles y responsabilidades
Planificación
Efectividad de estrategia de comunicaciones
contenido o contexto
Comunicaciones
formato de comunicación
canales de comunicación
Integración con planificación de negocio
Utilización de información de desempeño
Metas Incompatibles
Desequilibrio requisitos y presupuesto
Información para construcción de metas
Efectividad de los procedimientos
Sistema de control
Procedimientos
Existencia de procedimientos
Sistema de administración
Planificación y control de mantenimiento
Personal especializado
Gestión del mantenimiento
Estrategia de mantenimiento
Ejecución y registro de mantenimiento
Estándar Diseño / control/ Puesta en marcha
Consideración de aprendizajes
Diseño
Diseño en función de la seguridad
Recursos
Identificación y evaluación
Sistematización de la evaluación
Gestión del riesgo
Selección e implementación de medidas de evaluación
Competencias y experiencia
Comunicación del cambio
Conducción del cambio
Gestión del cambio
Planificación
Mecanismo de autorización
Def. Obligaciones / Desempeño y requisitos
Cumplimiento inadecuado
Gestión de contratistas
Monitoreo del desempeño
Gestión de consecuencias
Internalización de valores
Resistencia al cambio
Cultura organizativa
Liderazgo
Compromiso
Visibilidad y existencia
Comunicación de requisitos
Influencia reguladora
Control de cumplimiento de requisitos
Ambigüedad
Difusión de aprendizaje
Proceso de Investigación
Aprendizaje organizativo
Evaluación eficacia medidas correctivas
Relevo de buenas prácticas
Estándares de mantenimiento
Entrenamiento y evaluación
Gestión de vehículos
Estándares de gestión
verificación de cumplimiento de estándar
Requisitos del sistema
Difusión del sistema
Sistemas de gestión
revisión y actualización
Eficiencia del sistema
Recursos para comprar mantener y mejorar
Estado del equipo
Hardware
Conocimiento de estándares herramientas
Uso de herramientas y equipo

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5.4. Condiciones de Tarea / entorno

Planificación/ Preparación / Dotación
Análisis de peligro / análisis de seguridad
Disponibilidad y adecuación de procedimiento
Disponibilidad y adecuación de permiso
Situación / Condición operativa normal
Condición y disponibilidad herramienta
Disponibilidad y adecuación material
Integridad del Equipo
Aseo y limpieza
Condiciones meteorológicas
Congestión / Restricción / Acceso
Tareas de rutina / no rutina
Peligro de incendios y/o explosión
Iluminación
Temperatura / Condiciones del equipo material
Ruidos
Ventilación
Gas, Polvo o emanaciones
Radiación
Fauna silvestre
Químico
Gradientes / condiciones de superficie

5.5. Acciones individuales / de equipo

Error o infracción de supervisión
Error o infracción de autoridad operativa
Velocidad operativa
Error o infracción de uso de equipo
Error o infracción de uso de EPP
Cumplimiento de procedimientos
Error de Gestión de cambio
Error o infracción de manejo de equipo
Error o infracción por búsqueda emergencia
Reconocimiento / Percepción peligro
Error o infracción de Gestión peligro
Error o infracción por método de trabajo
Prácticas de higiene ocupacional

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5.6. Defensas o barreras ausentes o fallidas

Sistemas de detección
Sistemas de protección
Sistemas de advertencia
Guardas o barreras
Sistemas de control
Sistemas de recuperación / Seguridad
Escape
Rescate
Operación de seguridad de dispositivo
Aptitud / Disponibilidad EPP
Instrucciones de trabajo seguro
Conciencia respecto al peligro
Controles de riesgo
Supervisión
Otro Factor contribuyente

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